醫(yī)學(xué)影像學(xué)課件：泌尿生殖與腹膜后2

1、 生殖系統(tǒng)、腹膜后間隙掌握子宮肌瘤、子宮癌、前列腺增生、前列腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)熟悉：男性、女性生殖系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)；卵巢囊腫、卵巢畸胎瘤、腹膜后腫瘤、腹膜后纖維化的影像學(xué)表現(xiàn)目的與要求第三節(jié) 女性生殖系統(tǒng)檢查技術(shù)（一）X線檢查 1. 子宮輸卵管造影 2. 盆腔動(dòng)脈造影（二）超聲 是女性生殖系統(tǒng)最常用的檢查方法（三）CT（四）MRIMRI檢查前病人準(zhǔn)備： 1 膀胱充盈尿液 2 去除體內(nèi)外金屬異物，女性病人有金屬避孕環(huán)者，需取環(huán)子宮輸卵管造影正常表現(xiàn)正常CT表現(xiàn)CT檢查：正常輸卵管難以識(shí)別正常CT表現(xiàn)育齡期女性生殖系統(tǒng)正常CT表現(xiàn)基本病變表現(xiàn)（一）子宮異常 1. 子宮大小、形態(tài)異常 2. 子宮腫塊（

2、二）盆腔腫塊疾病診斷卵巢病變 1. 卵巢囊腫 2. 囊腺瘤（漿液性和粘液性） 3. 囊性畸胎瘤 4. 原發(fā)性惡性腫瘤 5. 卵巢轉(zhuǎn)移瘤（略）子宮病變 1. 子宮肌瘤 2. 子宮癌（宮體癌、宮頸癌）卵巢囊腫可分為單純囊腫和功能性囊腫，包括濾泡囊腫、黃體囊腫和黃素囊腫等多數(shù)為單個(gè)，直徑一般小于4cm多呈單房、薄壁、邊緣光滑 卵巢囊腫CT、MRI表現(xiàn)平掃： 附件區(qū)圓形、卵圓形囊性腫塊，大小不等，CT值接近水，密度均勻，邊緣光滑整齊，囊壁薄光滑；T1W1可為低、中、高信號(hào)，T2W1明顯高信號(hào)增強(qiáng)掃描：囊腫不強(qiáng)化左側(cè)卵巢囊腫卵巢囊腺瘤可分為漿液性和粘液性兩種漿液性囊腺瘤：常為雙側(cè)，單房性；囊壁薄且均勻一

3、致，部分可見(jiàn)有乳頭狀突起；囊內(nèi)液體CT值接近水；囊腫直徑可達(dá)10cm左右，部分囊內(nèi)可見(jiàn)間隔粘液性囊腺瘤：常為單側(cè)，多房性；體積一般較漿液性大；內(nèi)含粘稠液體，CT值高于水，但低于軟組織；囊腫直徑多大于10cm；囊內(nèi)常見(jiàn)由多個(gè)細(xì)條樣間隔所形成的小囊，乳頭狀突起較少見(jiàn)增強(qiáng)掃描：囊壁可強(qiáng)化也可不強(qiáng)化右側(cè)卵巢粘液性囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤（T2、T1、+C）卵巢畸胎瘤腫瘤多為囊性，表面光滑囊壁較厚囊內(nèi)常可見(jiàn)毛發(fā)、牙齒、骨骼及脂肪組織 卵巢畸胎瘤CT、MRI 表現(xiàn)1. 平掃 典型表現(xiàn)為含脂肪密度的囊性腫塊中見(jiàn)有結(jié)節(jié)狀鈣化和軟組織成分，結(jié)節(jié)狀鈣化代表牙齒或發(fā)育不全的骨骼，部分可見(jiàn)脂肪液體平面2. 增強(qiáng) 囊性部

