液化天然氣安全事故案例

1、事故12000.2.19天然氣燃爆事故案例2000年2月19日零時(shí)06分，山東三力工業(yè)集團(tuán)有限公司濮陽(yáng)分公司發(fā)生地下 廢棄天然氣管線爆炸事故，造成15人死亡，56人受傷，其中重傷13人，直接 經(jīng)濟(jì)損失342.6萬(wàn)元。一、企業(yè)概況山東三力工業(yè)集團(tuán)有限公司濮陽(yáng)分公司是由山東三力工業(yè)集團(tuán)有限公司1998年 8月，在文留鎮(zhèn)第二化工廠原廠址上獨(dú)資建設(shè)的高硼硅玻璃企業(yè)，有三個(gè)車間， 設(shè)有安全科、生產(chǎn)科等9個(gè)科室，其中發(fā)生爆炸的三車間共有職工128人，分三 班運(yùn)轉(zhuǎn)。該公司第三車間位于生產(chǎn)區(qū)的東部。三車間共有5#、6#兩座玻璃爐窯，4座退火 爐設(shè)計(jì)規(guī)模為年產(chǎn)8000噸玻璃拉管。每座爐窯建有四條玻璃拉管生產(chǎn)線，

2、有蓄 熱室、工作池、料道、風(fēng)機(jī)、燃燒系統(tǒng)、電熔化等部門組成；其爐窯所需熱能來(lái) 源于燃燒系統(tǒng)和電熔化兩部分產(chǎn)生的熱量。燃燒系統(tǒng)由供風(fēng)系統(tǒng)和低壓天然氣 （0.05Mpa）系統(tǒng)組成，車間用電為常規(guī)用電和電熔化用電。車間內(nèi)在5#、6#爐 南側(cè)有一條東西走向，長(zhǎng)27.6米、深1.53米、寬1.23米的主電纜溝。在5#、 6#爐中間有一條南北走向，長(zhǎng)15.8米、深1.52米、寬0.96米的電纜溝。東西 與南北電纜溝相連接，連接處有一個(gè)1.2米*0.73米的人孔。整個(gè)電纜溝上覆蓋 30厘米厚的水泥現(xiàn)澆層地面，共有北、中、西3個(gè)人孔。在第三車間建設(shè)前，公司發(fā)現(xiàn)地下有一條中原油田廢棄的529毫米天然氣管線， 距

3、地面0.77米。在做5#爐基礎(chǔ)時(shí)，該公司將廢棄的529毫米管線進(jìn)行了處理， 割除20余米，其西北端口在車間外，東南端口距5#爐蓄熱室東南角1.25米處， 兩端口均由三力公司焊工焊接盲板封堵。二、事故經(jīng)過(guò)2000年2月18日晚10時(shí)37分，三車間電纜溝內(nèi)可燃?xì)怏w爆燃，將車間內(nèi)電纜 溝中間人孔和西側(cè)人孔蓋板沖開(kāi)，車間主任張尤鶴發(fā)現(xiàn)后，一邊派人通知領(lǐng)導(dǎo)， 一邊趕往配電室通知停電。電工申英強(qiáng)與張尤鶴先后到三車間救火。公司領(lǐng)導(dǎo)接 到通知后也相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織人員繼續(xù)撲救電纜溝內(nèi)的火。由于火源在電纜溝 內(nèi)，難于撲救，公司打電話通知文留鎮(zhèn)政府，請(qǐng)求支援。文留鎮(zhèn)政府立即與中原 油田采油一廠消防隊(duì)聯(lián)系，晚10時(shí)

4、50分，油田采油一廠消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)投入救 火?？刂谱』饎?shì)后一名消防隊(duì)員從中間人孔下到電纜溝內(nèi)用水槍撲救電纜溝內(nèi)的 火，隨著火勢(shì)的減弱，看見(jiàn)電纜溝北墻縫隙處有火苗竄出。晚11時(shí)58分火被撲 滅。由于車間停電，供風(fēng)系統(tǒng)無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)，爐窯燃燒系統(tǒng)不能正常工作。公司員工 為防止?fàn)t窯內(nèi)高溫玻璃液降溫過(guò)快引起生產(chǎn)事故，按操作規(guī)程利用供氣備用系統(tǒng) 加熱護(hù)爐。2月19日0時(shí)06分，三車間5#爐東側(cè)發(fā)生爆炸，當(dāng)場(chǎng)死亡12人， 受傷59人，在送往醫(yī)院途中又有一人死亡，搶救過(guò)程中，因傷勢(shì)嚴(yán)重，經(jīng)搶救 無(wú)效死亡2人。三、事故原因分析根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查及物證技術(shù)鑒定結(jié)果可以確定，529毫米管線在廢棄時(shí)管道內(nèi)存有 殘留天然氣，在該

5、公司三車間施工處理管線時(shí)又進(jìn)入了部分空氣。由于電纜溝著 火，火焰烘烤橫穿電纜溝內(nèi)的廢棄529毫米管線外壁，使管線內(nèi)溫度達(dá)到了天然 氣和氧氣的反應(yīng)溫度，管線內(nèi)的天然氣和氧氣發(fā)生氧化反應(yīng)，放出大量熱量，致 使管線內(nèi)氣體壓力升高，超過(guò)了廢棄529毫米管線端口焊接盲板的承受壓力，盲 板炸飛，可燃?xì)怏w沖出529毫米管線。由于5#爐蓄熱室墻體的阻擋，噴出的可 燃?xì)怏w向上和反向擴(kuò)散。又因?yàn)楣芫€內(nèi)原來(lái)混入的氧氣有限，從管道內(nèi)噴出的氣 體中仍含有大量反應(yīng)過(guò)剩的天然氣體，遇爐窯明火再次發(fā)生爆炸，導(dǎo)致了這次惡 性事故的發(fā)生。因此，事故發(fā)生的主要原因是：三力公司在施工時(shí)對(duì)地下529毫米廢棄天然氣管道處理不當(dāng)，盲板封堵

6、焊接質(zhì) 量差，隨著蓄熱室周圍溫度升高，管道內(nèi)殘余的天然氣受熱升溫形成正壓，穿過(guò) 其端口盲板焊接氣孔進(jìn)入電纜溝。電纜溝內(nèi)積聚達(dá)到爆燃濃度，并沿電纜溝穿孔 進(jìn)入6#爐常規(guī)電控柜，6#爐常規(guī)電控柜內(nèi)空氣開(kāi)關(guān)電熱作用引燃天然氣，是造 成電纜溝著火的直接原因。由于電纜溝著火，火焰烘烤橫穿電纜溝內(nèi)的廢棄的529毫米管線外壁1小時(shí) 21分，使管線內(nèi)溫度達(dá)到了天然氣和氧氣的反應(yīng)溫度，放出大量熱量，致使管 線內(nèi)氣體壓力升高，超過(guò)了廢棄的529毫米管線端口焊接盲板承受壓力，盲板炸 飛，可燃?xì)怏w沖出廢棄的529毫米管線，由于5#爐蓄熱室墻體阻擋，噴出的可 燃?xì)怏w向上和反向擴(kuò)散，遇爐窯明火再次發(fā)生爆燃，是造成這次特大

7、傷亡事故的 直接原因。由于現(xiàn)場(chǎng)人員誤認(rèn)為電纜溝著火是電纜短路起火，對(duì)廢棄管道發(fā)生爆炸預(yù)料不 到，在電纜溝發(fā)生火災(zāi)造成車間停電的情況下，當(dāng)班職工加熱護(hù)爐，未及時(shí)撤離 現(xiàn)場(chǎng)，是造成這次事故傷亡人數(shù)較多的主要原因。事故2蘭州石化分公司2002年8月27日硫化氫中毒事故分析2002年8月27日，對(duì)于蘭州石化公司是一個(gè)刻骨銘心的日子，盡管事過(guò)四年之 久，但至今記憶猶新，事故慘象歷歷在目。17： 10分，煉油廠北圍墻外西固環(huán) 形東路，發(fā)生一起H2S氣體泄漏導(dǎo)致人員中毒的重大事故。造成5人死亡，45 人不同程度中毒，留給我們的是永遠(yuǎn)的痛苦和恐懼?！?.27”中毒事故是蘭州石 化公司成立以來(lái)發(fā)生的最為嚴(yán)重的事

