冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病考試重點(diǎn)總結(jié)

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病考試重點(diǎn)總結(jié)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。褐腹跔顒?dòng)脈駛化使血管腔狹窄、阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈 功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠心病，亦稱缺血性 心臟病。WJ準(zhǔn)備，心狀動(dòng)脈供血左前降支： 左室前壁 前室間隔 左回旋支： 左室側(cè)壁 右冠狀動(dòng)脈： 右室壁，竇房結(jié) 左室后壁（多數(shù)） 左室下壁（多數(shù)）分型：根據(jù)發(fā)病機(jī)制和治療原則，冠心病分為兩大類：1.急性冠脈綜合征：2.慢性冠 脈病。危險(xiǎn)因素：年齡、血脂異常、髙血壓、血糖異常、吸煙、家族史。經(jīng)典例題急性前壁心肌梗死，以下各種冠狀動(dòng)脈病變最常見于左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈回旋支右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈主干左冠狀

2、動(dòng)脈回旋支和右冠狀動(dòng)脈正確答案A穩(wěn)定型心絞痛一、發(fā)病機(jī)制由于冠狀動(dòng)脈狹窄等引起的，當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需I血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng) 脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即可發(fā)生心絞痛。穩(wěn)左型心絞痛時(shí)，冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮是完整的，沒有血栓的形成。左&事ttM二、臨床表現(xiàn)（-）癥狀1誘因：勞累、激動(dòng)時(shí)，心率快、血壓升高，耗氧疑增加。部位：胸件后或左胸前區(qū)，可波及左腋下、左肩胛下、心前區(qū)。疼痛性質(zhì)：為一種鈍痛，常為壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼等不適感，重癥發(fā)作時(shí)常伴 出汗，偶可岀現(xiàn)瀕死感。時(shí)間：短，35分鐘或15分鐘以內(nèi)，最長(zhǎng)不超過半小時(shí)。緩解：-般在停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后

3、即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在兒分 鐘內(nèi)使之緩解。（二）體征平時(shí)一般無(wú)異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或 出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以 致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致。經(jīng)典例題下列各項(xiàng)不見于典型心絞痛的是多為夜間發(fā)作突然驚醒中段胸計(jì)后壓榨性疼痛含服硝酸甘油5min可緩解可放射至左肩左臂心電圖ST段壓低正確答案A冠心病心絞痛的臨床表現(xiàn)下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的胸件上段或中段后疼痛，放射至左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指胸件后壓迫感發(fā)生于勞力后或情緒激動(dòng)后持續(xù)35分鐘，停止活動(dòng)后即消失發(fā)作時(shí)心率增快，血壓增高正確答案C發(fā)生于勞力后或情

4、緒激動(dòng)時(shí)三、輔助檢査（一）心電圖檢査心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢査方法。心絞痛發(fā)作時(shí)：絕大多數(shù)可岀現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位0心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：最常用的是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常。（二）放射性核素檢査核素心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn)：靜息時(shí)徒顯像示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部 位。在冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，則明顯的灌注缺損僅見于運(yùn)動(dòng)后心肌缺血區(qū)。放射性核素心腔造影：測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)，顯示心肌缺血區(qū)室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙區(qū) 別心力衰竭（室壁普遍運(yùn)動(dòng)障礙）。正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）:可判斷心肌血流灌注、了解心肌代謝情況。（三）多層螺旋C

5、T冠狀動(dòng)脈成像（CTA）判斷冠脈狹窄程度和管壁鈣化情況。續(xù)（四）冠狀動(dòng)脈造影目前是診斷冠心病較準(zhǔn)確的方法。冠脈狹窄根據(jù)宜徑變窄百分率分為四級(jí)：I級(jí):25%49%；II 級(jí)：50%74%；in： 75%-99%:IV級(jí)：100$ （完全閉塞）。一般認(rèn)為,管腔直徑減少70%75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血 供，50%70%者也有一定意義。記?。褐囟?0$經(jīng)典例題心絞痛發(fā)作時(shí)下列哪項(xiàng)心電圖改變不會(huì)出現(xiàn)ST 段降低 20. 05mVT波平坦，雙相或倒置QRS 波群20. 4S.ST段降低，T波倒置ST段抬高正確答案C男，56歲。2年來(lái)間斷出現(xiàn)活動(dòng)是胸悶，休息時(shí)可緩解，近4個(gè)月無(wú)胸悶發(fā)作，查 體：BP130/85