4、分不強(qiáng)化，軟組織成分可強(qiáng)化卵巢原發(fā)性惡性腫瘤一、病理 最常見(jiàn)的為囊腺癌，分為漿液性和粘液性兩種，前者發(fā)病率高，大部分是由囊腺瘤惡變而來(lái)二、臨床表現(xiàn) 早期無(wú)癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已屬晚期。最常見(jiàn)的癥狀為腹部不適或疼痛，下腹部包塊或腹水卵巢原發(fā)性惡性腫瘤三、CT、MRI表現(xiàn)1.盆腔腫塊：腫塊大多同時(shí)具有實(shí)性和囊性部分，邊緣不規(guī)則，囊壁多厚薄不均，可有結(jié)節(jié)2.增強(qiáng)掃描：囊壁及實(shí)性部分明顯強(qiáng)化3.腹水：多數(shù)為大量腹水，CT值偏高4.腹膜或大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移 大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為前腹壁后方相當(dāng)于大網(wǎng)膜部位扁平形軟組織腫塊，邊緣不規(guī)則，界限不清，常稱(chēng)為“網(wǎng)膜餅征”子宮肌瘤uterine leiomyoma（一）病理 子宮平

5、滑肌瘤（簡(jiǎn)稱(chēng)肌瘤）是子宮最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于30-50歲，肌瘤多呈球形，常為多發(fā)，大小不等 根據(jù)部位分漿膜下、黏膜下和壁內(nèi)（間）肌瘤三種 鏡下肌瘤主要由平滑肌組織和少量纖維組織組成子宮肌瘤二、臨床表現(xiàn) 月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，下腹部觸及包塊，較大肌瘤可產(chǎn)生壓迫癥狀如尿頻、尿潴留及便秘三、CT、MRI表現(xiàn)（一）平掃 肌瘤的密度等于或低于正常子宮，大部均勻，10%患者瘤內(nèi)可出現(xiàn)鈣化。部分肌瘤內(nèi)可出現(xiàn)液化、壞死區(qū) 1. 壁間肌瘤子宮常呈分葉狀增大 2. 漿膜下肌瘤可見(jiàn)子宮局部向外突出 3. 粘膜下肌瘤使宮腔變形或消失 MRI上：典型肌瘤T1W1信號(hào)類(lèi)似于子宮肌，T2W1呈明顯均一低信號(hào)，邊界清楚；肌

6、瘤變性時(shí)，可有混雜信號(hào)（二）增強(qiáng)掃描 肌瘤有不同程度的強(qiáng)化，壞死液化區(qū)不強(qiáng)化，二者對(duì)比顯著漿膜下和肌壁間多發(fā)肌瘤子宮癌 是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，分為宮體癌與宮頸癌，以后者多見(jiàn)宮體癌概述 又稱(chēng)子宮內(nèi)膜癌，占整個(gè)婦女惡性腫瘤的第四位 好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，平均年齡50-60歲，與雌激素過(guò)度刺激有關(guān)臨床表現(xiàn) 白帶增多和陰道不規(guī)則流血 宮體癌 病理: 起于子宮內(nèi)膜，90%為腺癌，晚期癌組織可直接侵犯肌層，并向?qū)m旁附近蔓延，血行轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)1 早期局限于子宮內(nèi)膜時(shí)，CT、MRI和超聲均難 以發(fā)現(xiàn)2 腫塊較大時(shí)引起宮腔增大，內(nèi)見(jiàn)軟組織腫塊， MR以T2WI矢狀位顯示最好，腫塊信號(hào)與肌層 或內(nèi)膜信號(hào)相近，

7、但信號(hào)明顯不均勻3 T2WI聯(lián)合帶中斷或破壞是診斷癌腫向深層肌 肉侵犯的重要征象宮體癌CT、MRI表現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌 矢狀T2WI見(jiàn)宮 腔擴(kuò)大，其內(nèi) MR信號(hào)不均勻 子宮內(nèi)膜癌（II期）的MRI表現(xiàn)宮頸癌 cervical carcinoma發(fā)病年齡以3555歲最多 最早出現(xiàn)的癥狀主要是陰道出血及白帶增多，年輕患者常為接觸性出血，老年患者常表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血，出血量可多可少宮頸癌病理： 起源于鱗狀上皮及柱狀上皮交接處（宮頸內(nèi)外口處），組織學(xué)上分為鱗癌和腺癌 鱗癌最多見(jiàn)，約占95%，生長(zhǎng)方式分為外生型及浸潤(rùn)型；鱗癌偏向于形成外生性腫塊，可累及宮頸外及陰道 腺癌起源于宮頸管的腺體，偏向于侵犯宮頸及宮