8、故，事故教訓(xùn)慘痛，不僅給中國(guó)石油形象造 成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，也造成了惡劣的社會(huì)影響，今天，根據(jù)會(huì)議安排，對(duì)2002 年8月27日煉油廠的硫化氫泄漏中毒事故進(jìn)行一次深刻剖析，希望能共同深刻 吸取教訓(xùn)，引以為戒。不當(dāng)之處，敬請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評(píng)指正。一、事故經(jīng)過(guò)：2002年8月，蘭州石化公司決定對(duì)煉油廠1998年停產(chǎn)的舊烷基化裝置進(jìn)行拆除。 煉油廠烷基化車間為了確保舊烷基化裝置的拆除工作安全順利進(jìn)行，計(jì)劃對(duì)該裝 置進(jìn)行徹底工藝處理。在處理廢酸沉降槽（容一7）內(nèi)殘存的反應(yīng)產(chǎn)物過(guò)程中， 因該沉降槽抽出線已拆除，無(wú)法將物料回抽處理，由裝置所在分廠向公司生產(chǎn)處 打出報(bào)告，申請(qǐng)聯(lián)系收油單位對(duì)槽內(nèi)的殘留反應(yīng)產(chǎn)物

9、進(jìn)行回收。2002年8月27日15時(shí)左右，烷基化車間主任張某帶領(lǐng)車間管理工程師程某、 安全員鎖某，協(xié)助三聯(lián)公司污油回收隊(duì)裝車。由于從廢酸沉降槽（容一7）人孔 處用蒸汽往復(fù)泵不上量，張某等三人決定從廢酸沉降槽（容一7）底部抽油。在 廢酸沉降槽（容一7）放空管線試通過(guò)程中，違反含硫污水系統(tǒng)嚴(yán)禁排放廢酸性 物料的規(guī)定，利用地下風(fēng)壓罐的頂部放空線將廢酸沉降槽中的部分酸性廢油排入 含硫污水系統(tǒng)。酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生了高濃度硫化 氫氣體，硫化氫氣體通過(guò)與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井口溢出。8月27日17時(shí)10分，在蘭州石化公司煉油廠北圍墻外西固區(qū)環(huán)形東路長(zhǎng)約40 米范圍內(nèi)，有行人和機(jī)動(dòng)

10、車司機(jī)共50人出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。17時(shí)15分，蘭州石油 化工公司總醫(yī)院急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將受傷人員送往醫(yī)院搶救。其中4名受傷人員在 送往醫(yī)院途中死亡，1名受傷人員于9月1日經(jīng)搶救無(wú)效死亡，45人不同程度的 中毒，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)250多萬(wàn)元。二、事故原因：烷基化車間在對(duì)廢酸沉降槽進(jìn)行工藝處理過(guò)程中，由于蒸汽往復(fù)泵不上量，決定 從廢酸沉降槽（容一7）底部抽油，在廢酸沉降槽（容一7）放空管線試通過(guò)程中， 違反含硫污水系統(tǒng)嚴(yán)禁排放廢酸性物料的規(guī)定，將含酸廢油直接排入含硫污水管 線，酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫 化氫氣體通過(guò)與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井口溢出。這是導(dǎo)致事故發(fā)生的直

11、接原 因。事故發(fā)生后，我們深刻剖析事故發(fā)生的深層次原因。我們深刻認(rèn)識(shí)到，我們公司 在報(bào)廢裝置管理、員工培訓(xùn)和制度執(zhí)行、安全環(huán)保隱患治理等方面還存在嚴(yán)重問(wèn) 題。從中也反映出部分管理干部安全素質(zhì)不高，對(duì)作業(yè)變更后方案的危害認(rèn)識(shí)不 足，車間管理人員違章指揮，魯莽行事，貪圖便捷；操作人員對(duì)含酸廢油排入含 硫污水系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生硫化氫的常識(shí)不清楚，業(yè)務(wù)技術(shù)不過(guò)關(guān)，這是造成事故的間接 原因。三、事故教訓(xùn)：這起事故的發(fā)生，反映出我們公司各級(jí)員工特別是部分領(lǐng)導(dǎo)干部沒(méi)有真正將“安 全第一”的思想深入腦海，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒(méi)有得到有效的落實(shí)，遵章守紀(jì)還沒(méi) 有成為廣大員工的自覺(jué)行為。同時(shí)，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，標(biāo)準(zhǔn)不

12、高， 工作不細(xì)，管理不嚴(yán)。事故教訓(xùn)極為深刻。1、安全防范意識(shí)差，貪圖便捷盲目操作。煉油廠烷基化車間主任張某等人在對(duì) 廢酸沉降槽進(jìn)行工藝處理時(shí)，操作人員對(duì)含酸廢油排入含硫污水系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生硫化 氫的認(rèn)識(shí)不清，安全防范意識(shí)差，業(yè)務(wù)技能不過(guò)關(guān)，沒(méi)有掌握最基本的應(yīng)知應(yīng)會(huì)， 可謂不知不會(huì)，無(wú)知無(wú)畏，對(duì)作業(yè)過(guò)程中的危害性認(rèn)識(shí)不夠，后果估計(jì)不足，貪 圖便捷，魯莽行事，盲目操作，員工沒(méi)有具備保證安全生產(chǎn)的基本技能。在試通 管線過(guò)程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。2、制度執(zhí)行不力，“三違”行為屢禁不止。蘭州石化公司固體廢棄物管理規(guī)定、 蘭州石化公司污水管理規(guī)定及烷基化裝置操作規(guī)程都明確規(guī)定，廢

13、酸渣不允許排入含硫污水系統(tǒng)，應(yīng)送出裝置綜合利用或拉運(yùn)到工業(yè)渣場(chǎng)進(jìn)行填埋處理。 規(guī)章制度都源于對(duì)生產(chǎn)實(shí)踐，源于事故教訓(xùn)，是用鮮血寫成。不遵守制度，不按 科學(xué)規(guī)律辦事，就一定要付出沉重的代價(jià)。烷基化車間主任張某，作為車間第一 安全負(fù)責(zé)人，無(wú)視公司制度和規(guī)定，有章不循，違章指揮操作人員將含廢酸油排 入含硫污水系統(tǒng)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。從中也暴露出公司基層安全管理基礎(chǔ)薄弱， “三違”現(xiàn)象普遍存在，安全管理制度執(zhí)行層層弱化，執(zhí)行力差的問(wèn)題。3、安全監(jiān)督不到位，不能有效扼止違章。安全員鎖某做為車間現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督人 員，對(duì)車間主任的違章指揮、操作人員的違章作業(yè)視而不見(jiàn)，沒(méi)有認(rèn)真履行安全 監(jiān)督職責(zé)，沒(méi)有對(duì)違章現(xiàn)象

14、進(jìn)行及時(shí)的制止和糾正，而是接受了違章指揮，也成 為違章作業(yè)者。暴露出公司安全監(jiān)督體系沒(méi)有完全發(fā)揮作用，對(duì)安全監(jiān)督人員的 選拔考核不嚴(yán)，安全監(jiān)督人員素質(zhì)低，責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)不精，造成安全監(jiān)督人 員沒(méi)有能力發(fā)現(xiàn)和糾正違章現(xiàn)象。4、生產(chǎn)管理不到位，安全措施不能有效落實(shí)。車間主任協(xié)助施工單位進(jìn)行污油 回收時(shí)，在蒸汽往復(fù)泵抽油不上量，無(wú)法按原方案進(jìn)行污油回收操作的情況下， 既沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行認(rèn)真辨識(shí)，也沒(méi)有履行必要的審批手續(xù)，就現(xiàn)場(chǎng)變更 工藝處理方案，并組織操作人員實(shí)施，這說(shuō)明公司在生產(chǎn)管理上存在方案執(zhí)行不 嚴(yán)，落實(shí)不夠的問(wèn)題。同時(shí)，公司生產(chǎn)運(yùn)行處作為廢油回收工作的審批單位，沒(méi) 有按照“誰(shuí)主管，誰(shuí)

15、負(fù)責(zé)”的原則，對(duì)含酸廢油回收處理過(guò)程中的安全措施提出 明確的要求，對(duì)裝置處理現(xiàn)場(chǎng)只進(jìn)行了簡(jiǎn)單的現(xiàn)場(chǎng)檢查后，就批準(zhǔn)了酸性廢油回 收申請(qǐng)。說(shuō)明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一” 的思想還沒(méi)有入心入腦，在安全管理措施上還存在重視不足，落實(shí)不到位的現(xiàn)象。5、變更管理不到位，不能有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行污油回收前，車間編制了處理 方案，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辯識(shí)，并制訂了相應(yīng)的防范措施。但在作業(yè)執(zhí)行過(guò)程中， 在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽（容一7）底部 抽油，如果在作業(yè)前分析出變更方案存在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)變更可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)制訂有 效控制措施，就可完全避免事故的發(fā)生。從中反