6、mmHg,心率72次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，最有助于明確診斷的檢查 是放射性核素靜態(tài)心肌造影動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn).胸部X線片正確答案D四、診斷和鑒別診斷（-）診斷根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，一般即可建立診 斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)支 持診斷。心電圖無(wú)改變的患者可考慮作心電圖負(fù)荷試臉。冠脈造影可以明確冠脈病變的嚴(yán)重程度，有助于診斷和決左進(jìn)一步治療。（二）鑒別診斷急性心肌梗死：疼痛部位與心絞痛相仿，性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。有典型心肌 梗死心電圖表現(xiàn)，伴有動(dòng)態(tài)演變，心肌壞死標(biāo)記物明顯增高。厚型心

7、肌病、急性心包炎等，可據(jù)原發(fā)病鑒別。肋間神經(jīng)痛：疼痛常累及12個(gè)肋間，為持續(xù)性刺痛或灼痛，隨咳嗽、用力、呼吸 身體轉(zhuǎn)動(dòng)加劇，沿神經(jīng)處壓痛。心臟神經(jīng)癥：多見更年期女性，發(fā)生于勞力后，為左乳房下、心尖部附近短暫刺痛 或持續(xù)隱痛，疼痛部位常變動(dòng)。不典型疼痛：還需與食管病變、腸病、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變、頸椎病、帶 狀皰疹等鑒別。五、治療（-）發(fā)作時(shí)的治療休息：發(fā)作時(shí)立刻休息，癥狀即可逐漸消失。藥物治療：較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。（1）硝酸甘油：可用0.30.6mg,置于舌下含化，12分鐘即開始起作用，約半小 時(shí)后作用消失。（2）硝酸異山梨酯：可用510mg,舌下含化，25分鐘見效，

8、作用維持23小 時(shí)。還有供噴霧吸入用的制劑。在應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。（二）緩解期的治療生活方式的調(diào)整。藥物治療：改善缺血、減輕癥狀的藥物。（1） B受體阻滯劑：1）蠱擬交感胺類對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心 肌收縮麗雖耗疑：使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過 極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。2）使用B受體阻滯劑要注意:與硝酸酯類合用有協(xié)同作用；停藥時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；低血壓.支氣管哮喘以及心動(dòng)過緩.二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯者不宜應(yīng)用。（2）硝酸酯制劑：為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改

9、善心肌灌注，從而減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運(yùn)動(dòng)耐量。（3）鈣通道阻滯劑:抑制心肌收縮，減少心肌氧耗：擴(kuò)張周【刖IL管，降低動(dòng)脈壓，減 輕心臟負(fù)荷；改善心肌的微循環(huán)。更適用于同時(shí)有高血壓的患者。（4）曲美他嗪（萬(wàn)爽力）：通過抑制脂肪酸氧化和增加匍萄糖代謝，改善心肌氧的供 需平衡而治療心肌缺血。3預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物有:（1）阿司匹林：抗血小板聚集的作用,所有患者只要沒有藥物禁忌證都應(yīng)服用。（2）氯毗格雷：不能耐受阿司匹林者可用氯毗格雷替代治療。（3）B受體阻滯劑：長(zhǎng)期服用可顯著降低死亡等心血管事件。（4）他汀類藥物：有效降低TC、LDL-C,還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)宦斑塊和抗炎等調(diào)脂

10、以外的作用。（5）ACEI或ARB：可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等相對(duì)危險(xiǎn)性 顯著降低。4 血管重建治療（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）:包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）及冠狀 動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)。（2）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。（3）心臟康復(fù)：運(yùn)動(dòng)鍛煉療法，謹(jǐn)慎安排進(jìn)度適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的 形成，提髙體力活動(dòng)的耐受量而改善癥狀。The Jwision on which ki nd of graft to use depends on how many arteries need byp於sieg and the quality of your b

11、lood vessels.心絞痛重點(diǎn)總結(jié)心絞痛發(fā)作的部位是胸It后還是心前區(qū)？心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間35分鐘還是35秒？首選檢查是心電圖還是血管造影？阿司匹林、氯毗格雷屬于抗血小板聚集還是抗凝藥？肝素呢？屬于抗血小板聚集還是抗凝藥？急性冠脈綜合征一、非ST段抬高型急性冠脈綜合征包括：非ST段抬高型心梗和不穩(wěn)定型心絞痛（CA）（-）發(fā)病機(jī)制由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理改變所致，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽破裂 或斑塊糜爛等不穩(wěn)定的斑塊基礎(chǔ)上，有血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠脈痙攣收縮及微血 管栓塞導(dǎo)致的心肌供氧的減少和缺血加重。（二）臨床表現(xiàn)不穩(wěn)左型心絞痛（UA）可表現(xiàn)為靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛

