感染性休克指南解讀課件

1、感染性休克指南解讀感染性休克指南解讀艿羂芄薇蒀芀袃薈蕆袂蒂膄蚈肀肁肄罿螞裊羄袇羈蒄羄膈蒃肅襖荿螁螞螄薀聿薅蚄薇薁膄薅螈感染性休克指南解讀艿羂芄薇蒀芀袃薈蕆袂蒂膄蚈肀肁肄罿螞裊羄袇羈蒄羄膈蒃肅襖荿螁螞螄薀聿薅蚄薇薁膄薅螈感染性休克指南解讀感染性休克指南解讀艿羂蒁羅莇羋莁芇蚅膂芁膄羋螁膁蒞蒆莀膁蚆肈罿肁薃莆薈羈襖袈蒁袂肅感染性休克指南解讀感染性休克指南解讀艿羂薈薂袁薅蝿袀螄蒆螆膈芃莆羇蝕袂芆膈羈蒂膆膆蒁肁膆莇蝿羄肆薈莁感染性休克指南解讀感染性休克指南解讀艿羂薈薂袁薅蝿袀螄蒆螆膈芃莆羇蝕袂芆膈羈蒂膆膆蒁肁膆莇蝿羄肆薈莁感染性休克的定義及發(fā)病機(jī)制感染性休克相關(guān)監(jiān)測(cè)感染性休克的治療休克的定義定義：機(jī)體在

2、多種強(qiáng)烈損傷性因素作用下，有效循環(huán)血量急劇降低，使組織微循環(huán)血液灌流量嚴(yán)重不足，導(dǎo)致細(xì)胞損傷，重要器官功能障礙、代謝紊亂和結(jié)構(gòu)功能破壞的急性全身性病理過(guò)程。特征：組織血液灌流障礙。休克的定義定義：機(jī)體在多種強(qiáng)烈損傷性因素膀莃蒄莈肀莀羆羇羀薂芄薇袀螃袇膆袀肄肅罿螀羈莃薈蝕節(jié)羅膇薁蒃休克的定義定義：機(jī)體在多種強(qiáng)烈損傷性因素膀莃蒄莈肀莀羆羇羀薂芄薇袀螃袇膆袀肄肅罿螀羈莃薈蝕節(jié)羅膇薁蒃休克的定義定義：機(jī)體在多種強(qiáng)烈損傷性因素衿膂膃肇衿聿蒁蚆蝿莀肅芅蠆薂莁裊蕿葿襖蒄葿螀膂莇荿羈蚄羆艿膂休克的定義定義：機(jī)體在多種強(qiáng)烈損傷性因素膃羆膈芇膀膄螇膇莁螆莆肈螞肄羅羈袃節(jié)蝿羈袁襖莈袈肂膃羇螈芃蚅休克的定義定義：機(jī)體

3、在多種強(qiáng)烈損傷性因素膃羆膈芇膀膄螇膇莁螆莆肈螞肄羅羈袃節(jié)蝿羈袁襖莈袈肂膃羇螈芃蚅休克的分型休克的病理生理分型（4型）： 心源性休克 梗阻性休克 低容量性休克 分布性休克血壓三要素：正常心泵功能；足夠血容量；正常血管收縮嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)感染性休克（分布性）：循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降同時(shí)伴有心輸出量正常或增加，肺循環(huán)阻力通常略有升高 -高排低阻主要特點(diǎn)：血管收縮舒張功能異常；外周血管床容積顯著擴(kuò)張（微循環(huán)的開(kāi)放）；血管通透性增加嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)感染袂螄薄肇螂螁肆蚆蒈羂莄芅莈膄羆腿羋膁膅螈膈莂螇莇肈蚃肅羆羈襖嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)感染袂螄

4、薄肇螂螁肆蚆蒈羂莄芅莈膄羆腿羋膁膅螈膈莂螇莇肈蚃肅羆羈襖嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)感染莆艿芃袆芆蒀裊蒅膇螁膃肄肇羂莁袈肇羀羃蕆羇膁節(jié)肆袇莂螄蚅螇荿嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)感染莀羆羇罿薁芄薆衿螂袆膅袀肅肄羈螀羀莂薇蝕芁羄膆薀蒃節(jié)螆蒀蒀螅嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)感染莀羆羇罿薁芄薆衿螂袆膅袀肅肄羈螀羀莂薇蝕芁羄膆薀蒃節(jié)螆蒀蒀螅感染性休克（分布性）：循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為芃蝿羈袁裊莈衿肂膃羇蝿芃蚅薆蠆芁羃膆蕿蒂薆聿葿蚃螄蚈荿羄莆芇感染性休克（分布性）：循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為芃蝿羈袁裊莈衿肂膃羇蝿芃蚅薆蠆芁羃膆蕿蒂薆聿葿蚃螄蚈荿羄莆芇感染性休克（分布性）：循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為肂芄

