藥物課件剖解

1、藥物課件剖解概述 目前中國老齡化人口已超過億，占人口總量的，預(yù)計到2020年將達到億。 根據(jù)聯(lián)合國人口老齡化標準，一個國家60歲及以上老年人口占人口總數(shù)的比例超過10，或65歲及以上的老年人口占總?cè)丝诘谋壤哂?，這個國家或地區(qū)就進入了老年型社會或老年型國家。 有關(guān)資料顯示，2011年以后的30年里，中國人口老齡化將呈現(xiàn)加速發(fā)展態(tài)勢，到2030年，中國將成為全球人口老齡化程度最高的國家。概述 面對老年人口的急劇增加，對老年病的診斷和防治就顯得尤為重要。隨著人口的高齡化，老年病必將越來越成為社會關(guān)注的問題之一。 安全和有效的藥物療法是臨床老年病學中最大的課題之一。概念誤服藥是指由各種原因?qū)е碌姆?/p>

2、用了錯誤名稱或劑型的藥物、服用過期藥物，或者是各種藥物交叉使用，出現(xiàn)了藥物不良反應(yīng)。由于老年人機體的特殊性，藥物誤服不僅會影響藥物治療效果，嚴重者還會導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥。目前在老年人安全問題的評估量表中，藥物誤服的相關(guān)危險性評估還缺乏相關(guān)的研究。案例病例1 患者，女。老年支氣管哮喘患者，因同時患有高血壓、冠心病、服用心得安導(dǎo)致哮喘加劇。 病例2 前列腺肥大患者，男，71歲。應(yīng)用前列康，又因胃病用普魯本辛、因皮膚瘙癢癥用撲爾敏，結(jié)果使排尿困難加重。 病例3 李某，男，81歲，因嗜睡三天入院，入院時病人處于深睡狀態(tài)，家屬于入院當日發(fā)現(xiàn)老人誤把舒樂安定當作維生素B1服用，每日三次，每次2片，總劑量不

3、詳影響老年人藥物作用的因素老年人藥代動力學特點老年人藥效學變化老年疾病對藥物作用的影響老年人用藥存在的問題藥物與藥物相互作用的影響藥物不良反應(yīng)藥代動力學 吸收 分布 代謝 排泄 吸收胃粘膜萎縮，胃酸和胃液減少，偏堿性的藥物解離降低或溶解差，吸收減少胃腸道蠕動減慢，排空推遲，藥物滯留時間延長，胃腸道刺激可能增強胃腸道吸收表面積因細胞減少而下降胃腸血流減少，藥物吸收減少舉例1.胃酸減少和胃液pH值升高 使藥片在胃中崩解延緩，某些藥物，如四環(huán)素的溶解度降低而吸收減少。某些弱酸性藥物如巴比妥類的吸收也可因胃液pH值增高而減少。2.老年人由于胃腸黏膜和肌肉萎縮，胃的排空減慢，使藥物進入小腸延遲。 這可使

4、某些藥物如對乙酰氨基酚等藥的最大血藥濃度降低，達到最大血藥濃度的時間延遲；某些可在胃內(nèi)代謝的藥物，如左旋多巴的有效吸收量減少。反之，可使某些主要在近端小腸吸收的藥物如核黃素的吸收增加。分布體內(nèi)總體液減少，藥物濃度升高肌肉量減少脂肪量增加，影響脂溶性藥物分布，在體內(nèi)停留時間延長血清白蛋白減少，游離藥物可增加心功能差，藥物運輸不暢 身體組分與功能的變化 觀察指標 從20歲到80歲的變化（%） 體脂/總體重 +35 血漿容量 8 血漿白蛋白 10 血漿球蛋白 10 總液體 17 細胞外液 40 傳導(dǎo)速度 20 心臟指數(shù) 40 腎小球濾過率 50 肺活量 60 心輸出量 3040 內(nèi)臟和腎血流量 40

