外科學教學課件：外科感染

1、外 科 感 染(Surgical Infection)白求恩就死于這場手術后引發(fā)的感染 第一節(jié) 概 論致病微生物（病原體）侵入機體繁殖炎癥反應感染外科感染：一般是指需手術治療的感染性 疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術后的 感染。一、臨床常用分類（一）.非特異性感染（化膿性感染）： 一種致病菌可引起不同的化膿性感染 而不同致病菌又可引起同一種感染。（二）.特異性感染： 一種致病菌只能引起特定的感染。如 結核、破傷風、氣性壞疽等。（三）.其他分類： 根據(jù)感染病程(急性、亞急性、慢性) 根據(jù)感染發(fā)生部位(原發(fā)、繼發(fā)、混合)。 條件感染(Opportunistic infection)： 又稱機會性感染，指平常

2、致病力低的致病菌在機體抵抗力下降時，乘機侵入而引起的感染。二重感染(Super infection)： 經長時間化學藥物或廣譜抗生素治療，原有對藥物敏感的細菌被消滅或減少，而在感染灶或其他部位的耐藥菌異常增殖，發(fā)展成明顯的感染。二、病 因（一）.致病菌侵入機體（二）.機體抵抗力下降 致病菌變化特點： 革蘭氏陰性桿菌成為突出問題 厭氧菌感染逐漸增多 二重感染、機會感染已引起高度重視 耐藥菌株增加了抗生素治療困難 介入性檢查和治療增加了醫(yī)源性因素三、病理生理（一）.炎癥反應 充血、滲出、壞死（二）.調理與吞噬 中性粒細胞、大單核細胞 + 細菌 吞噬體，殺滅細菌 外科感染轉歸 致病菌侵入 機體抵抗力

3、 局限化吸收或形成膿腫 外科感染轉歸 致病菌侵入 機體抵抗力 轉為慢性感染 外科感染轉歸 機體抵抗力 致病菌侵入 感染擴散 擴散原因 1.致病菌毒力強 2.局部抵抗力差 3.全身營養(yǎng)、防御機能低下 4.抗感染治療不當四、臨 床 表 現(xiàn)（一）.局部癥狀 炎癥反應充血、滲出和壞死 紅、腫、熱、痛、功能障礙（二）.全身癥狀 發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振、脈搏增快 白細胞升高、核左移 感染性休克、MOF(感染重) 營養(yǎng)不良、內環(huán)境紊亂(病程長) 體溫、白細胞不升(病情危重) 體溫、脈搏交叉(死亡前預兆) 五、預 防 注意個人衛(wèi)生，加強勞動保護，避免外傷 創(chuàng)傷后及時、正確的處理 合理選用抗生素和相應抗毒血

4、清 提高機體抵抗力 醫(yī)護人員操作中嚴格遵守無菌原則 正確處理帶菌者和合理處置污染物品六、治療原則 充分休息營養(yǎng)支持，高熱量飲食、維生素維持水、電解質和酸堿平衡對癥：降溫、鎮(zhèn)靜、止痛 新鮮血、抗休克、保護臟器功能激素(使用抗生素前提下)白細胞懸液、球蛋白 1 .支持治療（一）.全身治療 2.抗生素的應用 （1）.存在問題： 濫用抗生素現(xiàn)象嚴重 耐藥菌株日益增多 二重感染機會增多 加重患者和社會經濟負擔 （2）.用藥原則 掌握抗生素的適應征 根據(jù)致病菌感染特點選藥 根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結果調整用藥 藥量足，治療3-5天無效應更換 盡量用窄譜抗生素 可聯(lián)合用藥，以增強療效（3）.注意事項 抗生素不能代替外

5、科治療和無菌術 不可濫用廣譜抗生素 注意改善全身情況，增強機體抵抗力 注意毒、副作用(過敏、骨髓抑制、腎功能 損害等) 3.中醫(yī)中藥（二）.局部治療 1.患部制動，抬高患肢。 2.外用藥(魚石脂軟膏、硫酸鎂、金黃散等) 3.物理療法(熱敷、紅外線、超短波等) 4.手術治療：膿腫切開引流，清除壞死組織。 注意：膿腫未形成不切開，以免感染擴散； 局部炎癥劇烈，情況特殊如膿性指頭炎、頸 前部感染水腫影響呼吸，可早做切開減壓。 切開原則： 無痛；避免跨越關節(jié) 深部膿腫可先穿刺定位 切口應在病灶最低位 切口與深部大血管、神經干平行 先切小口，按需擴大，不超過膿腔壁； 引流可靠、通暢； 放置引流物固定并記

