臨床醫(yī)學概要：尿石癥

1、第五章尿石癥第一節(jié) 概論 尿石癥是腎、輸尿管、膀胱及尿道等部位結(jié)石的統(tǒng)稱，是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一。泌尿系結(jié)石多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石，尿道結(jié)石往往是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時梗阻所致。腎、輸尿管結(jié)石與膀胱、尿道結(jié)石比約為5.56：1。一、一般概況尿石癥的發(fā)生率男性高于女性，腎與輸尿管結(jié)石多見于2040歲的青壯年，約占70%左右，膀胱和尿道結(jié)石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。尿石癥引起尿路梗阻和感染后，對腎功能損害較大，尤以下尿路長期梗阻及孤立腎梗阻時，對全身影響更為嚴重，處理上也較復雜，嚴重者可危及生命。 尿石癥在我國分布有一定地區(qū)性，以廣東、廣西、云南、

2、貴州、山東、湖南、江西及安徽省等地區(qū)發(fā)生率較高。近年來有資料表明，膀胱結(jié)石的發(fā)生率已有明顯下降，但上尿路結(jié)石的發(fā)生率卻有上升趨勢。二、病因 （一）尿石形成機理 尿石形成的機理比較復雜，至今尚未完全明了，目前認為尿石形成有二項基本要素： 1尿內(nèi)晶體飽和度：尿內(nèi)含有形成結(jié)石的晶體，主要成分有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如這些晶體在尿液中飽和度過高，則易引起析出、沉淀、結(jié)聚，以致尿石形成。 2晶體聚合抑制因子：尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物質(zhì)，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、多肽、尿素、粘多糖、透明質(zhì)酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結(jié)合即可抑制晶體的再形成和聚合。 （二）尿石形成的誘發(fā)因素 正常

3、尿內(nèi)晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性兩者處于平衡狀態(tài)，一旦由于某種因素破壞了這種平衡，不論是前者飽和度過高，抑或是后者活性降低，均可引起尿內(nèi)晶體聚合，導致尿石形成。下列因素對尿石的成因起有明顯的誘發(fā)作用。1全身性因素 新陳代謝紊亂：體內(nèi)或腎內(nèi)存在有某種代謝紊亂，可引起高血鈣癥、高尿鈣癥，如甲狀旁腺功能亢進的病人，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高等等均可容易形成結(jié)石。 飲食與營養(yǎng)：尿石的形成與飲食營養(yǎng)有一定關(guān)系，膀胱結(jié)石與營養(yǎng)的關(guān)系更為明顯，主要是營養(yǎng)缺乏問題。據(jù)流行病學調(diào)查的結(jié)果，在發(fā)達的國家，腎結(jié)石發(fā)生率上升而膀

4、胱結(jié)石的發(fā)病率降低，我國解放后，也出現(xiàn)了這樣明顯的趨勢。 長期臥床：骨折或截癱的病人，長期臥床?？梢鸸琴|(zhì)脫鈣，尿鈣增加，同時由于尿液滯留、并發(fā)感染，尿中很容易形成尿石。 生活環(huán)境：尿石在某些地區(qū)的多發(fā)，可能與地理、氣候、水源及飲食習慣等因素有關(guān)。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質(zhì)成分如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結(jié)石的發(fā)生。 精神、性別、遺傳因素：現(xiàn)代工業(yè)化社會中，高度職業(yè)緊張狀態(tài)的人群結(jié)石發(fā)生率較高，可能與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。女性尿石發(fā)生率遠較男性為低，可能與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內(nèi)結(jié)晶的聚合有關(guān)。尿石形成與遺傳的關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和

5、尿酸結(jié)石，在大多數(shù)結(jié)石患者找不到遺傳因素。 2泌尿系統(tǒng)的局部因素： 尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心，細菌中特別是變形桿菌、葡萄球菌等，有將尿素分解成氨的作用，從而使尿液鹼化，有利于磷酸鹽、碳酸鹽的沉淀而形成結(jié)石。 尿路慢性硬阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚合形成結(jié)石。 異物：尿路內(nèi)存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術(shù)縫線，戲謔患者自尿道外口放入的異物等等，使成為尿液中晶體附著的核心而形成結(jié)石。2泌尿系統(tǒng)的局部因素： 尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心，細菌中特別是變形桿菌、葡萄球菌等，有將尿素分解成氨