5、舉例 老年人脂肪占體重比例增加，對脂溶性藥物影響較大。使脂溶性藥物更易分布在脂肪組織內(nèi)，分布容積增大。如地西泮、利多卡因等在體內(nèi)滯留時間延長而且一些脂溶性藥物發(fā)生再分布，并易由腦組織轉(zhuǎn)入脂肪組織。 老年人肝臟合成血漿白蛋白的能力降低，使血漿白蛋白濃度隨年齡增長而降低，對藥物在體內(nèi)的分布產(chǎn)生影響。因而，老年人血中與血漿蛋白結(jié)合的藥物減少，而游離的、非結(jié)合的藥物增多，易致毒性反應(yīng)。如苯妥英鈉、華法令、哌替啶等藥物在老年人體內(nèi)白蛋白結(jié)合減低。特別是那些白蛋白結(jié)合率高的藥物更容易受影響，使血液中的游離型藥物濃度明顯增加。代謝肝血流減少肝臟酶系統(tǒng)活性降低首過效應(yīng)降低舉例 隨著年齡的增長肝臟質(zhì)量占全身質(zhì)量

6、的百分比可減少30%（80歲），肝血流量可減少40%（65歲），微粒體酶活性降低，使藥物在肝臟中的代謝減慢。因此，某些依賴肝血流量代謝的藥物如利多卡因，其代謝清除率隨年齡增長而降低。肝酶活性降低使某些依靠肝酶代謝清除的藥物存在時間延長。如老年人安替比林血半衰期較青年人延長30%。氨氯地平、地爾硫卓、利多卡因、硝苯地平、普萘洛爾、茶堿、左旋多巴等都受影響，使代謝降低。排泄腎小球濾過濾減少與年齡相關(guān)的腎血流下降藥物清除率下降老年人腎排泄減少的藥物1 抗生素 3 利尿劑 丁胺卡那霉素（阿米卡星） 阿米洛利 慶大霉素 呋塞米 鏈霉素 氫氯噻嗪 妥布霉素 氨苯喋啶2 心血管病藥 4 其它 卡托普利 金剛

7、烷胺 地高辛 氯磺丙脲 依那普利 西米替丁 賴諾普利 雷尼替丁 N-乙酰普魯卡因酰胺 鋰 喹那普利老年人藥效學變化反應(yīng)減慢 如抗感染藥物對老年人療效較差，較易引起耐藥菌株出現(xiàn)，感染引起的死亡隨衰老而增加。 老年人的膽堿能受體的反應(yīng)也降低，阿托品在老年人中加速心率的反應(yīng)減弱。 老年人呼吸功能減退，呼吸常較淺，吸入性用藥常不理想。老年人藥效學變化反應(yīng)增強 如阿片類藥物對老人的中樞抑制作用增強。 老年人的壓力感受器功能變化，易發(fā)生體位性低血壓。氯丙嗪等吩噻嗪類藥、抗組胺藥、三環(huán)類抗抑郁藥可致老年人體位性低血壓。 老年人對腎上腺素、胰島素、麻黃堿、阿托品、顛茄、糖皮質(zhì)激素、地西泮、三唑侖、華法令、地爾

8、硫卓、依那普利等比較敏感，使用時應(yīng)酌情減量。 老年人藥效學變化個體差異性較大 研究發(fā)現(xiàn)，老年人對藥物反應(yīng)的個體差異增大。病因、病種、病情、年齡、遺傳因素、體質(zhì)狀況和精神狀況等都可造成個體差異。如不注意用藥個體化問題，不良反應(yīng)的發(fā)生必然增加，或者達不到治療目標。老年人用藥劑量常無統(tǒng)一標準，有的老年患者每晚需服3-4片安眠藥才能入睡，曾有一老年患者因誤服3片竟熟睡48小時。老年疾病對藥物作用的影響 藥物治療是人類防治疾病的一種重要武器。它與人體相互作用，導(dǎo)致機體生理、生化的改變。藥物可抑制或殺滅病原，而病原體也可產(chǎn)生耐藥性；藥物有防治疾病的作用，又有損害人體的作用。因此，藥物、致病因素及機體之間構(gòu)