8、體旁組織影像學(xué)表現(xiàn)CT與MRI（1）宮頸增大（橫徑大于30mm），可見(jiàn)軟組織腫塊T1WI呈等信號(hào)，T2WI腫塊信號(hào)明顯高于肌肉組織，（2）半數(shù)病例腫塊內(nèi)可見(jiàn)低密度區(qū)，提示腫瘤壞死（3）中晚期侵犯陰道、宮旁組織，也常侵犯膀胱和直腸（4）部分患者腫塊可侵犯宮頸內(nèi)口，形成子宮積水、積血、積膿（5）增強(qiáng)掃描：腫塊不規(guī)則強(qiáng)化子宮頸癌矢狀位腫塊T1WI呈等信號(hào) ，T2WI信號(hào)明顯高于肌肉組織女性 ，48歲，子宮頸癌侵犯宮體、膀胱第四節(jié) 男性生殖系統(tǒng)檢查技術(shù)（一）X線檢查（二）超聲 為初查方法，可經(jīng)腹或經(jīng)直腸進(jìn)行（三）CT：平掃+增強(qiáng)；應(yīng)用不多（四）MRI：平掃+增強(qiáng)、MRS、DWI等 為最有價(jià)值的影像檢查

9、方法正常前列腺前列腺腺體組織外周帶 70%-75%移行帶5%中央帶20%-25%前列腺非腺體組織尿道(urethra)纖維基質(zhì)帶男性盆腔正常CT表現(xiàn)膀胱大小、形態(tài)隨充盈程度和層面高低而不同。膀胱壁厚度均勻一致，充盈良好時(shí)約1-3mm在恥骨聯(lián)合下緣層面，可見(jiàn)前列腺 前列腺上方層面，可見(jiàn)精囊，位于膀胱與直腸之間，呈兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，精囊與膀胱后壁的間隙為精囊角，正常呈銳角正常前列腺CT表現(xiàn)正常前列腺M(fèi)R表現(xiàn)基本病變表現(xiàn)（一）前列腺增大 1. 對(duì)稱(chēng)性增大：常見(jiàn)于良性增生和炎癥 2. 非對(duì)稱(chēng)性增大：常見(jiàn)于前列腺癌（二）精囊腫塊 （三）睪丸腫塊 疾病診斷一、良性前列腺增生二、前列腺癌三、睪丸腫瘤（略）良性前列腺

10、增生 前列腺肥大又稱(chēng)良性前列腺增生（BPH），是中老年男性最常見(jiàn)前列腺病變良性前列腺增生 病理 前列腺增生病變起源于移行帶和中央帶，尤其是后尿道旁區(qū)的腺組織、結(jié)締組織及平滑肌組織 鏡下檢查可見(jiàn)纖維、平滑肌及腺組織有不同程度的增生臨床表現(xiàn) 主要癥狀：排尿困難和排尿不盡，次數(shù)增多 BPH的 CT表現(xiàn)橫徑大于5cm正常前列腺上界不超過(guò)恥骨聯(lián)合上緣10mm。如果在恥骨聯(lián)合上20-30mm還能見(jiàn)到前列腺可確定為前列腺增大增大的前列腺呈球狀或橢圓形，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)，邊緣光滑，密度均勻常向上壓迫膀胱底部，突入膀胱“假腫瘤征”，膀胱壁完整 MRI表現(xiàn)在T1W1上，增大前列腺呈均勻低信號(hào)，在T2W1上，顯示中

