婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)課件：第17第十七章 會(huì)陰陰道手術(shù)病人的護(hù)理

1、會(huì)陰部手術(shù)病人的護(hù)理【概 述】 外陰手術(shù)：女性外生殖器部位的手術(shù) 陰道手術(shù)：陰道局部/途經(jīng)陰道的手術(shù)外陰創(chuàng)傷和腫瘤性疾病生殖道損傷性疾病生殖道發(fā)育異常性疾病第一節(jié) 會(huì)陰部手術(shù)病人的一般護(hù)理血管神經(jīng)豐富與尿道、肛門相鄰暴露隱私部位出血疼痛感染心理問(wèn)題特殊性外陰：根治術(shù)、切除術(shù)、局部病灶切除術(shù)前庭大腺切開(kāi)引流術(shù)處女膜切開(kāi)術(shù)陰道：成形術(shù)、前后壁修補(bǔ)術(shù)、陰式子宮切除術(shù)【會(huì)陰部手術(shù)種類】【手術(shù)前準(zhǔn)備】1.心理支持提供時(shí)間和場(chǎng)所，主動(dòng)解釋，耐心傾聽(tīng)?zhēng)椭浞e極應(yīng)對(duì)作好配偶工作【手術(shù)前準(zhǔn)備】2.健康教育疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)術(shù)前練習(xí)床上排便、咳痰方法術(shù)后體位及床上鍛煉【手術(shù)前準(zhǔn)備】3. 皮膚準(zhǔn)備范圍： 恥骨聯(lián)合上

2、10cm-會(huì)陰部、肛門周圍、臀部及大腿內(nèi)側(cè)上1/3，兩側(cè)至腋中線【手術(shù)前準(zhǔn)備】4. 腸道準(zhǔn)備 按腹部腸道手術(shù)準(zhǔn)備術(shù)前3天：少渣半流飲食/抗生素術(shù)前1天：禁食，靜脈補(bǔ)液/清潔灌腸【手術(shù)前準(zhǔn)備】5. 陰道準(zhǔn)備：術(shù)前三天開(kāi)始（2次/日） 陰道沖洗/坐浴 常用溶液：1:5000高錳酸鉀，0.2 碘伏，1:1000新潔爾滅術(shù)日晨陰道消毒，注意穹窿部【手術(shù)前準(zhǔn)備】6. 特殊用物準(zhǔn)備 根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備軟墊、支托 、繃帶、陰道模型等1.體位: 根據(jù)手術(shù)采取不同體位外陰根治術(shù)后：平臥位，雙腿外展屈膝盆底修補(bǔ)術(shù)后：平臥位，禁止半臥位處女膜閉鎖切開(kāi)術(shù)后：半臥位【手術(shù)后護(hù)理】2.切口的護(hù)理觀察傷口炎性反應(yīng) 局部皮膚狀

3、況：有無(wú)壞死 陰道分泌物性狀保持外陰清潔干燥：外陰擦洗，烤燈避免增加腹壓壓迫止血：術(shù)后12-24小時(shí)內(nèi)取出陰道內(nèi)紗條引流管保持通暢，嚴(yán)密觀察引流物顏色和性狀【手術(shù)后護(hù)理】3.保持大小便通暢尿管的護(hù)理：留置尿管2-10天控制首次排便時(shí)間：避免對(duì)傷口的污染和牽拉術(shù)后第5天應(yīng)用緩瀉劑，以軟化大便【手術(shù)后護(hù)理】4.積極止痛正確評(píng)估，根據(jù)個(gè)體差異采用不同方法觀察止痛效果5.出院指導(dǎo)保持外陰清潔避免重體力勞動(dòng)禁止性生活及盆浴3個(gè)月及時(shí)隨診【手術(shù)后護(hù)理】第二節(jié) 外陰、陰道創(chuàng)傷【病 因】分娩：主要原因非分娩因素：外傷，初次性交等【臨床表現(xiàn)】疼痛：主要癥狀，可出現(xiàn)疼痛性休克局部血腫/水腫：紫藍(lán)色腫塊外出血：大量

