心電圖報告書寫規(guī)范化以及相關(guān)問題

1、關(guān)于心電圖報告的書寫規(guī)范化及相關(guān)問題第一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖報告書寫基本原則1.符合醫(yī)療衛(wèi)生管理的相關(guān)法律、法規(guī)、條例。2.符合臨床診治的需求。3. 真實、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整。第二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月貫徹執(zhí)行相關(guān)的衛(wèi)生法規(guī)第三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4各級醫(yī)院的對該法規(guī)的反應(yīng)第四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5政策法規(guī)與實際工作相沖突法規(guī)規(guī)定技術(shù)人員只出具描述性心電圖報告，如“符合XXX病心電圖改變，請結(jié)合臨床”實際情況技術(shù)人員一直是心電圖隊伍的骨干，但現(xiàn)在不能簽發(fā)診斷報告部分心電圖檢查結(jié)果與臨床診斷名稱完全一樣，例

2、如三度房室阻滯、陣發(fā)性心動過速、預(yù)激綜合征等解決辦法逐步引進心電圖網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，會快速解決醫(yī)師審核報告問題，同時也達(dá)到資料存儲、科研總結(jié)、遠(yuǎn)程會診等目的第五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月6心電圖工作者反向強烈第六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖報告一般要求1.檢查報告單須逐項正確填寫：包括被檢查者姓名、年齡、性別、科室、床號、住院號、檢查時間與發(fā)報告時間，急診心電圖時間具體到時、分。2.報告單填寫務(wù)必字跡清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改。可使用蘭黑墨水或碳素墨水筆，嚴(yán)禁用圓珠筆。3.出現(xiàn)生命緊急值應(yīng)及時通知臨床醫(yī)師，并在報告單上注明通知時間及被通知人。4.報告

3、者應(yīng)簽全名或蓋印章，實習(xí)、進修人員操作檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章。第七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖報告內(nèi)容包括心電圖記錄參數(shù)定標(biāo)電壓，導(dǎo)聯(lián)符號，走紙速度，濾波與頻響記錄日期包括心律、心率、PR 間期、QRS間期、QT間期、心電軸描述各波形特征，急診心電圖要標(biāo)出主要癥狀及血壓診斷結(jié)論簽名（診斷醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報告日期）第八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例：常規(guī)心電圖報告第九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖診斷報告（5個要素）（1）心律的類別，如竇性心律，異位心律，起搏心律（2）心電圖是否正常正常心電圖；大致正常心電圖；可疑

4、心電圖；不正常心電圖。如果心電圖異常，則（3）心律失常（4）電軸（5）圖形異常，如左室高電壓、異常Q波、ST-T改變等。 附言：與上一份圖相比有何變化、不除外的考慮或給臨床的建議等。第十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、 心律 心律是指整幅心電圖的主導(dǎo)心律。一般是竇性心律。如主導(dǎo)心律不是竇性時，則寫異位心律。第十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性心律符合竇性P波標(biāo)準(zhǔn)的心律。不管P-R長短，是否下傳。竇性P波是指：aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)P波正向。如異位心律或P波消失則要詳細(xì)描述其特征，P波電壓0.25mV(V1導(dǎo)聯(lián)正向部分0.20mV)或P時

5、限過0.11s也要加以描述。第十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月異位心律有P波，但不符合竇性P波標(biāo)準(zhǔn)。如結(jié)內(nèi)折返性心動過速、左房心律，冠狀竇心律等。 有P波，但P波落在QRS中而看不清，如陣發(fā)性室上性心動過速、結(jié)內(nèi)折返性心動過速及房室折返性心動過速等。 P波消失，代以F波或f波等，如心房纖顫、心房撲動等。 P-QRS-T波群消失，代以VF、Vf波，即室撲、室顫。 常見異位心律有：心房纖顫、心房撲動、各種房性心律、交界性心律、陣發(fā)性室上性心動過速及各種類型的折返性心動過速，伴逆向傳導(dǎo)的室性心律、室撲及室顫等。第十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性停搏及心臟停搏全圖無P-