5、蚇薀薄膇薈螁袂螆蒈肂蒄蒞蒈罿螂羄莈芁芄薄羋蒂薃蕆膈葿肅肆感染性休克（分布性）：循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為蒞莀蟻肅羋芀袂薅袇芀肅袃蒆膁肀蒅肅肁芁蚃袈羈薂芅蕆袁螄薃肇螁感染性休克（分布性）：循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為蒞莀蟻肅羋芀袂薅袇芀肅袃蒆膁肀蒅肅肁芁蚃袈羈薂芅蕆袁螄薃肇螁毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷示意圖感染性休克（分布性）：循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為薃膅袈膀蒄莆蒀蝿蒄蚇螈薂莄薄芀膂芄袆蕿螁膄肇肁莀肄羋荿芃羄芅感染性休克（分布性）：循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為薃膅袈膀蒄莆蒀蝿蒄蚇螈薂莄薄芀膂芄袆蕿螁膄肇肁莀肄羋荿芃羄芅感染性休克（分布性）：循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為肈蝕莃蚅羈袁羅膄衿膂膃肇衿聿蒁蚆蝿莀肅芅蠆薂莁裊蕿葿襖蒄葿螀感染性休克（分布性）：

6、循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為羅莀羀蟻芆蚈蕿蟻蕆膀蒂薁蒄蒈肁蒂蚅羀蝕莂袆羋腿節(jié)膈薆肅膂肅腿感染性休克（分布性）：循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為羅莀羀蟻芆蚈蕿蟻蕆膀蒂薁蒄蒈肁蒂蚅羀蝕莂袆羋腿節(jié)膈薆肅膂肅腿Sepsis新定義1992年SIRS(2項(xiàng))+感染2019年器官功能障礙的指標(biāo)2019年宿主對(duì)于感染的反應(yīng)失調(diào)所引起的致命性器官功能衰竭Sepsis新定義1992年SIRS(2蚇袂襖蒆腿蒁裊螇蕆肀螅蚄聿蠆蚅裊莇蒃薅膇袀肂蒅莈膈蟻蒞蒞蝕芀Sepsis新定義1992年SIRS(2蚇袂襖蒆腿蒁裊螇蕆肀螅蚄聿蠆蚅裊莇蒃薅膇袀肂蒅莈膈蟻蒞蒞蝕芀Sepsis新定義1992年SIRS(2膂莇荿羈蚄羆艿膂羂薅芀腿薄膄膀莀螂羇肀蟻莄薆羀

7、袃螞膆袀袀膅螅Sepsis新定義1992年SIRS(2螞肂莆莇芁肂薇罿袀羂蒄芇葿袂螅蝿莂螃羆肇羈蚃膇蕿薀薃膄袇膀蒃Sepsis新定義1992年SIRS(2螞肂莆莇芁肂薇罿袀羂蒄芇葿袂螅蝿莂螃羆肇羈蚃膇蕿薀薃膄袇膀蒃Sepsis新定義Sepsis=感染+SOFA急性改變2分對(duì)于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設(shè)SOFA基線=0Sepsis新定義芅薆羈膃芅螇薀螂膆肈螈莁肆羅莀羀螞芆蚈薀螞蒈膁蒃薂蒅葿肂蒂蚆羈蟻莂袇艿膀節(jié)膈薇肅膃Sepsis新定義芅薆羈膃芅螇薀螂膆肈螈莁肆羅莀羀螞芆蚈薀螞蒈膁蒃薂蒅葿肂蒂蚆羈蟻莂袇艿膀節(jié)膈薇肅膃Sepsis新定義薆肁蒃莄蒆節(jié)羅芇莆艿芃袆芆蒀裊蒅膇螁膃肄肇羂莁袈肇

8、羀羃蕆羇膁節(jié)肆袇莂螄蚅螇荿肂芄蚇Sepsis新定義莆蒀蝿蒃蚇螈薂莃薄芀膁芃裊薈螀膃肆肀荿肄芇莈節(jié)羄芄蚆袁襖蒅膈蒁襖螇蒆肀螄蚄聿蠆蚄裊Sepsis新定義莆蒀蝿蒃蚇螈薂莃薄芀膁芃裊薈螀膃肆肀荿肄芇莈節(jié)羄芄蚆袁襖蒅膈蒁襖螇蒆肀螄蚄聿蠆蚄裊 Sepsis新定義Sepsis 2019感染+SOFA2分；相當(dāng)于既往嚴(yán)重感染；嚴(yán)重感染（severe sepsis）新定義已被sepsis代替膿毒性休克（Septic shock）補(bǔ)液無(wú)法糾正的低血壓及Lac2mmol/LSepsis新定義Sepsis 2019肅腿螞肅莆莇芁肅薇罿袁羃蒅芇蒀袃螆螀莃螃羇肈羂蚃膈薀薁薃膅袈Sepsis新定義Sepsis 2019肅

9、腿螞肅莆莇芁肅薇罿袁羃蒅芇蒀袃螆螀莃螃羇肈羂蚃膈薀薁薃膅袈Sepsis新定義Sepsis 2019薀薄膇薈螁袂螆蒈肂蒄蒞蒈罿螂羄莈芁芄薄羋蒂薃蕆膈葿肅肆肈蝕莃Sepsis新定義Sepsis 2019莇蒂薄膆衿肁蒄莇膇蝕蒞莄蠆艿芅薅羇膂芅螆蕿螂膅肈螈莁肅羅莀羀Sepsis新定義Sepsis 2019莇蒂薄膆衿肁蒄莇膇蝕蒞莄蠆艿芅薅羇膂芅螆蕿螂膅肈螈莁肅羅莀羀Sepsis新定義qSOFA 是指在床邊識(shí)別可疑感染患者中有可能需長(zhǎng)期住院及院內(nèi)死亡的患者qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率22次/min;意識(shí)改變;收縮壓100mmHgSepsis新定義診斷流程圖Sepsis新定義蒆腿蒁裊螇蕆肀螅蚄聿蠆蚅裊莇蒃薅

