急危重癥護(hù)理學(xué)：第13章 常用搶救藥物

1、第十三章 常用搶救藥物 2009年10月，愛爾蘭人氣組合流行音樂樂隊(duì)“男孩地帶”主唱：史蒂芬蓋特利因?yàn)榇罅匡嬀?，發(fā)生心源性猝死。終年33歲。 2004年，雅典奧運(yùn)會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，北京電視臺(tái)攝像記者鄭立由于過度勞累發(fā)生心源性猝死，搶救無效死亡。心源性、非心源性臨床死亡生物學(xué)死亡 猝死（SD)：指平時(shí)身體健康或似乎健康的人在較短時(shí)間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡。心臟驟停：包括疾病因素和非疾病因素。1 2急救即緊急救治，是指當(dāng)有任何意外或急病發(fā)生時(shí)，按醫(yī)學(xué)護(hù)理的原則，利用現(xiàn)場(chǎng)適用物資臨時(shí)及適當(dāng)?shù)貫閭≌哌M(jìn)行的初步救援及護(hù)理。 急救的目的：保存生命恢復(fù)呼吸、心跳、止血、救治休克。防止傷勢(shì)惡化處理傷口、固定骨部。促

2、進(jìn)復(fù)原避免非必要的移動(dòng)、小心處理、保持最舒適的坐/臥姿勢(shì)、善言安慰。備好急救藥品與采取各種搶救措施同等重要，而且也是搶救患者的前提。急救藥品的種類中樞神經(jīng)興奮藥抗休克血管活性強(qiáng)心劑抗心律失常降血壓藥血管擴(kuò)張藥利尿劑脫水藥鎮(zhèn)靜藥解熱藥鎮(zhèn)痛劑平喘劑止吐藥促凝血?jiǎng)┙舛緞┘に厮幩娊赓|(zhì)平衡抗過敏劑1心臟復(fù)蘇藥2抗心律失常藥3其它常見急救藥物內(nèi) 容心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的電生理基礎(chǔ)與心臟血管相關(guān)的受體分布情況主要受體 、受體分布1：心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)、竇房結(jié)2：冠狀動(dòng)脈：皮膚、粘膜、腎臟血管：骨骼肌血管主要作用加強(qiáng)收縮、加強(qiáng)傳導(dǎo)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈皮膚、粘膜、腎臟血管收縮骨骼肌血管擴(kuò)張1心臟復(fù)蘇藥2抗心律

3、失常藥3其它常見急救藥物內(nèi) 容 腎上腺素心臟： 心臟1受體，作用快且強(qiáng)，但促使心肌耗氧明顯， 易出現(xiàn)心律失常冠脈硬化血壓：小劑量：收縮壓 高血壓 大劑量：收/舒張壓代謝： 代謝 耗氧 肝糖原分解 血糖 甲亢 糖尿病用于：搶救過敏性休克、心臟驟停、解除支氣管哮喘用法：彈丸式靜脈注射不良反應(yīng)：1.心悸、頭痛、血壓升高，用量過大或皮下注射時(shí)誤入血管后，可引起血壓突然上升、心律失常，嚴(yán)重可致室顫而致死。2高血壓、器質(zhì)性心臟病、糖尿病、甲亢、洋地黃中毒、低血容量性休克、心源性哮喘等慎用。 即胺碘酮，類抗心律失常藥物延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間，降低心臟傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，并可擴(kuò)張冠脈用法：口服： 0.2 tid

4、 37d后改0.2 qd 注射：第一次 第二次用于：室上性、室性心律失常注意：易引起靜脈炎、肺纖維化、甲減、QT間期延長(zhǎng)（相對(duì)安全）注意觀察 QT間期 可達(dá)龍 (3ml/150mg/支)心肌細(xì)胞的自律性、興奮性、傳導(dǎo)性延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。用法：兩種方法給藥用于：室性心律失常：室早室顫、室撲注意：房室傳導(dǎo)阻滯慎用利多卡因阻斷M型膽堿脂能受體，急性微循環(huán)障礙，治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩，增加心律，用于:(1)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，心臟驟停0.51mg iv (2)有機(jī)磷中毒的急救，(早期、足量110mg iv ）達(dá) 阿托品化后維持給藥。 (3)治療各種內(nèi)臟絞痛。 (4)治療眼科疾病，散瞳孔不良反應(yīng)：口干、心率加速、瞳

