肝臟常見占位性病變的影像診斷課件

1、肝臟常見占位性病變的影像診斷1三縱兩平順時針門靜脈將肝分為上、下部分；門靜脈左右支發(fā)出上、下分支分別進入每段的中心。肝中靜脈：將肝臟分為肝左葉和肝右葉。肝左靜脈：將肝左葉分為內(nèi)側(cè)段（II、III）和外側(cè)段（IV）。肝右靜脈：將肝右葉分為右前段（V、VIII）和右后段（VI、VII）。肝臟分段解剖2肝臟一般檢查程序CT平掃僅能作為初篩，可能漏診。若平掃發(fā)現(xiàn)病變,原則上應(yīng)增強掃描，以有助于定性診斷。盡量不做直接增強掃描，否則易誤判。腹部增強掃描均行多期相掃描，可增加病變定性診斷準確性。CT上肝臟應(yīng)選擇窄窗寬觀察。CT與MRI是互補影像檢查方法。3脂肪肝背景下肝血管瘤的CT表現(xiàn)脂肪肝可以掩蓋低密度病

2、灶，增強是必需的平掃CT動脈期門脈期平衡期排除肝臟疾病增強掃描是必需的肝臟密度不均勻減低，肝右葉可見團塊狀稍低密度影(相對肌肉)，增強掃描動脈期邊緣明顯結(jié)節(jié)樣強化，門脈期及平衡期漸進性填充。4肝臟常見占位性病變良性肝囊腫肝海綿狀血管瘤局灶性結(jié)節(jié)性增生肝腺瘤血管平滑肌脂肪瘤肝內(nèi)膽管囊腺瘤肝膿腫惡性原發(fā)性肝癌纖維板層型肝癌肝內(nèi)膽管細胞癌肝血管肉瘤肝淋巴瘤肝轉(zhuǎn)移瘤肝內(nèi)膽管囊腺癌5原發(fā)性肝癌6病理特點及分型主要由肝動脈供血，且90%的病例都為血供豐富的腫瘤；少部分為少血供。易侵犯血管，門脈癌栓形成、動靜脈瘺；侵犯膽道，形成膽道癌栓，引起阻塞性黃疸；淋巴轉(zhuǎn)移和遠隔性轉(zhuǎn)移。原發(fā)性肝癌的分型：巨塊型，5cm

3、，最多見，占31%78%結(jié)節(jié)型，癌結(jié)節(jié)5cm，單個或多個結(jié)節(jié)彌漫型：小結(jié)節(jié)分布全肝，多小于1cm小肝癌：小于3cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，或2個結(jié)節(jié)直徑之和不超過3cm的肝癌稱為小肝癌。7CT影像表現(xiàn)表現(xiàn)為境界清楚或不清楚的腫塊，呈等低密度，可有假包膜，可發(fā)生壞死或出血，可以含有脂質(zhì)(脂肪變性)。動脈期：明顯不均勻強化；病灶內(nèi)可見雜亂的腫瘤血管影或動靜脈分流（巨塊型常見）。門脈期：強化消退，腫塊呈等低密度影（相對于周圍肝實質(zhì)）；可見門脈癌栓。平衡期：強化進一步消退，腫瘤相對周圍肝實質(zhì)比較呈低密度，可見較有特征性的腫瘤包膜。“快進快出”和“包膜延遲強化”是診斷肝癌的主要征象?；旌嫌心懝芗毎┏煞只蛘呦蚰懝芗?/p>

