腦轉(zhuǎn)移瘤的處理課件

1、腦轉(zhuǎn)移瘤的處理腦轉(zhuǎn)移瘤的概述腦轉(zhuǎn)移瘤：顱外惡性腫瘤累及腦實(shí)質(zhì)、腦脊膜、 腦神經(jīng)及顱內(nèi)血管的轉(zhuǎn)移性腫瘤腦轉(zhuǎn)移的途徑：血行轉(zhuǎn)移、直接浸潤(rùn)、蛛網(wǎng) 膜下腔和淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生部位：轉(zhuǎn)移部位常在腦實(shí)質(zhì)灰白質(zhì)交界處臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，局灶性癥狀，腦膜刺激癥狀，精神癥狀，癲癇等腦轉(zhuǎn)移瘤的概述腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)生率約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的 10 倍。約10%的癌癥患者終發(fā)生腦轉(zhuǎn)移肺癌是最常見(jiàn)的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移來(lái)源，約占顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的 50%。乳腺癌是僅次于肺癌，（年輕女性、腫塊較大（大于 5 cm）、組織學(xué)分級(jí)高、ER 陰性、三陰乳腺癌、Her-2 過(guò)表達(dá)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)腦轉(zhuǎn)移檢查

2、方法主要是MRI CT檢查易漏檢或漏診常見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移兩種類型 腦膜轉(zhuǎn)移易漏診腦轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)檢查腦轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后因素RTOG對(duì)1979-1993年的三項(xiàng)關(guān)于腦轉(zhuǎn)移行全腦放療的臨床資料（N=1200）進(jìn)行回歸分層分析（RPA）得出KPS、原發(fā)腫瘤控制情況、年齡和顱外轉(zhuǎn)移是腦轉(zhuǎn)移患者的獨(dú)立預(yù)后因素。從而形成了RPA分級(jí)（3級(jí)）參數(shù)1級(jí)2級(jí)3級(jí)KPS707070原發(fā)腫瘤控制未控年齡6565顱外轉(zhuǎn)移無(wú)有MST7.1m4.2m2.3m腦轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后因素RTOG在2008年對(duì)五項(xiàng)關(guān)于腦轉(zhuǎn)移行放療的臨床試驗(yàn)（N=1960）進(jìn)行分析后，提出了更加客觀的評(píng)估分級(jí)（GPA）。其主要的預(yù)后因素：KPS、年齡、顱外

3、轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目GPA得分00.51.0總分MTS年齡6060-69503.5-4.011mKPS7070-8090-1003.06.9m腦轉(zhuǎn)移灶32-311.5-2.53.8m顱外轉(zhuǎn)移有-無(wú)0-1.02.6m影響腦轉(zhuǎn)移瘤治療決策的因素參數(shù)因素病人相關(guān)因素患者年齡全身體能狀況神經(jīng)功能障礙有無(wú)臨床癥狀決策相關(guān)因素原發(fā)腫瘤部位有無(wú)顱外多發(fā)轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目腦轉(zhuǎn)移瘤的部位原發(fā)腫瘤與腦轉(zhuǎn)移診斷間隔時(shí)間未予治療者，MST僅約1個(gè)月，加用激素治療后 約有2-3個(gè)月。手術(shù)或立體定向放射外科(SRS) ：主要適用于 單發(fā)或1-3個(gè)轉(zhuǎn)移灶 放療：多發(fā)顱腦轉(zhuǎn)移灶藥物治療：化療與靶向藥物腦轉(zhuǎn)移瘤的治療A. 手術(shù)適

4、合單發(fā)病灶，以及急診手術(shù)（解壓）B. 切除后+WBRT顯著提高了顱內(nèi)控制率 C. 不開顱單發(fā)病灶，且全身病情穩(wěn)定患者：SRS+WBRTD. 不開顱1-3病灶，且全身病情穩(wěn)定患者： SRS腦轉(zhuǎn)移瘤的治療腦轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療手術(shù)因素適應(yīng)癥顱外病灶控制RPA分級(jí)1級(jí)及部分2級(jí)可完整切除的單發(fā)或多發(fā)3個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶與腦轉(zhuǎn)移灶確診時(shí)間間隔較長(zhǎng)腦轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫周圍腦組織，危機(jī)生命禁忌癥大腦皮層下位置較深且病變較小多發(fā)4個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤位于功能區(qū)腦轉(zhuǎn)移瘤的NCCN指南推薦WBRT和SRT是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療手段WBRT是多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。WBRT是多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的生存期由1-2m提高至4-6m。WBRT