6、QRS-T波群，呈一條直線稱心臟停搏。緩慢室性或交界性自搏律，全圖無P波屬竇性停搏，異位心律中的一種。第十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、 各波與波段的測量及數(shù)據(jù)的填寫 用報告單形式發(fā)報告，全部數(shù)據(jù)要按實測值填寫。用分規(guī)測量得出的實測值用秒表示。心律_PS間期_秒 檢查時體位_心動周期（RR）_秒QRS時限_秒 心電軸_心房率_次/分 QT時限_秒 心電位_心室率_次/分 QU時限_ 時鐘轉(zhuǎn)位_第十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1、心房率、心室率 即每分鐘心搏的次數(shù)。除房顫、房撲（1：1傳導(dǎo)除外）、II度以上AVB、房速等室上速呈2：1或2：1以上傳導(dǎo)及較多隱匿性

7、房性早搏外，兩者是一致的。 2、P-R間期 為P波起點至QRS起點的時間間期，稱房室傳導(dǎo)時間。一般在III或II導(dǎo)聯(lián)上測量。以秒為單位。正常值：0.12s0.20s。第十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3、QRS時限 即Q波起點至S波終點的時間間期。為心室除極所需的總時限。正常值：成人0.06s0.10s。一般用V1V2導(dǎo)聯(lián)測量。以110ms為正常，110ms，120ms為室內(nèi)傳導(dǎo)延緩，120ms為室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。第十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4、Q-T間期 Q-T間期是指從QRS波起點至T波終末的時間間期。即心室激動所需總時間。一般在V4導(dǎo)聯(lián)或T波明顯的導(dǎo)聯(lián)測量。

8、正常Q-T間期與心率成反比，心率越快Q-T間期越短，正常Q-T間期為60到100次/分心率時Q-T間期對應(yīng)最高值為0.44s至0.34s。第十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5、電軸 電軸是指心室除極過程中，額面QRS環(huán)最大向量與X軸夾角的度數(shù)。正常額面QRS電軸為0+90，通常用電軸不偏表示。超出此范圍分別稱為電軸左偏、電軸右偏。電軸測量分目測法與查表法。第十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、QRS波命名與描述原則（1）凡向上的波均稱為R波，有兩個以上向上的波，第二第三個分別稱R、R。（2）第一個R波前如有負(fù)向波稱為Q波。（3）凡R波后面的負(fù)向波均稱S波，第二第三個

9、負(fù)向波分別稱SS。（4）單獨一個向下的波稱QS波。由此可見，Q波永遠(yuǎn)在最前面，S波總是跟著R波后面，無單獨Q波與S波。Q、R或S波電壓5mm，用大寫字母表示，5mm用小寫字母q、r、s表示。第二十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、ST段改變的描述 正常情況下ST段在等電位線上，部分有輕度偏移，向上抬高0.1mV，向下水平型壓低0.05mV。但V1V3導(dǎo)聯(lián)R波電壓正常情況下可上斜型抬高0.1mV0.3mV，正常ST段時限在0.12s以內(nèi)，一般不超過0.14s。凡超過上述標(biāo)準(zhǔn)為異常。 ST段改變分：抬高、壓低與平直延長三種情況。第二十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月抬高與壓

10、低 ST段抬高與壓低應(yīng)描述其形態(tài)與抬高、壓低的幅度。 ST段抬高形態(tài)：常見ST段抬高分弓背型、凹面向上型、近水平型、斜上型與斜下型五種。 ST段壓低形態(tài)：常見ST段分下垂型、水平型（缺血型）、近似水平型（近似缺血型）與斜上型（單純J點型壓低）四種。 ST段抬高或壓低的幅度測量：通常ST段抬高或壓低測量基點為P-R段近Q波起點處（以前用T-P段做基線）。ST段抬高時測量以J點后0.0s處。ST段抬高或壓低的幅度一般用mV表示ST段平直延長 通常ST段呈上斜形，后半部與T波升支難以區(qū)分。ST段平直部分達(dá)0.15s稱為平直延長。ST段平直延長時ST段與T波夾角變銳利要單獨描述。第二十二張，PPT共三

11、十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五、T波T波是心室的復(fù)極波。正常T波時限較寬，約0.10s0.25s之間。頂稍圓鈍，升肢較緩慢，降肢較陡峭。T波電壓：以R波為主導(dǎo)聯(lián)T波高度應(yīng)大于1/10R。但電壓不能過高。肢導(dǎo)聯(lián)T波電壓通常0.5mV，胸導(dǎo)聯(lián)1.0mV。T波方向： （1）aVR導(dǎo)聯(lián)必需倒置。（2）I、II、V4V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)正向并1/10R。（3）V3、aVF導(dǎo)聯(lián)以R波為主時必須正向。（4）III、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可正向、低平、雙向或倒置。 發(fā)報告時必須認(rèn)識正常T波特征，凡不符合上述特征的應(yīng)描述清楚。書寫心電圖報告主要描述T波方向，如有電壓異常(過高、過平、雙向或倒置)同時描述清楚。診斷時就要根