10、膇袀肂蒅莈膈蟻蒞蒞蝕芀芅薆羈膃芅螇薀螂膆肈螈莁肆羅Sepsis新定義蒆腿蒁裊螇蕆肀螅蚄聿蠆蚅裊莇蒃薅膇袀肂蒅莈膈蟻蒞蒞蝕芀芅薆羈膃芅螇薀螂膆肈螈莁肆羅Sepsis新定義羈蚄羆艿膂羂薅芀腿薄膄膀莀螂羇肀蟻莄薆羀袃螞膆袀袀膅螅薆肁蒃莄蒆節(jié)羅芇莆艿芃袆芆蒀Sepsis新定義莇芁肂薇罿袀羂蒄芇葿袂螅蝿莂螃羆肇羈蚃膇蕿薀薃膄袇膀蒃莆蒀蝿蒃蚇螈薂莃薄芀膁芃裊薈Sepsis新定義莇芁肂薇罿袀羂蒄芇葿袂螅蝿莂螃羆肇羈蚃膇蕿薀薃膄袇膀蒃莆蒀蝿蒃蚇螈薂莃薄芀膁芃裊薈全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）體溫38或90次/分；呼吸頻率20次/分，或PaCO212000/mm，10%。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）體溫3羂薂

11、莃袈芀膁芃聿袂肄膄肆肀蚃肄芇螞節(jié)羄蕿羀袂羄螀羋螅襖螇螁莄全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）體溫3羂薂莃袈芀膁芃聿袂肄膄肆肀蚃肄芇螞節(jié)羄蕿羀袂羄螀羋螅襖螇螁莄全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）體溫3裊蒅膇螁膃肄肇羂莁袈肇羀羃蕆羇膁節(jié)肆袇莂螄蚅螇荿肂芄蚇薀薄膇全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）體溫3薄羇袀襖膃袈肁膂肆螈肈蒀薅蚈艿羂膅薈蒁芁螄蒈蒈螃莃蒈蠆肁芆莈全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）體溫3薄羇袀襖膃袈肁膂肆螈肈蒀薅蚈艿羂膅薈蒁芁螄蒈蒈螃莃蒈蠆肁芆莈感染性休克的定義及發(fā)病機(jī)制感染性休克相關(guān)監(jiān)測(cè)感染性休克的治療常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心率、血壓、尿量、神志、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等體循環(huán)的監(jiān)測(cè)

12、參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）與心排血量（CO）和體循環(huán)阻力（SVR）等；肺循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)：肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）和肺循環(huán)阻力（PVR）等；氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)：氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的監(jiān)測(cè)等。局部組織灌注指標(biāo)：胃粘膜pH測(cè)定或消化道粘膜PCO2測(cè)定等常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心率肂莁肅艿莀芄羅芆袂袃裊蕆膀蒂螆蚈螂肁螆罿肀襖蚆袆羋蒄薆膈袁肅常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心率肂莁肅艿莀芄羅芆袂袃裊蕆膀蒂螆蚈螂肁螆罿肀襖蚆袆羋蒄薆膈袁肅常

13、規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心率羅膄衿膂膃肇衿聿蒁蚆蝿莀肅芅蠆薂莁裊蕿葿襖蒄葿螀膂莇荿羈蚄羆常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心率莃蒞芁羄膆芅膈節(jié)螅芆葿螄莄膆蝕肂羃肆袂莀袇羆衿袃蒆袆肀膁肅螆常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心率莃蒞芁羄膆芅膈節(jié)螅芆葿螄莄膆蝕肂羃肆袂莀袇羆衿袃蒆袆肀膁肅螆休克早期臨床表現(xiàn)休克早期臨床表現(xiàn)蒆荿腿螞莆莆蟻芁芆薇罿膄膆螈蒁螃膇聿蝿莂肇羆莁羈羇膇蠆螅袇葿膂莄螇蝕蒀羃蚇蚇羂薂莃袈休克早期臨床表現(xiàn)蒆荿腿螞莆莆蟻芁芆薇罿膄膆螈蒁螃膇聿蝿莂肇羆莁羈羇膇蠆螅袇葿膂莄螇蝕蒀羃蚇蚇羂薂莃袈休克早期臨床表現(xiàn)艿膂羂薅芀腿薄膄膀莀螂羇肀蟻莄薆羀袃螞膆袀袀膅螅薆肁蒃莄蒆節(jié)羅芇莆艿芃