11、央?yún)^(qū)和移行區(qū)體積明顯增大增生結(jié)節(jié)依增生成分而有不同信號(hào)強(qiáng)度 腺體增生為主高信號(hào) 基質(zhì)增生為主低信號(hào) 兩種成分混雜高低混雜增生結(jié)節(jié)周?chē)梢?jiàn)假包膜低信號(hào)環(huán)79歲，男性，前列腺增生正常前列腺M(fèi)R表現(xiàn)前列腺增生前列腺癌前列腺癌好發(fā)于老年，發(fā)病率低于前列腺增生病理前列腺癌多為腺癌，70%起源于周?chē)鷰В?0%起源于移行帶，10%為中央帶，起源于腺管和腺泡上皮，常為多病灶，單個(gè)結(jié)節(jié)僅占10%以下臨床表現(xiàn) 主要癥狀 排尿困難，有時(shí)有局部疼痛。直腸指檢可觸到前列腺硬結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面不規(guī)則 CT表現(xiàn)一、平掃，對(duì)早期前列腺癌診斷價(jià)值不大，可表現(xiàn)為前列腺增大，密度無(wú)異常二、增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期腫瘤強(qiáng)化程度高于正常組織

12、，延遲后腫瘤呈相對(duì)稍低密度三、侵犯精囊，致精囊增大，精囊角消失四、膀胱受累，膀胱底增厚并分葉狀腫塊五、盆腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移1. T2WI在高信號(hào)的外周帶內(nèi)見(jiàn)低信號(hào)病灶； T1WI上信號(hào)變化不明顯 2. 精囊受侵征象：膀胱精囊角變鈍或消失，兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)；T2WI上信號(hào)降低3. 在T1WI上見(jiàn)前列腺周?chē)咝盘?hào)脂肪影內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)區(qū)，提示癌腫向周?chē)址窶RI表現(xiàn) 鑒別診斷 早期前列腺癌如僅限于包膜內(nèi)，可無(wú)任何異常CT表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為前列腺普遍增大，與前列腺增生難以鑒別 當(dāng)前列腺癌發(fā)生外侵時(shí)，需同直腸、膀胱和盆腔惡性腫瘤侵犯前列腺作鑒別，通過(guò)觀察腫塊的主要部分的位置大致可進(jìn)行鑒別第五節(jié) 腹膜后間隙

13、 腹膜后間隙位于后腹部，是壁腹膜與腹橫筋膜之間的間隙及其內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的總稱(chēng)，上達(dá)膈下，下至盆腔入口。分為腎旁前間隙、腎周間隙、腎旁后間隙。檢查技術(shù)（一）X線檢查（二）超聲 為初查方法（三）CT：為主要影像檢查方法（四）MRI疾病診斷一、原發(fā)腹膜后腫瘤二、腹膜后纖維化腹膜后腫瘤原發(fā)和轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)瘤少見(jiàn)，惡性居多，85%以上。以間葉組織來(lái)源的肉瘤和惡性畸胎瘤常見(jiàn)，包括脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維組織細(xì)胞瘤、惡性畸胎瘤、纖維肉瘤等良性有脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等影像表現(xiàn)后腹部腫塊良性：較小，質(zhì)地均勻，界限清楚，增強(qiáng)呈均勻強(qiáng)化惡性：腫塊較大，形態(tài)不規(guī)則，可浸潤(rùn)周?chē)Y(jié)構(gòu)，包繞腹部大血管和轉(zhuǎn)移腹膜后節(jié)細(xì)胞神經(jīng)纖維瘤a.平掃CT，右腎下極前方長(zhǎng)圓形低密度腫塊，邊界清楚；b.增強(qiáng)CT，腫塊未見(jiàn)強(qiáng)化，可見(jiàn)腫塊局部與下腔靜脈右后壁粘連 多形性脂肪肉瘤腹膜后纖維化病因不明，70%為特發(fā)性，可能與自身免疫、藥物、感染、腫瘤、外傷、出血及放療、手術(shù)有關(guān)腹