4、胞癌分化的原發(fā)性肝癌可以強化不典型。8MR影像表現(xiàn)T1WI多呈等或低信號，T2WI常呈稍高信號，較大腫瘤因液化、壞死、出血等導(dǎo)致信號不均勻。動態(tài)增強與CT增強表現(xiàn)相同，呈“速升速降”的強化方式，延遲期包膜強化，是診斷HCC的重要依據(jù)。 可見門靜脈和肝靜脈受侵犯及肝門淋巴結(jié)腫大等。9動脈期平掃門脈期平衡期左肝外側(cè)段可見團塊狀等低密度病灶，增強掃描動脈期明顯不均勻強化，門脈期及平衡期強化消退，呈“快進快出”的強化方式，符合肝癌的影像特點。原發(fā)性肝癌10巨塊型肝癌右肝巨大團塊狀等低密度病灶，增強掃描動脈期明顯不均勻強化，其內(nèi)可見迂曲增粗的強化血管影；門脈期及平衡期強化消退，呈“快進快出”的強化方式，

5、符合肝癌的影像特點。11病理：巨塊型肝癌伴肝內(nèi)播散原發(fā)灶和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶均呈快進快出的強化方式，并可見包膜延遲強化。12病理：原發(fā)性肝細胞癌肝右葉S6段不均勻稍長T1稍長T2信號，可見假包膜。增強掃描呈快進快出強化模式，假包膜延遲強化。13肝右葉團塊狀稍長T1稍長T2信號影，DWI呈高信號，增強掃描不均勻強化14肝內(nèi)膽管細胞癌15CT影像表現(xiàn)AFP多在正常范圍表現(xiàn)為境界不清楚的低密度腫塊，分葉狀或者不規(guī)則形狀。病灶內(nèi)可見更低密度區(qū)，與腫塊內(nèi)部壞死及黏液聚集有關(guān)。多數(shù)肝內(nèi)膽管細胞癌表現(xiàn)為少血供腫瘤。動脈期和門靜脈期病灶周圍出現(xiàn)薄層不規(guī)則環(huán)狀強化，中央低密度區(qū)無明顯強化。動態(tài)增強掃描表現(xiàn)為漸進性延遲強

6、化，強化方式是病灶邊緣向病灶中心逐漸擴展。多伴有腫瘤遠端肝內(nèi)膽管擴張，嚴重者呈軟藤征。 病灶處肝包膜回縮被認為是肝內(nèi)膽管細胞癌的特征性表現(xiàn)，與腫瘤內(nèi)含有較多纖維成分有關(guān)。16MR影像表現(xiàn)MR影像表現(xiàn)與CT表現(xiàn)相同：病灶信號不均勻；T1WI多表現(xiàn)為等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號。MR增強掃描與CT增強相同：動態(tài)增強掃描表現(xiàn)為漸進性延遲強化。17征象：肝左葉團塊狀稍低密度腫塊影，密度不均勻，可見肝包膜回縮征，增強掃描動脈期周邊輕中度強化，門脈期及延遲期呈漸進性延遲強化肝內(nèi)膽管癌18征象：肝左葉S4段團塊狀稍長T1稍長T2信號影，其內(nèi)信號不均勻，DWI呈高信號，可見肝包膜回縮征；增強掃描動脈期

7、周邊輕中度強化，門脈期及平衡期呈漸進性延遲強化。病理：肝內(nèi)膽管癌19誤診為血管瘤的肝內(nèi)膽管細胞癌征象：肝左葉團塊狀稍低密度腫塊影，密度不均勻，可見肝包膜回縮征，增強掃描動脈期明顯強化，門脈期及延遲期呈漸進性延遲強化20肝轉(zhuǎn)移瘤21病理特點肝轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目、大小和形態(tài)多變。組織學(xué)特征及腫瘤血供與原發(fā)腫瘤相似，影像學(xué)表現(xiàn)特點也與原發(fā)腫瘤相似。來自腎癌、惡性間質(zhì)瘤、胰島細胞癌、甲狀腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的多為富血供轉(zhuǎn)移；來自胃腸道、胰腺癌、肺癌的轉(zhuǎn)移多為少血供。肝轉(zhuǎn)移瘤亦發(fā)生出血、壞死、囊變及鈣化。結(jié)腸黏液癌、乳腺癌、胃癌、卵巢囊腺癌、腎癌、黑色素瘤的轉(zhuǎn)移瘤有鈣化傾向。22CT影像表現(xiàn)肝實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)圓形