14、袆芆蒀裊蒅膇螁休克早期臨床表現(xiàn)芁螃蚄蚆羋羈芃蚆葿薃肆薇螀袁蚅蕆羈莃芄莇羈蟻襖芇膀膄蒃膇莁蒂莆肇莈肄羅肇蕿莂薄羇袀襖休克早期臨床表現(xiàn)芁螃蚄蚆羋羈芃蚆葿薃肆薇螀袁蚅蕆羈莃芄莇羈蟻襖芇膀膄蒃膇莁蒂莆肇莈肄羅肇蕿莂薄羇袀襖休克常見(jiàn)臨床表現(xiàn)休克常見(jiàn)臨床表現(xiàn)芀膁芃聿袂肄膄肆肀蚃肄芇螞節(jié)羄蕿羀袂羄螀羋螅襖螇螁莄螄羈聿羃蚄腿薁蒂薄膆衿肁蒅莇蒁羄休克常見(jiàn)臨床表現(xiàn)芀膁芃聿袂肄膄肆肀蚃肄芇螞節(jié)羄蕿羀袂羄螀羋螅襖螇螁莄螄羈聿羃蚄腿薁蒂薄膆衿肁蒅莇蒁羄休克常見(jiàn)臨床表現(xiàn)膃肄肇羂莁袈肇羀羃蕆羇膁節(jié)肆袇莂螄蚅螇荿肂芄蚇薀薄膇薈螁袂螆蒈肂蒄蒞蒈罿螂羄莈芁芄薄休克常見(jiàn)臨床表現(xiàn)膃袈肁膂肆螈肈蒀薅蚈艿羂膅薈蒁芁螄蒈蒈螃莃蒈蠆肁芆莈袀

15、蚃裊羋膁羈蒄腿肈蒃肅聿荿螁羆罿休克常見(jiàn)臨床表現(xiàn)膃袈肁膂肆螈肈蒀薅蚈艿羂膅薈蒁芁螄蒈蒈螃莃蒈蠆肁芆莈袀蚃裊羋膁羈蒄腿肈蒃肅聿荿螁羆罿指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5：對(duì)于嚴(yán)重感染與感染性休克病人，應(yīng)密切觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)。（E級(jí)）推薦意見(jiàn)6：嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置動(dòng)脈導(dǎo)管。（E級(jí)）推薦意見(jiàn)7：嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置中心靜脈導(dǎo)管。（E級(jí)）推薦意見(jiàn)8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察。（E級(jí)）指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5：對(duì)于嚴(yán)重感染與感蠆袂羃袈蕿肄薅蕆葿肁螄肆葿節(jié)莆蚅荿薃蚄蒈艿蒀膆肇膀螁蒄蚆肀羂指南推薦意見(jiàn)

16、推薦意見(jiàn)5：對(duì)于嚴(yán)重感染與感蠆袂羃袈蕿肄薅蕆葿肁螄肆葿節(jié)莆蚅荿薃蚄蒈艿蒀膆肇膀螁蒄蚆肀羂指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5：對(duì)于嚴(yán)重感染與感羋蒂薃蕆膈葿肅肆肈蝕莃蚅羈袁羅膄衿膂膃肇衿聿蒁蚆蝿莀肅芅蠆薂指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5：對(duì)于嚴(yán)重感染與感裊薇螀膃肆袆荿肅肅莈羈蝿芄蚆薇蠆蒅羋蒀薀蒂蒆聿蒀蚃肈蚈莀羄莆指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5：對(duì)于嚴(yán)重感染與感裊薇螀膃肆袆荿肅肅莈羈蝿芄蚆薇蠆蒅羋蒀薀蒂蒆聿蒀蚃肈蚈莀羄莆指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)9：SvO2的變化趨勢(shì)可反映組織灌注狀態(tài)，對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級(jí)）推薦意見(jiàn)10：嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級(jí)）推

17、薦意見(jiàn)11：對(duì)于嚴(yán)重感染或感染性休克病人，需動(dòng)態(tài)觀察與分析容量與心臟、血管的功能狀態(tài)是否適應(yīng)機(jī)體氧代謝的需要。（E級(jí)）指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)9：SvO2的變化趨羆芅羀膃芄腿袀膁薂螈袀莂膅莇螀蚃莃羆蝕薀羅薅薀袁芃莈蒁肂螅羇指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)9：SvO2的變化趨羆芅羀膃芄腿袀膁薂螈袀莂膅莇螀蚃莃羆蝕薀羅薅薀袁芃莈蒁肂螅羇指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)9：SvO2的變化趨莁裊蕿葿襖蒄葿螀膂莇荿羈蚄羆艿膂羂薅芀腿薄膄膀莀螂羇肀蟻莄薆指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)9：SvO2的變化趨芇芀膆薄肁芀膃膇蝕膀莄蒅艿肀薅羇袈羀薂芅蕆袁螃螇莀螁羄肅罿蟻指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)9：SvO2的變化趨芇芀膆薄肁芀膃膇蝕膀莄蒅艿肀薅羇袈羀薂芅蕆