5、能防止或延遲出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶及神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化。但是WBRT在改善生存獲益的同時(shí)可引起放療相關(guān)認(rèn)知功能損傷。腦轉(zhuǎn)移瘤的放射治療（WBRT）腦轉(zhuǎn)移瘤的放射治療（WBRT）RTOG不同劑量分割WBRT方案實(shí)驗(yàn)劑量分割中位生存（周）690130Gy/2周2130Gy/3周1840Gy/3周1840Gy/4周16736120Gy/1周1530Gy/2周1540Gy/3周18760630Gy/2周1850Gy/4周17實(shí)驗(yàn)分割劑量中位生存（周）791630Gy/2周2030Gy/2周+MISO1730Gy/3周1830Gy/3周+MISO14910430Gy/2周1854.4Gy/3周（1.6Gy/次3

6、次/日）189項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明：改變劑量的分割WBRT方案與30Gy/10次的WBRT方案相比為改善患者6m的生存率不同分割方式的WBRT在控制和改善神經(jīng)系統(tǒng)功能方面無(wú)差異5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明：加用放療增敏劑不能提高總生存期和局部患者率加用放療增敏劑即不能改善患者生活質(zhì)量也不能延緩神經(jīng)病學(xué)進(jìn)展超分割放射治療未能提高WBRT的生存時(shí)間。腦轉(zhuǎn)移瘤的放射治療（WBRT） 副作用：腦轉(zhuǎn)移瘤大多死于全身疾病未控，WBRT后的患者生存期一般不會(huì)太長(zhǎng)，但在WBRT1年后仍生存的患者中可出現(xiàn)放療相關(guān)的遲發(fā)型并發(fā)癥：注意力及記憶力減退腦萎縮認(rèn)知功能障礙內(nèi)分泌功能失調(diào)癡呆腦轉(zhuǎn)移瘤的放射治療（WBRT）WBRT一

7、直是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但WBRT最高只能給予40Gy的照射劑量，不能達(dá)到腦轉(zhuǎn)移瘤的治療劑量，仍有35%-60%的患者局部未控；SRS/SRT在治療腦轉(zhuǎn)移瘤，特別是轉(zhuǎn)移灶14個(gè)的局限性腦轉(zhuǎn)移方面有較好的療效。腦轉(zhuǎn)移的放射治療（SRS/SRT）立體定向放射治療手術(shù)（Stereotactic Radiosurgery，SRS）多適用于：良性、單發(fā)、小病灶。立體定向放射治療（ Stereotactic Radiotherapy，SRT ）多適用于：惡性、多發(fā)、大病灶腦轉(zhuǎn)移的放射治療（SRS/SRT） 從放射生物學(xué)的角度講，SRT更加適合腦轉(zhuǎn)移瘤的治療。 下述情況之一者，更應(yīng)采用SRT：幕下腫瘤

8、臨近或位于危機(jī)器官的腫瘤腫瘤體積偏大的轉(zhuǎn)移瘤既往接受常規(guī)放療的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移的放射治療（SRS/SRT）腦轉(zhuǎn)移的放射治療（SRS/SRT）SRS/SRT因素適應(yīng)癥KPS評(píng)分70分；預(yù)計(jì)生存期2m；顱內(nèi)高壓癥狀可控；體積較小且邊界清晰的病變直徑3.0cm，直徑34cm者應(yīng)降低劑量；超過(guò)20Gy者則靶周半影區(qū)擴(kuò)大，可誘發(fā)周圍水腫，致并發(fā)癥增加。禁忌癥顱內(nèi)高壓未得到控制的轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)有活動(dòng)性出血難以耐受SRS/SRT的體位和時(shí)間腦皮層下或位置較深而又較小的轉(zhuǎn)移瘤，顯微外科手術(shù)有時(shí)不易找到；手術(shù)切除位于腦重要結(jié)構(gòu)或功能區(qū)的轉(zhuǎn)移瘤，風(fēng)險(xiǎn)極大，且手術(shù)無(wú)法一次全部切除顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；腦轉(zhuǎn)移瘤多為圓形，較為局限

