營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病定義和診療

1、營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病定義 目的要求1.了解維生素D的來(lái)源及其生理功能2.熟悉維生素D缺乏性佝僂病的病因3.掌握本病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及 其診斷4.熟悉本病的鑒別診斷一、概述 summary 營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病是一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I(yíng)養(yǎng)性疾病。主要由于兒童體內(nèi)維生素D不足造成鈣、磷代謝紊亂，引起生長(zhǎng)著的長(zhǎng)骨干骺端和骨組織鈣化不全而致骨骼病變 。 成人維生素D不足使成熟骨礦化不全，造成骨質(zhì)軟化癥。一、概述 summary 發(fā)病年齡：嬰幼兒,特別是小嬰兒。地區(qū)：北方患病率高于南方。流行現(xiàn)狀：發(fā)病率逐年降低，病情趨于輕度。是體內(nèi)鈣內(nèi)穩(wěn)態(tài)的最重要的生物調(diào)節(jié)因子之一。二、維生素D

2、的生理功能 physiological activities of vitamin D維生素D的來(lái)源皮膚中7-脫氫膽固醇紫外線296-310nm膽骨化醇( D3 )為人類(lèi)VitD的主要來(lái)源外源性VitD動(dòng)物性食物: D3植物性食物: D2麥角固醇麥角骨化醇D2酵母內(nèi)源性VitD：日光皮膚合成出生VitD來(lái)源天然食物滿足生后一段時(shí)間含量少主要來(lái)源（一）維生素D的來(lái)源 三個(gè)來(lái)源 1、母體-胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn) 胎兒可通過(guò)胎盤(pán)從母體獲得維生素D，胎兒體內(nèi)25-（OH）D3的貯存可滿足生后一段時(shí)間的生長(zhǎng)需要。2、外源性：由攝入的食物中獲得，食物中的維生素D在膽汁的作用下，在小腸刷狀緣經(jīng)淋巴管吸收。（1）動(dòng)物性食

3、物：肝、蛋、乳等含有維生素D3。（2）植物性食物：植物油、酵母中含有麥角固醇經(jīng)過(guò)日光中的紫外線照射后變成麥角骨化醇，即維生素D2。才能被人體吸收。 3、內(nèi)源性 皮膚的光照合成 人體、動(dòng)物皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)過(guò)日光中的紫外線照射后變成膽骨化醇，即內(nèi)源性維生素D3。皮膚合成的維生素D3，直接吸收入血。 維生素D2、維生素D在人體內(nèi)均無(wú)生物活性，必須在體內(nèi)經(jīng)過(guò)兩次羥化作用才能發(fā)揮生物效應(yīng)。（二）維生素D的轉(zhuǎn)化 首先，維生素D經(jīng)維生素D結(jié)合蛋白（DBP）運(yùn)至肝臟，在肝細(xì)胞微粒體、線粒體中的25-羥化酶的作用下生成25-羥維生素D（25-OHD），這是維生素D在人體血循環(huán)中的主要存在形式，常作為評(píng)估

4、個(gè)體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的檢測(cè)指標(biāo)。它具有一定的生物活性，但作用較弱。 維生素D的轉(zhuǎn)化食物中攝取皮膚合成維生素D25-(OH)D1,25-(OH)2D肝腎25-羥化酶1-羥化酶 其后，25-OHD與-球蛋白結(jié)合被運(yùn)至腎臟，在近端腎小管上皮細(xì)胞線粒體中的1-羥化酶的作用下生成1,25(OH)2D。它具有很強(qiáng)的生物活性，是25-OHD的100-200倍，進(jìn)入血循環(huán)，作用于靶器官（腸、骨、腎），發(fā)揮其生物效應(yīng)。25-OHD1,25 (OH)2DVitD3VitD2UVLVitD37-DHCC（三）1,25(OH)2D的生理功能 1、對(duì)腸的作用:促進(jìn)小腸粘膜細(xì)胞合成鈣結(jié)合蛋白（CaBP）腸道吸收鈣、磷增加