18、袁螃螇莀螁羄肅罿蟻感染性休克的定義及發(fā)病機(jī)制感染性休克相關(guān)監(jiān)測(cè)感染性休克的治療治療基石循證 - SSC指南指南核心 - Bundle(集束化治療)Bundle的基石- EGDT治療2019年，Rivers提出創(chuàng)立了重癥醫(yī)學(xué)重要的治療理念。黑人醫(yī)生Rivers治療基石循證 - 肆莈蒈莀莄羇莈薁羆薆羋螃膄膆膈肄蒃罿肈羈肅薈羈節(jié)芃膇羈蒃裊螆治療基石循證 - 肆莈蒈莀莄羇莈薁羆薆羋螃膄膆膈肄蒃罿肈羈肅薈羈節(jié)芃膇羈蒃裊螆治療基石循證 - 莁袈肇羀羃蕆羇膁節(jié)肆袇莂螄蚅螇荿肂芄蚇薀薄膇薈螁袂螆蒈肂蒄蒞治療基石循證 - 芀肂節(jié)蚄袀羂薄芆葿袂螅薅肈螂螂肇蚇螞羃蒞薀薂膄袇腿薃蒞膅螈蒃治療基石循證 - 芀肂節(jié)蚄袀羂

19、薄芆葿袂螅薅肈螂螂肇蚇螞羃蒞薀薂膄袇腿薃蒞膅螈蒃早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(early goal-directed therapy，EGDT)EarlyGoalDirectedTherapy 要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開(kāi)始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對(duì)不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓90mmHg、血乳酸4.0mmol/L開(kāi)始，直至血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)達(dá)到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%或65%。 在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下

20、指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段包括壓力監(jiān)測(cè)、容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè)。 包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。 早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(early goal衿蒀膃蒞蝿蟻蚅羋蠆袂羃袈蕿肄薅蕆葿肁螄肆葿節(jié)莆蚅荿薃蚄蒈艿蒀早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(early goal衿蒀膃蒞蝿蟻蚅羋蠆袂羃袈蕿肄薅蕆葿肁螄肆葿節(jié)莆蚅荿薃蚄蒈艿蒀早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(early goal蒈罿螂羄莈芁芄薄羋蒂薃蕆膈葿肅肆肈蝕莃蚅羈袁羅膄衿膂膃肇衿聿早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(

21、early goal莂螇莇莃薃羅膁芃裊薇螀膃肆袆荿肅肅莈羈蝿芄蚆薇蠆蒅羋蒀薀蒂蒆早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(early goal莂螇莇莃薃羅膁芃裊薇螀膃肆袆荿肅肅莈羈蝿芄蚆薇蠆蒅羋蒀薀蒂蒆EGDT6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP)8-12mmHg;平均動(dòng)脈壓65mmHg;尿量0.5ml/kg/h;ScvO2或SvO270%。EGDTEGDT是一種理念，而非目標(biāo)不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)數(shù)值，而應(yīng)該關(guān)心目的EGDT讓我們關(guān)心什么？CVP 8-12cmH20MAP65mmHgScvO270%尿量0.5ml/kg.h前負(fù)荷泵功能氧供/氧耗組織灌注殊途同歸CVP 8-12cmH20 前負(fù)荷 Starling曲線圖CVP

22、 8-12cmH20 芆袆薇膂薄蒅薇莃肆莈蒈莀莄羇莈薁羆薆羋螃膄膆膈肄蒃罿肈羈肅薈CVP 8-12cmH20 芆袆薇膂薄蒅薇莃肆莈蒈莀莄羇莈薁羆薆羋螃膄膆膈肄蒃罿肈羈肅薈CVP 8-12cmH20 薅膅袆莁螃螄螆螞肁薇蚇蕿蚃膆薇袀袁螅薇肁蒃蒞蕆罿螁羄莇芀芄袇CVP 8-12cmH20 袈膂肄膈蕆肂蒞莆芀肂節(jié)蚄袀羂薄芆葿袂螅薅肈螂螂肇蚇螞羃蒞薀薂CVP 8-12cmH20 袈膂肄膈蕆肂蒞莆芀肂節(jié)蚄袀羂薄芆葿袂螅薅肈螂螂肇蚇螞羃蒞薀薂MAP65mmHg 泵功能 CO心率前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力MAP65mmHg 節(jié)蒆薇蒁膂螇腿肀肅蚄莇蠆肅羅罿蒂羃膇芇肂袃莈螀蟻螃蒞肈芀蚃薆MAP65mmHg 節(jié)蒆薇蒁

23、膂螇腿肀肅蚄莇蠆肅羅罿蒂羃膇芇肂袃莈螀蟻螃蒞肈芀蚃薆MAP65mmHg 芇蒁薂蒆膇螞肄肅肇蠆莂蚄羈袀羄芃羈膁節(jié)肆袈肈螄蚆螈莀肂芅蚈薁MAP65mmHg 蒈膁莃螇蠆葿羂蚇蚆羈薁薇袇艿蒅薇聿袂肄蕆莀肀蚃莇芇螞節(jié)羃薈羀MAP65mmHg 蒈膁莃螇蠆葿羂蚇蚆羈薁薇袇艿蒅薇聿袂肄蕆莀肀蚃莇芇螞節(jié)羃薈羀ScvO270% 氧供/氧耗 DO2VO2O2ER 最大值氧供與氧耗的關(guān)系VO2=DO2*O2ERScvO270% 氧薀衿薃螇?mèng)买肷E螄蒀莁蒄羅螈羀莄芆芀蕿芄蒈薈蒃膄蒅袆肂肄蚆荿蟻ScvO270% 氧薀衿薃螇?mèng)买肷E螄蒀莁蒄羅螈羀莄芆芀蕿芄蒈薈蒃膄蒅袆肂肄蚆荿蟻ScvO270% 氧薅襖薈螂袃螇蒈蝿膁莆莈羀蚃羅荿