16、映出我公司在變更管理上還存在 管理制度不完善，缺乏管理的問(wèn)題。6、報(bào)廢裝置管理不善，為事故發(fā)生埋下隱患。報(bào)廢裝置在停車后應(yīng)該進(jìn)行徹底 工藝處理，倒空物料，裝置出入界區(qū)物料管線加堵盲板。但舊烷基化裝置于1998 年長(zhǎng)期停車后，沒(méi)有及時(shí)對(duì)停車后的裝置進(jìn)行徹底的工藝處理，致使廢酸沉降槽（容一7）內(nèi)殘存反應(yīng)物未及時(shí)處理。同時(shí)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)裝置停車后，在裝置前期 拆除過(guò)程中，沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，制訂的拆除方案不嚴(yán)密，導(dǎo)致正常的倒料流程 被提前拆除，致使槽內(nèi)含酸廢油無(wú)法按照正常流程回抽處理。這反映出公司在報(bào) 廢裝置管理上存在嚴(yán)重的問(wèn)題。7、隱患治理力度不夠，無(wú)法確保本質(zhì)安全。含硫污水硫化氫吸收塔由于設(shè)計(jì)原 因，

17、經(jīng)常出現(xiàn)堿結(jié)晶，系統(tǒng)運(yùn)行受到較大影響，硫化氫吸收效果較差；同時(shí)含硫 污水系統(tǒng)觀察井沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行封閉。含硫污水系統(tǒng)的清污分流工作由于受到技術(shù) 上的限制，一直未能實(shí)施。另外，隨著周邊地區(qū)的發(fā)展，公司生產(chǎn)裝置被周圍村 莊、道路包圍，城市道路和周邊居民與公司生產(chǎn)裝置的安全防護(hù)間距嚴(yán)重不符合 國(guó)家規(guī)范的要求，這為事故的進(jìn)一步擴(kuò)大留下了隱患。從中反映出我公司對(duì)安全 環(huán)保隱患治理的認(rèn)識(shí)不足，治理的力度不大，也暴露出我公司對(duì)周邊環(huán)境沒(méi)有引 起足夠的重視的問(wèn)題。8、公司管理存在問(wèn)題，安全責(zé)任制沒(méi)有落實(shí)。事故的發(fā)生，暴露出我公司在安 全管理上存在隱患，在員工培訓(xùn)、隱患治理、制度執(zhí)行等方面還存在不到位的現(xiàn) 象，各級(jí)

18、領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒(méi)有真正落到實(shí)處，“安全第一”的思想還沒(méi)有 深入腦海，對(duì)安全工作的責(zé)任感、危機(jī)感不夠，工作作風(fēng)不夠扎實(shí)，導(dǎo)致各級(jí)領(lǐng) 導(dǎo)在抓安全管理上標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不細(xì)，要求不嚴(yán)。有些領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全工作還停留 在一般性的開(kāi)會(huì)布置、下發(fā)文件上，沒(méi)有將安全工作真正落實(shí)到基層。以上幾個(gè)方面的教訓(xùn)，使我們深刻認(rèn)識(shí)到，安全生產(chǎn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要我們公司 上下同心，全力以赴，做更加扎實(shí)和細(xì)致的工作。四、事故責(zé)任者處理：1、烷基化車間主任、管理工程師、安全員在試通管線過(guò)程中違章操作、違章指 揮，對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任。給予車間主任撤消其職務(wù)，開(kāi)除廠籍，留用察看一年的行 政處分；工程師、安全員行政降級(jí)處分。2、煉油廠副

19、廠長(zhǎng)作為該廠主管安全生產(chǎn)的責(zé)任人，安全管理不到位，對(duì)事故負(fù) 管理責(zé)任。給予其行政記過(guò)處分，責(zé)成其在該廠黨政工聯(lián)席會(huì)上做檢查。煉油廠 廠長(zhǎng)作為該廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)職工的安全教育和培訓(xùn)不夠，對(duì)事故負(fù) 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其行政警告處分，責(zé)成其在公司主要領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議上做檢查。3、生產(chǎn)運(yùn)行處處長(zhǎng)、生產(chǎn)運(yùn)行處工程師管理不嚴(yán)，對(duì)事故負(fù)有一定的管理責(zé)任。 給予生產(chǎn)運(yùn)行處處長(zhǎng)行政警告處分；給予生產(chǎn)運(yùn)行處工程師行政警告處分。4、給予公司總經(jīng)理、主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政記過(guò)處分。五、安全措施：1、事故發(fā)生后，根據(jù)事故原因，為汲取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，公司 組織相關(guān)部門在安全生產(chǎn)組織和安全管理上立即采取了以下措施

20、：迅速開(kāi)展安全生產(chǎn)整頓活動(dòng)。從各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全意識(shí)、安全責(zé)任、安全管理、 制度執(zhí)行以及安全措施、隱患治理等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行整頓，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn) 的領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針， 搞好下一步安全生產(chǎn)工作。迅速開(kāi)展“增強(qiáng)責(zé)任，嚴(yán)格紀(jì)律，完善制度，夯實(shí)基礎(chǔ)”的主題教育活動(dòng)， 教育公司全體員工吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位、本崗位實(shí)際，查思想、查制度、 查違章、查隱患，針對(duì)存在的問(wèn)題，制定整改措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局 面。 在事故發(fā)生1周內(nèi)迅速完善原有H2S吸收塔系統(tǒng)，對(duì)含硫污水觀察井進(jìn)行封 閉，將含硫污水管線中的氣體引入H2S吸收塔，利用堿液進(jìn)行吸收。同時(shí)，立

21、即 開(kāi)展新的H2S吸收塔設(shè)計(jì)施工工作，目前已投入使用。 完善含硫污水系統(tǒng)的H2S氣體監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，在容易發(fā)生泄漏的部位安裝H2S報(bào) 警儀，對(duì)含硫污水系統(tǒng)的H2S進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)所有進(jìn)入含硫污水系統(tǒng)的污水進(jìn)行清理，減少含硫污水外排量。工作完成 后，含硫污水量由原來(lái)的150立方/小時(shí)降為50立方/小時(shí)。 加強(qiáng)對(duì)含硫污水系統(tǒng)的管理，做到含硫污水的有序排放。立即組織對(duì)含硫污 水系統(tǒng)進(jìn)行檢查，凡與含硫污水系統(tǒng)相連的酸性物料管線，全部加堵盲板，嚴(yán)禁 強(qiáng)酸介質(zhì)進(jìn)入含硫污水系統(tǒng)。立即完善蘭州石化公司含硫污水排放的管理規(guī)定，規(guī)定含硫污水排放的管 理細(xì)則，各單位不得擅自排放堿渣。加強(qiáng)完善報(bào)廢、停用裝置的安全環(huán)保管理，制定

22、蘭州石化公司報(bào)廢、停用 裝置的安全環(huán)保管理規(guī)定。進(jìn)一步完善各項(xiàng)規(guī)章制度，公司組織對(duì)工業(yè)用火等26項(xiàng)安全管理制度進(jìn)行修 訂，組織對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)。2、盡管“ 8.27 ”事故已經(jīng)過(guò)去將近四年了，但我們一直在對(duì)事故進(jìn)行反思。幾 年來(lái)，我們振奮精神，變壓力為動(dòng)力，從保證人的可靠、管理可靠、技術(shù)裝備可 靠的“三個(gè)可靠”為工作切入點(diǎn)，不斷提高各級(jí)人員的安全技能，完善HSE管理 體系，強(qiáng)化各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行力，狠反“三違”，大力消除安全環(huán)保隱患，不 斷夯實(shí)公司的安全基礎(chǔ)，使我公司安全環(huán)保形勢(shì)得到了進(jìn)一步的好轉(zhuǎn)。堅(jiān)持以人為本抓管理，強(qiáng)化教育培訓(xùn)考核，用先進(jìn)文化引領(lǐng)，全面提高員工 安全意識(shí)、行為安全、安全技