6、的作用，從而使尿液鹼化，有利于磷酸鹽、碳酸鹽的沉淀而形成結(jié)石。 尿路慢性硬阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚合形成結(jié)石。 異物：尿路內(nèi)存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術(shù)縫線，戲謔患者自尿道外口放入的異物等等，使成為尿液中晶體附著的核心而形成結(jié)石。四、病理生理 泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的病理損害及病理生理改變主要有以下三種。 （一）直接損害 尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石長期的慢性刺激有時尚可引起尿路上皮癌變的可能。 （二）梗阻 上尿路結(jié)石常造成尿流梗阻導致腎積水及輸尿管擴張，損害腎組織及其功能。膀胱和尿道結(jié)石可引起排尿困難或

7、尿潴留，久之也可引起雙側(cè)輸尿管擴張、腎臟積水，損害腎功能。 （三）感染 尿石對尿路上皮的直接損害多伴有感染，特別是引起尿路梗阻時，感染則更易發(fā)生，感染嚴重者可導致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。 結(jié)石、梗阻和感染三者互為因果，促使病變發(fā)展。結(jié)石引起梗阻，梗阻誘發(fā)感染，感染又促成結(jié)石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能。 五、預防1、養(yǎng)成多飲水的習慣 多飲水可稀釋尿液，降低尿內(nèi)晶體濃度，沖洗尿路，有利于預防結(jié)石形成及促使尿石排出，一般成人每日飲開水或磁化水2000毫升以上，對預防結(jié)石有一定意義。 2、解除尿路梗阻因素 積極處理尿道狹窄、前列腺增生癥等，以解除尿路梗阻。 3、積極治療尿路感染 4、長

8、期臥床病人，應鼓勵及幫助多活動，借 以減少骨質(zhì)脫鈣，增進尿流暢通。 5、調(diào)節(jié)尿液酸鹼度 根據(jù)尿石成分，調(diào)節(jié)尿液酸堿度，可預防尿石復發(fā)，如尿酸鹽、草酸鹽結(jié)石在酸性尿中形成，磷酸鹽、碳酸鹽結(jié)石在堿性尿中形成。 6、防治代謝性疾病，如甲狀旁腺功能亢進者 應行手術(shù)治療。 7、飲食調(diào)節(jié)和藥物預防 根據(jù)結(jié)石的成分適當?shù)恼{(diào)節(jié)飲食，如草酸鹽結(jié)石病人，宜少吃富含草酸的食物，如土豆、菠菜等，口服維生素B6，可減少尿中草酸鹽的排出，口服氧化鎂，可增加尿中草酸鹽的溶解度。磷酸鹽結(jié)石病人宜低磷低鈣飲食，口服氯化銨酸化尿液，有利于磷酸鹽的溶解。尿酸鹽結(jié)石的病人，宜少進含嘌呤豐富的食物，如肝、腎及豆類，口服枸椽酸合劑或碳酸

9、氫鈉，堿化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。 第二節(jié)腎及輸尿管結(jié)石 腎臟是大多數(shù)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的原發(fā)部位，結(jié)石位于腎盞或腎盂中，輸尿管結(jié)石多由腎臟移行而來，腎和輸尿管結(jié)石單側(cè)為多，雙側(cè)同時發(fā)生者約占10%。一、臨床表現(xiàn) （一）疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。 1、 較大的結(jié)石，在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起積水，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重； 2、 較小的結(jié)石，在腎盂或輸尿管內(nèi)移動和刺激，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，臨床稱之為腎絞痛。這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下