4、鮮血從陰道流出其他：失血性休克，感染，傷及膀胱、直腸止血【處理原則】止痛抗休克抗感染【護(hù)理評(píng)估】1.健康史：分娩情況，外陰撞擊史2.身心狀況：損傷部位不同表現(xiàn)不同 評(píng)估疼痛的程度、性質(zhì)、相關(guān)因素3.診斷檢查： 外陰腫脹、出血，可見(jiàn)藍(lán)紫色塊狀隆起血腫；WBC ，RBC【護(hù)理診斷/問(wèn)題】恐懼：與突發(fā)創(chuàng)傷事件有關(guān)疼痛：與外陰、陰道創(chuàng)傷有關(guān)潛在并發(fā)癥：失血性休克【預(yù)期目標(biāo)】病人恐懼程度減輕。住院期間，病人疼痛逐漸減輕。病人在治療期間未發(fā)生失血性休克?！咀o(hù)理措施】1.嚴(yán)密觀察，預(yù)防和糾正休克開(kāi)放靜脈通路平臥、吸氧、觀察生命體征觀察血腫變化 小血腫冷敷、大血腫配合醫(yī)師搶救止血遵醫(yī)囑止血、輸液、輸血內(nèi)出血【

5、護(hù)理措施】2.心理護(hù)理：安慰、鼓勵(lì)3.保守治療者的護(hù)理 損傷程度輕，血腫5cm體位：避免血腫受壓每天外陰沖洗3次，保持外陰清潔干燥24小時(shí)內(nèi)冷敷，24小時(shí)后熱敷【護(hù)理措施】4.手術(shù)病人的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：禁食，配血 備皮（注意血腫皮膚） 取得家屬和病人的配合術(shù)后護(hù)理：止痛、清潔、加壓包扎 觀察出血、進(jìn)行性疼痛 【結(jié)果評(píng)價(jià)】病人在住院期間無(wú)明顯疼痛。病人在治療24小時(shí)內(nèi)生命體征正常。住院期間病人和家屬能積極配合治療。第三節(jié) 外陰癌Carcinoma of Vulva【概 述】是女性外陰腫瘤中最常見(jiàn)的一種（90%）占女性生殖器官惡性腫瘤的4%多見(jiàn)于60歲以上婦女轉(zhuǎn)移早、發(fā)展快、高度惡性以外陰鱗狀細(xì)胞癌

6、最常見(jiàn)最多發(fā)生于大陰唇，其次小陰唇、陰蒂、會(huì)陰、陰道外陰慢性長(zhǎng)期刺激外陰色素減退疾病 單純皰疹病毒型、 人乳頭狀瘤病毒、 巨細(xì)胞病毒感染與宮頸癌，陰道癌合并存在病因【病 因】95%為鱗狀細(xì)胞癌癌前病變：外陰上皮內(nèi)瘤樣變 (vulvar intraepithelial neoplasia,VIN) VIN :輕度不典型增生 VIN ：中度不典型增生 VIN ：重度不典型增生+原位癌【病 理】【臨床表現(xiàn)】不易治愈的外陰瘙癢不同形態(tài)的外陰贅生物：大陰唇最多見(jiàn)晚期病例可表現(xiàn)為疼痛、滲液、血性惡臭分泌物，以及侵犯直腸或尿道的相應(yīng)癥狀外陰癌分期（2000年） FIGO 腫瘤范圍0期 原位癌（上皮內(nèi)癌，浸潤(rùn)

