山西中部引黃工程施工用表

1、.：.；施工單位工作用表山西省中部引黃工程施 工 技 術(shù) 方 案 申 報(bào) 表承包XX標(biāo) 技案 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方今提交 工程稱號(hào)及編號(hào)的：施工組織設(shè)計(jì)施工措施方案工程丈量施測(cè)方案和方案施工工法工程放樣方案專(zhuān)項(xiàng)實(shí)驗(yàn)方案和方案專(zhuān)項(xiàng)施工方案請(qǐng)貴方審批。承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)初步意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份，由承

2、包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人審簽后，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程施工進(jìn)度調(diào)整方案申報(bào)表承包XX標(biāo) 進(jìn)度 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方今提交 工程稱號(hào)及編號(hào)的：施工總進(jìn)度方案施工年進(jìn)度方案施工月進(jìn)度方案施工進(jìn)度調(diào)整方案請(qǐng)貴方審批。附件：1、施工進(jìn)度調(diào)整方案；2、圖表、闡明書(shū)共 頁(yè)包括籠統(tǒng)進(jìn)度、工程量、任務(wù)量以及施工設(shè)備、勞動(dòng)力方案。承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)初步意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日

3、監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人審簽后，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程延 長(zhǎng) 工 期 申 報(bào) 表承包XX標(biāo) 延期 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)根據(jù)施工合同商定及有關(guān)規(guī)定，由于本申報(bào)表附件所列緣由，我方要求對(duì)所申報(bào)的 工程工程工期延伸 天，合同工程工期順延 天，完工日期由 年 月 日延至 年 月 日，請(qǐng)貴方審批。附件：1、延伸工期懇求報(bào)告闡明緣由、根據(jù)、計(jì)算過(guò)程及結(jié)果等2、證明資料承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)初步意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全

4、稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理 處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人審簽后，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程施工圖用圖方案申報(bào)表承包XX標(biāo) 圖計(jì) 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方今提交 工程稱號(hào)及編號(hào)的：總用圖方案時(shí)段用圖方案請(qǐng)貴方審批。承包人：全稱及蓋章技術(shù)擔(dān)任人：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)初步意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人組織相關(guān)單位 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日

5、期： 年 月 日設(shè)計(jì)單位意見(jiàn)設(shè)計(jì)單位：全稱及蓋章?lián)稳耍汉灻掌冢?年 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，伴隨審批意見(jiàn)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程資 金 流 計(jì) 劃 申 報(bào) 表承包XX標(biāo) 資金 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方今提交 工程工程的資金流方案，請(qǐng)貴方審核。請(qǐng)貴方審批。年月工程和資料預(yù)付款完成任務(wù)量付款保管金拘留其它應(yīng)得付款合計(jì)元￥：￥：￥：￥：￥：附件：方案運(yùn)用金額計(jì)

6、算闡明。承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)初步意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式4份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，伴隨審批意見(jiàn)，發(fā)包人2份，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各1份。山西省中部引黃工程工 程 分 包 申 報(bào) 表承包XX標(biāo) 分包 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)根據(jù)施工合同商定和工程需求，我方擬將本懇求表中所列工程分包給所選分包人。經(jīng)調(diào)查，所選分

7、包人具備按照合同要求完成所分包工程的資質(zhì)、閱歷、技術(shù)和管理程度、資源和財(cái)務(wù)才干，并具有良好的業(yè)績(jī)和信譽(yù)，請(qǐng)貴方審核。分包人稱號(hào)分包工程編碼分包工程稱號(hào)單位數(shù)量單價(jià)分包金額萬(wàn)元占合同總金額的百分比%合計(jì)元￥：附件：方案運(yùn)用金額計(jì)算闡明。承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)初步意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理 處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，伴隨審

8、批意見(jiàn)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程現(xiàn)場(chǎng)組織機(jī)構(gòu)及主要人員報(bào)審表承包XX標(biāo) 機(jī)人 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)： 致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)現(xiàn)提交第 次現(xiàn)場(chǎng)組織機(jī)構(gòu)及主要人員報(bào)審表 ，請(qǐng)貴方審核。附件：組織機(jī)構(gòu)圖；部門(mén)職責(zé)及主要人員數(shù)量及分工；人員清單及資質(zhì)或崗位證書(shū)。承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)初步意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份，

9、由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，伴隨審批意見(jiàn)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程現(xiàn)場(chǎng)特殊工種人員報(bào)審表承包XX標(biāo) 特人 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)現(xiàn)提交第 次現(xiàn)場(chǎng)特殊工種人員報(bào)審表 ，請(qǐng)貴方審核。附件：人員數(shù)量及分工；人員清單及資質(zhì)或崗位證書(shū)。承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日審核意見(jiàn)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，伴隨審批意見(jiàn)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程資料/構(gòu)配件進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)單承包XX標(biāo) 材驗(yàn) 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)： 致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方于 年 月 日進(jìn)場(chǎng)的工