12、和勞力惡化型心絞痛。 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，具有以下特點(diǎn)之一：原為穩(wěn)左型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā) 因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱。1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)。休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬髙的變異型心 絞痛也屬此列。變異型心絞痛特點(diǎn)：（1）發(fā)病機(jī)制一冠脈痙攣：（2）狀態(tài)：靜息發(fā)生，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：（3）心電圖：ST段抬高;（4）硝酸甘油：效果差：（5）治療用鈣離子拮抗劑。經(jīng)典例題男性，54歲，近1個(gè)月來(lái)每天午睡或夜間1點(diǎn)發(fā)生胸竹后壓迫性疼痛，每次持續(xù)20 分鐘，含硝酸甘油5分鐘緩解，臨床診斷變

13、異性心絞痛，胸痛發(fā)作時(shí)心電圖的改變應(yīng)是有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移心電圖無(wú)變化有關(guān)導(dǎo)聯(lián)T波倒巻有關(guān)導(dǎo)聯(lián)有異常Q波正確答案A男性，48歲，既往有冠心病史，于熟睡中突感心前區(qū)痛，持續(xù)30分鐘，心電圖V-VST 段抬高，室性期前收縮，一小時(shí)后復(fù)查心電圖正常，最可能診斷是：急性廣泛前壁心肌梗死急性心包炎變異型心絞痛臥位型心絞痛心臟神經(jīng)癥正確答案C男，52歲。原有勞累型心絞痛，近2周來(lái)每于淸晨5時(shí)發(fā)作，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)入 院，住院期間發(fā)作時(shí)心率50次/分，早搏45次/分,血壓95/60mmHg,心電圖II、III、 aVF ST段抬高，加用硝苯地平后未再發(fā)作，應(yīng)用硝苯地平機(jī)制是減慢心率，降低

14、心肌耗氧緩解冠脈痙攣.增快心率，增加心排，改善心肌供血提髙血壓，改善心肌灌注增快心率，消除早搏正確答案B最可能加重變異型心絞痛的藥物是B受體阻滯劑鈣通道阻滯劑硝酸酯類藥物抗血小板藥物調(diào)脂藥物正確答案A（三）診斷根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變以及心肌損傷標(biāo)記物測(cè)左，可 以做出UA/NSTEMI診斷。UA與NSTEMI同屬非ST段抬髙性急性冠脈綜合征，兩者的區(qū)別主 要是根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定,因此對(duì)非ST段抬高性ACS必須檢測(cè)心肌壞死標(biāo)記 物并確圧未超過正常范圍時(shí)方能診斷UA。（四）藥物治療抗心肌缺血藥物（1）硝酸酯類藥：含化或噴霧吸入硝酸酯類制劑往往不能緩解癥狀，一般建議

15、每隔5 分鐘一次，共用3次。（2）B受體阻滯劑。（3）非二氫毗碇類鈣拮抗劑：治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類 線也可與石麗同服，停用這些藥時(shí)宜逐漸減量然后停服，以免誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣?？寡“逯委煟喊⑺酒チ?、氯毗格雷?？鼓委煟河糜谥形：腕{危的非ST段抬髙型急性冠脈綜合征。常用低分子肝素、普 通肝素、磺達(dá)肝癸鈉、比伐蘆定。調(diào)脂治療：無(wú)論基線血脂水平如何，UA/NSTEMI患者應(yīng)盡早（24小時(shí)內(nèi)）開始使用 他汀類藥物。ACEI或ARB：長(zhǎng)期應(yīng)用能降低心血管事件發(fā)生率，應(yīng)該在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給予口服 ACEI,不能耐受ACEI者可用ARB替代。經(jīng)典例題下述心絞痛屬于不穩(wěn)泄型心絞痛，除了