23、能水平，確保人的可靠。一是我公司堅(jiān)持“以人為 本”抓管理不動(dòng)搖，扎實(shí)推進(jìn)企業(yè)安全文化建設(shè)。大力倡導(dǎo)“熱愛(ài)生活、珍愛(ài)生 命、關(guān)愛(ài)健康”的文化理念，創(chuàng)新管理辦法，將傳統(tǒng)管理辦法與現(xiàn)代管理手段有 機(jī)結(jié)合，用先進(jìn)的理念拓展思路、指導(dǎo)實(shí)踐。二是進(jìn)一步加強(qiáng)員工作培訓(xùn)考核。 培訓(xùn)考核是確保人的素質(zhì)能夠持久滿足公司安全生產(chǎn)需要的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，是 企業(yè)安全生產(chǎn)工作的后天之本。“基礎(chǔ)不牢，地動(dòng)山搖”，班組是生產(chǎn)的基礎(chǔ)單位， 通過(guò)廣泛的多種形式的培訓(xùn)，提高生產(chǎn)一線員工的總體安全素質(zhì)。分級(jí)組織培訓(xùn)， 分級(jí)考核檢查，使培訓(xùn)考核多種手段并駕齊驅(qū)，逐步經(jīng)?；?、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。 加強(qiáng)員工應(yīng)知應(yīng)會(huì)培訓(xùn)和考核，開(kāi)展“雙百培訓(xùn)上

24、崗”活動(dòng)，以激發(fā)員工自主學(xué) 習(xí)安全知識(shí)、掌握安全技能的積極性，不斷提高全員的安全素質(zhì)，逐步達(dá)到員工 技能可靠。三是進(jìn)一步完善反違章的手段，全面推行“停止作業(yè)卡”制度，賦予 員工安全的權(quán)利，使每一位員工時(shí)刻自覺(jué)關(guān)注自身的安全和健康、他人的安全健 康，自覺(jué)遵守制度和規(guī)程，約束自身行為，保障個(gè)人、他人和企業(yè)的安全，確保 員工行為可靠。 堅(jiān)持完善管理制度，落實(shí)“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”和“一崗一責(zé)”、“一職一責(zé)” 的責(zé)任，全面實(shí)現(xiàn)管理可靠。一是將“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的安全管理理念落實(shí)到 生產(chǎn)運(yùn)行、設(shè)備檢修、工程建設(shè)、物資供應(yīng)等各項(xiàng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中去。嚴(yán)格按照 “方向比效率更重要，計(jì)劃比實(shí)施更重要，安全比進(jìn)度更重要

25、，質(zhì)量比成本更重 要”的原則，狠抓落實(shí)，真正樹(shù)立起“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的大安全的管理理念， 做到管理理念可靠。二是通過(guò)修訂完善管理制度，規(guī)范和簡(jiǎn)化流程，使管理制 度可靠。公司按照“理順流程、簡(jiǎn)化管理、弱化權(quán)利、強(qiáng)化監(jiān)督”的要求，進(jìn)一 步理順和優(yōu)化管理流程，有效規(guī)范員工的行為，幫助員工養(yǎng)成良好的作風(fēng)和習(xí)慣。 要按照制度和標(biāo)準(zhǔn)兩種形式對(duì)現(xiàn)行安全管理制度進(jìn)行完善修訂，以基層車間為單 元，以崗位為落腳點(diǎn)，針對(duì)各裝置特點(diǎn)，結(jié)合生產(chǎn)過(guò)程各類人員職責(zé)分工，分層 次制訂各個(gè)環(huán)節(jié)的安全檢查表，從而形成全公司的安全檢查標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范檢查內(nèi)容， 實(shí)現(xiàn)安全標(biāo)準(zhǔn)化管理。三是加大制度執(zhí)行力度，使制度執(zhí)行可靠。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要帶 頭履

26、行對(duì)員工的承諾，做到制度面前人人平等，誰(shuí)也不能凌駕于制度之上；執(zhí)行 制度要求嚴(yán)之又嚴(yán)，誰(shuí)也不能越雷池一步。同時(shí)，要牢固樹(shù)立實(shí)事求是的工作作 風(fēng)，嚴(yán)肅事故管理，重點(diǎn)從險(xiǎn)情和未遂事故抓起，做好責(zé)任追究；對(duì)待違章，要 采用“零寬容”的態(tài)度。堅(jiān)持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，建立車間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù) 員安全定點(diǎn)聯(lián)系關(guān)鍵機(jī)組和要害設(shè)備制度，逐級(jí)簽訂安全合同，逐級(jí)提出安全承 諾，接受員工監(jiān)督。 持續(xù)改進(jìn)QHSE管理體系，全面提高健康安全環(huán)保管理水平。改進(jìn)健康、安全、 環(huán)保管理體系建設(shè)和運(yùn)行中存在不規(guī)范、兩張皮現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)管理升級(jí)，從傳統(tǒng)的 狀態(tài)管理向系統(tǒng)過(guò)程管理轉(zhuǎn)變，將員工體系意識(shí)、體系理解、體系能力與體系建 設(shè)緊密

27、結(jié)合起來(lái)，尤其要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部、專業(yè)管理人員對(duì)體系的學(xué)習(xí)、理解，使 各級(jí)管理人員以身作則，帶頭自覺(jué)遵守和嚴(yán)格執(zhí)行程序文件，按體系要求開(kāi)展工 作。通過(guò)全員、全方位的努力，達(dá)到領(lǐng)導(dǎo)理念可靠、制度可靠、執(zhí)行可靠，監(jiān)督 隊(duì)伍素質(zhì)提高，管理體系有效運(yùn)行。強(qiáng)化管理，加大安全環(huán)保隱患治理投入，實(shí)現(xiàn)技術(shù)裝備的可靠。蘭州石化公 司屬于50年代投產(chǎn)的企業(yè)，存在的安全環(huán)保隱患較多，我們必須進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé) 任感和緊迫感，要把隱患治理作為搞好安全環(huán)保工作的一項(xiàng)重要任務(wù)。對(duì)查出的 隱患和問(wèn)題，要及時(shí)采取監(jiān)控措施，凡是能夠整改的必須立即整改，一時(shí)整改不 了的要排出計(jì)劃限期整改，對(duì)嚴(yán)重威脅生產(chǎn)安全又確實(shí)整改不了的，寧可停產(chǎn)也 不

28、能帶病運(yùn)行。對(duì)新上項(xiàng)目和改擴(kuò)建項(xiàng)目，要嚴(yán)格執(zhí)行“三同時(shí)”原則，防止留 下新的隱患，并要嚴(yán)格防止設(shè)備超期服役和報(bào)廢在用，提高安全技術(shù)與裝備保障 能力。蘭州石化公司的隱患治理得到了股份公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，對(duì)蘭州石 化公司周邊環(huán)境隱患、電氣隱患、環(huán)境應(yīng)急設(shè)施等治理項(xiàng)目投入了大量的資金， 我們將不辜負(fù)股份公司管理層對(duì)我公司的厚愛(ài)，積極工作，采取一切必要措施， 利用一切有效手段，下大力氣抓好安全環(huán)保隱患治理工作，努力實(shí)現(xiàn)企業(yè)發(fā)展與 安全環(huán)保的協(xié)調(diào)。把保障員工身體健康、保證安全生產(chǎn)和保護(hù)環(huán)境當(dāng)作企業(yè)的重 要職責(zé)來(lái)抓，把安全環(huán)保要求不折不扣地落實(shí)到企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的各個(gè)環(huán)節(jié)和每一 個(gè)崗位，切實(shí)提高蘭州石化公

29、司的本質(zhì)安全水平，為蘭州石化公司安全生產(chǎn)創(chuàng)造 良好的安全環(huán)境。完善和細(xì)化各類應(yīng)急預(yù)案，不斷提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件和重大事故的防范能力。 組織各單位對(duì)已編寫的208個(gè)廠級(jí)應(yīng)急救援預(yù)案、52套生產(chǎn)裝置應(yīng)急救援 預(yù)案進(jìn)行細(xì)化完善，使其更具可操作性。尤其對(duì)涉及周邊居民，影響周邊環(huán)境 的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)一步細(xì)化，完善地企聯(lián)動(dòng)的防范措施，積極與地方政府協(xié)調(diào)定期演 練，提高公司的事故應(yīng)急處理能力。進(jìn)一步完善和細(xì)化與蘭州石油化工公司的聯(lián) 動(dòng)互保機(jī)制，在檢維修、工程項(xiàng)目建設(shè)、重大事故的處理中做到“五共”（制度 共制定、風(fēng)險(xiǎn)共辨識(shí)、措施共落實(shí)、作業(yè)共監(jiān)督、責(zé)任共追究），共同組織開(kāi)展 現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)合檢查，共同處罰違章現(xiàn)象，共同治理環(huán)