6、數(shù)。第二節(jié) 軟組織急性化膿性感染(Acute Pyogenic Infection of Soft Tissue) 一、癤（furunculus)（一）.病因: 1.金葡菌或白色葡萄球菌；局部不清潔、擦傷 2.全身或局部抵抗力下降。（二）.病理： 細菌毛囊、皮脂腺繁殖毒素 炎癥、組織壞死 癤的核心(膿頭)（三）.臨床特點 1.好發(fā)于頸后部、頭面部、背部、臀部、腋 部、會陰部和腿部。 2.局部表現(xiàn)為紅腫痛的小結節(jié)，數(shù)日后形成小 膿栓，炎癥范圍可擴大，再數(shù)日后，膿栓脫 落而痊愈。 3.不同部位多個癤反復發(fā)生稱癤病。 4.全身癥狀一般不明顯。 注意：面部癤(危險三角區(qū))切忌擠壓，因感染可通過內眥靜脈

7、和眼靜脈 進入顱內海綿竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎和化膿性腦膜炎。（四）.預防及治療 1.保持皮膚清潔。 2.剃除癤周圍毛發(fā)，以75%酒精涂布。 3.局部理療，外用藥(石炭酸、碘酒)。 4.膿腫形成切開引流或挑開膿頭，未成熟的癤 不可隨意擠壓，以免感染擴散。二、癰(Carbuncle)（一）.病因：多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺所發(fā)生的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成。致病菌多為金葡菌。（二）.病理：感染從一個毛囊底部皮下脂肪皮下組織深筋膜擴散鄰近脂肪柱毛囊群多個膿頭形成。（三）.臨床特點 1.多見成年人，好發(fā)于頸背部和背部。 2.肥胖、貧血和糖尿病者易患此病。 3.局部呈紫紅色，質硬、

8、界限不清；多個膿栓,破潰后呈蜂窩狀；中央部壞死,周圍紅腫；疼痛劇烈，局部淋巴結腫大。 4.可有全身癥狀（四）.預防及治療 1.保持皮膚清潔，增強機體抵抗力。 2.及時治療癤和癤病，積極治療糖尿病。 3.全身治療(休息、營養(yǎng)、止痛；選用青霉素 等抗生素)。 4.局部治療：理療、外用藥、切開引流。 注意： 切口選擇；長度、深度要夠；徹底清 除壞死組織；碘仿紗布填塞止血、引流，3天左右取出，逐日換藥。三、急性蜂窩織炎(Acute Phlegmona)（一）.病因： 1.溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌。 2.皮膚、軟組織損傷。 （二）.病理： 溶血性鏈球菌鏈激酶、透明質酸酶 病變擴展，膿液稀薄，

9、有血性。 金黃色葡萄球菌凝固酶易局限為膿腫， 膿液稠厚。 厭氧菌捻發(fā)音性蜂窩織炎。（三）.臨床特點 1.病變擴散迅速，界線不清，中央壞死。 2.表淺者局部紅腫熱痛明顯；深部紅腫不明顯，全身癥狀明顯。 3.口底、頜下及頸部病變-呼吸困難、窒息。 4.厭氧菌引起者-局部捻發(fā)音。（四）.治療 1.全身治療：休息、理療、外用藥；營養(yǎng)、止痛、退熱、抗生素。 2.多次切開引流，口底、頜下病變盡早切開減壓，如必要行氣管切開術；厭氧菌盡早作廣泛切開引流，切除壞死組織，3%過氧化氫沖洗、濕敷。四、丹毒（Erysipelas） （一）.病因： 溶血性鏈球菌；皮膚、粘膜損傷。 （二）.病理： 細菌皮膚、粘膜細小傷口