12、據(jù)描述判斷T波是否異常。第二十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、U波正常U波出現(xiàn)在T波后0.02s0.04s，方向與T波一致，時限約0.1s0.2s，電壓不應(yīng)超過T波1/2，肢導(dǎo)聯(lián)U波電壓0.05mV，胸導(dǎo)聯(lián)U波電壓0.2mV（三基要求），V2V3導(dǎo)聯(lián)一般不超過0.3mV，且T-U無融合現(xiàn)象。凡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)為異常。如以R波為主導(dǎo)聯(lián)U波雙向、倒置，或電壓大于上述標(biāo)準(zhǔn)，或呈現(xiàn)T-U融合，應(yīng)描述清楚。第二十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月七、心電圖特征 除上述各項在相應(yīng)項目上描述外，其他心電圖特征均在此欄描述。如肢導(dǎo)聯(lián)或胸導(dǎo)聯(lián)低電壓、電軸偏移、超過正常值的R波電壓（如RV

13、5、RV1、RI、SV5、SV1電壓）、各種早搏的特征、房顫、房撲特征、房室傳導(dǎo)比例、U波特征、Q波異常特征,如報告單有P波、QRS波、ST段或T波異常時應(yīng)描述清楚哪些導(dǎo)聯(lián)改變?？傊詈笙碌乃性\斷必需在報告單上找到其依據(jù)。第二十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月八、結(jié)合臨床資料進行心電圖診斷對心律失常即有確診的價值。需要行心內(nèi)電生理檢查方可明確。結(jié)合臨床資料，急性心肌梗死、急性肺原性心臟病及急性心包積液等也可獲得確診。雖然單次靜態(tài)的ST-T改變對診斷心肌缺血并無意義，但如果在不同時期所記錄的心電圖上，ST-T有明顯的動態(tài)改變（尤其當(dāng)胸痛發(fā)作時），則高度提示有急性冠狀動脈供血不足可

14、能。 第二十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖診斷報告書寫正常心電圖診斷書寫格式主導(dǎo)心律+正常心電圖。異常心電圖診斷書寫格式主導(dǎo)心律心律失常電軸異常圖形建議第二十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖規(guī)范報告書寫舉例1、竇性心律。2、頻發(fā)性室性早搏。3、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。4、電軸顯著左偏。5、ST-T改變或急性前壁心肌梗死書寫完診斷后，如有特殊建議，再書寫建議。如建議查血清心肌酶、查血鉀、查心臟超聲心動圖等。第二十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖檢查報告書寫心電圖特征描述+符合XXX心電圖改變，例如：(1)V1V6導(dǎo)聯(lián)R+S振幅1.0mV（符合

15、胸導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓心電圖）。(2)P波消失，代之以快速的、大小、形態(tài)、間隔均不等的f波，其頻率350600次/分，f波間無等電位線，R-R間期絕對不等。（符合心房顫動心電圖）(3)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上Q波0.04s,幅度1/4R。（符合異常Q波心電圖）(4)電軸呈-60（電軸左偏）(5)提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，且與P波無關(guān)。（符合室性早搏心電圖）第二十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)問題和建議1.單純描述性的心電檢查報告是否可行？第三十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)問題與建議2. 心電圖診斷術(shù)語能否統(tǒng)一？“心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議”的文件獲得問世，是當(dāng)今國際性權(quán)威的心電圖診斷術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化用語，心電圖診斷報告規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)盡快結(jié)束術(shù)語混亂的局面。第三十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)問題與建議心電圖定性分類是否符合臨床需要？摒棄傳統(tǒng)的定性分類，即把心電圖分為正常、大致正常、可疑及不正常四類，以免誤導(dǎo)臨床。第三十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)問題與建議有的放矢地書寫心電圖特征，不必要把一些與診斷無關(guān)的細(xì)節(jié)羅列進去。 根據(jù)臨床需要作出診斷