5、孔擴(kuò)大，有時(shí)出現(xiàn)視物模糊，語言不清、煩躁不安、皮膚干燥發(fā)熱、小便困難、腸蠕動(dòng)減少；嚴(yán)重中毒時(shí)可由中樞興奮轉(zhuǎn)入抑制，產(chǎn)生昏迷和呼吸麻痹等。最低致死劑量約為80130mg，兒童為10mg。2.高熱、心動(dòng)過速、腹瀉和老年人慎用。3青光眼幽門梗阻及前列腺肥大者禁用 阿托品 （0.5mg/ml/支） 激動(dòng)受體，興奮心臟用于：休克、心臟驟停、提高心率用法：1mg 5% GS 500ml 不良反應(yīng)：可引起心悸、頭暈，禁用于： 冠心病、心肌炎、甲亢異丙腎（1mg/2ml/支）1心臟復(fù)蘇藥2抗心律失常藥3其它常見急救藥物內(nèi) 容機(jī)制：1、抑制心肌細(xì)胞膜強(qiáng)心苷受體活性，導(dǎo)致鈉泵失靈。2、雙向交換機(jī)制，最終導(dǎo)致心肌細(xì)

6、胞內(nèi)鈣離子增多，心肌收縮力增強(qiáng)。地高辛（中效強(qiáng)心）用法注意事項(xiàng)機(jī)理藥動(dòng)：口服12h 起效， 有效濃度： 0.82.0ng/ml用法：口服 0.125-0.25mg/d定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，防止洋地黃中毒！地高辛中毒濃度為2.0ngml 1、減慢心率2、抑制傳導(dǎo)3、增加心肌收縮力西地蘭 0.4mg/2ml/支速效強(qiáng)心苷用法1、藥動(dòng)：靜推時(shí) 5 15min起效 12h最大效應(yīng)2、用法：5G.S 20ml西地蘭 0.2 0.4mg iv 極量1.2mg/d注意事項(xiàng)1.胃腸道反應(yīng)，本品禁與鈣合用，必要時(shí)間隔4小時(shí)。靜脈注射要慢注意心率。2.用藥期間注意監(jiān)測(cè) 心率，血壓，心電圖，電解質(zhì)及腎功能情況，有低鉀血

7、癥，高鈣血癥，腎功能損害者慎用。3.注意藥物的配伍禁忌。機(jī)理1、增加心肌收縮力2、減慢心率3、抑制傳導(dǎo)用于：心衰伴快速房顫洋地黃中毒臨床表現(xiàn)心外：1.胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐2.神經(jīng)系統(tǒng) 黃視、綠視 心內(nèi)： 1.突發(fā)心衰加重 2.心律失常: 頻發(fā)室早 激動(dòng)受體及受體（次要），擴(kuò)張冠脈，增加心肌收縮力，擴(kuò)張腎動(dòng)脈 用于：各種休克、腎功不全致尿少、心衰用法: 150mg0.9NS 35ml泵入120mg/kg.min,漸進(jìn)停藥，忌與堿性合用小劑量24ug/min改善腎功能，腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加，尿量及鈉排泄量增加，尿量增加、中劑量510ug/min心肌收縮力及心搏量增加,冠脈血流及耗氧改善；大

8、劑量1020ug /min腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高不良反應(yīng)：1、有惡心、嘔吐、頭痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮等；2大劑量或過量時(shí)可使呼吸加速、快速型心律失常.3.使用以前應(yīng)補(bǔ)充血容量及糾正酸中毒。4.輸注時(shí)不能外滲。5.不能與堿性液在同一輸液器中混合，因?yàn)閴A性藥物可使該藥失活。多巴胺（20mg/2ml/支） 心臟：選擇性心臟1受體心肌收縮力、傳導(dǎo)、心輸出血管： 2受體使其擴(kuò)張，增加冠狀動(dòng)脈血流量， 由于其增加心肌收縮力及心率，故增加心肌耗氧量，正性肌力作用正性頻率作用用于：心肌收縮力下降引起的心衰用法: 靜滴或靜注，靜注劑量=1ug/kgmin

