鼻咽癌的放射治療課件

1、鼻咽癌的放射治療 Carcinoma of the Nasopharynx流行病學鼻咽癌發(fā)病率2-50/10萬/年（33）病因?qū)W病毒感染學說：低分化鱗癌與EB病毒鱗癌與HPV病毒 鼻咽癌的流行病及病因?qū)W待續(xù)鼻咽癌基因?qū)W改變的研究新進展9p LOH 改變早于 EBV 感染p53蛋白,bcl-2過度表達13q,14q LOH (TSG) 鼻咽癌的流行病及病因?qū)W中、高分化鱗癌5%低分化鱗癌、未分化癌 90%淋巴上皮癌，大園細胞癌，泡狀核細胞癌其他 5% 鼻咽癌的病理類型 鼻咽癌的病理類型 鼻咽癌的解剖位置鼻咽癌的解剖位置福州分期（1992）T:T1 局限于鼻咽腔內(nèi)T2 局部浸潤：鼻腔，口咽，莖突前間

2、隙，軟腭，頸椎前軟組 織，頸動脈鞘區(qū)部分侵犯T3 頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，前組或后組顱神經(jīng)損害，顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵T4 前后組顱神經(jīng)同時損害，副鼻竇，海綿竇，眼眶，顳下窩，直接浸潤1，2頸堆N:N0 未捫及腫大淋巴結(jié)N1 上頸淋巴結(jié)直徑7cm，或固定及皮膚浸潤鼻咽癌分期待續(xù)AJCC分期2002T: T0 未見原發(fā)灶 T1 局限于鼻咽腔內(nèi)T2 腫瘤侵犯口咽組織或鼻腔T3 腫瘤侵犯骨/鼻竇T4 腫瘤侵犯顱內(nèi)和（或）顱神經(jīng)、顳下窩、下咽或眼眶N:N0 未捫及腫大淋巴結(jié) N1 單側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑6cmN2 雙側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑6cmN3 頸部淋巴結(jié)最大徑6cm或位于鎖骨上窩鼻咽癌分期待續(xù)臨床分期

3、TNM分期I期T1N0M0II期T2N0-1M0, T0-2N1M0III期T3N0-2M0, T0-3N2M0IV期a T4N0-3, T0-4N3M0b T0-4N0-3M1(AJCC 2002, N3=b, M1=c)鼻咽癌分期鼻堵、血涕、耳鳴、耳聾、頭痛、面麻、復(fù)視鼻咽腫物、頸部腫塊、顱神經(jīng)損害 鼻咽癌的臨床表現(xiàn)鼻咽癌臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（Mir Data） 病例數(shù)百分數(shù)N(+)/N(總) 115/164 70%1區(qū) 10/115 8%2區(qū) 67/115 58%3區(qū) 11/115 9%4區(qū) 11/115 9%5區(qū) 26/115 31% 其它3/1152% 鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)原發(fā)灶與淋巴

4、結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)鼻咽癌臨床上可能出現(xiàn)的危象出血靜脈/淋巴管受阻氣道阻塞視力障礙、失明 鼻咽癌的臨床表現(xiàn)既往病史，臨床檢查病灶局部檢查麻醉下內(nèi)鏡檢查，組織學檢查實驗室檢查：肝、腎和骨髓功能腫瘤標記物 EBV、SCC、CYFRA 21-1影像學檢查：頸部超聲、顱底至鎖骨上CT/MRI、胸片、腹部超聲和必要時骨掃描鼻咽癌的診斷待續(xù)遠地轉(zhuǎn)移發(fā)生率與臨床分期的關(guān)系 作者I期II期III期IV期p值 Sham, 199106.7%1.8%12.5%Kumar, 200401.9%2.2%10.0%0.05 鼻咽癌的診斷待續(xù)遠地轉(zhuǎn)移發(fā)生率與N分期的關(guān)系 (n=139) N分期N0N1N2N3 p值