8、或類圓形的低密度灶，少數(shù)可單發(fā)壞死、囊變多見，有時候腫瘤很小也發(fā)生囊變或壞死。增強掃描邊緣呈不規(guī)則的花環(huán)狀強化或不均勻強化，少數(shù)轉(zhuǎn)移瘤呈明顯強化?！芭Ｑ壅鳌保耗[瘤中央見無增強的低密度，邊緣強化呈高密度，外周有一稍低密度的水腫帶。23MR影像表現(xiàn)MR信號變化多樣，大部分病灶T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，少數(shù)病灶T1WI可呈高信號，如黑色素瘤轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移瘤伴出血或蛋白含量高。典型表現(xiàn)為“牛眼征”或“靶征”，即在T2WI上病灶中心可見更高信號。少數(shù)病例存在瘤周水腫，病灶周圍可見略高信號環(huán)，即“光環(huán)征”或“暈征”，可能與瘤周水腫或血供豐富有關(guān)。MR增強表現(xiàn)與CT增強表現(xiàn)相似。24胰腺癌肝轉(zhuǎn)移c肝內(nèi)

9、多發(fā)結(jié)節(jié)狀、團塊狀低密度影，增強掃描邊緣可見輕中度不規(guī)則花環(huán)樣強化，壞死區(qū)不強化，呈“牛眼征”。25肝多發(fā)轉(zhuǎn)移癌肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、團塊狀低密度影，增強掃描邊緣可見輕中度不規(guī)則花環(huán)樣強化，壞死區(qū)不強化，呈“牛眼征”。26甲狀腺癌肝轉(zhuǎn)移征象：肝左葉病灶明顯強化27壺腹癌肝轉(zhuǎn)移肝內(nèi)外膽管及膽總管明顯擴張，膽總管下段壺腹部可見結(jié)節(jié)狀稍長T2信號影。肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀長T2信號影，信號不均勻，其內(nèi)可見更長T1更長T2信號影，呈“牛眼征”。28 肝臟海綿狀血管瘤最常見的一種良性腫瘤29病理基礎(chǔ)腫瘤由擴張的異常血竇組成，充滿新鮮血液，血竇間有纖維組織不完全間隔。腫瘤內(nèi)可有出血、血栓形成，鈣化少見。30CT影像表現(xiàn)

10、表現(xiàn)肝實質(zhì)內(nèi)境界清楚的圓形或類圓形低密度灶，可以伴有出血壞死及鈣化而導(dǎo)致密度不均勻。典型的血管瘤動態(tài)增強掃描呈“快進慢出，漸進性填充”。 動脈期：腫瘤邊緣可見散在的不連續(xù)的結(jié)節(jié)狀、小斑片狀明顯強化灶，CT值可接近同層腹主動脈密度； 門脈期及平衡期：強化灶互相融合，并向逐漸中心擴展，造影劑逐漸充盈病灶。 增強各期大部分病灶均高于周圍肝實質(zhì)密度，與血管的密度相當(dāng)。不典型的血管瘤可以動脈期無明顯強化，伴有纖維瘢痕的巨大血管瘤中心瘢痕可無明顯強化，診斷困難。31MR影像表現(xiàn)T1WI表現(xiàn)為類圓形或邊緣分葉的均勻低信號腫塊，T2WI表現(xiàn)為均勻的高信號；隨著回波時間延長，信號增高，稱為“燈泡征”。伴有壞死出