30、保隱患，共同維護(hù)和建設(shè)“兩蘭” 安全生產(chǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制，為“兩蘭”的和諧發(fā)展提供有力保障。安全工作任重而道遠(yuǎn)，面對(duì)我公司曾經(jīng)發(fā)生的各類事故，我們深感安全管理工作 的責(zé)任重大、意義深遠(yuǎn)，只有樹(shù)立強(qiáng)烈的危機(jī)感和責(zé)任感，經(jīng)過(guò)公司全體員工的 不懈努力，變壓力為動(dòng)力，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，夯實(shí)安全管理基礎(chǔ)，才能不辜負(fù) 中國(guó)石油對(duì)我們的期望，全面實(shí)現(xiàn)蘭州石化的科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、清潔發(fā)展。 事故3吉林市煤氣公司液化氣102號(hào)球罐爆炸，1979年12月18日14點(diǎn)7分，該市煤 氣公司液化氣站的102號(hào)400立方米液化石油氣球罐發(fā)生破裂，大量的液化石油 氣噴出，順風(fēng)向北擴(kuò)散，遇明火發(fā)生爆炸，引起球罐爆炸。由于該罐爆炸

31、燃燒， 大火燒了 19個(gè)小時(shí)，致使五個(gè)400立方米的球罐、四個(gè)450立方米臥罐和8000 多只液化石油氣鋼瓶（其中空瓶3000只）爆炸或燒毀，罐區(qū)相鄰的廠房、建筑 物、機(jī)動(dòng)車及設(shè)備等被燒毀或受到不同程度的損壞，400米遠(yuǎn)的相鄰的苗圃、住 宅建筑及拖拉機(jī)、車輛也受到損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失約627萬(wàn)元，死36人，重傷 50人。該球罐自投用后兩年零兩個(gè)月使用期間，經(jīng)常處于較低容量，只有三次達(dá) 到額定容量，第三次封裝后四天，即在18日破裂。該罐投用后，一直沒(méi)有進(jìn)行過(guò)檢查。破裂前，安全閥正常，排污正常關(guān)閉。 球罐的主體材質(zhì)為15MnVR，內(nèi)徑9200毫米，壁厚25毫米，容積400立方米，用 于貯存液化石油氣

32、。先天留缺陷，后天欠管理。經(jīng)過(guò)分析，事故原因有四：根據(jù)斷口特征和斷裂力學(xué)的估算，該球罐的破裂是屬于低應(yīng)力的脆性斷裂，主斷 裂源在上環(huán)焊縫的內(nèi)壁焊址上，長(zhǎng)約65毫米。經(jīng)宏觀及無(wú)損檢驗(yàn)，上、下環(huán)焊縫焊接質(zhì)量很差，焊縫表面及內(nèi)部存在很多咬邊、 錯(cuò)邊、裂紋、熔合不良、夾渣及氣孔等缺陷。事故發(fā)生前在上下環(huán)焊壁焊址的一些部位已存在縱向裂紋，這些裂紋與焊接缺陷 （如咬邊）有關(guān)。球罐投入使用后，從未進(jìn)行檢驗(yàn)，制造、安裝中的先天性缺陷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除， 使裂紋擴(kuò)展，當(dāng)罐內(nèi)壓力稍有波動(dòng)便造成低應(yīng)力斷裂。國(guó)務(wù)院1980年曾以國(guó)發(fā)99號(hào)文批轉(zhuǎn)關(guān)于吉林市煤氣公司液化石油氣廠 惡性爆炸火災(zāi)事故時(shí)指出：這次事故暴露出來(lái)的壓

33、力容器組裝質(zhì)量差、使用管 理混亂，領(lǐng)導(dǎo)干部不重視安全生產(chǎn)，不認(rèn)真執(zhí)行安全規(guī)章制度，不懂業(yè)務(wù)，不注 意技術(shù)管理以及對(duì)設(shè)備長(zhǎng)期不檢驗(yàn)等問(wèn)題，在不少企業(yè)、事業(yè)單位中都不同程度 的存在，應(yīng)當(dāng)引起各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度注意。為防止同類事故發(fā)生，提出三條措施：在球罐設(shè)計(jì)、制造、安裝中要把住質(zhì)量關(guān)，特別是要保證焊接質(zhì)量。球罐投用后，使用單位的領(lǐng)導(dǎo)要提高安全意識(shí)，重視球罐的安全。 要建立健全必要的規(guī)章制度，提高管理人員和操作人員的素質(zhì)。事故4大慶石化分公司2004年10月27日硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析2004年10月27日，我公司煉油廠硫磺回收車間發(fā)生重大火災(zāi)爆炸事故，造成7 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失192萬(wàn)元。這起

34、事故是大慶石化歷史上少有的一起重大亡 人責(zé)任事故，也是集團(tuán)公司、股份公司2004年發(fā)生的最嚴(yán)重的事故之一。事故 給遇難員工及家庭帶來(lái)了災(zāi)難，也給企業(yè)造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，教訓(xùn)十分深刻， 代價(jià)十分慘痛。事過(guò)一年多，我們回顧和反思這起事故，依然刻骨銘心，終生難 忘。一、事故的經(jīng)過(guò)2004年10月20日，我公司煉油廠硫磺回收車間新建投用僅87天的酸性水汽提 裝置原料水罐V403罐頂與罐壁之間焊口開(kāi)裂，造成裝置停產(chǎn)。為盡快恢復(fù)生產(chǎn)， 煉油廠把修復(fù)工作委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司。修復(fù)過(guò)程要 將連接原料水罐V402與V403的平臺(tái)及管線拆除。10月27日8時(shí)，施工人員在車間的指導(dǎo)配合下，用

35、吊車將連接V402和V406的 管線吊起，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并在盲板與上法蘭之間放入一根焊條以備吹 掃，隨后車間用氮?dú)鈱?duì)該管線進(jìn)行了吹掃。8時(shí)30分，車間開(kāi)具了用火票。8 時(shí)45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時(shí)20分左右，施工員到車間領(lǐng) 取火票，并送給V402罐頂?shù)臍夂腹?。同時(shí)，車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和 操作工也到了 V402罐頂。9時(shí)40分左右，開(kāi)始切割，9時(shí)44分，V402罐發(fā)生 爆炸著火。公司立即啟動(dòng)了事故應(yīng)急預(yù)案，展開(kāi)撲救工作，10時(shí)45分火被撲滅。爆炸導(dǎo)致 2人當(dāng)場(chǎng)死亡，5人失蹤。10月29日13時(shí)，5名失蹤人員遺體在V402罐內(nèi)找到。二、事故原因黑龍江省、股份公司

36、事故調(diào)查組分別對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查。V402罐爆炸的原 因是：罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從正在切割的DN200管線根部焊縫或罐壁與罐頂 板連接焊縫開(kāi)裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣 引起爆炸?！?0.27”事故是一起典型的在裝置檢修過(guò)程中發(fā)生的由于違章指揮、違章作業(yè) 造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。主要原因有：V403罐頂開(kāi)裂，沒(méi)有查清原因就急于組織修復(fù)。V403罐搶修方案和施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)存在欠缺，特別是對(duì)相連的V402罐存 在風(fēng)險(xiǎn)考慮不夠，方案不夠細(xì)致，操作性不強(qiáng)，工作計(jì)劃不周密。違反用火安全管理制度，將一級(jí)用火自行降低為二級(jí)用火作業(yè)，且在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)盲 板尚未加裝完畢，也

37、未對(duì)看火地點(diǎn)及動(dòng)火管線進(jìn)行爆炸氣體采樣分析的情況下開(kāi) 具用火作業(yè)票。安全生產(chǎn)素質(zhì)不高，意識(shí)不強(qiáng)，違章指揮、違章操作，監(jiān)督管理不到位，一系列 “三違”行為沒(méi)有得到有效監(jiān)督：1、10月24日，在V403罐內(nèi)物料尚未倒空情況下，車間組織施工單位在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn) 行檢修作業(yè)準(zhǔn)備工作。2、10月27日，在對(duì)V403罐取樣檢測(cè)前，車間就開(kāi)出“V403罐內(nèi)有限空間作業(yè) 票”，允許施工作業(yè)人員進(jìn)入V403罐內(nèi)作業(yè)。3、10月27日開(kāi)具的用火作業(yè)票，時(shí)間為上午8： 30,實(shí)際動(dòng)火是9： 40,動(dòng)火 時(shí)超過(guò)規(guī)定時(shí)限。4、所有作業(yè)準(zhǔn)備都是針對(duì)V403罐所做的，而現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)是在V402。5、吊車違章吊拉V402與V406罐連接