9、成了復(fù)雜的關(guān)系。重要的藥物-疾病互相作用疾病或障礙 藥物 不良反應(yīng)心臟傳導(dǎo)障礙 -阻滯劑、地高辛、地爾硫卓、 心臟阻滯 維拉帕米、三環(huán)類抗抑郁藥慢性阻塞性肺病 -阻滯劑、阿片類藥 支氣管收縮、呼吸抑制慢性腎功能不全 NSAIDs、放射造影劑、氨基糖甙類 急性腎功能衰竭心力衰竭 -阻滯劑、地爾硫卓、 心力衰竭加重 維拉帕米、雙異丙吡胺癡呆癥 金剛烷胺、抗癲癇藥、左旋多巴、 神志迷糊和譫妄加重 精神活性藥、抗膽堿能藥糖尿病 皮質(zhì)類固醇、利尿劑 高血糖青光眼 抗膽堿能藥 青光眼發(fā)作抑郁癥 酒精、苯二氮卓類、-阻滯劑、 誘發(fā)或加重抑郁癥 作用于中樞的抗高血壓藥、皮質(zhì)類固醇重要的藥物-疾病互相作用疾病或

10、障礙 藥物 不良反應(yīng)高血壓 NSAIDs 血壓增高低鉀血癥 地高辛 心臟中毒體位性低血壓 抗高血壓藥、利尿劑、安定藥、 頭昏、跌倒、暈厥 三環(huán)類抗抑郁藥、左旋多巴骨質(zhì)減少 皮質(zhì)類固醇 骨折消化性潰瘍病 NSAIDs、抗凝劑 上消化道出血周圍血管病 -阻滯劑 間歇性跛行前列腺病 抗膽堿能制劑、-激動劑 尿潴留老年人用藥存在的問題用藥過多用藥時間過長使用錯藥、劣藥、假藥服用過期或變質(zhì)藥品藥物-藥物相互作用 藥物種類繁多，性質(zhì)各異，藥物聯(lián)合使用后往往并不是各起作用互不影響，而是在藥理或理化方面產(chǎn)生相互作用，有的可能引起不良反應(yīng)，嚴重時甚至導(dǎo)致死亡。 協(xié)同作用 拮抗作用藥物-藥物相互作用 藥物與藥物相

11、互作用基本上是藥代動力學的（改變藥物的吸收、分布、轉(zhuǎn)化、排泄過程，可發(fā)生在藥物從吸收到排出的任何環(huán)節(jié)）或藥效動力學（改變藥物效應(yīng)或毒性）重要的藥物-藥物互相作用舉例（藥代動力學互相作用）作用機理吸收減少胃排空速度改變血漿結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)移抑制藥物代謝誘導(dǎo)藥物代謝減少腎小管活性藥物地高辛多數(shù)藥華法令華法令茶堿華法令茶堿甲氨喋呤互相作用藥物抗酸劑、考來烯、考來替泊甲氧氯普胺抗膽堿能制劑阿司匹林、呋塞米西米替丁、奧美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、紅霉素、環(huán)丙沙星、依諾沙星巴比妥鹽、利福平、卡馬西林苯妥英、利福平、卡馬西林、吸煙水楊酸鹽、青霉素、丙磺舒、其它有機酸 影響降低地高辛作用增加藥物吸收速度

12、減低藥物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶堿中毒減少抗凝增加呼吸困難甲氨喋呤中毒重要的藥物-藥物互相作用舉例（藥效學的互相作用）作用機理膽堿能受體上相加作用-受體的競爭阻滯藥物苯扎托品沙丁胺醇互相作用的藥物其他抗膽堿能制劑（如三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥等）-阻滯劑影響神志模糊，尿潴留氣管擴張效應(yīng)降低重要的藥物-藥物互相作用舉例（藥效學的互相作用）作用機理作用在心臟傳導(dǎo)低鉀血癥體位性低血壓腎灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性藥物-阻滯劑地高辛利尿劑利尿劑阿斯匹林互相作用藥物維拉帕米、地爾硫卓、地高辛利尿劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁癥藥、-阻滯劑、吩噻嗪、血管擴張劑、左旋多巴NSAID