9、2ug/kg-20ug/kg不良反應(yīng)：劑量較大時(shí)：血管收縮，出現(xiàn)劑量依賴性的心率增快，加速房室傳導(dǎo)，心率難以預(yù)料。多巴酚丁胺藥理作用： 通過選擇性地抑制心肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶III、增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），改變細(xì)胞內(nèi)外鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而增加心肌收縮力，對(duì)血管平滑肌有直接的松馳作用，可降低心臟前、后負(fù)荷。用于：充血性心力衰竭短期靜脈用藥。用法：靜滴或靜注，靜注劑量=體重（kg)*0.3 1ml=0.1ug/kgmin注意：使用時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，房顫或房速時(shí)應(yīng)加用控制心率的藥物，與多巴胺及多巴酚丁胺有協(xié)同作用。米力農(nóng) （5ml/5mg/支）藥理作用： 強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，能直接松弛小動(dòng)脈與靜脈血管

10、平滑肌，降低血壓，減輕心臟的前、后負(fù)荷，能使衰竭的左心室排血量增加。硝普鈉中的亞硝基可分解為NO引起血管擴(kuò)張。由于NO極不穩(wěn)定，血漿半衰期僅幾分鐘，停止滴注12min血壓即回升用于：高血壓急癥和手術(shù)間控制血壓。也用于急性心力衰竭。用法：靜注 靜注劑量=體重（kg）*0.3 1ml=0.1ug/kgmin注意：(1)不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、肌肉痙攣、頭痛、皮疹、出汗、發(fā)熱等。(2)靜脈滴注不可與其他藥物配伍，滴注宜避光，配制后6小時(shí)內(nèi)使用，溶液變色應(yīng)立即停用。(3)用于心力衰竭、心源性休克時(shí)開始宜緩慢，以后再酌情增加。用藥不宜超過72小時(shí)。(4)停藥應(yīng)逐漸減量，用藥期間須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、血漿氰化物濃

11、度。硝普鈉 （50mg/支）硝酸酯類增加冠狀動(dòng)脈血流松弛平滑肌降低血管阻力劑量依賴型的血管舒張效應(yīng) 小劑量：大的容量血管（V）擴(kuò)張 中劑量：大的傳輸動(dòng)脈擴(kuò)張（心外膜下冠狀動(dòng)脈） 大劑量：阻小動(dòng)脈擴(kuò)張，血壓下降10ug-200ug/min，每3-5分鐘進(jìn)行調(diào)整，以血壓及癥狀為劑量目標(biāo)藥理作用短效：消除心絞痛并抗心絞痛約1h長(zhǎng)效：注意足夠的間隔，回復(fù)細(xì)胞內(nèi)巰基數(shù)量，減少耐藥性的出現(xiàn)嚴(yán)格按醫(yī)囑時(shí)間給藥開始使用及調(diào)整劑量時(shí)體位性低血壓不良反應(yīng)頭痛問題：20%-30%，與劑量正相關(guān) 嚴(yán)禁用于 右室急性心肌梗死、低血壓、心包填塞、青光眼及顱內(nèi)高壓 肥厚梗阻性心肌病引發(fā)的心絞痛：降低心臟前負(fù)荷減少左室容量進(jìn)

12、一步增加左室流出道梗阻暈厥慎用于主動(dòng)脈瓣狹窄 前負(fù)荷降低心搏出量減少暈厥 激動(dòng)腎上腺素能受體，收縮血管,從而提升血壓用于：搶救休克用法：靜脈注射、口服不良反應(yīng)：靜滴外漏可致局部組織缺血壞死，劑量過大或時(shí)間過長(zhǎng)，可引起急性腎衰。禁用于：高血壓、動(dòng)脈硬化癥、少尿、無尿等。去甲腎上腺素（ 2mg/1ml/支）3.呼吸興奮劑洛貝林尼可剎米尼可剎米 可拉明 ( 0.375g/1.5ml/支）藥理作用：興奮延髓呼吸中樞，或通過外周化學(xué)感受器反射性興奮呼吸中樞。適應(yīng)癥：各種原因所致的中樞性呼吸抑制。注意事項(xiàng)：一般用靜注，大劑量可出現(xiàn)高血壓，心悸，多汗，震顫等。藥物過量：中毒癥狀：精神錯(cuò)亂、惡心、嘔吐、頭痛、