38、管線加裝盲板。6、對(duì)施工單位氣焊工持上崗證情況，各級(jí)安全監(jiān)督都沒(méi)有進(jìn)行有效查驗(yàn)。事故的間接原因還有：工程施工質(zhì)量不合格而沒(méi)有驗(yàn)收出來(lái)，包括用材和焊接質(zhì)量，罐體焊縫44%不 脫硫劑選取不合適，與工藝配合不當(dāng)。大幅度更換一線管理人員，新上任的基層干部對(duì)本單位情況不明、對(duì)本人工作職 責(zé)不清。三、事故責(zé)任人的處理情況公司和煉油廠黨政主要領(lǐng)導(dǎo)，分管生產(chǎn)、設(shè)備領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)部門和車間相關(guān)責(zé)任人 共17人受到處分。其中，警告2人、記過(guò)2人、記大過(guò)7人、撤職5人、追究 刑事責(zé)任1人。四、事故的深刻教訓(xùn)1、沒(méi)有牢固樹(shù)立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識(shí)不強(qiáng)、安全思想不 嚴(yán)肅。集團(tuán)公司一直非常重視安全生產(chǎn)工作，特

39、別是2003年的“12.23”事故以來(lái)，加 大了安全工作力度。但我們對(duì)煉油化工高危行業(yè)認(rèn)識(shí)不足，汲取事故教訓(xùn)不夠， 執(zhí)行集團(tuán)公司、股份公司安全穩(wěn)定生產(chǎn)要求不到位，致使連續(xù)發(fā)生了 “10.27” 重大責(zé)任事故和“3.03”違章作業(yè)事故，近期又發(fā)生了承包商事故和塑料廠包裝 線配重砸人致死事故。這些事故的發(fā)生不是偶然的，是我們長(zhǎng)期以來(lái)沒(méi)有牢固樹(shù) 立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識(shí)不強(qiáng)、安全思想不嚴(yán)肅的結(jié)果。發(fā) 生“10.27”事故的硫磺回收車間酸性水汽提新裝置開(kāi)車以后，運(yùn)行一直不平穩(wěn)， 10月20日，V403罐頂發(fā)生開(kāi)裂后，公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)雖然先后到現(xiàn)場(chǎng)，提出過(guò)意見(jiàn) 和要求，但對(duì)受V403罐開(kāi)裂影

40、響而發(fā)生局部損壞的V402罐可能造成的危害和影 響認(rèn)識(shí)不夠，也沒(méi)有查明V403罐頂開(kāi)裂的原因，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行“四不放過(guò)” 的原則，在未查明事故原因的情況下，就急于組織修復(fù)，充分說(shuō)明了安全意識(shí)之 薄弱、安全思想之麻痹。安全意識(shí)薄弱、思想麻痹表現(xiàn)在具體工作上，事故發(fā)生在操作層，但實(shí)質(zhì)在領(lǐng)導(dǎo)、 在管理層面，主要是領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想不牢固、認(rèn)識(shí)不到位；責(zé)任心 不強(qiáng)、責(zé)任制不落實(shí)；心浮氣躁、作風(fēng)不扎實(shí)；管理方式粗放、缺乏科學(xué)性和計(jì) 劃性。2、員工教育不夠深入，員工的紀(jì)律素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、安全能力不強(qiáng)。在員工操作層面，安全也是一個(gè)綜合體現(xiàn)。要真正達(dá)到本質(zhì)安全，員工必須“想 安全、會(huì)安全、能安全

41、”。我們?cè)趩T工教育上存在不少空洞的說(shuō)教，或以點(diǎn)帶面 的一些簡(jiǎn)單形式，員工紀(jì)律素質(zhì)沒(méi)有從思想和制度方面共同提高，沒(méi)有幫助員工 樹(shù)立起遵守操作紀(jì)律、工作紀(jì)律是保障自身安全的思想觀念。對(duì)于公司內(nèi)部的一 些局部成效，僅以簡(jiǎn)單的宣傳方式介紹經(jīng)驗(yàn)，代替了扎實(shí)有效的具體落實(shí)。對(duì)于 員工具備的紀(jì)律要求、業(yè)務(wù)技能要求、安全能力不明確、不系統(tǒng)、不嚴(yán)格、不核 實(shí)?！?0.27”事故中遇難的車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工，就是安全 技能不高、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力差、不能有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、不懂正確的作業(yè)規(guī)程、沒(méi)有 起碼的自我保護(hù)能力。事發(fā)時(shí)，竟然有7人站在5000立方米、高18米、液位為 77%、并充滿易燃易爆氣體的罐頂。

42、近期發(fā)生的包裝線碼垛機(jī)砸人事故，操作工 史平也是對(duì)設(shè)備的性能不掌握，不執(zhí)行操作規(guī)程要求，鉆入運(yùn)行的設(shè)備內(nèi)拿取落 地料，同班人員也沒(méi)有制止，說(shuō)明工藝知識(shí)和操作技能之差，說(shuō)明安全教育和員 工培訓(xùn)中的欠缺。3、規(guī)章制度不落實(shí)，管理工作不到位，執(zhí)行力不強(qiáng)。大慶石化公司成立40多年來(lái)，也形成了一套行之有效的規(guī)章制度，如果管理到 位、執(zhí)行到位，事故是完全可以避免的。公司動(dòng)火制度中規(guī)定：裝置停工大檢修， 工藝處理合格，經(jīng)二級(jí)單位組織檢查、認(rèn)定可以動(dòng)火后方可作業(yè)。煉油廠雖然組 織機(jī)動(dòng)處等四個(gè)部門分別進(jìn)行了檢查，但在未形成會(huì)簽的情況下，車間就自行降 低級(jí)別，開(kāi)具了二級(jí)火票。當(dāng)天開(kāi)具的用火作業(yè)票，用火地點(diǎn)是“V4

43、03平臺(tái)上”， 用火目的是“V403平臺(tái)上管線拆除”，而現(xiàn)場(chǎng)施工組織人員為了減少工作量，臨 時(shí)將用火地點(diǎn)變更為V402罐頂。用火地點(diǎn)變更后沒(méi)有對(duì)施工方案進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、 評(píng)價(jià)和審批，沒(méi)有對(duì)變更后的用火地點(diǎn)測(cè)爆分析，也沒(méi)有重新開(kāi)具用火作業(yè)票， 在場(chǎng)人員也沒(méi)有制止這種臨時(shí)變更。這些都暴露出我們的安全規(guī)章制度不落實(shí)、執(zhí)行不力，干部員工沒(méi)有把嚴(yán)格執(zhí)行 規(guī)章制度變成自覺(jué)行動(dòng)，存在著制度執(zhí)行不嚴(yán)不細(xì)、習(xí)慣性違章等問(wèn)題。一些安 全生產(chǎn)流程被人為簡(jiǎn)化，有章不循，有法不依。許多習(xí)慣性違章慢慢地變成了“規(guī) 范”操作，安全管理逐級(jí)弱化，安全制度沒(méi)有真正落實(shí)到基層、落實(shí)到人，管理 工作不到位。4、項(xiàng)目管理職責(zé)不清，工作

44、中存在嚴(yán)重的漏洞。在制定V403罐搶修方案和施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)，沒(méi)有充分考慮V402罐存在 的風(fēng)險(xiǎn)。在組織實(shí)施中，煉油廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門參與的力度不夠，對(duì)車間制定的 檢修方案沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的跟蹤、指導(dǎo)。在安全檢修工作環(huán)境和條件尚不具備，施 工方案不完善被退回及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告未經(jīng)煉油廠審批的情況下，車間就允許施工 方進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，煉油廠機(jī)動(dòng)設(shè)備部門也未加制止。此外，施工安全管理及監(jiān)督 部門和車間對(duì)施工單位氣焊工持證上崗作業(yè)的情況失察，對(duì)進(jìn)廠施工的特種作業(yè) 人員資格的審查監(jiān)督工作不到位。在吊車違章吊拉連接V402和V406罐的連接管 線加裝盲板時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)管理及監(jiān)督人員沒(méi)有履行監(jiān)督的責(zé)任，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)

