老年人肺炎的診治課件

1、老年人肺炎的診治2022/7/29老年人的界定時(shí)序年齡，生物學(xué)年齡，社會(huì)心理學(xué)年齡 發(fā)展中國(guó)家60歲以上為老年人，發(fā)達(dá)國(guó)家65歲以上為老年人。 我國(guó)目前劃分老年人的通用標(biāo)準(zhǔn)：45-59歲老年前期，60-89歲為老年，90歲以上為長(zhǎng)壽WHO新的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)：44歲以下為青年，45-59歲為中年，60-74歲為準(zhǔn)老年，或稱老年前期，75-89歲為老年，90歲以上為長(zhǎng)壽。2022/7/29我國(guó)老齡化趨勢(shì)嚴(yán)重2022/7/29老年人肺炎老年人肺炎是指65歲以上人群所患的肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括呼吸道終末氣道、肺泡、肺間質(zhì)的炎癥。肺炎死亡者中，老年人約占80%。往往是另一種致死疾病的晚期合并癥2022/7/29

2、19882002年美國(guó)老年肺炎住院率呈增加趨勢(shì)Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:271219882002年美國(guó)65歲及以上因肺炎住院比例2022/7/291988-2002年65歲以上老年人因肺炎住院率Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712高齡增加老年人因肺炎住院比例老年人肺炎特點(diǎn)感染重、進(jìn)展快，易發(fā)生重癥肺炎。多發(fā)生在原發(fā)基礎(chǔ)疾病之上，可表現(xiàn)為原發(fā)基礎(chǔ)疾病癥狀加重，呼吸系統(tǒng)體征、癥狀不典型。如表現(xiàn)為心動(dòng)過速、嘔吐、意識(shí)障礙等?；旌细腥径嘁?，如細(xì)菌+病毒，細(xì)菌+真菌等，病原菌以革蘭氏陰性桿菌占優(yōu)勢(shì)。耐藥菌較多，病程較長(zhǎng)，可延續(xù)1-2個(gè)月炎

3、癥才能吸收。2022/7/29發(fā)病機(jī)制免疫功能下降 粘膜清除功能減退 隱性支氣管吸入增加 上氣道、口腔情況，用藥情況 2022/7/29年齡對(duì)肺的影響-肺功能通氣/灌注: 生理性死腔增加。而其血液灌注量卻無改變。通氣-灌注間的不平衡致大多數(shù)病人PaO2的減少。肺總彌散能力與年齡相關(guān)的下降主要地由于肺泡膜彌散能力的喪失,在40歲之后變得最為顯著。年齡似能減弱化學(xué)感受器的功能。對(duì)碳酸過多的通氣反應(yīng)減少41%。在老年人中對(duì)缺氧及碳酸過多減少通氣性反應(yīng)與肺的機(jī)械性能是無關(guān)的?；悸苑尾考膊≌勰サ睦夏耆?減少了通氣功能的機(jī)械能力和神經(jīng)驅(qū)動(dòng)呼吸的能力。最不能抗拒急性缺氧癥或碳酸過多。2022/7/29老年

4、肺炎多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病隱襲,病情進(jìn)展快病變吸收緩慢較易誤診和漏診老年肺炎的臨床表現(xiàn)2022/7/29老年人肺炎常見的基礎(chǔ)病-多蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學(xué)志.2007(26)l2:918-9212022/7/29165例尸檢確診老年肺炎老年人肺炎常見的基礎(chǔ)病-多孫鐵英等：中華醫(yī)學(xué)雜志 2008;88 (5):302-3062022/7/29臨床表現(xiàn)常不典型癥狀不典型-缺乏肺炎特征性表現(xiàn)1 咳嗽、咯痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等-代之以神經(jīng)及消化系統(tǒng)非特異癥狀1澹妄、意識(shí)狀態(tài)下降、嗜睡、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、淡漠、虛弱等體征不

5、典型可因脫水，淺快呼吸、痰鳴音等呼吸道傳導(dǎo)音干擾而改變，通常缺乏肺實(shí)變體征2實(shí)驗(yàn)室檢查老年肺炎患者可無白細(xì)胞升高，但低氧血癥、菌血癥較青年人多見21.Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-19142. 孫鐵英，蒲純.中華老年多器官疾病雜志,2005;1(4):76-782022/7/29老年肺炎起病隱匿“在老年人中，肺炎可以是潛在的，它的發(fā)生可以沒有寒顫，咳嗽、咳痰，可以很輕微，物理檢查體征可以不明確或易變，其臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度也不成比例”1 Berk在有些情況下，老年肺炎患

