臨床疼痛性疾病的藥物治療1

1、臨 床 疼 痛 疾 病 的 藥 物 治 療 臨床疼痛診療病例分享夏 峰 1頭 痛 頸源性？偏頭痛？其他性質(zhì)？腰背疼痛：腰肌勞損？ 腰椎間盤突出？ 其他？2帶狀皰疹：典型的神經(jīng)病理性疼痛3病例一： 女性，24歲，未婚，主訴（患者父母代訴）精神、性格異常、注意力不能集中、記憶力減退伴頭痛、頭頸沉重4年。外院（西安）診斷為“抑郁癥”，口服抗抑郁藥治療3年，早期癥狀緩解，近一年上述癥狀加重，頭痛明顯，以雙側(cè)顳部為主。檢查：1.頸椎及椎間隙壓痛，C3-4，4-5明顯；C2、3橫突壓 痛伴顳部反應(yīng)，頭痛減輕。 2.頸椎MRI：C3-4，4-5椎間盤突出。診斷：1.頸椎間盤突出癥 2.頸源性頭痛治療：1.非

2、甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥+中成藥 2.頸椎椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯術(shù)（1次/周）,4次痊愈4病例二：腰背疼痛患者男性，45歲，腰疼反復(fù)半年，不伴下肢疼痛、乏力。久坐及勞累后明顯，休息自行緩解。腰椎棘突和椎間隙無(wú)壓痛，雙側(cè)豎棘肌略緊張，無(wú)壓痛；直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性；椎關(guān)節(jié)壓痛明顯；腰椎CT未見(jiàn)椎間盤突出。診斷：椎關(guān)節(jié)紊亂綜合征治療：1.腰椎關(guān)節(jié)穿刺注射治療 2.腰椎保護(hù)，限制運(yùn)動(dòng) 3.口服塞來(lái)昔布+草烏甲素片 4.平臥休息5病例三：胸部平片、頸胸椎MRI未見(jiàn)異常。病史、癥狀、體征明確。診斷：胸背部帶狀皰疹治療：1.口服、外用抗病毒 2.口服氨酚羥考酮鎮(zhèn)痛 3.口服加巴噴丁 4.胸椎3-4椎間隙穿刺置管，椎管內(nèi)

3、連續(xù)神經(jīng) 阻滯治療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、神經(jīng)保護(hù)治療 6小 結(jié)1.明確診斷，是首要原則2.根據(jù)診斷選擇不同類型的治療藥物，確保安全有效3.全面的綜合治療：多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛，利用藥物之間的相加和協(xié)同作用，達(dá)到充分鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)降低每一種藥物的劑量和副作用。4.病因治療和對(duì)癥治療相結(jié)合，病因治療為主，對(duì)癥治療為輔7臨床疼痛治療常用藥物種類一、傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物：1、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 （ 非選擇性NSAIDs 和選擇性 COX-2抑制劑）2、阿片類鎮(zhèn)痛藥（ 嗎啡為代表）二、非傳統(tǒng)性鎮(zhèn)痛藥：1、抗癲癇藥（卡馬西平、加巴噴?。?、抗抑郁藥 （多慮平 、百憂解） 3、糖皮質(zhì)激素（得寶松、曲安奈德）4、其他：曲馬多、氯胺酮

4、等三、復(fù)合制劑或新劑型：1、NSAIDS +阿片類：氨酚羥考酮；氨酚曲馬多2、緩釋（控釋）劑型：?jiǎn)岱染忈屍?、透皮貼劑：多瑞吉；吡羅昔康貼片4、鼻噴劑：酒石酸布托啡諾鼻噴劑 8鎮(zhèn)痛藥物如何選擇？一.因病施藥：腰背痛、肌肉、骨關(guān)節(jié)痛、頭痛、炎性疼痛，選擇 NSAIDS弱阿片類，外用口服神經(jīng)病理性疼痛，選擇加巴噴丁、氨酚羥考酮癌性疼痛，以阿片類為主聯(lián)合用藥二.階梯用藥：三.標(biāo)本兼治：鎮(zhèn)痛治療為“標(biāo)”，病因治療為“本”如：三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹疼痛、頸源性疼痛 非甾體類輔助鎮(zhèn)痛藥 弱阿片類輔助鎮(zhèn)痛藥 強(qiáng)阿片類輔助鎮(zhèn)痛藥9臨床常用代表性鎮(zhèn)痛藥物分析一.非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：1.最早的NSAIDS水楊酸（1

5、860年）阿司匹林（1899年），逐漸發(fā)展到現(xiàn)在百余種藥物。解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕、抗血小板凝聚，主要用于炎癥、發(fā)熱、疼痛的對(duì)癥治療。2.作用機(jī)制： 生理刺激炎癥刺激細(xì)胞膜AA釋放COX1COX2TXA2、PGE2血小板，內(nèi)皮細(xì)胞、胃、腎PGE2 、PGI2、PGE1細(xì)胞生理功能炎 癥NSAIDSNSAIDS抗炎、鎮(zhèn)痛、抗凝、副作用抗炎、鎮(zhèn)痛103.臨床常見(jiàn)NSAIDS: 阿司匹林（特異性抑制COX1） 對(duì)乙酰氨基酚(不抑制外周COX)，應(yīng)用更廣泛 雙氯芬酸鈉；布洛芬(抑制COX1COX2) 氯羅昔康、吡羅昔康（平衡抑制COX1、COX2） 賽來(lái)昔布（西樂(lè)葆，特異性抑制COX2）4. NSA