10、降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管末端結(jié)石，尚可引起尿路刺激癥狀。疼痛以后，有的患者可從尿內(nèi)排出小的結(jié)石，對診斷有重要意義。 （二）血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴重程度與損傷程度有關(guān)。 （三）膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時尿中出現(xiàn)膿細胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛，有的病人被診斷為腎盂腎炎，作尿路X線檢查時才發(fā)現(xiàn)結(jié)石。 （四）其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水，檢查時能觸到腫大的腎臟。腎區(qū)輕微外傷后可因體檢時發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟而誤診為腎臟嚴重創(chuàng)傷。結(jié)石同時堵塞兩側(cè)上尿路或孤立腎時，常發(fā)生腎功能不全，甚至無尿

11、，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。 二、 診斷（一）病史和體檢：病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石。查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結(jié)石有時可經(jīng)直腸或陰道指檢觸及。 （二）化驗檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細胞、白細胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為鹼性。合并感染時尿中出現(xiàn)較多的膿細胞，尿細菌學培養(yǎng)常為陽性，計數(shù)大于10萬/ml以上，并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞升高。多發(fā)性和復發(fā)性結(jié)石的病人，應測定血、尿的鈣磷值、尿酸值等，以進一步明確結(jié)石的病因

12、。 （三）X線檢查：X線檢查是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要方法，約95%以上的尿路結(jié)石可在X線平片上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、確定治療方案以及治療后結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對比等都有重要價值。密度低或透光懷石，加以輸尿管、腎盂充氣造影，結(jié)石則顯示更為清晰。 （四）其它檢查：B超在結(jié)石部位可探及密集光點或光團，合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。CT掃描雖能也能診斷尿路結(jié)石，但不及X平片和尿路造影片直觀，且費用昂貴，一般不作常規(guī)檢查。 三、鑒別診斷 右

13、側(cè)腎及輸尿管上段結(jié)石須與膽石癥、膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍病等鑒別；右側(cè)輸尿管結(jié)石易與闌尾炎相混淆，都應根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點加以區(qū)別。四、治療1、保守療法：適用于直徑在0.6cm以下的小 結(jié)石，光滑。 大量飲水。 口服排石藥。 對癥治療（解痙、止痛、抗炎、利尿 ）。 純尿酸結(jié)石：堿化尿液，口服別嘌呤醇。 感染性結(jié)石：控制感染，酸化尿液。2、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)：適宜于2.5cm的結(jié)石。 以下情況不宜行ESWL： 結(jié)石遠端梗阻，結(jié)石過大、包裹。 妊娠、出血性疾病、心腦血管病、心臟起搏器、腎功不良者。 育齡婦女下段輸尿管

14、結(jié)石。 肥胖、嚴重骨、關(guān)節(jié)畸形。 胱氨酸結(jié)石。 3、腔內(nèi)手術(shù) 輸尿管鏡碎石：適用于中、下段輸尿管結(jié)石，并發(fā)癥有穿孔、假道形成。 經(jīng)皮腎鏡碎石：經(jīng)背部穿刺擴張置管至管盞或腎盂，放入腎鏡，直視下取石或碎石?？膳cESWL聯(lián)合應用。 4、開放手術(shù)治療： 輸尿管切開取石術(shù); 腎盂切開取石術(shù)； 腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)； 腎實質(zhì)切開取石術(shù)； 腎部分切除術(shù)：腎一極結(jié)石； 腎切除術(shù)：腎失功、積膿，對側(cè)腎功能良好，可切除病腎。雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則 1、雙側(cè)輸尿管及腎結(jié)石： 總腎功能尚可時，先處理梗阻嚴重側(cè)。 總腎功能差時，先處理腎功能較好側(cè)。條件許可，同時處理。 總腎功能極壞、全身情況差，先行腎造瘺。 2、一側(cè)輸尿管結(jié)石、對側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。第三節(jié)膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石多在膀胱內(nèi)形成，少數(shù)自上尿路移行而來。膀胱結(jié)石有地區(qū)性，多見于10歲以下的男孩，似與營養(yǎng)有關(guān)。近年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，膀胱結(jié)石的發(fā)病率已有減少趨勢。老年人膀胱結(jié)石常為前列腺增生癥的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)： 排尿中斷； 尿痛，放射至陰莖頭部； 排尿困難和膀胱刺激