16、初發(fā)勞力性心絞痛惡化勞力性心絞痛梗死后心絞痛變異性心絞痛穩(wěn)圧型勞力性心絞痛正確答案E女，65歲。冠心病患者，有過心絞痛病史，病情較穩(wěn)泄，近半月來(lái)心絞痛頻繁發(fā)作， 每日發(fā)作34次且發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，休息也不能緩解，心電圖示：VXST水平型壓低1mm, T 波倒程，發(fā)作停止后ST段即恢復(fù)，心肌酶譜仍在正常范圍，應(yīng)考慮為穩(wěn)泄型心絞痛惡化型心絞痛變異型心絞痛急性心肌梗塞中間綜合征正確答案B男，45歲。1年來(lái)反復(fù)發(fā)作胸竹后疼痛，發(fā)作和勞累關(guān)系不大，常在而迎冷風(fēng)疾行時(shí) 或凌晨5時(shí)發(fā)作。發(fā)作時(shí)含硝酸甘油可緩解。平時(shí)心電圖示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓 低0.75mm。發(fā)作時(shí)心電圖正常。最可能的診斷是勞力

17、型心絞前變異型心絞痛急性心肌梗死極早期心絞痛合并心包炎臥位型心絞痛正確答案B二、ST段抬高型急性冠脈綜合征絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)宦的粥樣斑塊潰破，繼而岀血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管 腔閉塞。少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生岀血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動(dòng)脈完全閉 塞。止常動(dòng)脈動(dòng)脈咬化（-）發(fā)病機(jī)制促使斑塊潰破、出血、血栓形成的因素有：1.晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、 血壓增高，冠狀動(dòng)脈張力增高。肪后,血脂增髙，血黏稠度增高。重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)，致左心室負(fù)荷明顯加重。休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，

18、冠狀動(dòng)脈灌流量 銳減。（二）臨床表現(xiàn)先兆：如心絞痛反復(fù)發(fā)作。癥狀（1）疼痛：最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于淸晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同,但誘 因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng),休息和 含用硝酸甘油片多不能緩解。患者常煩躁不安、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。（2）全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等。（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴頻繁惡心、嘔吐和上腹脹痛。（4）心律失常：見75%95%的患者，多發(fā)生在起病12天，而以24小時(shí)內(nèi)最多 見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多。室顫亙巫早 期，特別是入院前主要的死因。房

19、室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，多發(fā)生于下壁心 肌梗死。多位于房室結(jié)。（5）低血壓和休克：主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血疑急劇下 降所致。（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，由于心臟舒縮力減弱或不協(xié)調(diào)。3.體彳（1）心臟體征：心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大：心率多增快，少數(shù)也可減 慢：心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少數(shù)有第三心音（心室 性）奔馬律：10%20%患者在起病第23天出現(xiàn)心包摩擦音：可有各種心律失常。（2）血壓：除極早期血壓可增髙外，幾乎所有患者都有血壓降低。（3）其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的瓦他體征。經(jīng)典例題下列各項(xiàng)不是

20、心肌梗死的全身表現(xiàn)的是心動(dòng)過速發(fā)熱紅細(xì)胞沉降率增快白細(xì)胞增高呼吸困難.正確答案E男，65歲。持續(xù)胸痛4小時(shí)，心電圖提示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0. 2mV,最可能 出現(xiàn)的心律失常是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速房室傳導(dǎo)阻滯室性期前收縮房性期前收縮心房顫動(dòng)正確答案B（三）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢査1.心電圖（1）特征性改變STEMI者心電圖表現(xiàn)為：1）T波倒宜，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。2）ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。注意變異 型心絞痛也是。3）寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。是心梗特 征性表班注意：在背向心肌梗死（MI）區(qū)的

21、導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)相反改變，即R波增高、ST段壓低和T波 直立并增髙。另外：起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常髙大兩肢不對(duì)稱的T波，為超急性期改變。（2）定位和定范圍梗死部位累及導(dǎo)聯(lián)前間壁嘰V,局限前壁y 【、avL前側(cè)壁比憶或有I、avL廣泛前壁嘰-也或有I、avL髙側(cè)壁I、avL （最上）正后壁嘰*下壁II x III x avF腳 Foot右心室2心肌酶：此酶代表心肌壞死的產(chǎn)物。測(cè)左意義一診斷心梗。肌紅蛋白（SMB）肌鈣蛋白ICTnl肌鈣蛋白 rCTnT肌酸磷酸同工閒CK-MB出現(xiàn)時(shí)間小 時(shí)23-43-44峰值時(shí)間小 時(shí)1211-2424-4816-24持續(xù)時(shí)間日1-27-1010-113-4最早