10、網狀淋巴管， 毒素血液嚴重全身反應。（三）.臨床特點 1.蔓延快、少有組織壞死或膿腫 2.好發(fā)于下肢和面部 3.鮮紅色片狀皮疹，中央淡，邊界清，壓之褪 色，去除壓力很快恢復紅色。中央?yún)^(qū)脫屑、 棕黃色，疼痛不明顯（頭部丹毒疼痛劇烈）。 4.全身癥狀明顯 5.足癬或血絲蟲感染易致下肢丹毒反復發(fā)作。（四）.治療 1.休息、抬高患肢。 2.局部50%硫酸鎂濕敷。 3.全身抗生素（青霉素），癥狀消失后繼續(xù) 3-5天，以免復發(fā)；下肢并發(fā)有足癬，同 時治療；防止接觸性傳染。五、急性淋巴管炎(Acute Lymphangitis) 急性淋巴結炎(Acute Lymphnoditis)（一）.病因： 繼發(fā)于其他

11、感染病灶，金黃色葡萄球菌 和溶血性鏈球菌。（二）.病理： 致病菌淋巴管水腫、增厚、內皮細胞脫落 淋巴結充血、滲出 淋巴結腫大、融合成團（三）.臨床特點 1.淺層淋巴管炎出現(xiàn)一條或多條“紅線”。 2.深層淋巴管炎不出現(xiàn)“紅線”，但患肢出現(xiàn)腫脹及壓 痛。 3.兩者均可伴有全身癥狀。 4.下肢多見，常并發(fā)于足癬感染后。 5.淋巴結炎常見于頸部、腋窩、腹股溝部。 6.淋巴結腫大、壓痛，可形成膿腫。（四）.預防與治療 1.及時處理損傷，治療原發(fā)感染灶。 2.全身應用抗生素。 3.除非形成膿腫，一般禁作切開引流。第 三 節(jié) 全身性外科感染膿毒癥(Sepsis)：病原菌侵入所引起的全身性炎癥反應。菌血癥(B

12、acteremia)：少量致病菌侵入血液，迅速被機體清除，僅有短暫而輕微的全身反應。（一）. 膿毒癥病原學特點： 1.金葡菌和革蘭氏陰性桿菌最多見 2.克雷伯桿菌、不動桿菌屬、變形桿菌有所增加 3.真菌性敗血癥已引起廣泛重視 4.革蘭氏陰性桿菌易導致感染性休克（二）. 膿毒癥的臨床特點： 1.起病急、病情重、發(fā)展快、預后差 2.全身中毒癥狀明顯 3.血象改變，出現(xiàn)中毒顆粒、黃疸 4.內環(huán)境紊亂 5.感染性休克 6.肺腎肝功能易損害(MODS、MOF) （三）.診斷： 根據(jù)臨床特征：原發(fā)感染+敗血癥/膿毒血癥臨床癥狀 病原學檢查：血液與膿液的細菌學檢查 影響培養(yǎng)結果因素： 已接受抗生素治療 單次

13、結果不能定論，應多次培養(yǎng) 抽血時機選寒戰(zhàn)、發(fā)熱開始時 多次陰性者，應注意厭氧菌、真菌感染（四）.治療： 1.局部病灶處理 2.抗生素的應用 （1）.早期大劑量經驗性選用抗生素 （2）.定期病原學培養(yǎng)，依藥敏結果調整用藥 （3）.真菌性敗血癥予以抗真菌治療 （4）.原有化膿性感染，選用有效的抗生素 3.全身支持治療 （1）.定期給予新鮮血、血漿 （2）.糾正水電解質、酸堿失衡 （3）.補充維生素、加強營養(yǎng)支持 （4）.有條件者給予丙種球蛋白、白細胞懸液 （5）.綠膿桿菌感染者，可予多價綠膿桿菌疫苗 4.對癥治療 降溫；慎重使用激素以減輕中毒癥狀 5.中醫(yī)中藥 辨證施治、清熱解毒 6.新近展 血液

14、凈化(血液濾過、血漿置換等) 清除體內毒素、炎性介質(TNF, IL-1,6,8等) 有芽胞厭氧菌感染 破 傷 風 破傷風(tetanus)是破傷風桿菌經由皮膚或粘膜傷口侵入人體,在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產生毒素而引起陣發(fā)肌痙攣的一種特異感染 病因與發(fā)病機制 破傷風桿菌僅停留在傷口局部繁殖,生成的外毒素有痙攣毒素及溶血毒素兩種。破傷風桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中。是一種革蘭氏染色陽性厭氧性芽胞桿菌。 破傷風桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和粘膜。故破傷風都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷如火器傷。開放性骨折。燒傷。甚至細小的傷口如林刺或銹釘刺傷均有可能發(fā)生破傷風。 破傷風也見于新生兒未經消毒的臍帶殘