13、出汗、抽搐、呼吸急促，血壓升高、心悸、心律失常，呼吸麻痹而死亡。處理： 1、出現(xiàn)驚厥時(shí)，可注射苯二氮類或苯巴比妥鈉等控制。 2、靜脈滴注10葡萄糖注射液,促進(jìn)排泄。 3、給予對(duì)癥治療和支持療法。洛貝林山梗菜堿 （ 3mg/ml/支）藥理作用：刺激頸動(dòng)脈主動(dòng)脈弓化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞。適應(yīng)癥：用于新生兒窒息，各種原因引起的早期呼吸衰竭。注意事項(xiàng)： 大劑量可興奮迷走神經(jīng)而導(dǎo)致心動(dòng)過緩，傳導(dǎo)阻滯。 特大劑量可引起驚厥，呼吸麻痹，惡心，嘔吐，頭痛，心悸。4.利尿脫水藥甘露醇呋塞米呋塞米 速尿( 20mg/2ml/支 )藥理作用：作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，抑制鈉，氯離子 的重吸收，能增加

14、腎血流具有強(qiáng)大的利尿作用。能增加 水、鈉、氯、鉀、鈣、鎂、磷等的排泄。適應(yīng)癥:（1）治療嚴(yán)重水腫急性肺水腫和腦水腫； （2）治療高血壓； （3）治療心功能不全； （4）防治腎功能不全； （5）促進(jìn)毒物排泄； （6）治療高鈣血癥。注意事項(xiàng)：定期檢查電解質(zhì)，體重，可引起脫水癥，低血壓， 低血鈣，等禁忌癥：腎病綜合癥者禁用，紅斑狼瘡禁用。甘露醇注射液 (250ml/50g)藥理毒理：甘露醇為單糖，在體內(nèi)不被代謝，經(jīng)腎小球?yàn)V過后在腎小管內(nèi)甚少被重吸收 ，起到滲透利尿及脫水作用。 適應(yīng)癥： （1）組織脫水藥。用于治療各種原因引起的腦水腫 （2）降低眼內(nèi)壓。可有效降低眼內(nèi)壓，眼內(nèi)手術(shù)前準(zhǔn)備。 （3）滲透性

15、利尿藥。預(yù)防各種原因引起的急性腎小管壞死。 注意事項(xiàng)： 1.易結(jié)晶，用前仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置熱水或用力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。 2.用于巴比妥類藥物中毒時(shí)，應(yīng)合用碳酸氫鈉以堿化尿液。5.平喘藥氨茶堿氨茶堿（0.25g/10ml/支）藥理作用：對(duì)支氣管平滑肌有舒張作用，間斷抑制組織胺等過敏物質(zhì)的釋放，緩解氣管黏膜的充血水腫。還能松弛膽道平滑肌、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及輕度利尿、強(qiáng)心和中樞興奮作用。用于：支氣管哮喘，也可用于心源性哮喘、膽絞痛等。用法：常用量：靜注，靜滴。0.250.5g/次，用5%葡萄糖稀釋后使用。注意：靜注過快或濃度過高可有惡心、嘔吐、心悸、血壓下降和驚厥，嚴(yán)重者可引起猝死，急性

16、心梗、低血壓、嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈硬化患者忌用。6.鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜劑嗎啡、杜冷丁、安定嗎啡（10mg/1ml/支）興奮阿片受體，起到鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜的作用作 用 (1)各種劇痛，如外傷或手術(shù)后疼痛 (2)急性肺水腫 用法：皮下注射或靜脈注射應(yīng) 用 (1) 成癮性，呼吸抑制。 (2)頭昏、惡心、排尿困難不良反應(yīng)注意事項(xiàng) (1)出現(xiàn)呼吸抑制立即應(yīng)用納洛酮 (2)嚴(yán)重肺部疾患忌用 (3)不明原因的疼痛禁用杜冷?。ㄟ咛驵ぃ┳饔糜谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。作 用 （1）用于各種劇痛 （2）心源性哮喘 （3）術(shù)前給藥應(yīng) 用常用量：肌注25l00mg/次， 極量：150mg/次，600mg/日。兩次間隔