22、岀現(xiàn)特異性 差敏感指標(biāo) 特異性強(qiáng)敏感指標(biāo) 特異性強(qiáng)特異性僅次于肌鈣蛋 白比較心肌酶變化急性心梗：心肌酶高。 梗死后再發(fā)心梗：高。梗死后心絞痛：不髙。 惡化型心絞痛：不髙。變異型心絞痛：不高。 病毒性心肌炎：心肌酶髙。經(jīng)典例題心電圖區(qū)別心肌梗死和心絞痛最有意義的改變是T波倒置T波呈“冠狀T”ST段弓背向上的抬髙并異常髙聳T波ST段下移心率增快正確答案C有關(guān)心肌梗死后最早出現(xiàn)心電圖改變描述正確的是相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的T波變髙、尖，繼之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段與高尖T波的升 支融合呈“單項(xiàng)曲線”相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的u波變髙、尖，繼之ST段弓背向上抬髙，抬高的ST段與高尖T波的升 支融合呈“單項(xiàng)曲線”C.相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)

23、的T波變寬,繼之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段與高尖T波的升支融合呈“單項(xiàng)曲線”相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的T波變髙、尖，繼之ST段弓背向下相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的P波消失正確答案A心肌梗死的心電圖特征性表現(xiàn)是ST段水平型下降病理性Q波T波低平冠狀T波ST段抬高呈弓背向上型正確答案B（四）診斷和鑒別診斷診斷：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病 并不困難。對(duì)老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā) 生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能。宜先按AMI來(lái)處理，并短期內(nèi)進(jìn)行 心電圖、血淸心肌酶測(cè)圮和肌鈣蛋白測(cè)定等的動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷。對(duì)非ST段抬高性血清肌鈣蛋白測(cè)

24、定的診斷價(jià)值更大。-經(jīng)典例題男，68歲。持續(xù)胸痛2小時(shí)。既往體健。査體：BP 110/65mmHg,雙肺呼吸音淸，心 率94次/分,心音低鈍，A=P=o心電圖：Vz導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV, 1【、III 和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低0.30.5m。實(shí)驗(yàn)室檢查：I血淸肌鈣蛋白I水平正常。該患者 最可能的診斷急性心肌梗死急性心肌炎不穩(wěn)泄型心絞痛急性心包炎肺血栓栓塞正確答案A2 鑒別診斷（1）與心絞痛最主要的鑒別點(diǎn) 心肌酶：最主要的鑒別點(diǎn)。（2）與心包炎的鑒別ST段抬高：弓背向下-凹面向上。主動(dòng)脈夾層與長(zhǎng)期血壓控制不佳有關(guān)，表現(xiàn)為：背痛、撕裂樣疼痛（開始表現(xiàn)為疼痛難忍）、雙側(cè)血壓不-致

25、。 檢查：超聲、CT、核磁。（4）急性肺栓塞：1）突然胸痛、氣短或休克。2）常有急性右心室負(fù)荷急劇增加表現(xiàn)，如P：亢進(jìn)，右室增大，右心衰體征。3）心電圖示電軸右傾，順時(shí)針轉(zhuǎn)位，肺性P波，心電圖改變較心肌梗死迅速而短暫。4）LDH增高，但CK-MB、cTnT 般正常；D二聚體陽(yáng)性。5）放射性核素肺通氣灌注掃描、螺旋CT （CTPA）、磁共振檢査等可助診斷.經(jīng)典例題男性，46歲，既往有高血壓病史，突然岀現(xiàn)劇烈胸痛，呈撕裂狀，累及胸竹后及上腹 部，伴大汗，持續(xù)1小時(shí)不緩解。査體：血壓200/110mmHg,心率90/min,心（-）,兩肺（-），心電圖：左室高電壓伴V.-s ST壓低0. lmV,最

26、可能的診斷是冠心病、心絞痛冠心病、心肌梗死肺動(dòng)脈栓塞氣胸主動(dòng)脈夾層正確答案E（五）并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)：最常見。50% （雜音間斷伴收縮期喀喇音）或斷裂。部位心尖 部。乳頭肌是心肌一部分，是控制瓣膜關(guān)閉的，心梗時(shí)乳頭肌失調(diào)或斷裂。 下壁心梗一后乳頭肌斷裂。知識(shí)拓展：乳頭肌功能失調(diào)：雜音間歇性乳頭肌功能斷裂：雜音持續(xù)性檢査：超聲J房間支前支左后結(jié)間束房室束 一后支妄房結(jié)-間mI心臟傳導(dǎo)系室壁瘤形成：心梗4周，心電圖ST段仍持續(xù)升高室壁瘤：心肌壞死后纖維組織增生，心肌收縮時(shí)增生的纖維組織很難承受重壓,因此 向外膨出（反常搏動(dòng)）。室壁瘤心臟搏動(dòng)減弱、心界擴(kuò)大。心臟破裂：發(fā)生于1周內(nèi),左室游離壁。血入