11、血囊變及纖維瘢痕的血管瘤信號復(fù)雜。MR增強信號特點與CT增強相同：“快進慢出，漸進性填充”。32影像表現(xiàn)：肝右葉團塊狀稍低密度灶，增強掃描動脈期邊緣明顯結(jié)節(jié)狀強化，門脈期及平衡期漸進性填充，動態(tài)增強符合“快進慢出，漸進性填充”。海綿狀血管瘤33征象：肝右葉S7段結(jié)節(jié)狀長T1長T2信號影，增強掃描動脈期邊緣明顯結(jié)節(jié)樣強化，門脈期及平衡期漸進性填充呈明顯高信號。動態(tài)增強符合“快進慢出，漸進性填充”。海綿狀血管瘤34海綿狀血管瘤并出血肝右葉S7段可見團塊狀等低混雜密度影，增強掃描病灶內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀明顯強化，其余未見明顯強化。35誤診為膽管癌的肝血管瘤肝左葉可見多個大小不等的結(jié)節(jié)狀長T1長T2信號影，增

12、強掃描動脈期邊緣明顯結(jié)節(jié)樣強化，門脈期及延遲期漸進性填充。肝左葉S2段可見結(jié)節(jié)狀稍長T1稍長T2信號影，增強掃描似有輕度不均勻強化，邊緣可見不規(guī)則花環(huán)樣強化。36肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生 (Focal nodular hyperplasia, FNH)37病 理良性腫瘤樣病變，由肝細胞、血管、增生小膽管、Kupffer細胞等構(gòu)成，病灶中央含有較多的纖維基質(zhì)，并常形成中央星形瘢痕無正常的肝小葉結(jié)構(gòu)無瘤內(nèi)鈣化、出血和壞死。無真包膜38CT影像表現(xiàn)平掃：呈等或稍低密度，境界欠清楚，中央纖維疤痕呈更低密度。動脈期：顯著均勻強化，纖維疤痕呈低密度，有時可見增粗的供血動脈門脈期及平衡期：腫瘤強化逐漸減弱，腫瘤

13、呈等密度或略高密度中央星芒狀瘢痕呈延遲強化。39MR影像表現(xiàn)T1WI：等或稍低信號；T2WI：等或稍高信號，中央可見纖維瘢痕。MR增強掃描與CT增強相似：動脈期FNH明顯均勻強化，門脈期及遲期強化逐漸減弱，常與周圍肝組織呈等信號。中央瘢痕T1WI上低信號， T2WI上高信號，動脈期無明顯強化，門脈及平衡期可見延遲強化。中央瘢痕T2WI上高信號的主要原因為內(nèi)含慢血流的血管、炎癥細胞浸潤和水腫等有關(guān)。40征象：肝左葉可見團塊狀稍低密度影，中央可見星芒狀更低密度區(qū)；增強掃描動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化逐漸消退，呈相對等密度；中央瘢痕呈延遲強化。FNH41征象：肝右葉可見團塊狀稍長T1稍長T2信

14、號影，中央可見星芒狀更長T1更長T2信號影；增強掃描動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化逐漸消退，呈相對等密度；CT及MR動態(tài)增強掃描中央瘢痕呈延遲強化FNH42術(shù)后病理證實：肝細胞癌值得注意的是：部分肝癌亦可見T2高信號的中央瘢痕，增強延遲掃描瘢痕可見強化，應(yīng)注意鑒別。此例增強掃描呈快進快出的改變，并可見包膜延遲強化，應(yīng)考慮為原發(fā)性肝癌。與局灶性結(jié)節(jié)樣增生相似的肝細胞癌43肝膿腫44病 理化膿病菌作用下發(fā)生的肝組織局限性化膿性炎癥。肝組織充血、水腫、白細胞浸潤組織壞死液化形成膿腔周圍肉芽組織增生形成膿腫壁。膿腫多為單房，少數(shù)為多房。 45CT影像表現(xiàn)肝實質(zhì)圓形或類圓形低密度病灶，中央為膿腔，密

