外科學(xué)課件：麻醉學(xué)-麻醉前準(zhǔn)備及氣管插管術(shù)

1、麻醉學(xué)第一節(jié) 緒論麻醉(anesthesia) 最基本的任務(wù)是消除手術(shù)所致的疼痛鴉片 酒精 放血 全身麻醉神經(jīng)干壓迫 冷凍 局部麻醉 安全？麻醉學(xué)發(fā)展史公元200年，我國華佗 “麻沸散”手術(shù)1846年 Morton 美國麻省醫(yī)院公開演示乙醚麻醉成功，現(xiàn)代麻醉學(xué)的開始。不僅提供安全、有效、麻醉藥物和方法，從此開展麻醉方法、麻醉藥理、麻醉生理研究。麻 沸 散現(xiàn) 代 麻 醉 1846年Morton在美國麻省總醫(yī)院公開演示乙醚麻醉給病人下頜部成功地切除一個(gè)腫瘤并獲得成功手術(shù)對機(jī)體的影響 疼痛、神經(jīng)反射、器官功能改變、內(nèi)分泌和代謝改變等 麻醉：對機(jī)體的影響 可以鎮(zhèn)痛，但有生理代價(jià)。 麻醉醫(yī)生工作就是在手

2、術(shù)期間維持和調(diào)控病人生理功能。 麻醉安全 麻醉質(zhì)量 麻 醉 學(xué) 范 疇 臨床麻醉急救復(fù)蘇重癥監(jiān)測治療急性、慢性疼痛治療臨床麻醉方法分類全身麻醉 （吸入、靜脈、基礎(chǔ)、復(fù)合）局部麻醉 （表面麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯）椎管內(nèi)麻醉 （蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬脊膜外腔、骶管麻醉）一 麻醉前病情評估 創(chuàng)傷、失血、應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、疾病本身及并存的非外科疾病等生理功能改變。 手術(shù)有大小，麻醉無大小。 閱讀病例、病史。治療情況、用藥、過敏史、吸煙史、各項(xiàng)物理及化驗(yàn)檢查等情況。第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥麻醉前病情評估分 級標(biāo) 準(zhǔn)體格健康，發(fā)育良好，各器官功能正常除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全并存病較嚴(yán)重，

3、體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常活動(dòng)并存病嚴(yán)重，喪失日常活動(dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人VI確認(rèn)為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)供體美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA圍手術(shù)期死亡率ASA 分級密切相關(guān)12級 麻醉風(fēng)險(xiǎn)性較小3 級 器官功能是代償范圍內(nèi)，但耐力很差， 風(fēng)險(xiǎn) 較大4級 器官功能失代償，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大5級 非常危險(xiǎn)急癥病例應(yīng)在相應(yīng)ASA分級后加注“急”或“E”，表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加。麻醉前準(zhǔn)備的事項(xiàng)一 糾正和改善病理生理狀態(tài)二 心里方面的準(zhǔn)備三 胃腸道準(zhǔn)備四 麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備五 知情同意糾正或改善病理生理狀態(tài)改善營養(yǎng)不良狀態(tài)血漿清蛋白降低 貧血

4、血容量不足 維生素缺乏等Hb80g/L白蛋白30g/L糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)合并內(nèi)科疾病 心衰、房顫、心臟明顯擴(kuò)大洋地黃治療，當(dāng)天停藥長期服用-受體阻滯劑高血壓、冠心病，術(shù)前2448h停藥或維持手術(shù)當(dāng)日高血壓：SBP180mmHg,DBP100mmHg降壓藥，持續(xù)用到手術(shù)當(dāng)天合并呼吸系統(tǒng)疾病 檢查肺功能，動(dòng)脈血?dú)猓豖片等停止吸煙2周，呼吸功能鍛煉，霧化理療促進(jìn)排痰，抗生素控制感染合并糖尿病空腹血糖8.3mmol/L尿糖低于（+）尿酮體（）酮癥酸中毒：胰島素心理方面的準(zhǔn)備消除思想顧慮和焦慮心情耐心聽取和解答病人提出的問題過度緊張難以自控：藥物配合心理障礙：心理學(xué)專家胃腸道準(zhǔn)備目的：