7、前癌）期 腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，腫瘤最大直徑2cm A 腫瘤直徑2cm伴間質(zhì)浸潤(rùn)1cm B 腫瘤直徑2cm伴間質(zhì)浸潤(rùn)1cm期 腫瘤局限于外陰和（或）會(huì)陰，腫瘤直徑2cm期 腫瘤浸潤(rùn)尿道下段，或陰道，或肛門和（或）單側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 A 腫瘤浸潤(rùn)膀胱黏膜，或直腸黏膜，或尿道上段黏膜；或固定于骨盆 B 任何遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移【轉(zhuǎn)移途徑】 以淋巴轉(zhuǎn)移，直接浸潤(rùn)為主,晚期血行轉(zhuǎn)移【處理原則】手術(shù)治療為主放療與化療為輔個(gè)體化多學(xué)科參與的治療腹股溝淺 深淋巴結(jié) 盆腔淋巴結(jié) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)【處理原則】手術(shù)治療：一般采取外陰根治術(shù)及雙側(cè)腹股溝深淺淋巴結(jié)清掃術(shù)放射治療：不能手術(shù)晚期病人復(fù)發(fā)化學(xué)

8、藥物治療：晚期或復(fù)發(fā)癌的綜合治療手段【護(hù)理評(píng)估】健康史：外陰瘙癢史，外陰贅生物史、內(nèi)外科疾病史身心狀況：外陰、淋巴結(jié)；煩躁、悲哀、恐懼診斷檢查： 婦科檢查：外陰丘疹、潰瘍、贅生物、腹股溝淋巴結(jié) 特殊檢查：甲苯胺藍(lán)染色醋酸脫色 藍(lán)染部位活檢 【護(hù)理診斷】疼痛 與晚期癌腫侵犯神經(jīng)有關(guān)自我形象紊亂 與外陰切除有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與病人年齡大，抵抗力低下、手術(shù)創(chuàng)面大及鄰近肛門等有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】住院期間病人疼痛程度逐漸減輕。手術(shù)后病人有正確的自我認(rèn)識(shí)。住院治療期間病人無(wú)感染發(fā)生?！咀o(hù)理措施】1心理支持 耐心解釋，積極應(yīng)對(duì)，取得家屬支持2術(shù)前準(zhǔn)備糾正內(nèi)科合并癥，外陰手術(shù)一般準(zhǔn)備指導(dǎo)練習(xí)深呼吸、咳嗽、床上翻身

9、植皮部位的準(zhǔn)備用物消毒備用：棉墊、繃帶、引流管【護(hù)理措施】3術(shù)后護(hù)理積極止痛體位：平臥外展屈膝觀察傷口、引流情況拆線：外陰傷口 天天保持局部清潔干燥：會(huì)陰擦洗、紅外線軟化糞便：服液體石蠟油壓瘡預(yù)防【護(hù)理措施】4放療病人的皮膚護(hù)理放療后8-10天出現(xiàn)皮膚反應(yīng)輕度中度重度表現(xiàn)紅斑/干性脫屑水泡/潰爛/組織皮層喪失潰瘍處理保護(hù)皮膚繼續(xù)照射停止放療待其痊愈停止照射消炎止痛保持清潔干燥【護(hù)理措施】5出院指導(dǎo)術(shù)后3個(gè)月復(fù)診注意復(fù)發(fā) 放療病人隨訪時(shí)間：放療后每1、2、3、6個(gè)月隨訪一次，第5年及以后每年隨訪一次第六節(jié) 尿瘺Urinary Fistula【概 念】 尿瘺（Urinary Fistula ）:指