6、IDS在臨床疼痛治療中的應(yīng)用： （1）各種類型的輕中度疼痛 （2）癌性疼痛三階梯治療的首選藥物5. NSAIDS用于疼痛治療的注意事項(xiàng)： （1）正確診斷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 （2）避免不必要的大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用，同時(shí)應(yīng)避免重復(fù)用藥 （3）有潰瘍病、高血壓、心功能不全、脫水、嚴(yán)重感染及敗血癥、高血鉀、高血鈉或應(yīng)用利尿劑、糖皮質(zhì)激素、氨基糖甙類抗生素等患者，應(yīng)慎用或避免使用NSAIDS類藥物11二.阿片及其衍生物類鎮(zhèn)痛藥：1.阿片受體及其功能：受 體亞 型位置功能、作用1, 2 大 腦鎮(zhèn)痛；抗抑郁 ；成癮性1 , 2, 3 大腦、脊髓、膠質(zhì)脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳 抑制抗利尿激素分泌1, 2, 3 大腦、脊髓

7、膠質(zhì)細(xì)胞、腸道1: 脊髓鎮(zhèn)痛 ，軀體依賴2:呼吸抑制 ；縮瞳；欣快感；抑制胃腸蠕動(dòng)；軀體依賴孤啡肽受體孤啡肽受體 1大腦、脊髓 焦慮、抑郁、食欲、 抗受體激動(dòng)劑（耐受 ）122. 阿片類鎮(zhèn)痛藥的用藥原則： （1）慢性疼痛長(zhǎng)期治療盡量選用控緩釋劑型，速釋劑型只適用于急性疼痛短期治療。 （2）根據(jù)病因、癥狀和疾病類型、疼痛評(píng)估制定個(gè)體化治療計(jì)劃。 （3）按時(shí)用藥，輔助用藥防治并發(fā)癥。 （4）聯(lián)合用藥（多模式鎮(zhèn)痛），遵循最少副作用和最大程度鎮(zhèn)痛原則。3.臨床常用阿片類鎮(zhèn)痛藥及用藥途徑： （1）口服：?jiǎn)岱染忈專蒯專┢?、氨酚羥考酮、Targin（納洛酮/羥考酮合劑） （2）芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）、芬

8、太尼粘膜貼劑 （3）注射劑鞘內(nèi)用藥或硬膜外用藥134.阿片類鎮(zhèn)痛藥副作用和并發(fā)癥及其防治（1）惡心、嘔吐： 防治：改變用藥途徑（鞘內(nèi)或硬膜外）；抗吐（DXM、格拉斯瓊）（2）呼吸抑制： 防治：減低劑量；適量使用阿片受體拮抗；聯(lián)合應(yīng)用NSAIDS（3）便秘： 防治：飲食調(diào)整；口服阿片受體拮抗劑（4）皮膚瘙癢： 防治：抗組胺；口服阿片受體拮抗劑（5）耐受和成癮性： 防治：劑量控制，藥量不超過(guò)鎮(zhèn)痛需要?jiǎng)┝?；?guī)律用藥（6）免疫抑制（抑制T細(xì)胞、NK細(xì)胞和B細(xì)胞）： 防治：多模式鎮(zhèn)痛；盡可能避免長(zhǎng)期應(yīng)用阿片受體激動(dòng)劑145.阿片鎮(zhèn)痛藥禁忌證 （1）缺氧性呼吸抑制、顱腦損傷 （2）麻痹性腸梗阻、急腹癥、胃

9、排空延遲、慢性便秘 （3）慢性阻塞性呼吸道疾病、肺心病、哮喘 （4）已知過(guò)敏 （5）中重度肝功、腎功能障礙 （6）服用單胺氧化酶抑制劑，或停藥時(shí)間2周 （7）孕婦或哺乳期婦女禁用15三.抗癲癇藥在臨床疼痛治療中的應(yīng)用1.神經(jīng)病理性疼痛與癲癇： 神經(jīng)病理性疼痛模型研究證實(shí)，中樞或外周神經(jīng)受損或功能障礙，導(dǎo)致神經(jīng)或神經(jīng)元反應(yīng)性異常增高和自發(fā)放電，這種病理生理和生物化學(xué)機(jī)制與癲癇相似。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，神經(jīng)病理性疼痛就是“外周性癲癇”。 這也是抗癲癇藥治療神經(jīng)病理性疼痛的作用機(jī)制。2.抗癲癇藥治療神經(jīng)病理性疼痛的用藥策略疼痛疾病一線用藥二線用藥三線用藥三叉神經(jīng)痛卡馬西平加巴噴丁/奧卡西平苯妥英鈉/托吡酯皰疹后神經(jīng)痛加巴噴丁卡馬西平/奧卡西平丙戊酸鈉糖尿病性神經(jīng)痛普瑞巴林加巴噴丁苯妥英鈉中樞痛卡馬西平加巴噴丁苯妥英鈉神經(jīng)根病加巴噴丁奧卡西平丙戊酸鈉偏頭痛丙戊酸鈉加巴噴丁/左乙拉西坦托吡酯注：為已被FDA批準(zhǔn)用于本病16四.抗抑郁藥 慢性疼痛性疾病與抑郁癥狀的關(guān)系：原發(fā)疾病抑郁情緒精神異常免疫下降疼痛軀體運(yùn)動(dòng)功能下降軀體感覺(jué)減弱17曲 馬 多1.人工合成的中樞鎮(zhèn)痛藥，非管制藥品。2.多途徑鎮(zhèn)痛機(jī)制：（1）阿片受體機(jī)制（2）抑制NE、5-HT重?cái)z取3.臨床廣泛用于各種疼痛的鎮(zhèn)痛，特異性和針對(duì)性差，有濫用趨勢(shì)。4.不良反應(yīng)和副作用多，但都不嚴(yán)重。5.常見(jiàn)不良反應(yīng)和副作用：（1） 惡心、嘔吐；（2