27、心包發(fā)生心包填塞。特點(diǎn)：血壓測(cè)不 到，心音消失，有電活動(dòng)。死亡率栓塞：見起病后12周,可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等 動(dòng)脈栓塞。也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致,則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。心肌梗死后綜合征（Dressier，s）:心梗后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生。由于壞死產(chǎn)物對(duì)周 圍組織的刺激一發(fā)熱、心包炎、胸膜炎。室間隔穿孔：胸樸左緣34肋間收縮期雜音、心力衰竭?？偨Y(jié)：心梗突然出現(xiàn)雜音：考慮（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：心尖部。（2）室間隔穿孔：胸It左緣34肋間收縮期雜音。經(jīng)典例題冠心病患者岀現(xiàn)心前區(qū)收縮期喀喇音及收縮晚期吹風(fēng)樣雜音，是由于A.心室壁瘤心力衰竭乳頭肌功能不全致二尖瓣脫垂二

28、尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全室間隔穿孔正確答案C（六）急性心肌梗死的治療監(jiān)護(hù)和一般治療休息、監(jiān)測(cè)、吸氧。急性期12小時(shí)臥床休息，若無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)患者在 床上行肢體活動(dòng)，若無(wú)低血壓，第3天就可在病房?jī)?nèi)上動(dòng)；梗死后第45天，逐步增加活 動(dòng)直至每天3次步行100150IUC解除疼痛：哌替嚨或嗎啡解除疼痛?？寡“逯委??？鼓委煟撼Ｓ玫挠衅胀ǜ嗡嘏c低分子肝素。再灌注心?。浩鸩?6小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，改善預(yù) 后，是一種積極的治療措施。包括：介入治療（PCI）、溶栓療法、緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

29、。介入治療失 敗或溶栓治療無(wú)效有手術(shù)指征者，宜爭(zhēng)取68小時(shí)內(nèi)施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。重點(diǎn)講解溶栓療法（1）適應(yīng)證：兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)M0.2mV,肢導(dǎo)聯(lián)NO. lmV）,或病史 提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間V12小時(shí)，患者年齡V75歲。ST段顯著抬高的MI患者年齡75歲，經(jīng)慎貳權(quán)衡利弊仍可考應(yīng)。ST段抬高性MI,發(fā)病時(shí)間已達(dá)1224小時(shí)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST 段抬高者也可考慮。（2）禁忌證:-既往發(fā)生過出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫 瘤：近期（24周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血：未排除主動(dòng)脈夾層；入院時(shí)嚴(yán)重且未控制 的髙血

30、壓（ 180/1 lOmmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史：目前正在使用治療劑量的抗凝藥或 已知有岀血傾向；近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間 （10分鐘）的心肺復(fù)蘇：近期（V3周）外科大手術(shù)：近期（V2周）曾有在不能 壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。（3）靜脈溶栓療法：國(guó)內(nèi)常用：尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶、重組組織型纖維蛋白 溶酶原激活劑（t-PA）。經(jīng)典例題急性心肌梗死溶栓治療的禁忌證是距胸痛出現(xiàn)時(shí)間超過6小時(shí)年齡超過70歲顱內(nèi)岀血有糖尿病史髙血壓病史正確答案C急性心肌梗死時(shí)不宜溶栓治療的情況是指同時(shí)伴有血壓 160/100mmHg6個(gè)月前腔隙性腦梗塞主動(dòng)脈夾層2周前曾行撓動(dòng)脈穿刺萎縮性胃炎1年正確答案C溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷,或根據(jù)：心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50和胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失：2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常：說明瀕臨死亡的心肌復(fù)活。此時(shí)密切觀察，不急 于用藥。血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時(shí)內(nèi))等間接判斷血栓是否溶解。注意不是推 后6.消除心律失常發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采用非同步宜流電除顫。室性期前收縮，目前認(rèn)為其不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，通常不需要