6、者的惟一表現(xiàn)可能是“難以解釋的慢性基礎(chǔ)疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或COPD的惡化。呼吸急促、心動(dòng)過速可以是老年肺炎患者的早期表現(xiàn)21.BerkS L.B. JAm Geriatr Soc,1993,42:683-685 .2. Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-19142022/7/29165例老年肺炎的臨床表現(xiàn)-不典型孫鐵英等：中華醫(yī)學(xué)雜志 2008;88 (5):302-3062022/7/29老年肺炎的特殊危險(xiǎn)因素吸入老年肺炎多合并吸入因素 60%以上存在

7、誤吸通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進(jìn)入下呼吸道是引起老年肺炎的重要危險(xiǎn)因素 治療老年肺炎時(shí)應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無存在著誤吸的可能 NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-2592022/7/29發(fā)熱 25例(75%)膿性分泌物 25例羅音 25例WBC升高 13例(39%)胸腔積液 尸檢 10例(30%) 臨床 5例(15%)痰致病菌陽性 27例(81%)痰培養(yǎng)陰性 6例(18%) 165例尸檢確診老年肺炎33例吸入性肺炎臨床特點(diǎn)孫鐵英等：

8、中華醫(yī)學(xué)雜志 2008;88 (5):302-3062022/7/29導(dǎo)致吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素神經(jīng)源性功能異常吞咽困難和咳嗽反射減弱鼻咽部氣道塌陷意識(shí)障礙醉酒全麻腦卒中昏迷局部解剖異常上呼吸道結(jié)構(gòu)異常OSAHS食道病變食管-呼吸道瘺口腔定植菌的負(fù)荷量大機(jī)體免疫狀況低下天然抵抗力下降纖毛清除功能下降2022/7/29上呼吸道解剖及常見定植菌草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and

9、Disorders. 1998, pp1884下鼻甲扁桃體蝶竇咽鼓管口會(huì)厭軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕軟腭/懸雍垂2022/7/29膈肌氣管主動(dòng)脈弓胃食管環(huán)咽肌(上食道括約肌)下咽括約肌 氣管、食道和胃2022/7/29誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道的過程老年人在睡眠或意識(shí)障礙時(shí)也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸正常人在睡眠中有45的可能發(fā)生誤吸有意識(shí)障礙的患者在睡眠中有70的可能發(fā)生誤吸誤 吸2022/7/29吞咽動(dòng)作2022/7/29吞咽動(dòng)作2022/7/29吞咽動(dòng)作2022/7/29吞咽動(dòng)作2022/7/29吞咽動(dòng)作2022/7/29吞咽動(dòng)作2022/7/29吞咽動(dòng)作202

10、2/7/29吞咽動(dòng)作2022/7/29中風(fēng)后吸入性肺炎2022/7/29劉又寧 等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期年齡對(duì)610例CAP病原體分布的影響2022/7/29老年CAP非典型病原體增多過去非典型病原體主要見于青壯年CAP，20世紀(jì)90年代中后期在老年人中呈漸進(jìn)性增高1循證醫(yī)學(xué)表明：非典型病原體在老年人并不比青壯年少老年人免疫力相對(duì)低下，比年輕患者更易出現(xiàn)軍團(tuán)菌肺炎，且容易發(fā)展為重癥肺炎須入住ICU的CAP患者中，軍團(tuán)菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高21 Marston BJ，et al Arch Intern Med，1997， 157：170917l8 2 Ni

11、ederman MS, et al Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1730-54 2022/7/29衣原體感染率隨年齡增加而增加衣原體感染率（例/10,000人年）P0.001老年人與年輕人比，衣原體肺炎的感染的發(fā)生率高5倍Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74200,430例CAP患者2022/7/29嗜肺軍團(tuán)菌在老年CAP中感染率更高軍團(tuán)菌感染率（例/10,000人年）嗜軍團(tuán)菌肺炎的發(fā)生率隨著年齡增加增加，其中在男性高出10倍P0.001Gutierrez F. J Infect. 2006, 5

12、3:166-74200,430例CAP患者2022/7/29吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003病原菌比例 (%)2022/7/29醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)2022/7/29 老年肺炎的治療 2022/7/29老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（一） 藥物吸收減少 胃腸粘膜萎縮 消化道蠕動(dòng)減弱 血流及細(xì)胞減少 胃酸分泌減少 腸道血運(yùn)減少汪復(fù).