15、度均勻或不均勻，CT值高于水而低于肝臟，20%膿腫可見小氣泡，有時可見氣液平面；膿腫壁外周可見出現(xiàn)環(huán)狀稍低密度水腫帶，邊緣模糊。增強掃描膿腫壁呈環(huán)形持續(xù)明顯強化，膿腔和周圍水腫帶無增強，膿腫壁較厚、均勻而光滑，有時可見分隔。環(huán)形增強的膿腫壁和周圍無強化的低密度水腫帶構(gòu)成所謂的“環(huán)征或雙環(huán)征”。 環(huán)征和膿腫內(nèi)小氣泡為肝膿腫的特征性表現(xiàn)。46MR影像表現(xiàn)膿腫可單發(fā)或者多發(fā)，也可呈單房或者多房。膿腔在T1WI呈均勻或不均勻低信號區(qū)，T2WI呈高信號，DWI呈特征性的顯著高信號，與轉(zhuǎn)移瘤不同。膿腫強化特點與CT增強相同。47肝右葉膿腫肝右葉可見團塊狀稍低密度影，內(nèi)部密度不均勻，可見更低密度壞死區(qū)；增強

16、掃描囊壁持續(xù)強化，內(nèi)部壞死區(qū)未見明顯強化，呈“雙環(huán)征”。48肝膿腫肝右葉可見囊狀長T1長T2信號影，囊腔DWI呈高信號；CT增強掃描囊壁明顯強化，內(nèi)部壞死區(qū)未見明顯強化，呈“雙環(huán)征”。49T1WI肝左葉S4段可見囊狀長T1長T2信號影，囊腔DWI呈高信號，ADC呈低信號；動態(tài)增強掃描囊壁明顯持續(xù)性強化，內(nèi)部壞死區(qū)未見明顯強化。肝膿腫50其他常見占位性病變51肝囊腫邊界銳利清楚的長T1長T2信號影，增強掃描無強化。52肝內(nèi)膽管囊腺瘤肝內(nèi)境界清楚的低密度囊實性腫塊，囊性成分為主，多為多囊狀，可見分隔或壁結(jié)節(jié)，可見鈣化，增強掃描囊壁、分隔及壁結(jié)節(jié)可見強化53肝腺瘤CT平掃多表現(xiàn)為均勻等密度或略低密度

17、，邊界清晰，常有假包膜，腫瘤可并發(fā)出血。文獻報道：部分腫瘤周圍出現(xiàn)脂肪變性呈低密度環(huán)，認為此征為肝腺瘤的特異性表現(xiàn)。對比增強后動脈期明顯強化，門脈期及延遲期逐漸下降至等密度或稍高密度。54纖維板層型肝癌1、多數(shù)FLC患者不伴有肝硬化，多數(shù)AFP及HBsAg為陰性。2、CT平掃通常呈巨塊型，呈等或低密度灶，邊緣可有分葉，可有包膜，中央有星狀更低密度纖維瘢痕，瘢痕內(nèi)通常可見散在鈣化斑。3、增強掃描一般與原發(fā)性肝癌相似：呈“快進快出”的強化方式。4、FLC的中央瘢痕，在所有MR序列上基本都為低信號，這是一個很重要的鑒別點，然而還是有少數(shù)為高信號。而我們一般認為的是FNH的中央瘢痕在T2WI上是高信號

18、的，增強掃描有延遲強化，而FLC的瘢痕無強化。55由不同比例的血管、平滑肌和脂肪構(gòu)成，因此在腫瘤內(nèi)部可以看到脂肪和軟組織的密度或者信號，增強掃描脂肪成分無強化，軟組織成分明顯強化肝血管平滑肌脂肪瘤56大部分EAML不含有或含極少成熟脂肪組織，增強呈快進慢出的強化方式，即動脈期病灶明顯強化，一般比較均勻，門靜脈期及延遲期強化持續(xù)。肝上皮樣血管平滑肌脂肪瘤57肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌通常表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊，壞死出血囊變常見，增強后呈明顯不均勻強化，富血供腫瘤。肝臟原發(fā)性淋巴瘤CT平掃通常為不規(guī)則低密度灶, 密度大多數(shù)均勻。MR信號缺乏特征性，為長T1稍長T2表現(xiàn)，DWI呈明顯高信號。淋巴瘤為少血供病變