13、s華法令影響心動過緩，心臟阻滯洋地黃中毒跌倒、軟弱、暈厥腎功能損害胃腸道出血藥物不良反應(yīng) 我國藥物不良反應(yīng)的發(fā)生范圍很廣泛，大約為10-30，因藥物不良反應(yīng)而住院治療的占住院數(shù)的3-7，其中致死的大約。據(jù)報道，我國每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療的病人多達250萬，其中50萬人為嚴重的不良反應(yīng)。 老年人對藥物的耐受程度及安全幅度均明顯下降，因而藥物副作用發(fā)生率較高。藥物不良反應(yīng) 藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率與同時用藥種類多少有明顯的關(guān)系。 據(jù)統(tǒng)計，老年人中同時用藥10種以上者占，其中為不合理用藥。 此后年齡增加10歲，不良反應(yīng)增加3.3%老年人常見的不良反應(yīng)體位性低血壓藥物性尿潴留精神神經(jīng)癥狀永久性耳聾過

14、敏性休克腎功能異常肝功能異常心律失常等等老年人藥物誤服的危險因素1.生理因素 老年人的感官功能、認知功能減退，給老年人用藥安全造成隱患。記憶力、視力、聽力、專注力減退使老年人不能正確理解用藥目的、用藥方法，不能正確掌握用藥時間、藥物劑量，嚴重影響藥物的服用，容易導(dǎo)致藥物漏服、誤服或多服。2.心理因素 老年人由于社會地位的轉(zhuǎn)變，常發(fā)生心理上的變化，孤獨、抑郁、消極多有發(fā)生。尤其有一些空巢老人，長期缺乏溝通交流、無人陪伴，處于孤獨寂寞的環(huán)境，極易產(chǎn)生抑郁、悲觀等負面情緒，很容易出現(xiàn)主動誤服藥的現(xiàn)象；此外，很多老年人常聽信廣告或某些非醫(yī)務(wù)人員的推薦服用一些保健品，有的患病后多處求醫(yī)，重復(fù)用藥都會造成

15、藥物誤服現(xiàn)象。老年人藥物誤服的危險因素3.環(huán)境因素 藥物擺放不當，與食物、保健品同放容易造成藥物誤服；老年人由于常需服藥，存放的藥物如未及時清理，容易服錯或誤服。4.藥物因素 藥物包裝設(shè)計不合理，字體過小，包裝或名稱相似等極易造成藥物誤服。5.醫(yī)護人員因素 護士沒有嚴格遵循查對制度、給藥時沒有看服到口等都有導(dǎo)致錯服、漏服或重復(fù)服藥的可能。6.照顧者因素 老年人隨著年齡增大，生活自理能力下降常需要人照顧，如果照顧人員沒有看清藥物劑量、名稱或聽錯醫(yī)囑也會造成老年人誤服藥。老年人藥物危險性評估住院老人用藥安全的評估是多方面的，除了對病人自身進行身心評估外，對醫(yī)護人員的評估也尤為重要。1.病人評估 老

16、年人記憶力、視力、聽力、專注力的減退容易導(dǎo)致藥物漏服、誤服、多服；部分病人依從性差也會影響用藥安全。為保障用藥安全，老年人住院時須對以下情況進行評估。病人評估（1）既往史：了解老年人既往用藥史、藥物過敏史、藥物不良反應(yīng)經(jīng)歷對指導(dǎo)老年人安全用藥有重要的作用。（2）認知功能：評估老年人認知功能，評估其視力、聽力、記憶力、理解能力，以了解老年人正確服藥的能力及發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的能力。（3）心理狀況：對老年人的心理狀態(tài)評估也非常重要，發(fā)現(xiàn)有抑郁的老人應(yīng)及早干預(yù)，避免因為不良情緒出現(xiàn)藥物誤服。（4）社會狀況：了解老年人的居住狀況、家庭照顧情況及老年人與社會聯(lián)系的情況。（5）文化背景：通過了解老年人的文化