15、端和消毒不嚴的人工流產； 并偶可發(fā)生的胃腸道手術后摘除留在體內多年的異物后。 。 傷口內有破傷風桿菌。并不一定發(fā)?。黄苽L的發(fā)生除了和細菌毒力強。數(shù)量多?；蛉狈γ庖吡Φ惹闆r有關外。局部傷口的缺氧是一個有利于發(fā)病的因素。因此。當傷口窄深。缺血。壞死組織多。引流不暢。破傷風便容易發(fā)生。泥土內含有的氯化鈣能有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時促使組織壞死。有利于厭氧菌繁殖。故帶有泥土的銹釘或林刺的刺傷容易引起破傷風 傷口局部的痙攣毒素吸收后通過抑制中樞神經對運動神經元的控制，使得運動神經元對傳入的刺激反射強化，引起全身橫紋肌強直性收縮與陣發(fā)性痙攣。 由于交感神經也受到毒素的影響，引起心動過速、血

16、壓波動、大汗淋離以及心律不齊、外周血管收縮等癥狀。溶血毒素可引起心肌損害與局部組織壞死。 臨床表現(xiàn) 潛伏期通常為7日，可短至24小時或長達數(shù)月、數(shù)年。 約90%的病人在受傷后2周內發(fā)病，最初是咀嚼肌，其后依次累及面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌與肋間肌群。開始時病人覺咀嚼不便，出現(xiàn)痛性強直，甚至牙關緊閉。面部表情肌的痙攣收縮、蹙眉、口角縮向外下方，形成“苦笑”面容。頸項部肌收縮，出現(xiàn)頸項強直，頭向后仰。胸腹背部肌強直性收縮，由于背部肌群力量較強，使得腰部前凸，頭足后屈，形如背弓，稱之為“角弓反張”。四肢肌收縮痙攣,肢體可出現(xiàn)彎肘、屈膝、半握拳等不同姿態(tài)的肢體扭曲。 病程通常在34周左右，重

17、癥在6周以上。 診斷依據(jù):1.患者有開放性損傷感染史?；蛐律鷥耗殠静粐馈．a后感染。外科手術史。2.前驅期表現(xiàn)乏力。頭痛。舌根發(fā)硬。吞咽不便及頭頸轉動不自如等。3.典型表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性強直收縮及陣發(fā)性抽搐。最初出現(xiàn)咀嚼不便。咀嚼肌緊張。疼痛性強直。張口困難?？嘈γ嫒?。吞咽困難。頸項強直。角弓反張。呼吸困難。緊張。甚至窒息。4.輕微的刺激（強光。風吹。聲響及震動等）。均可誘發(fā)抽搐發(fā)作。5.局部型破傷風。肌肉的強直性收縮僅限于創(chuàng)傷附近或傷肢。一般潛伏期較長。癥狀較輕。預后較好。鑒別診斷 典型的臨床表現(xiàn)、受傷史以及無破傷風預防免疫注射史。 破傷風需與下列疾相監(jiān)別：狂犬?。河腥⒇堃?，以吞咽肌痙

18、攣為主。病人聞水聲或看見水，即出現(xiàn)咽肌痙攣，飲水無法下咽，大量流涎。牙關緊閉者很少見。腦膜炎：有頸項強直、“角弓反張”等癥狀，但無陣發(fā)性肌痙攣。有發(fā)熱、頭痛、噴射樣嘔吐、神志改變、白細胞計數(shù)增高，腦脊液檢查壓力增高。士的寧中毒：癥狀與破傷風相似，但抽搐間歇期肌松弛。其他：如顳頜關節(jié)炎、癔病、子癜、低鈣性抽搐等并發(fā)癥除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致;肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經常翻身等都是導致肺炎肺不張的原因;酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強烈收縮、禁食后體內脂肪不全分解，使酸性代謝產物增加造成代謝性酸中毒;循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應加強防治。 預防 1.主動免疫 2.被動免疫 常用劑量是1500U肌注，傷口污染重或受傷超過12小時者，劑量加倍，有效作用維持10日左右。 治療 1.傷口處理 2.中和游離毒素 一般以2萬5萬U抗毒素加入5%葡萄糖5001000ml中，靜脈緩慢滴注。 3.控制與解除痙攣 以地西泮(安定)10mg靜脈注射，每日次；苯巴比妥鈉0.10.2g肌肉注射；也可以10%水合氯醛15ml口服或30ml灌腸