5、。 2、對(duì)骨的作用:促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖、堿性磷酸酶的合成，促進(jìn)骨樣組織成熟和鈣鹽沉積構(gòu)成骨實(shí)質(zhì)；促使間葉細(xì)胞分化為成熟破骨細(xì)胞，發(fā)揮其骨質(zhì)重吸收效應(yīng)。 低磷血癥直接促進(jìn)25-(OH)D1,25(OH)2D；高磷血癥則抑制25-(OH)D 1,25(OH)2D。3、甲狀旁腺素（PTH） PTH促進(jìn)1-羥化過(guò)程1,25(OH)2D合成。（四）維生素D代謝的調(diào)節(jié) 1、自身反饋?zhàn)饔?1,25(OH)2D血濃度達(dá)到一定水平，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制抑制肝、腎的羥化過(guò)程。2、鈣、磷低鈣血癥刺激PTH分泌1,25(OH)2D合成血鈣；高鈣血癥，降鈣素分泌，抑制腎小管羥化1,25(OH)2D；3、對(duì)腎的作用：增加腎小管

6、對(duì)鈣磷的重吸收，減少尿P排出，使血磷濃度提高，有利于骨的鈣化作用。 三、病因 etiology （一）圍生期維生素D不足 （二）日照不足（三）生長(zhǎng)速度快，需要增加（四）食物中補(bǔ)充維生素D不足（五）疾病因素 （六）藥物影響 四、發(fā)病機(jī)制 pathogenesis 維生素D缺乏腸道吸收Ca、P，低鈣血癥甲狀旁腺功能代償性亢進(jìn)甲狀旁腺素分泌。一方面，動(dòng)員骨鈣釋出血清Ca濃度維持在正?；蚪咏Ｋ剑涣硪环矫?，抑制腎小管重吸收磷（P）尿P排出血P。四、發(fā)病機(jī)制 pathogenesis 然后，血中CaP（鈣磷乘積為每分升血清中鈣磷mg數(shù)相乘值、正常值40）骨樣組織因鈣化過(guò)程發(fā)生障礙而局部堆積、成骨細(xì)胞

7、代償增生、堿性磷酸酶（AKP）分泌一系列佝僂病臨床癥狀、體征、血生化改變。 維生素D缺乏腸道吸收鈣、磷減少 血鈣降低甲狀旁腺腎小管重吸收磷減少PTH分泌增加PTH分泌不足破骨細(xì)胞作用加強(qiáng)血鈣不能恢復(fù)正常低血磷骨重吸收增加 手足搐搦癥鈣、磷乘積降低血鈣正常或偏低骨礦化受阻佝僂病二、發(fā)病機(jī)制五、病理 pathology（一）正常骨的生長(zhǎng)發(fā)育 骨的發(fā)育有兩種方式： （1）軟骨成骨，在長(zhǎng)骨骺端進(jìn)行，使骨增長(zhǎng)； （2）膜性成骨，在骨干皮質(zhì)和扁平骨骨膜內(nèi)進(jìn)行，使骨增粗。 在組織學(xué)上，長(zhǎng)骨骨骺軟骨從骨骺向骨干依次分為以下5層：1、軟骨細(xì)胞靜止層； 2、軟骨細(xì)胞增生層 ； 3、成熟、肥大軟骨細(xì)胞層； 4、軟骨

8、細(xì)胞退化層； 5、成骨區(qū) 。增生層肥大層正常骨干骺端生長(zhǎng)板模式圖退化層增生層肥大層（二）病理維生素D缺乏性佝僂病時(shí)細(xì)胞外液中Ca、P濃度不足，CaP40骨鈣化過(guò)程受阻骨骺骨樣組織堆積臨時(shí)鈣化線失去正常的形態(tài)，成為參差不齊的闊帶，骺端增厚、向兩側(cè)膨出形成臨床所見(jiàn)的肋骨“串珠”，“手、足鐲”。 扁骨、長(zhǎng)骨骨干皮質(zhì)膜性成骨同樣發(fā)生障礙。顱骨骨化障礙表現(xiàn)為顱骨變薄、軟化；顱骨骨樣組織堆積方顱；骨干骨皮質(zhì)被骨樣組織替代，骨膜增厚，骨質(zhì)疏松，易受肌肉、韌帶牽拉和重力影響彎曲畸形，甚至病理性骨折。 六、臨床表現(xiàn) clinical manifestations（一）初期（早期）1、癥狀非特異性神經(jīng)精神癥狀。2