5、 遠地轉(zhuǎn)移01.8%4.8%14.3% 0.004 (Kumar, 2004) 鼻咽癌的診斷待續(xù)明確鼻咽癌診斷（病理學診斷）確定病變范圍（CT/MRI）臨床分期（1997年AJCC分期；1992年福州分期）患者Karnofsky評分選擇治療方式Karnofsky110%的處方劑量的體積應(yīng)20%PTV最小劑量：PTV接受93%的處方劑量的體積應(yīng)110%的處方劑量鼻咽癌放療立體定向放射治療計劃評價危及器官限量：脊髓最大劑量（ D05 ）40 Gy腦干最大劑量（ D05 ）45 Gy視交叉（1.5 0.5cm）54 Gy視神經(jīng)最大劑量（ D05 ） 54 Gy顳頜關(guān)節(jié)（左右）50 Gy 下頜骨最大劑

6、量（ D05 ）V66Gy (%) 腮腺（左右）調(diào)強治療50%體積受照30 35 Gy顳葉最大劑量（ D05 ）V60Gy(%)鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）Cord: Max Dose 45 Gy (50 Gy)Brainstem: Max Dose 50 Gy (60 Gy)Chiasm: Max Dose 54 Gy (60 Gy)Optic Nerves: Max Dose 54 GyRetina: Max Dose 45 GyLens: Max Dose 5 Gy (10 Gy)MandibleWithin high dose PTV: Max 104% of Pres.Within l

7、ow dose PTV: Max 93% of High Dose Pres. or 104% of low dose Pres., whichever is greaterOutside all PTVs: Max 104% of Low Dose Pres.Parotid: Mean Dose 26 GyCochlea: Max Dose 50 Gy 劑量處方說明和正常組織的劑量約束（MSKCC）放療原則腫瘤局部和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)的外照射劑量：50-60Gy（N0時50 Gy）原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)追加劑量至70Gy（Dax=80Gy）追加劑量方式小野外照射近距離治療（后裝）超分割加速超分割（

8、2-3次/日，間隔大于6小時）鼻咽癌放療待續(xù)三維非共面照射鼻咽癌放療待續(xù) 后裝放療 T1N0：單純外照射放療或外照射加近距離治療 外照射加近距離治療：外照射66-70Gy/33-37次/6.5-7.5周， 或外照射55-60Gy，加腔內(nèi)后裝放射治療15-20Gy/2-4次/2周 放療結(jié)束時腔內(nèi)殘存：加腔內(nèi)后裝放射治療15-20Gy/2-4次/2周 程外照射后腔內(nèi)復(fù)發(fā)：腔內(nèi)后裝放射治療20-25Gy/4-5次/2-3周 鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）鼻咽癌放療 輔助熱療（淺部熱療） 頸部腫物巨大（直徑大于6cm） 放療達到30Gy腫物消退不明顯 局部熱療：2次/周 鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）放療原則

9、化療問題 0099組間研究：提高局控率（Tan 1999）0099組間研究 CDDP 20 mg/m2/d , D1-45-FU 1 gm/m2/d , D1-4 28天/周期鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則化療問題 INT0099, SWOG8892, RTOG8817, ECOG2388 多中心研究：提高存活率（Giri 1996）n=1933年P(guān)FS3年OS 4度毒性反應(yīng)- RT23%44%7%CRT64%76%21%- 鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則化療問題聯(lián)合化療_VUMCAI trial (France) 1996 期未分化鼻咽癌單RT和化療（BEC）RT比較的隨機試驗單RT

10、：70Gy/7WCTRT：CT（BEC為D1，21，和42）后3W， RT（70Gy/7W） BLM 15 mg iv push D1 +12mg/m2/day i.v.D1-5 Epirubicin 70mg/m2 i.v. bolus D1 DDP 100mg/m2 D1水化，利尿鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則化療問題聯(lián)合化療 中位隨訪期：49個月（23-70月） 總例數(shù)單RT CTRT p值339168 171無病生存 明顯的好處 0.01治療有關(guān)的死亡2/168 14/171 0.01 鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則化療問題 Chau 200295例III-IV期NPC患者同期