17、不宜少于4小時(shí)用法用量注意事項(xiàng) 具有依賴性，過量可致瞳孔散大， 呼吸抑制，昏迷等等本品為長(zhǎng)效苯二氮卓類藥.可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的抑制,主要在中樞神經(jīng)各個(gè)部位,起突觸前和突觸后的抑制作用作 用 (1)可用于抗癲癇和抗驚厥；靜脈注射為治療癲癇持續(xù) 狀態(tài)的首選藥，對(duì)破傷風(fēng)輕度陣發(fā)性驚厥也有效； (2)靜注可用于全麻的誘導(dǎo)和麻醉前給藥應(yīng) 用(1)常見的不良反應(yīng),嗜睡,頭昏、乏力等,大劑量可有共濟(jì)失調(diào)(2)個(gè)別病人發(fā)生興奮,多語,甚至幻覺.停藥后,癥狀很快消失(3)長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生成癮性,停藥可發(fā)生撤藥癥狀不良反應(yīng)注意事項(xiàng)孕婦、妊娠期婦女、新生兒禁用.安定（10mg/2ml/支）7.水電酸堿平衡碳酸

18、氫鈉碳酸氫鈉 250ml藥理毒理 中和氫離子，糾正酸中毒，使血漿內(nèi)碳酸根濃度升高；堿化尿液，尿液中碳酸根濃度升高后PH值升高，使尿液磺胺類藥物與血紅蛋白等不易在尿中形成結(jié)晶或聚集；制酸，口服迅速中胃酸，而不直接影響胃酸分泌。適應(yīng)癥治療代謝性酸中毒；堿化尿液。用于尿酸性腎結(jié)石的預(yù)防；減少磺胺類藥物的腎毒性；作為制酸藥,治療胃酸過多引起的癥狀。8.激素類地塞米松地塞米松(氟美松)抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克及免疫抑制作用。用于各類炎癥及變態(tài)反應(yīng)的治療藥理及應(yīng)用肌注，靜滴。220mg/次。用法用量注意事項(xiàng)誘發(fā)或加重感染、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等；大量使用時(shí)，易引起類柯興綜合癥（滿月臉、水牛背

19、、向心性肥胖、皮膚變薄、低鉀、高血壓、尿糖等）；長(zhǎng)期使用時(shí)，易引起精神癥狀（失眠、激動(dòng)、欣快感）及精神病。有癔病史及精神病史者忌用。潰瘍病、血栓性靜脈炎、活動(dòng)性肺結(jié)核、腸吻合術(shù)后病人慎用。9.抗過敏藥異丙嗪13抑制血管滲出、減少水腫、抑制非血管平滑肌收縮、抗過敏、止癢馬來酸氯苯那敏、苯海拉明、賽庚啶、酮替芬、異丙嗪、羥嗪、曲吡那敏等。2可通過血腦屏障導(dǎo)致中樞抑制、抗膽堿作用引起嗜睡、口干，作用時(shí)間短第一代H1受體拮抗藥使用時(shí)了解共性，掌握個(gè)性，關(guān)注致命性問題專業(yè)知識(shí)是安全使用的保障借鑒經(jīng)驗(yàn)，與時(shí)俱進(jìn)，循證使用急救藥品對(duì)危重患者影響甚大小結(jié)專業(yè)管理This is a placeholder te

20、x1tThis is a placeholder textThis is a placeholder textThis is a placeholder text一、急危重癥的快速識(shí)別要素 生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 血 壓 BPblood pressure （一）生命八征（1） 123 2 3 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse 4 （二）生命八征（2） 523 6 7 8 皮膚粘膜skin & membrane 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 專業(yè)思路與對(duì)策對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、