9、、體征枕禿。3、血生化檢驗(yàn)血Ca血PAKP正?；蛏訮TH血清25-（OH）D3。4、骨骼X線正?；蚺R時(shí)鈣化帶稍模糊。 （二）活動(dòng)期（激期） 1、骨骼系統(tǒng)改變（1）頭部顱骨軟化 前囟閉合延遲方顱 出牙延遲 （2）胸部 佝僂病串珠 雞胸 郝氏溝 漏斗胸 （3）四肢 腕、踝畸形 佝僂病手、足鐲 下肢畸形 膝內(nèi)翻（O形腿） 膝外翻（X形腿） （4）脊柱畸形 脊柱后突或側(cè)彎。 （5）骨盆扁平骨盆。 2、全身肌肉松弛（1）原因低血磷導(dǎo)致肌肉糖代謝障礙。（2）表現(xiàn)全身肌肉松弛、乏力，肌張力降低，坐、立、行均較正常晚，腹肌張力低下致腹部膨隆如蛙腹。 3、其它腦發(fā)育受累，表情淡漠，語(yǔ)言發(fā)育遲緩，條件反射形成緩慢

10、；免疫力低下，易感染。 4、血生化檢驗(yàn):血清Ca稍;血清P;AKP;PTH；血清25-（OH）D3。BALP 5、骨骼X線檢查（1）骨骺端臨時(shí)鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變；（2）骨骺軟骨帶增寬2mm。（3）骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄，可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。 正常上肢長(zhǎng)骨X線佝僂病上肢長(zhǎng)骨X線（三）恢復(fù)期1、經(jīng)治療和日光照射后，臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。2、血生化檢驗(yàn)：血清Ca、P逐漸恢復(fù)正常，AKP約需12個(gè)月恢復(fù)正常。3、骨骼X線：治療23周后即有改善，臨時(shí)鈣化帶重新出現(xiàn)，逐漸致密增厚，骨質(zhì)密度逐漸恢復(fù)正常。 逐漸恢復(fù)正?；謴?fù)正常（四）后遺癥期1、多見(jiàn)于2歲的兒

11、童。2、無(wú)任何臨床癥狀。3、血生化檢驗(yàn)、骨骼X線檢查正常。4、遺留有不同程度的骨骼畸形。 七、診斷 diagnosis （一）依據(jù)：根據(jù)臨床癥狀、體征、血生化檢驗(yàn)、骨骼X線檢查則可診斷。 （二）早期診斷 血清25-OHD3在早期即明顯降低，是可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。正常值：11 60ng/ml。 八、鑒別診斷 differential diagnosis （一）先天性甲狀腺功能低下1、智力明顯低下 2、特殊面容 3、身材矮小 4、血生化檢驗(yàn)：血Ca、P、AKP均正常；血T4，TSH。5、骨骼X線檢查：骨齡落后，骨化中心出現(xiàn)遲延。骨骼鈣化正常。 （二）軟骨營(yíng)養(yǎng)不良1、病兒外貌給人印象是“成人的軀干、小孩

12、的四肢” 。2、手指短粗，五指平齊。3、特殊姿式。4、智力正常。5、血生化檢驗(yàn)：血Ca、P正常。6、骨骼X線檢查：長(zhǎng)骨短粗彎曲，干骺端變寬，呈“喇叭口”狀，但輪廓光整。 軟骨發(fā)育不良：頭大、前額突出 （三）粘多糖病1、身材矮小，上部量下部量正 常。2、智力低下或正常。3、特殊面容濃眉大眼特丑陋、頸 短。4、骨X-ray表現(xiàn)飄帶肋、鳥(niǎo)喙樣腰 椎、小提琴樣蝶鞍。 （四）腦積水 1、頭圍和前囟進(jìn)行性增大。2、顱內(nèi)壓增高前囟飽滿，骨縫 分離，顱骨叩診有破壺音。3、重癥表現(xiàn)“落日眼”。4、頭顱B超和CT檢查可做出診斷。 腦積水：前囟進(jìn)行性增大 （五）與其它病因所致的佝僂病鑒別1、低血磷性抗維生素D佝僂病