17、程度、家庭狀況、飲食習慣等判斷老年人服藥依從性。老年人藥物誤服危險性評估2.醫(yī)護人員評估 醫(yī)護人員參與住院老年人用藥的全過程，其理論水平、責任心、安全意識等都直接影響了病人用藥安全。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定嚴格的管理制度、查對制度，不斷完善流程；定期對醫(yī)護人員的理論水平、操作規(guī)范進行評估，確保病人住院期間的用藥安全。3.藥品評估 目前，市場上藥品種類繁多，一藥多名、一藥多劑型的現(xiàn)象多見；同一廠家的多種藥品包裝類似；藥品更換包裝過于頻繁等都易導(dǎo)致老年人發(fā)生藥物誤服。因而，對于老年人常用藥品應(yīng)及時評估，避免漏服、誤服。老年人藥物誤服的預(yù)防與護理誤服藥物有主動及被動兩種情況。由于各種原因?qū)е碌睦夏耆嗽谧陨聿恢?/p>

18、情的情況下發(fā)生的藥物誤服為被動型；自身出于某種原因而主動誤服藥物的為主動型。針對不同的原因，我們應(yīng)針對性的采取不同的預(yù)防措施。老年人藥物誤服的預(yù)防與護理1.加強藥物管理 嚴格管理老年人用藥，老年人聯(lián)合用藥不可過多、用藥方式不能過于復(fù)雜，在可能的情況下盡量減少老年人每日服藥的種類及數(shù)量。醫(yī)院制定嚴格的藥物領(lǐng)取、核查、清理制度，嚴格按照藥品說明書要求保存各類藥物，保障藥物質(zhì)量及有效期；病房存放的各類藥物有清晰、明顯的標簽并分類放置，看似、聽似藥物有明顯的警示標簽，高危藥品分區(qū)放置并有明顯的警示標簽，不同規(guī)格的同類藥物不存放于一處；特殊藥、毒、麻、劇、限藥與普通藥分開放置并有明顯警示標簽，加鎖并設(shè)專

19、人管理；定期清理病區(qū)藥柜，發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期藥物及時處理并登記，嚴格保障病人用藥安全。老年人藥物誤服的預(yù)防與護理2.加強用藥監(jiān)護 和陪護人員一起制定適合老年人的用藥方法，做到用藥看服到口；為老年人設(shè)置不同顏色的藥盒，便于區(qū)分，使用藥袋時注明病人基本信息及用藥時間；對于洋地黃等易發(fā)生毒副作用的藥物，除加強觀察藥物療效外還應(yīng)嚴密注意藥物的中毒反應(yīng)，必要時定期檢測血藥濃度；麻醉藥、精神藥由醫(yī)生開具麻醉處方后方可使用，用藥劑量應(yīng)嚴格把關(guān)；抑郁或有其他不良情緒的老年人用藥更應(yīng)嚴密觀察、堅持看服到口，避免出現(xiàn)意外。 老年人藥物誤服的預(yù)防與護理3.提高醫(yī)護人員用藥安全意識 老年病人常多病共存，服用的藥物品種多，而醫(yī)護人員參與老年病人用藥的全過程，住院期間出現(xiàn)的許多用藥安全問題都與醫(yī)護人員有關(guān)。醫(yī)院應(yīng)制定嚴格的用藥制度及查對制度，嚴抓醫(yī)護人員的用藥安全意識，必須定期對臨床一線醫(yī)護人員進行藥理知識培訓，幫助他們掌握老年人常用藥物的作用、副作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)，為病人的用藥把好