11、放化療RT(n=47)CRT(n=48)中位劑量65.3Gy+boost68Gy治療結(jié)束時局部CR79%96%復(fù)發(fā)（3年） 55% 32%無復(fù)發(fā)存活（RFS） 44% 62%總存活（OS） 69% 65%毒性反應(yīng) 40% 62%鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則化療問題鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則化療問題鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則根治性放療需要高劑量，粘膜反應(yīng)重時需要經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)/PEG或靜脈營養(yǎng)放化療聯(lián)合是目前臨床研究的題目，注意皮膚和粘膜反應(yīng)嚴重，若因毒副作用而中斷放療，那么聯(lián)合治療可能的益處就會喪失 鼻咽癌根治性治療(放化療)鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則治療中斷問題2

12、76例鼻咽癌放療中斷原因分析（Chen 2000） 治療中斷原因所占比例-放療急性毒性反應(yīng)43.5%懷疑診斷，主觀感覺治療無效20.7%求助于民間偏方18.1%由于經(jīng)濟問題6.2%轉(zhuǎn)院治療5.4%轉(zhuǎn)為姑息化療3.6%求助于超自然力（如上帝等）2.5%鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則治療中斷問題 解決治療中斷問題的主要手段：.使用三維立體適形放療，減少正常組織照射.放化療時要選擇有效的和毒性小的方案.加強支持治療.做好治療前談話鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則鼻咽癌復(fù)發(fā)問題首程根治性放療后復(fù)發(fā)率20-40%我院資料鼻咽癌復(fù)發(fā)率19%鼻咽癌復(fù)發(fā)可再行放療，5年存活率15-30%鼻咽癌根治性放療

13、（北京大學臨床腫瘤學院）鼻咽癌局部控制率主要影響因素絕對劑量靶區(qū)劑量分布均勻T分期靶區(qū)準確性鼻咽癌局部控制率主要影響因素絕對劑量 常規(guī)放療總劑量： 70Gy / 70Gy 生物劑量：放射敏感性和放射增效改變劑量分割提高效應(yīng)避免治療中斷 鼻咽癌局部控制率主要影響因素靶區(qū)劑量分布均勻IMRT治療較常規(guī)放療和三維適形放療能提供更好的劑量分布需要 頭頸部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，許多主要器官和放射敏感器官與治療靶區(qū)緊密相鄰，這種圍繞靶區(qū)的劑量梯度限制了治療劑量的給予可能 固定條件好、器官基本不運動便于完成精確治療受益 IMRT提供治療增益-增加靶區(qū)劑量和保護重要器官腦干、脊髓、腦顳葉、視神經(jīng)、視交叉、視網(wǎng)膜、晶體、腮腺、小涎腺、頜骨、顳頜關(guān)節(jié)、內(nèi)耳、中耳等 鼻咽癌局部控制率主要影響因素腫瘤T分期 5年局部控制率： T1，T2 ：70%-100% T3，T4 ： 50%-70%鼻咽癌局部控制率主要影響因素腫瘤T分期腫瘤直徑 (3.5cm) 與局控關(guān)系 (Nishoka 2000) 腫瘤體積大于60cc時，即使劑量大于70Gy其控制率明顯降低（Margie 2001）鼻咽癌局部控制率主要影響因素腫瘤T分期 超分割放療+同期化療 (Jian 2002) 放療原則生物靶區(qū)的概念CT為基礎(chǔ)定義靶區(qū)MRI和PET對于定義生物靶區(qū)有幫助鼻咽癌放療待續(xù)放療原則例1. 臨床考慮復(fù)發(fā) C