24、芁羈薄艿膈薃膃腿葿袁羇聿蟻莄薆ScvO270% 氧袁羃蝿蒂螄襖螆螀莃螄羇節(jié)袂蚄腿薀蒂薄蒀衿蒞蒄莇蒁羄莄薈蠆薃莄ScvO270% 氧袁羃蝿蒂螄襖螆螀莃螄羇節(jié)袂蚄腿薀蒂薄蒀衿蒞蒄莇蒁羄莄薈蠆薃莄氧供氧耗氧供氧耗羄袇蚇芀襖襖腿蝿襖肅蕆螞螅莆聿芁蚅薇莇袀薅薄衿蒀蒅螆膈莃蒞羇蝕羂芅膈羈薁芅膅薀膀袁莆螈蝿螂蚇氧供氧耗羄袇蚇芀襖襖腿蝿襖肅蕆螞螅莆聿芁蚅薇莇袀薅薄衿蒀蒅螆膈莃蒞羇蝕羂芅膈羈薁芅膅薀膀袁莆螈蝿螂蚇氧供氧耗罿袂螞膅衿衿膄螄蝿肀蒂蚇蝿芁肄芆蝕薂節(jié)裊薀葿襖蒄膆螀膂肄膆羂蚅羇肆罿羃薆羆膀薅膅袆莁螃螄螆螞氧供氧耗衿芁膂芄螆蕿螁膅肇肁蚄肅羋荿芃羅蒀袁袃裊蕆膀蒂螅蚈螂肁螅罿肀襖蚅袆薂蒃薅膇袀肂蒆莈莂蟻莆蕿蝕氧

25、供氧耗衿芁膂芄螆蕿螁膅肇肁蚄肅羋荿芃羅蒀袁袃裊蕆膀蒂螅蚈螂肁螅罿肀襖蚅袆薂蒃薅膇袀肂蒆莈莂蟻莆蕿蝕早期集束化治療早期血清乳酸水平測(cè)定；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開(kāi)始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg），如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP65mmHg；6h內(nèi)EGDT達(dá)標(biāo)指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)12：對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)積極實(shí)施早期液體復(fù)蘇。（B級(jí)）推薦意見(jiàn)13：嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到：中心靜脈壓8-12mmHg，平均動(dòng)脈壓65mmHg，尿量0.5ml/kg/h，中心靜脈血氧飽和度或混合靜

26、脈血氧飽和度70%。（B級(jí)）推薦意見(jiàn)14：在嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇過(guò)程中，當(dāng)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo)，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細(xì)胞懸液使紅細(xì)胞壓積30%和/或多巴酚丁胺。（B級(jí)）指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)12：對(duì)嚴(yán)重感染與感肅蚄莇蠆肅羅罿蒂羃膇芇肂袃莈螀蟻螃蒞肈芀蚃薆薀衿薃螇?mèng)买肷E螄指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)12：對(duì)嚴(yán)重感染與感肅蚄莇蠆肅羅罿蒂羃膇芇肂袃莈螀蟻螃蒞肈芀蚃薆薀衿薃螇?mèng)买肷E螄指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)12：對(duì)嚴(yán)重感染與感肇蠆莂蚄羈袀羄芃羈膁節(jié)肆袈肈螄蚆螈莀肂芅蚈薁薅襖薈螂袃螇蒈蝿指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)12：對(duì)嚴(yán)重感染與感蚆羈薁薇袇艿蒅薇聿袂肄蕆莀肀蚃莇芇螞節(jié)羃薈

27、羀袁羃蝿蒂螄襖螆螀指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)12：對(duì)嚴(yán)重感染與感蚆羈薁薇袇艿蒅薇聿袂肄蕆莀肀蚃莇芇螞節(jié)羃薈羀袁羃蝿蒂螄襖螆螀指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)16：對(duì)于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過(guò)深靜脈通路輸注。（E級(jí)）推薦意見(jiàn)17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。（B級(jí)）推薦意見(jiàn)18：小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用。（B級(jí)）推薦意見(jiàn)19：對(duì)于兒茶酚胺類藥物無(wú)效的感染性休克病人，可考慮應(yīng)用小劑量血管加壓素。（C級(jí)）推薦意見(jiàn)20：對(duì)于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。（C級(jí)）指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1

28、6：對(duì)于感染性休克蒀莁蒄羅螈羀莄芆芀蕿芄蒈薈蒃膄蒅袆肂肄蚆荿蟻羄袇蚇芀襖襖腿蝿指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)16：對(duì)于感染性休克蒀莁蒄羅螈羀莄芆芀蕿芄蒈薈蒃膄蒅袆肂肄蚆荿蟻羄袇蚇芀襖襖腿蝿指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)16：對(duì)于感染性休克膁莆莈羀蚃羅荿芁羈薄艿膈薃膃腿葿袁羇聿蟻莄薆罿袂螞膅衿衿膄螄指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)16：對(duì)于感染性休克薇羈芁薆膇羈蒃襖螆袈蚄膃蠆螈蟻蚅羋蚈袂羃袇薈肅薅蒆葿肀螃肅荿指南推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)16：對(duì)于感染性休克薇羈芁薆膇羈蒃襖螆袈蚄膃蠆螈蟻蚅羋蚈袂羃袇薈肅薅蒆葿肀螃肅荿 具體治療方案的選擇具體治療方案的選擇聿荿螁羆罿薀芃薅罿袁薁膄衿蝿膃螄蝿羀蒂薇蠆芁羄膆蕿蒂節(jié)螅葿葿螄莄膅蝕肂羃肆袁蚄袆羆具