10、程資料 / 構(gòu)配件如下表。擬用于下述部位：1、 ；2、 。經(jīng)自檢符合技術(shù)規(guī)范和合同要求，請(qǐng)貴方審核，并準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)運(yùn)用。序號(hào)資料 / 構(gòu)配件稱號(hào)資料 / 構(gòu)配件來(lái)源、產(chǎn)地資料 / 構(gòu)配件規(guī)格用途本批資料 / 構(gòu)配件數(shù)量承包人實(shí)驗(yàn)試樣來(lái)源取樣地點(diǎn)、日期實(shí)驗(yàn)日期、操作人實(shí)驗(yàn)結(jié)果附件： 1、出廠合格證2、檢驗(yàn)報(bào)告3、質(zhì)量保證書(shū)承包人：全稱及蓋章技術(shù)擔(dān)任人：簽名日期： 年 月 日審核意見(jiàn)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，承包人2份、監(jiān)理機(jī)構(gòu)1份。山西省中部引黃工程工 程 預(yù) 付 款 申 報(bào) 表承包XX標(biāo) 預(yù)付 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：

11、致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方承當(dāng)?shù)?合同工程，根據(jù)施工合同商定，已具備工程預(yù)付款支付條件，現(xiàn)懇求支付第 次預(yù)付款，金額總計(jì)為人民幣 ￥ ，請(qǐng)貴方審核。附件：1、已具備的條件，2、計(jì)算根據(jù)及結(jié)果。承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日經(jīng)過(guò)審核后，監(jiān)理機(jī)構(gòu)將另行簽發(fā)工程預(yù)付款付款證書(shū)。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章簽收人：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式5份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，伴隨審批意見(jiàn)，發(fā)包人3份，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各1份。山西省中部引黃工程材 料 預(yù) 付 款 報(bào) 審 表承包XX標(biāo) 預(yù)付 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)以下資料、設(shè)備我方已采購(gòu)進(jìn)場(chǎng)，經(jīng)自檢和監(jiān)理機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)，符合技術(shù)規(guī)范和

12、合同要求，特懇求預(yù)付款，請(qǐng)貴方審核。工程編號(hào)資料設(shè)備稱號(hào)規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量單價(jià)合價(jià)付款收據(jù)編號(hào)監(jiān)理審核意見(jiàn)小計(jì)￥：附件：1、資料、設(shè)備采購(gòu)付款收據(jù)復(fù)印件 張。2、資料、設(shè)備報(bào)驗(yàn)單 份。承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日經(jīng)過(guò)審核后，監(jiān)理機(jī)構(gòu)將另行簽發(fā)工程預(yù)付款付款證書(shū)。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章簽收人：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式5份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，伴隨審批意見(jiàn)，發(fā)包人3份，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各1份。山西省中部引黃工程施 工 放 樣 報(bào) 驗(yàn) 單承包XX標(biāo) 放樣 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)根據(jù)施工合同要求，我方已完成了以下工程的施工放樣任務(wù)，自檢合格，請(qǐng)貴方

13、核驗(yàn)。附件：丈量放樣資料。序號(hào)或位置工程或部位稱號(hào)放樣內(nèi)容備注承包人：全稱及蓋章技術(shù)擔(dān)任人：簽名日期： 年 月 日核驗(yàn)意見(jiàn)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式4份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后， 承包人2份，發(fā)包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)1份山西省中部引黃工程聯(lián) 合 測(cè) 量 通 知 單承包XX標(biāo) 聯(lián)測(cè) 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)根據(jù)工程進(jìn)度和施工合同商定，我方擬進(jìn)展工程丈量任務(wù)，請(qǐng)貴方派員參與。 施測(cè)工程部位：丈量任務(wù)內(nèi)容：義務(wù)要求：施測(cè)時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日承包人：全稱及蓋章技術(shù)擔(dān)任人：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理意見(jiàn)：擬于 年 月 日 派監(jiān)理人員參與。

14、不派人員參與結(jié)合丈量，他方丈量后將結(jié)果報(bào)我方審查。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式4份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后， 承包人2份，發(fā)包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)1份。山西省中部引黃工程測(cè) 量 成 果 報(bào) 驗(yàn) 單承包XX標(biāo) 丈量 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方丈量成果經(jīng)審查合格，特此申報(bào)，請(qǐng)貴方核驗(yàn)。單位工程稱號(hào)及編號(hào)分部工程稱號(hào)及編號(hào)單元工程及編號(hào)施測(cè)部位施測(cè)內(nèi)容施測(cè)單位施測(cè)單位擔(dān)任人： 簽名日期： 年 月 日施測(cè)闡明承包人復(fù)查記錄：復(fù)檢人簽名日期： 年 月 日附件：1、2、承包人：全稱及蓋章技術(shù)擔(dān)任人：簽名日期： 年 月 日核驗(yàn)意見(jiàn)：監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu)：全稱及蓋