10、生殖道與泌尿道之間形成的異常通道，使病人無(wú)法自主排尿，表現(xiàn)為尿液不斷外流。 最常見(jiàn)產(chǎn)傷：主要原因 分為壞死型/創(chuàng)傷型婦科手術(shù)損傷：發(fā)生率有上升趨勢(shì) 誤傷膀胱、尿道、輸尿管其他：結(jié)核，生殖器官腫瘤放射治療后，長(zhǎng)期放置子宮托【病 因】難 產(chǎn)漏尿：壞死型尿瘺在產(chǎn)后3-7天漏尿；手術(shù)損傷者術(shù)后立即出現(xiàn)外陰皮炎：濕疹、皮炎、潰瘍、癢痛尿路感染：尿頻、尿急、尿痛閉經(jīng)：可能與精神創(chuàng)傷有關(guān)不孕：陰道狹窄或閉經(jīng)【臨床表現(xiàn)】持續(xù)性漏尿體位性漏尿壓力性尿失禁膀胱充盈性漏尿手術(shù)治療為主保守治療 分娩或術(shù)后1周出現(xiàn)漏尿者，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間留置尿管、變換體位，部分可自愈。積極治療原發(fā)?。耗[瘤、結(jié)核【治療原則】1病史：既往病史，

11、孕產(chǎn)史及手術(shù)史、漏尿的表現(xiàn)2身心狀況 【護(hù)理評(píng)估】尿道陰道瘺膀胱充盈時(shí)漏尿一側(cè)輸尿管陰道瘺漏尿同時(shí)有自主排尿膀胱內(nèi)小漏孔取某種體位時(shí)漏尿【護(hù)理評(píng)估】3.婦科檢查 評(píng)估漏孔位置、性質(zhì)、大小及數(shù)目 外陰濕疹情況4特殊檢查：亞甲藍(lán)試驗(yàn)：鑒別膀胱陰道瘺、膀胱宮頸瘺、輸尿管陰道瘺靛胭脂試驗(yàn)：確診輸尿管陰道瘺其他：膀胱鏡檢查、輸尿管鏡、排泄性尿路造影皮膚完整性受損 與尿液刺激所致外陰皮炎有關(guān)社交孤獨(dú) 與長(zhǎng)期漏尿，不愿與人交往有關(guān)自我形象紊亂 與長(zhǎng)期漏尿引起精神壓力有關(guān)【護(hù)理診斷/問(wèn)題】【預(yù)期目標(biāo)】住院期間，病人外陰皮炎得到控制。病人逐漸恢復(fù)正常的人際交往。病人理解漏尿引起的身體變化，增強(qiáng)治愈的信心?！咀o(hù)理

12、措施】1 .心理護(hù)理：不能疏遠(yuǎn)病人2 .飲水：每日3000ml，必要時(shí)靜脈輸液，以稀釋尿液、自身沖洗膀胱3 .體位：保守治療者采取使漏孔高于尿液面的臥位【護(hù)理措施】4 .術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)日期的選擇： 創(chuàng)傷型術(shù)中立即修補(bǔ)/術(shù)后3-6月 結(jié)核/腫瘤放療者 病情穩(wěn)定1年后坐?。ㄐg(shù)前3-5天）、紅外線照射治療濕疹雌激素：促進(jìn)老年患者陰道上皮生長(zhǎng)（術(shù)前半月）有尿路感染者，先控制感染【護(hù)理措施】5. 術(shù)后護(hù)理體位：漏孔位置決定，避免尿液對(duì)傷口的浸泡尿管：保留7-14天，保持通暢術(shù)后補(bǔ)液：每日不少于3000ml外陰部的護(hù)理：保持清潔干燥避免增加腹壓：避免咳嗽、便秘、下蹲手術(shù)成功的關(guān)鍵【護(hù)理措施】6. 出院指導(dǎo)繼