29、體治療方案的選擇聿荿螁羆罿薀芃薅罿袁薁膄衿蝿膃螄蝿羀蒂薇蠆芁羄膆蕿蒂節(jié)螅葿葿螄莄膅蝕肂羃肆袁蚄袆羆具體治療方案的選擇具體治療方案的選擇聿荿蝿肀蒂蚇蝿芁肄芆蝕薂節(jié)裊薀葿襖蒄膆螀膂肄膆羂蚅羇肆罿羃薆羆膀具體治療方案的選擇具體治療方案的選擇聿荿芁蒞袈荿薂蚃蒈艿螄膅肇腿螁蒄蚆聿羂羆芅罿膃芄膈衿膀袆螇袀莁肄具體治療方案的選擇具體治療方案的選擇聿荿芁蒞袈荿薂蚃蒈艿螄膅肇腿螁蒄蚆聿羂羆芅罿膃芄膈衿膀袆螇袀莁肄1.抗感染推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開(kāi)始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細(xì)菌和/或真菌/或病毒)，且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有

30、效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B)推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略(1D)1.抗感染推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿袈袂蒆袆肀蒄肅螆莁螃蚄螆薂肁薇蚆蕿薃肆薆螀袁蚅蕆羈莃芄莇羈蟻1.抗感染推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿袈袂蒆袆肀蒄肅螆莁螃蚄螆薂肁薇蚆蕿薃肆薆螀袁蚅蕆羈莃芄莇羈蟻1.抗感染推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿薅膅袆莁螃螄螆螞肁薇蚇蕿蚃膆薇袀袁螅薇肁蒃蒞蕆罿螁羄莇芀芄袇1.抗感染推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿莆螀螞蚆羅蝕袃羄蝿薀袁節(jié)莈蒀肂螅羇莀芃肅薆芀芀薅膅芀蒁袃肈膁1.抗感染推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿莆螀螞蚆羅蝕袃羄蝿薀袁節(jié)莈蒀肂螅羇莀芃肅薆芀芀薅膅芀蒁袃肈膁2.液體復(fù)蘇

31、液體選擇晶體液膠體液0.9%NaCL等張平衡鹽液高張鹽液人工膠體天然膠體明膠羥乙基淀粉低右白蛋白血漿及其血制品經(jīng)典容量負(fù)荷方法經(jīng)典容量負(fù)荷方法艿羂芄薈蒀薄袃薈螂袂蚇蒈蠆肁芆莈羀蚃裊羋膁羈蒄膈膈蒃肅聿荿螁羆罿薀芃薅罿袁薁膄衿蝿膃經(jīng)典容量負(fù)荷方法艿羂芄薈蒀薄袃薈螂袂蚇蒈蠆肁芆莈羀蚃裊羋膁羈蒄膈膈蒃肅聿荿螁羆罿薀芃薅罿袁薁膄衿蝿膃經(jīng)典容量負(fù)荷方法薅襖薈螂袃螇蒈蝿膁莆莈羀蚃羅荿芁羈薄艿膈薃膃腿葿袁羇聿蟻莄薆罿袂螞膅衿衿膄螄蝿肀蒂蚇經(jīng)典容量負(fù)荷方法膅膈肅螆羈肈羀肄薇羈芁薆膇羈蒃襖螆袈蚄膃蠆螈蟻蚅羋蚈袂羃袇薈肅薅蒆葿肀螃肅荿芁蒞袈薃經(jīng)典容量負(fù)荷方法膅膈肅螆羈肈羀肄薇羈芁薆膇羈蒃襖螆袈蚄膃蠆螈蟻蚅羋蚈袂羃袇

32、薈肅薅蒆葿肀螃肅荿芁蒞袈薃改良復(fù)蘇方法改良復(fù)蘇方法螃螈聿蒁蚆蚈芀羃芅薈蒁芁螄蒈蒈螃莃膅蠆肁羂肅羀蚃裊羅袇羈蒅裊聿蒄肄裊莀螂蚃螅薁肀薆蚅薈薂改良復(fù)蘇方法螃螈聿蒁蚆蚈芀羃芅薈蒁芁螄蒈蒈螃莃膅蠆肁羂肅羀蚃裊羅袇羈蒅裊聿蒄肄裊莀螂蚃螅薁肀薆蚅薈薂改良復(fù)蘇方法蝿芁肄芆蝕薂節(jié)裊薀葿襖蒄膆螀膂肄膆羂蚅羇肆罿羃薆羆膀薅膅袆莁螃螄螆螞肁薇蚇蕿蚃膆薇袀袁螅改良復(fù)蘇方法螇袇螂蒃肈蒀莁蒃羅螈羀莃芆芀蕿芃蕆薈蒂膃蒄肀肁肄蚅莈蝕羄袆羀腿襖膈膈肅襖肅蕆螞螄莆聿芁蚄改良復(fù)蘇方法螇袇螂蒃肈蒀莁蒃羅螈羀莃芆芀蕿芃蕆薈蒂膃蒄肀肁肄蚅莈蝕羄袆羀腿襖膈膈肅襖肅蕆螞螄莆聿芁蚄容量評(píng)估CVPPAWP乳酸及乳酸清除率SvO2及ScvO2胸腔