45、 中存在的違章行為。說(shuō)明我們?cè)谑┕ぐ踩S可制度執(zhí)行上不嚴(yán)格、管理職責(zé)不清 晰，安全監(jiān)督及防范措施不到位。5、工程建設(shè)項(xiàng)目存在缺陷，檢查驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。新建64萬(wàn)噸/年酸性水汽提裝置開(kāi)工僅80天，V403罐就因采用的脫硫工藝不 成熟、選取的脫硫劑不合適，發(fā)生了焊口撕裂事故。“10.27”事故后調(diào)查又發(fā)現(xiàn)： V402罐頂與排氣管線連接處補(bǔ)強(qiáng)板設(shè)計(jì)選用6毫米厚的鋼板，實(shí)際使用4.5毫 米厚的花紋板；補(bǔ)強(qiáng)板的內(nèi)環(huán)和外環(huán)設(shè)計(jì)焊縫高度為6毫米，而實(shí)際焊縫高2.4 毫米；焊接質(zhì)量有缺陷，罐體焊縫有44%不合格。這些都反映出在裝置的設(shè)計(jì)、 采購(gòu)、制造、施工等過(guò)程中均存在一定的質(zhì)量問(wèn)題，而這些問(wèn)題我們?cè)诠こ痰脑O(shè)

46、計(jì)、建設(shè)和驗(yàn)收過(guò)程中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救，給安全生產(chǎn)埋下了 “禍根”。 說(shuō)明我們少數(shù)管理人員工作的責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)待工作缺乏嚴(yán)肅的態(tài)度和嚴(yán)格的管 理，缺少“三老四嚴(yán)”的工作作風(fēng)，在工程建設(shè)及質(zhì)量檢查驗(yàn)收環(huán)節(jié)上存在嚴(yán)重 的漏洞。6、基層管理隊(duì)伍不夠穩(wěn)定，基層管理工作薄弱。在事故發(fā)前不到一年的時(shí)間里，煉油廠兩次大幅度調(diào)整基層干部，僅10月8日 一次就調(diào)整了 76人，而硫磺回收車間就有4人調(diào)整。大幅度調(diào)整基層干部，給 干部隊(duì)伍帶來(lái)了不穩(wěn)定的因素，出現(xiàn)了新任基層干部工作職責(zé)不清，管理經(jīng)驗(yàn)不 足等問(wèn)題。近年來(lái)，部分業(yè)務(wù)素質(zhì)較好的干部員工逐步走上了上級(jí)管理崗位，造 成車間管理、技術(shù)人員青黃不接，許多理論

47、及技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)達(dá)不到要求的員工， 或者剛剛參加工作不久、崗位鍛煉不夠的學(xué)生就走上了管理、技術(shù)和安全管理崗 位。這些都不同程度地削弱了基層管理工作的力量，制約了基層的安全管理工作， 反映出我們?cè)谧セ鶎庸ぷ魃涎芯坎粔蛏钊耄ぷ鞑粔蛟鷮?shí)。五、采取的安全措施“10.27”事故的慘痛教訓(xùn)，在大慶石化干部員工中引起了極大震動(dòng)。事故發(fā)生 后，我們?cè)谌緩V泛開(kāi)展了安全生產(chǎn)大整頓活動(dòng)。主要內(nèi)容是：整頓思想，加 強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化全員安全意識(shí)，提高安全技能；整頓作風(fēng)，強(qiáng)化各 級(jí)干部和員工的安全責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；整頓管理，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ) 工作，深入開(kāi)展安全隱患排查活動(dòng)，召開(kāi)各層面的座談會(huì)，認(rèn)真分

48、析安全形勢(shì)， 摸清各單位、各裝置的安全狀兄，制定應(yīng)對(duì)措施；整頓制度，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范， 對(duì)工藝、設(shè)備、安全、消防、氣防等進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)“三違”行為進(jìn)行整治。 研究安全問(wèn)題，去年三季度以來(lái)，我們多次集中機(jī)關(guān)和二級(jí)單位主要領(lǐng)導(dǎo)專題研 究安全管理問(wèn)題，分析現(xiàn)狀，探索措施，分步提出實(shí)施方案。一年多來(lái)，我們雖 然在安全生產(chǎn)工作投入了許多精力，做了一些有針對(duì)性的工作，取得了一定效果， 但“三違”現(xiàn)象依然沒(méi)有得到有效遏制，習(xí)慣性違章違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，致使“10.27”事故之后，又相繼發(fā)生了“3.03”污油罐卸車爆炸亡人事故、“1.16” 承包商亡人事故和“5.09”機(jī)械傷害亡人事故。再次說(shuō)明我們?cè)诎踩a(chǎn)工

49、作上 還有盲區(qū)和死角，工作中還存著很多薄弱環(huán)節(jié)，各專業(yè)各層面基礎(chǔ)工作不牢固； 科學(xué)管理、制度建設(shè)不到位；已有制度執(zhí)行不好、執(zhí)行力不強(qiáng)；安全生產(chǎn)沒(méi)達(dá)到 持續(xù)可控狀態(tài)。我們要花大力氣、下苦功夫，采取有力措施，努力建立安全生產(chǎn) 長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。1、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高員工技術(shù)業(yè)務(wù)技能，解決“安全第一”思想不牢固、 在實(shí)際工作中“蠻干”和“不會(huì)干”等問(wèn)題。加大員工安全教育和技能培訓(xùn)工作 力度，培養(yǎng)懂安全、會(huì)安全、能安全的員工，使員工熟練掌握工藝知識(shí)和操作技 能，為安全工作提供保證。深化崗位操作人員培訓(xùn)，以“一崗精”為目標(biāo)，重在 提高崗位操作人員的制度執(zhí)行能力和崗位實(shí)際操作技能。加強(qiáng)操作演練和

50、崗位練 兵，提高崗位操作人員分析判斷能力、應(yīng)急處理能力和日常操作技能，強(qiáng)化員工 安全生產(chǎn)過(guò)程中的規(guī)定動(dòng)作，進(jìn)一步提高員工安全意識(shí)、安全技能和自我保護(hù)能 力。2、全面推行“四有”工作法，加強(qiáng)工作過(guò)程控制，解決“工作計(jì)劃性不強(qiáng)、方 案不嚴(yán)密、監(jiān)控不到位”問(wèn)題。認(rèn)真學(xué)習(xí)和推廣西太的“四有”工作法，全面落 實(shí)生產(chǎn)操作“有指令、有規(guī)程、有確認(rèn)、有監(jiān)控、卡片化”的要求，提高員工按 程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實(shí)崗位責(zé)任制的能力。加大“三違”查處和考核 力度，實(shí)行員工違章積分制，對(duì)有違章行為的員工，加大懲處力度，教育員工改 掉投機(jī)取巧、愛(ài)走捷徑的陋習(xí)和毛病，按科學(xué)規(guī)律辦事，加強(qiáng)生產(chǎn)操作的監(jiān)控和 有效確認(rèn)，解

51、決有章不循、有令不行、“三違”現(xiàn)象屢禁不止問(wèn)題。提高安全生 產(chǎn)受控水平。3、加強(qiáng)安全檢查和隱患治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，解決“安全生產(chǎn)狀況 掌握不夠、預(yù)防措施不完善、生產(chǎn)受控管理缺乏深度”等問(wèn)題。增強(qiáng)工作的預(yù)見(jiàn) ，性，將安全環(huán)保工作的重心前移，開(kāi)展經(jīng)常性的崗位責(zé)任制大檢查、季節(jié)性安全 檢查和專業(yè)性檢查，加大事前防控工作力度。同時(shí)實(shí)行全過(guò)程、全方位的“日查、 周檢、月考核”制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類不安全因素，摸清家底、弄清情況、做好基 礎(chǔ)工作，使運(yùn)行的裝置、生產(chǎn)、設(shè)備始終處于嚴(yán)密的監(jiān)控狀態(tài)。科學(xué)合理地安排 和使用資金，治理好排查出的安全隱患，集中解決歷史遺留問(wèn)題和新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后 產(chǎn)生的問(wèn)題，整改事故

52、發(fā)生后暴露出來(lái)的隱患，確保關(guān)鍵部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)始終處 于受控狀態(tài)。對(duì)暫時(shí)解決不了的隱患，制定預(yù)防措施和事故預(yù)案，做到人員、責(zé) 任、措施和時(shí)間“四落實(shí)”。4、加強(qiáng)基礎(chǔ)工作，用安全要?jiǎng)t規(guī)范員工行為，解決“各層次員工安全職責(zé) 不清晰、標(biāo)準(zhǔn)不明確、執(zhí)行不到位”等問(wèn)題。按照總部要求，我公司結(jié)合自身實(shí) 際，為解決安全基礎(chǔ)工作薄弱等問(wèn)題，我們制定了大慶石化公司安全要?jiǎng)t。 下一步，我們將通過(guò)宣貫要?jiǎng)t，把要?jiǎng)t中的要求轉(zhuǎn)化為明確的具體規(guī)定、 規(guī)程和方案，踐行“人是關(guān)鍵，人最重要；沒(méi)有一件事比安全更重要；公司每一 項(xiàng)工作都與安全相關(guān)；所有安全事故都是可以避免的”安全理念。把公司的工作 力量集中在有益于保證生產(chǎn)受控和本