5、避免反流、嘔吐或誤吸，以及由此引起的窒息和吸入性肺炎成人：禁食812h，禁飲4h小兒：禁食（奶）48h，禁水23h飽胃急診手術(shù)：區(qū)域阻滯和椎管內(nèi)麻醉：也有嘔吐、誤吸危險(xiǎn)全麻可考慮清醒氣管插管麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備麻醉機(jī)急救設(shè)備藥品：用前必須核對監(jiān)測設(shè)備：BP、呼吸、ECG、脈搏、體溫、SpO2，ETCO2，直接動(dòng)脈壓、CVP知情同意 手術(shù)前，應(yīng)向病人和（或）其家屬說明將采取的麻醉方式、圍術(shù)期可能發(fā)生的各種意外情況和并發(fā)癥、手術(shù)前后的注意事項(xiàng)等，并簽署麻醉知情同意書。麻醉前用藥目的消除病人緊張、焦慮及恐懼的心情，使病人在麻醉前能夠情緒安定，充分合作。提高病人的痛閾，緩和或解除原發(fā)疾病或麻醉前

6、有創(chuàng)操作引起的疼痛。麻醉前用藥目的抑制呼吸道腺體的分泌功能，減少唾液分泌，保持口腔內(nèi)的干燥，以防發(fā)生誤吸。消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射，抑制因激動(dòng)或疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，以維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。藥物選擇全身麻醉：鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥有劇痛者加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥椎管內(nèi)麻醉：鎮(zhèn)靜藥藥物選擇鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥：冠心病、高血壓、年輕體壯、甲亢可適當(dāng)增加心臟瓣膜病、心功能差、病情嚴(yán)重、一般狀況差、年老體弱、惡病質(zhì)、甲低，應(yīng)減量抗膽堿藥：心臟瓣膜病、心功能差、病情嚴(yán)重，有阿托品禁忌證者，應(yīng)選用東莨菪堿余用阿托品常用麻醉前用藥藥物類型藥名作用用法用量安定鎮(zhèn)靜藥地西泮、咪達(dá)唑侖安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦

7、慮、抗驚厥口服2.55mg肌注0.040.08mg/kg催眠藥苯巴比妥鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥肌注0.10.2g鎮(zhèn)痛藥嗎啡、哌替啶鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗膽堿藥阿托品、東莨菪堿抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮肌注0.010.02mg/kg肌注0.20.6mg麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)氣源蒸發(fā)器呼吸環(huán)路系統(tǒng)麻醉呼吸器麻 醉 機(jī)供氧吸入麻醉藥人工呼吸氣 源 氧氣 氧化亞氮蒸發(fā)器 將揮發(fā)性麻醉藥液蒸發(fā)為氣體精確調(diào)節(jié)麻醉藥蒸氣輸出濃度專用性呼吸環(huán)路系統(tǒng) 將新鮮氣體和吸入麻醉藥輸送到病人的呼吸道內(nèi)，并將病人呼出的氣體排出體外麻 醉 呼 吸 器定容型和定壓型MVPA

8、WFI:EPEEP氣 管 內(nèi) 插 管 術(shù)氣管內(nèi)插管術(shù)(endotracheal intubation) 概念：將特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入病人的氣管內(nèi)目的：保持病人呼吸道通暢有效的人工或機(jī)械通氣吸入麻醉藥的應(yīng)用經(jīng)口腔明視插管 氣管導(dǎo)管 喉鏡經(jīng)口腔明視插管頭后仰，使口張開，左手持喉鏡放入口腔，經(jīng)口腔明視插管緩慢推進(jìn)，見到腭垂，繼續(xù)前進(jìn)可見會(huì)厭，將鏡片置入會(huì)厭與舌根交界處，用力向前上方提起，經(jīng)口腔明視插管采用直喉鏡片，直接挑起會(huì)厭，顯露聲門顯露聲門經(jīng)口腔明視插管以右手持筆式持住導(dǎo)管中上段，由右口角插入口腔，將導(dǎo)管尖端插入 聲門 經(jīng)口腔明視插管深度：進(jìn)入45cm，尖端至門齒距離1822cm，然后聽診呼吸音等判斷導(dǎo)管確入氣管，位置合適，固定導(dǎo)管。經(jīng) 鼻 腔 盲 探 插 管經(jīng)鼻盲探插管適應(yīng)征：一些口腔內(nèi)手術(shù)口腔插管困難或禁忌需較長時(shí)間保留氣管內(nèi)插管 經(jīng) 鼻腔 盲 探 插管表面麻醉麻黃素滴鼻選擇合適導(dǎo)管進(jìn)入鼻腔邊進(jìn)邊聽氣流強(qiáng)弱調(diào)整頭部位置呼出氣流最強(qiáng)位置聲門開放時(shí)插入呼吸囊隨呼吸張縮確認(rèn)方法壓迫胸部，導(dǎo)管口有氣流人工呼吸時(shí)，雙側(cè)胸廓對稱起伏，聞及肺泡呼吸音吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)“白霧”樣變化如有自主呼吸，呼吸囊隨呼吸而張縮顯示ETCO2圖形氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥牙齒損傷或脫落，粘膜損傷，顳下頜關(guān)節(jié)脫位嗆咳，喉頭痙