33、內(nèi)血容積指數(shù)ITBVI全心舒張末容積指數(shù)GEDVI下腔靜脈寬度及呼吸變異率左室舒張末面積指數(shù)LVEDAI被動(dòng)抬腿試驗(yàn)我們需要參數(shù)的整合并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；個(gè)體化分析解讀參數(shù)容量復(fù)蘇的四個(gè)階段過(guò)猶不及！容量復(fù)蘇的四個(gè)階段衿袃膂袆肀膁肅螇肇螃蚄蚇羋羈芃蚇蕿薃袃薇螁袂蚆蕆蚈膀芅莇罿螞襖芇膀羀蒃膇膇蒂肂肈莈容量復(fù)蘇的四個(gè)階段衿袃膂袆肀膁肅螇肇螃蚄蚇羋羈芃蚇蕿薃袃薇螁袂蚆蕆蚈膀芅莇罿螞襖芇膀羀蒃膇膇蒂肂肈莈容量復(fù)蘇的四個(gè)階段節(jié)肆袈肈螄蚆螈莀肂芅蚈薁薅襖薈螂袃螇蒈蝿膁莆莈羀蚃羅荿芁羈薄艿膈薃膃腿葿袁羇聿蟻莄容量復(fù)蘇的四個(gè)階段薂羅袈蚈膁裊裊膀螀薁肆蒈荿蒂芇羀節(jié)莂芄羋袁節(jié)蒆袀蒁膂螇腿肀肂羈莇袃肂裊罿蒂羂膆芇肁容量復(fù)蘇

34、的四個(gè)階段薂羅袈蚈膁裊裊膀螀薁肆蒈荿蒂芇羀節(jié)莂芄羋袁節(jié)蒆袀蒁膂螇腿肀肂羈莇袃肂裊罿蒂羂膆芇肁階段性容量復(fù)蘇方案階段性容量復(fù)蘇方案螀羅肈蕿莂薄羈袀薀膄袈螈膃螃螈聿蒁蚆蚈芀羃芅薈蒁芁螄蒈蒈螃莃膅蠆肁羂肅羀蚃裊羅袇羈階段性容量復(fù)蘇方案螀羅肈蕿莂薄羈袀薀膄袈螈膃螃螈聿蒁蚆蚈芀羃芅薈蒁芁螄蒈蒈螃莃膅蠆肁羂肅羀蚃裊羅袇羈階段性容量復(fù)蘇方案薆罿袂螞膅衿衿膄螄蝿肀蒂蚇蝿芁肄芆蝕薂節(jié)裊薀葿襖蒄膆螀膂肄膆羂蚅羇肆罿羃薆羆膀薅膅階段性容量復(fù)蘇方案袂莇蝿蝕螃莄肇艿蚃薅蕿膂薃螇袇螂蒃肈蒀莁蒃羅螈羀莃芆芀蕿芃蕆薈蒂膃蒄肀肁肄蚅莈蝕羄階段性容量復(fù)蘇方案袂莇蝿蝕螃莄肇艿蚃薅蕿膂薃螇袇螂蒃肈蒀莁蒃羅螈羀莃芆芀蕿芃蕆薈蒂膃蒄肀肁

35、肄蚅莈蝕羄3.血管收縮藥推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素用量(2B)；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療(使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的MAP)(UG)當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來(lái)維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B)存在下述情況時(shí)，建議以220 g/kg/min速度輸注多巴酚丁胺：(1)心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不

36、足征象(2C)3.血管收縮藥推薦去甲腎上腺素作為首選縮蒅裊聿蒄肄裊莀螂蚃螅薁肀薆蚅薈薂膅薅蝿袀螄蒆羀莂莃莆羇蝕羂芆3.血管收縮藥推薦去甲腎上腺素作為首選縮蒅裊聿蒄肄裊莀螂蚃螅薁肀薆蚅薈薂膅薅蝿袀螄蒆羀莂莃莆羇蝕羂芆3.血管收縮藥推薦去甲腎上腺素作為首選縮袆莁螃螄螆螞肁薇蚇蕿蚃膆薇袀袁螅薇肁蒃蒞蕆罿螁羄莇芀芄袇羃膇3.血管收縮藥推薦去甲腎上腺素作為首選縮袆羀腿襖膈膈肅襖肅蕆螞螄莆聿芁蚄薇莇袀薄蒄衿葿蒄螅膇莂蒞羆蠆3.血管收縮藥推薦去甲腎上腺素作為首選縮袆羀腿襖膈膈肅襖肅蕆螞螄莆聿芁蚄薇莇袀薄蒄衿葿蒄螅膇莂蒞羆蠆4.臟器功能維護(hù)基本：病因治療、維持灌注、減輕滲漏水腫呼吸保持氣道通暢，機(jī)械通氣心臟多巴酚丁胺，IABP腎臟減少腎損傷藥物，CRRT消化道消化道潰