9、，無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與腦組織分界清楚，SRS/SRT時(shí)易于勾畫，技術(shù)上簡(jiǎn)便可行；療效與腫瘤病理類型無(wú)關(guān)，SRS對(duì)于處于高劑量區(qū)的放射抵抗的轉(zhuǎn)移瘤如腎透明細(xì)胞癌、黑色素瘤等仍有效；腦轉(zhuǎn)移放射治療相對(duì)劑量較低，并發(fā)癥較少。腦轉(zhuǎn)移的放射治療（SRS/SRT）1、BSC vs. WBRT腦轉(zhuǎn)移的治療對(duì)比試驗(yàn) 中位生存時(shí)間：BSC vs. WBRT（1.7m vs. 2.2m）ClinExpMetastasis.2013 Aug;30(6):723-729 SRS+WBRT vs. WBRT腦轉(zhuǎn)移的治療對(duì)比試驗(yàn)J Natl Compr Canc Netw.2014Nov;12(11):1517-23. SR

10、S+WBRT vs. SRS腦轉(zhuǎn)移的治療對(duì)比試驗(yàn)J Natl Compr Canc Netw.2014Nov;12(11):1517-23. SRS+WBRT vs. OP+WBRT腦轉(zhuǎn)移的治療對(duì)比試驗(yàn)J Natl Compr Canc Netw.2014Nov;12(11):1517-23. 替莫唑胺II期臨床試驗(yàn)結(jié)果：替莫唑胺+WBRT的RR為45-57%，OS為8.8m10.1m。中國(guó)II期臨床試驗(yàn)結(jié)果：替莫唑胺+WBRT未見(jiàn)生存獲益，毒副作用增加。腦轉(zhuǎn)移的化療Int J Radiat Oncol Biol Phys.2005Jan 1;61(1):185-91. 腦轉(zhuǎn)移的化療培美曲塞+

11、鉑類對(duì)NSCLC的顱內(nèi)LC為40-60%，中位OS為39-40周JMDB、JMEI的研究發(fā)現(xiàn)培美曲塞可降低非鱗癌患者癥狀性腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率（3.0% vs 7.3%，p=0.001）。腦轉(zhuǎn)移的化療培美曲塞+鉑類對(duì)NSCLC的顱內(nèi)LC為40-60%，中位OS為39-40周JMDB、JMEI的研究發(fā)現(xiàn)培美曲塞可降低非鱗癌患者癥狀性腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率（3.0% vs 7.3%，p=0.001）。腦轉(zhuǎn)移的化療培美曲塞+WBRT治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移，顱內(nèi)RR為55.8%68.3%，腦部中位PFS為10.6m，中位OS為31-50周首診的NSCLC的患者中約10%伴有腦轉(zhuǎn)移所有NSCLC患者中4055%的患者整

12、個(gè)病程的某個(gè)階段出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移EGFR突變的肺腺癌患者更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移OR=3.83，95% CI：7.72-8.55，p=0.001腦轉(zhuǎn)移的靶向治療腦轉(zhuǎn)移的靶向治療CTONG0803（厄洛替尼二線治療NSCLC無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移II期臨床試驗(yàn)）結(jié)果：RR為56.3%，中位PFS為10.1m所有患者（n=53）EGFR突變（n=17）對(duì)照組（n=36）CR8（15.1%）8（47.1%）0PR6（11.3%）6（35.5%）0ORR14（26.4%）14（82.4%）0SD31（58.5%）3（17.6%）18（77.8%）DCR45（86.8%）17（100%）28（77.8%）Eur Respir J.2011Mar;37(3):624