13、續(xù)服藥:抗生素/雌激素3個(gè)月內(nèi)避免性生活及重體力勞動(dòng)妊娠后加強(qiáng)孕期保健手術(shù)失敗者的護(hù)理：保持外陰清潔【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人自我肯定，積極自我評(píng)價(jià)。出院時(shí)，病人外陰、臀部皮疹消失。病人能與其他人進(jìn)行正常的溝通與交流。第七節(jié) 子宮脫垂Uterine Prolapse【概 念】 子宮脫垂:指子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平面以下，甚至子宮全部脫出于陰道口外。正常：盆底肌肉，筋膜，四對(duì)韌帶支托異常：【發(fā)生機(jī)制】損傷及其他原因張力下降支持功能薄弱子宮脫垂陰道前/后壁脫垂圓韌帶闊韌帶主韌帶宮骶韌帶1 分娩損傷：最主要原因 產(chǎn)褥期過(guò)早重體力勞動(dòng)2 長(zhǎng)期腹壓增加:久站，久蹲，超重負(fù)荷，排便 困難，腹腔

14、巨大腫瘤 3 盆底組織先天發(fā)育不良或退行性變：伴有其他臟器脫垂，老年患者【病 因】正常子宮軸產(chǎn)后未復(fù)舊子宮軸腹壓過(guò)高【臨床分度】度輕型：宮頸外口距處女膜4cm,但未達(dá)處女膜緣度重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，但未超出，在陰道 口可以看到宮頸度輕型：宮頸脫出陰道口外，但宮體還在陰道內(nèi)度重型：宮頸和部分宮體脫出陰道口外 度：宮頸和宮體全部脫出陰道口外子宮脫垂（錄像）【臨床分度】度重型度輕型度子宮脫垂臨床表現(xiàn)【臨床分度】【臨床表現(xiàn)】、度病人表現(xiàn)下墜感及腰背酸痛陰道有腫物脫出：長(zhǎng)期暴露摩擦，宮頸和陰道壁可見(jiàn)潰瘍排便異常：并發(fā)膀胱、尿道、直腸膨出者宮頸處潰瘍非手術(shù)治療：用于度輕型子宮脫垂、年老不能耐受手術(shù)或需生

15、育者1.支持療法：營(yíng)養(yǎng)，休息，避免重體力勞動(dòng)，治療增加腹壓的疾病2.子宮托：重度子宮脫垂伴盆底肌明顯萎縮、宮頸及陰道有炎癥/潰瘍者不宜使用 3.其他：盆底肌肉鍛煉、絕經(jīng)后補(bǔ)充雌激素、中藥【處理原則】手術(shù)治療：用于非手術(shù)治療無(wú)效或、 度子宮脫垂常見(jiàn)術(shù)式： 陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，Manchester手術(shù)，經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，陰道及子宮懸吊術(shù)【處理原則】【護(hù)理評(píng)估】1健康史：分娩過(guò)程、其他系統(tǒng)健康狀況2身心狀況3診斷檢查婦科檢查:子宮脫垂程度，陰道、宮頸情況 壓力性尿失禁的檢查 【護(hù)理診斷/問(wèn)題】焦慮 與長(zhǎng)期的子宮脫出影響正常生活及不能預(yù)料手術(shù)效果有關(guān)慢性疼痛 與子宮下垂?fàn)坷g帶、宮頸，陰道壁潰瘍有關(guān)【

16、預(yù)期目標(biāo)】病人能表達(dá)焦慮的原因，并能有效地應(yīng)對(duì)，焦慮程度減輕。病人能應(yīng)用減輕疼痛的方法，出院以后疼痛消失?！咀o(hù)理措施】 1非手術(shù)病人的護(hù)理改善一般狀況：縮肛訓(xùn)練指導(dǎo)病人正確使用子宮托【護(hù)理措施】子宮托使用注意事項(xiàng)：經(jīng)期和妊娠期停用選擇大小合適的子宮托絕經(jīng)后婦女在上托前4-6周開(kāi)始應(yīng)用陰道雌激素霜?jiǎng)┣屑删弥貌蝗《ㄆ趶?fù)查【護(hù)理措施】2手術(shù)病人的護(hù)理術(shù)前5天陰道準(zhǔn)備：坐?。ǘ龋?、陰道沖洗（-度）（防燙傷）、積極治療局部炎癥術(shù)后護(hù)理：臥床7-10天，尿管留置10-14天；避免增加腹壓；預(yù)防便秘；外陰擦洗；預(yù)防感染?！咀o(hù)理措施】3心理護(hù)理 講解相關(guān)知識(shí)，理解、鼓勵(lì)病人，做好家屬工作4出院指導(dǎo) 休息3個(gè)月