13、（1）年齡：1歲以后開(kāi)始發(fā)病，23歲仍有活動(dòng)性佝僂病的表現(xiàn)。（2）血生化檢驗(yàn)：血Ca多正常，血P，尿P。（3）治療：對(duì)常規(guī)維生素D治療劑量無(wú)效，必須應(yīng)用大劑量的維生素D或1,25-(OH)2D3同時(shí)口服磷制劑。 2、維生素D依賴性佝僂病型：腎臟1-羥化酶缺陷。型：靶器官1,25-(OH)2D受體缺陷。（1）可發(fā)生于1歲以內(nèi)嬰兒。（2）重癥佝僂病表現(xiàn)，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，牙釉質(zhì)發(fā)育不良。型脫發(fā)。（3）化驗(yàn)：血Ca、血P、AKP，型有高氨基酸尿癥。（4）治療：終身用大劑量維生素D3，最好補(bǔ)充1,25-(OH)2D3。 3、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（1）身材矮小，骨骼畸形顯著。（2）多尿、堿性尿，尿PH持續(xù)6。（

14、3）代謝性酸中毒。（4）化驗(yàn)：血Ca、血P、血K+、血Cl-。（5）治療：糾正酸中毒和其它電解質(zhì)紊亂，可口服NaHCO3。 4、腎性佝僂?。?）幼兒后期癥狀逐漸明顯，形成侏儒狀。（2）化驗(yàn)：血Ca、血P、AKP正常、氮質(zhì)血癥。（3）治療：改善腎功能，應(yīng)用大劑量維生素D3 或1,25-(OH)2D3。 5、肝性佝僂病 肝功能不良25-OHD生成障礙。 若伴膽道阻塞，可影響維生素D 吸收，且由于鈣皂形成進(jìn)一步抑制鈣的吸收。 急性肝炎、先天性肝外膽管缺乏或其它肝臟疾病時(shí)，循環(huán)中的25-OHD明顯減少，出現(xiàn)低鈣、抽搐和佝僂病的征象。 九、治療treatment （一）口服法 維生素D 50100g（2

15、0004000IU） /日或1,25-(OH)2D3 2g/日，視臨 床和骨骼X線改善情況1個(gè)月后改為維 生素D預(yù)防量，10g（400IU）/日。（二）肌肉注射法適應(yīng)癥：重癥佝僂病有并發(fā)癥或不能口服者。維生素D 2030萬(wàn)IU/次，im，一次即可，3個(gè)月后口服預(yù)防量。（三）后遺癥期 有嚴(yán)重骨骼畸形的患兒可考慮外科手術(shù)矯治。 經(jīng)上述方法治療一個(gè)月后，應(yīng)復(fù)查效果，如臨床表現(xiàn)、血生化檢驗(yàn)、骨骼X線改變無(wú)恢復(fù)征象，應(yīng)與抗維生素D佝僂病鑒別。十、預(yù)防prevention （一）圍生期 孕婦應(yīng)多戶外活動(dòng)，飲食應(yīng)富含維生素D、Ca、P、蛋白質(zhì)。妊娠后期適量補(bǔ)充維生素D 800IU/日。（二）新生兒期 早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒，出生1W后每日給予維生素D 800IU (20g)/日， 三個(gè)月后改服預(yù)防量。足月兒生后2W開(kāi)始補(bǔ)充維生素D 400IU/日。（三）嬰幼兒期 采用綜合性預(yù)防措施，保證一定時(shí)間的戶外活動(dòng)進(jìn)行日光浴 ，給予預(yù)防量的維生素D 400IU/日，至2歲。夏季戶外活動(dòng)多，可暫停服用或減量。及時(shí)添加輔食。一般可不加服鈣劑。 目的要求1.了解維生素D的來(lái)源及其生理功能2.熟悉維生素D缺乏性佝僂病的病因3.掌握本病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及 其診斷4.熟悉本病的鑒別診斷佝僂病發(fā)病機(jī)理中下述哪