13、2004，實(shí)用抗感染治療學(xué)療效降低2022/7/29老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（二）藥物在體內(nèi)分布不均 1.隨著增齡，體內(nèi)水分和肌肉逐漸減少，脂肪增多，親脂性藥物在脂肪中蓄積，半衰期延長(zhǎng)。 2.血漿蛋白隨年齡增高而降低，藥物結(jié)合血漿蛋白減少，游離藥物濃度相對(duì)增高。汪復(fù). 2004，實(shí)用抗感染治療學(xué)2022/7/29老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（三）藥物在體內(nèi)代謝減慢肝臟微粒體細(xì)胞色素P450酶的生成與活性隨增齡而降低，使藥物在血液及組織中濃度增加，半衰期延長(zhǎng)。汪復(fù). 2004，實(shí)用抗感染治療學(xué)2022/7/29老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（四）藥物在體內(nèi)排泄減慢 腎小球?yàn)V過率、腎血流量隨增齡而減少 排泄減慢飲水量少

14、藥物排泄少。攝入蛋白質(zhì)少尿呈堿性，堿性藥物 （如茶鹼、止酸藥、氯化鉀）再吸收增加藥物蓄積，半衰期延長(zhǎng) 血藥濃度增高。汪復(fù). 2004，實(shí)用抗感染治療學(xué)2022/7/29老年人用藥原則嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)征合理掌握藥物劑量老年人感染宜用殺菌劑，療程要充足盡量避免采用毒副作用強(qiáng)的藥物,如氨基糖苷類、萬古霉素等重視藥物相互作用，預(yù)防不良反應(yīng)盡量減少藥物品種同時(shí)應(yīng)用2022/7/29初始治療應(yīng)考慮的因素患者特點(diǎn)：根據(jù)感染部位，感染嚴(yán)重程度，醫(yī)生對(duì)疾病惡化及死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案。當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對(duì)感

15、染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性治療。聯(lián)合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時(shí)聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。2022/7/29老年CAP抗菌治療原則根據(jù)患者免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)等全面評(píng)估，進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)有無吸入因素是否存在特殊病原菌感染的危險(xiǎn)因合并多種基礎(chǔ)疾病營(yíng)養(yǎng)不良近期用過抗生素免疫抑制性疾病對(duì)藥物的耐受性 主要是肺炎鏈球菌，其次是革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌等 重度肺炎多合并嗜肺軍團(tuán)菌 有吸入因素時(shí)常合并厭氧菌 特殊病原菌PRSP腸桿菌綠膿桿菌 覆蓋主要致病原二代頭孢菌素/內(nèi)酰胺類（或內(nèi)酰胺酶抑

16、制劑）/單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯新喹諾酮（如莫西沙星） 重癥肺炎要覆蓋軍團(tuán)菌，有吸入因素時(shí)覆蓋厭氧菌，我國(guó)CAP治療指南推薦使用新喹諾酮（如莫西沙星）患者狀況老年CAP致病原體抗生素應(yīng)用原則2022/7/29IDSA/ATS指南推薦CAP治療2022/7/292006中國(guó)CAP指南對(duì)于老年人或有基礎(chǔ)疾病患者呼吸喹諾酮類如莫西沙星二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類2022/7/29為什么CAP指南將莫西沙星作為老年肺炎經(jīng)驗(yàn)治療的選擇抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)抗菌譜廣（ G+，G-，厭氧菌、非典型病原體），對(duì)多藥耐藥的肺鏈依然有效穿透力強(qiáng)，呼吸道組織濃度高，快速殺菌莫西沙星2小時(shí)內(nèi)可殺滅99.9%的肺鏈雙靶位作用，延緩耐藥發(fā)生肝腎雙通道代謝，腎功能不全者無需調(diào)整劑量400mg，