17、；定期復(fù)查；半年內(nèi)避免負(fù)重【結(jié)果評(píng)價(jià)】病人能說(shuō)出減輕焦慮的措施，并能積極應(yīng)用。病人自述疼痛減輕或消失。第四節(jié) 處女膜閉鎖【概述】常見(jiàn)女性生殖道發(fā)育異常泌尿生殖竇上皮未能貫穿陰道前庭部 【臨床表現(xiàn)】月經(jīng)來(lái)潮前無(wú)癥狀。青春期后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的周期性下腹部疼痛而無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。嚴(yán)重者可出現(xiàn)便秘、肛門墜脹、尿頻或尿潴留等壓迫癥狀?！咎幚碓瓌t】抽出陰道內(nèi)積血手術(shù)治療，處女膜做“X”型切開(kāi)【護(hù)理評(píng)估】1.健康史：年齡、月經(jīng)情況2.身心狀況 周期性下腹部疼痛或肛門 陰道脹痛癥狀3.相關(guān)檢查婦科檢查 處女膜向外膨出 表面呈紫藍(lán)色 無(wú)陰道開(kāi)口【護(hù)理診斷/問(wèn)題】疼痛 與經(jīng)血潴留有關(guān)恐懼 與不了解疾病及缺乏應(yīng)對(duì)能力有關(guān)

18、情景性自尊低下 與青春期閉經(jīng)有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】1住院期間病人疼痛逐漸減輕。2. 住院后病人恐懼感逐漸消失。3. 病人自尊逐漸恢復(fù)?！咀o(hù)理措施】1.心理支持2.術(shù)后體位與活動(dòng)頭高腳低或半臥位 12小時(shí)以后可下床活動(dòng)保留尿管1-2日3.外陰護(hù)理 外陰擦洗，防感染4.出院指導(dǎo)保持外陰清潔復(fù)查時(shí)間【結(jié)果評(píng)價(jià)】1術(shù)后病人自述疼痛減輕或消失。2住院期間，病人能了解病情，積極配合治療 護(hù)理。3. 病人能逐步確認(rèn)自我的積極方面，處理威脅 自尊的因素。第五節(jié) 先天性無(wú)陰道【概述】雙側(cè)副中腎管發(fā)育不全的結(jié)果多合并無(wú)子宮或始基子宮，卵巢一般正常 【臨床表現(xiàn)】一般無(wú)癥狀多數(shù)病人系青春期后無(wú)月經(jīng)來(lái)潮或婚后性交困難而就診有子宮者出現(xiàn)周期性下腹痛【處理原則】手術(shù)糾正子宮發(fā)育正常者：初潮前行人工陰道成形術(shù)無(wú)子宮：婚前6-12個(gè)月行人工陰道成形術(shù)【護(hù)理評(píng)估】1.健康史：性生活困難或不孕史2.身心狀況 -第二性征發(fā)育正常，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮 -已婚者有性交困難 3.相關(guān)檢查 婦科檢查：無(wú)陰道口或在陰道外口處有一淺窩；肛診時(shí)未見(jiàn)子宮或僅有較小的始基子宮 【護(hù)理診斷/問(wèn)題】疼痛 與宮腔積血、手術(shù)創(chuàng)傷或更換陰道模型有關(guān)自尊低下 與不能生育有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】1手術(shù)以后病人疼痛減輕，并逐步消失。2病人能接受不能生育的現(xiàn)實(shí)，自尊得到恢復(fù)?！咀o(hù)理措施】1. 心理支持 理解、溝通，家屬支持2.