53、質(zhì)安全與生產(chǎn)裝置、崗位操作人員直接相關(guān) 的工作上，減少不必要的擾動(dòng)。從行為、狀態(tài)、技能、操作、紀(jì)律等5個(gè)方面規(guī) 范一線崗位操作層的工作，從責(zé)任意識(shí)、員工培訓(xùn)、把握裝置、人力配置、公正 辦事、關(guān)心員工、裝置條件和資料保證等方面規(guī)范基層車間管理層行為，從遵章 指揮、科學(xué)管理、調(diào)查研究、服務(wù)基層等方面對(duì)兩級(jí)機(jī)關(guān)管理層進(jìn)行要求，進(jìn)一 步提高員工按程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實(shí)崗位責(zé)任制的能力，使各項(xiàng)工作 處于可知、可控的狀態(tài)。5、加強(qiáng)基層建設(shè)，提高車間干部、工程技術(shù)人員和班組長(zhǎng)的素質(zhì)，解決“車間 班組安全生產(chǎn)管理、技術(shù)力量薄弱”等問(wèn)題。車間、班組是組織安全生產(chǎn)的主體， 在車間配備強(qiáng)有力的車間干部、技術(shù)

54、力量和班組長(zhǎng)，配備橫班運(yùn)行工程師，強(qiáng)化 安全責(zé)任意識(shí)，提高車間班組安全管理能力、技術(shù)能力和處理突發(fā)事件能力。同 時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)，提高安全管理人員的技術(shù)素質(zhì)和管理能力。 在選用安全管理人員時(shí)，先考核，后使用，保證各級(jí)安全管理人員符合安全工作 的要求。各位領(lǐng)導(dǎo)，同志們，“10.27”事故已經(jīng)發(fā)生一年多了。反思這起事故最深的感受 就是：安全工作不能有死角，必須堅(jiān)持以人為本，依靠全體員工，時(shí)時(shí)刻刻都要 把“安全第一”的思想落實(shí)到每一項(xiàng)具體工作中，一切生產(chǎn)活動(dòng)都不能忽視安全 工作。前事不忘，后事之師。事故教訓(xùn)是深刻的，對(duì)于石油化工企業(yè)而言，很多 制度規(guī)程和管理經(jīng)驗(yàn)都是用鮮血寫成的。我們

55、吸取事故教訓(xùn)，就是要把這些制度、 規(guī)程和經(jīng)驗(yàn)貫徹好、執(zhí)行好、落實(shí)好，從而打牢安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)，努力營(yíng)造和諧 安全的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)環(huán)境，為企業(yè)持續(xù)有效較快協(xié)調(diào)發(fā)展創(chuàng)造有利條件。事故5大慶石油化工總廠2004年10月27日硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析2004年10月27日，大慶石化總廠工程公司第一安裝公司四分公司，在大慶石 化分公司煉油廠硫磺回收車間64萬(wàn)噸/年酸性水汽提裝置V402原料水罐施工作 業(yè)時(shí)，發(fā)生了重大爆炸事故，死亡7人，造成經(jīng)濟(jì)損失192萬(wàn)元。現(xiàn)將大慶石化 “10.27 ”事故匯報(bào)如下：一、事故經(jīng)過(guò)2004年10月20日，64萬(wàn)噸/年酸性水汽提裝置V403原料水罐發(fā)生撕裂事故， 造成該裝置停

56、產(chǎn)。為盡快修復(fù)破損設(shè)備，恢復(fù)生產(chǎn)，大慶石化分公司煉油廠機(jī)動(dòng) 處根據(jù)大慶石化關(guān)聯(lián)交易合同，將搶修作業(yè)委托給大慶石化總廠工程公司第 一安裝公司。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V403原料水罐維 修計(jì)劃書后，安排下屬的四分公司承擔(dān)該次修復(fù)施工作業(yè)任務(wù)。修復(fù)過(guò)程中，為 了加入盲板，需要將V406與V407兩個(gè)水封罐，以及原料水罐V402與V403的連 接平臺(tái)吊下。10月27日上午8時(shí)，四分公司施工員帶領(lǐng)16名施工人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。8時(shí)20分， 施工員帶領(lǐng)兩名管工開(kāi)始在V402罐頂安裝第17塊盲板。8時(shí)25分，吊車起吊 V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并準(zhǔn)備吹掃。8時(shí)45分

57、， 吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時(shí)20分左右，施工員到硫磺回收車間安 全員處取回火票，并將火票送給V402罐頂氣焊工，同時(shí)硫磺回收車間設(shè)備主任、 設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到V402罐頂。9時(shí)40分左右，在生產(chǎn)單位的指導(dǎo)配 合下，氣焊工開(kāi)始在V402罐頂排氣線0.8米處動(dòng)火切割。9時(shí)44分，管線切割 約一半時(shí)，V402罐發(fā)生爆炸著火。10時(shí)45分，火被徹底撲滅。爆炸導(dǎo)致2人當(dāng) 場(chǎng)死亡、5人失蹤。10月29日13時(shí)許，5名失蹤人員遺體全部找到。死亡的7 人中，3人為大慶石化總廠臨時(shí)用工，4人為大慶石化分公司員工。二、事故原因分析事故的直接原因是，V402原料水罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從與V40

58、2罐相連接的 DN200管線根部焊縫，或V402罐壁與罐頂板連接焊縫開(kāi)裂處泄漏，遇到在V402 罐上氣割DN200管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣，引起爆炸。“10.27”事故是一起典型的由于“三違”造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。通過(guò) 對(duì)事故的調(diào)查和分析，大慶石化總廠主要存在以下四個(gè)方面的問(wèn)題：1、違反火票辦理程序，執(zhí)行用火制度不嚴(yán)格。動(dòng)火人未在火票相應(yīng)欄目中簽字 確認(rèn)，而由施工員代簽。在動(dòng)火點(diǎn)未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析、動(dòng)火 作業(yè)措施還沒(méi)有落實(shí)的情況下，就進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，沒(méi)有履行相互監(jiān)督的責(zé)任，違 反了動(dòng)火作業(yè)管理制度。2、違反起重吊裝作業(yè)安全管理規(guī)定，吊裝作業(yè)違章操作。吊車在施工現(xiàn)場(chǎng)起吊 D

59、N200管線時(shí)，該管線一端與V406罐相連，另一端通過(guò)法蘭與V402罐相連，在 這種情況下起吊，違反了起重吊裝作業(yè)安全規(guī)定。3、違反特種作業(yè)人員管理規(guī)定，氣焊工無(wú)證上崗。在V402罐頂動(dòng)火切割DN200 管線的氣焊工，沒(méi)有“金屬焊接切割作業(yè)操作證”，安全意識(shí)低下，自我保護(hù)意 識(shí)差。4、不重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危害因素識(shí)別不夠。施工人員對(duì)V402酸性水罐存在 的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危害認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有采取有效的防控措施。反思以上四個(gè)方面的主要問(wèn)題，究其深層次的原因，深刻地反映了我們?cè)谒枷胝J(rèn) 識(shí)上、安全管理上、監(jiān)督檢查上、安全教育培訓(xùn)上，都存在著不容忽視的嚴(yán)重問(wèn) 題。一是對(duì)“以人為本”的管理思想認(rèn)識(shí)不深

60、刻。領(lǐng)導(dǎo)班子到各級(jí)干部都沒(méi)有真正樹(shù) 立“安全第一，以人為本”的安全管理理念，在安全生產(chǎn)管理上不嚴(yán)不細(xì)，層層 遞減，落實(shí)不到位，抓安全生產(chǎn)只停留在一般性的工作布置上，沒(méi)有真正落實(shí)到 基層、班組和崗位。在V403罐搶修施工作業(yè)過(guò)程中，基層單位的領(lǐng)導(dǎo)很少到現(xiàn) 場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況不了解。部分干部職工安全意識(shí)不強(qiáng)，在安全與生產(chǎn)、安全與效 益發(fā)生矛盾時(shí)，往往考慮的是生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)效益，忽視安全；在檢維修作業(yè)時(shí)，完 全考慮服務(wù)而不考慮安全的作業(yè)環(huán)境，在思想上沒(méi)有真正把安全放在首位。為了 搶工期，在加入第17塊盲板時(shí)，使用吊車違章起吊。二是安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。雖然制定了比較完善的制度，但是在執(zhí)行過(guò)程中 不嚴(yán)格，制