15、章監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式4份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后， 承包人2份、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人 各1份。山西省中部引黃工程合同工程單位工程開(kāi)工懇求表承包XX標(biāo) 開(kāi)工 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方承當(dāng)?shù)?合同工程 單位工程，已完成了各項(xiàng)預(yù)備任務(wù)，具備了開(kāi)工條件，現(xiàn)懇求開(kāi)工，請(qǐng)貴方審批。附件：1、開(kāi)工懇求報(bào)告2、已具備的開(kāi)工條件證明文件3、承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)初步意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年

16、 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，伴隨合同工程開(kāi)工令，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程分 部 工 程 開(kāi) 工 申 請(qǐng) 表承包XX標(biāo) 分開(kāi)工 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)本分部工程的施工預(yù)備任務(wù)已就緒，具備開(kāi)工條件，請(qǐng)貴方審批。懇求開(kāi)工分部工程稱號(hào)、編碼懇求開(kāi)工日期方案工期 年 月 日至 年 月 日承包人施工預(yù)備任務(wù)自檢記錄序號(hào)檢查內(nèi)容檢查結(jié)果1施工圖紙、技術(shù)規(guī)范、施工技術(shù)交底情況2主要施工設(shè)備到位情況3施工平安和質(zhì)量保證措施落實(shí)情況4資料、構(gòu)配件質(zhì)量及檢驗(yàn)情況5現(xiàn)場(chǎng)施工人員

17、安排情況6風(fēng)、水、電等必需的輔助消費(fèi)設(shè)備預(yù)備情況7場(chǎng)地平整、交通、暫時(shí)設(shè)備預(yù)備情況8丈量及實(shí)驗(yàn)情況9其他附件： 分部工程進(jìn)度方案分部工程施工工法承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日開(kāi)工懇求經(jīng)過(guò)審批后另行簽發(fā)開(kāi)工通知。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章簽收人：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，伴隨伴隨分部工程開(kāi)工通知，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程設(shè) 備 采 購(gòu) 計(jì) 劃 申 報(bào) 表承包XX標(biāo) 設(shè)采 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)根據(jù)施工合同商定和工程建立需求，我方將按下表進(jìn)展工程設(shè)備采購(gòu)，請(qǐng)貴方審核。序號(hào)稱號(hào)品牌規(guī)格/型號(hào)廠家/產(chǎn)地

18、數(shù)量擬采購(gòu)日期/方案進(jìn)場(chǎng)日期備注承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)初步意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份 ，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，伴隨審核意見(jiàn)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程重要隱蔽單元工程關(guān)鍵部位單元工程質(zhì)量等級(jí)簽證表合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：?jiǎn)挝还こ谭Q號(hào)單元工程量分部工程稱號(hào)施工單位單元工程稱號(hào)、部位自評(píng)日期 年 月

19、 日施工單位自評(píng)意見(jiàn)自評(píng)意見(jiàn)：2、自評(píng)質(zhì)量等級(jí)： 終檢人員 簽名監(jiān)理單位抽查意見(jiàn)抽查意見(jiàn)： 監(jiān)理工程師 簽名結(jié)合小組核定意見(jiàn)核定意見(jiàn)：2、質(zhì)量等級(jí)： 年 月 日保管意見(jiàn) 簽 名備查資料清單地質(zhì)編錄 丈量成果 檢測(cè)實(shí)驗(yàn)報(bào)告巖心實(shí)驗(yàn)、軟基承載力實(shí)驗(yàn)、構(gòu)造強(qiáng)度等 影像資料 其它 聯(lián)合小組成員單位稱號(hào)職務(wù)、職稱簽名工程法人監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工單位運(yùn)轉(zhuǎn)管理注：重要隱蔽單元工程驗(yàn)收時(shí)，設(shè)計(jì)單位應(yīng)同時(shí)派地質(zhì)工程師參與。備查資料清單中凡涉及到的工程應(yīng)在“內(nèi)打“，如有其它資料應(yīng)在括號(hào)內(nèi)注明資料的稱號(hào)。山西省中部引黃工程混凝土澆筑開(kāi)倉(cāng)報(bào)審表合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方下述工程混凝土澆筑預(yù)備任務(wù)已就緒，請(qǐng)

20、貴方審批。單位工程稱號(hào)分部工程稱號(hào)單元工程稱號(hào)單元工程編號(hào)申報(bào)意見(jiàn)主要工序備料情況基面清理鋼筋綁扎模板支立細(xì)部構(gòu)造混凝土系統(tǒng)預(yù)備其他承包人：全稱及蓋章技術(shù)擔(dān)任人：簽名日期： 年 月 日審批意見(jiàn)：監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu)：全稱及蓋章監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3 份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，伴隨審批意見(jiàn)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程注 漿 施 工 報(bào) 審 表合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方下述工程的注漿預(yù)備任務(wù)已就緒，請(qǐng)貴方審批。單位工程稱號(hào)分部工程稱號(hào)單元工程稱號(hào)注漿孔號(hào)申報(bào)意見(jiàn)主要工序現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理意見(jiàn)資料預(yù)備情況設(shè)備預(yù)備情況孔位、孔斜、孔深情況洗孔地質(zhì)

21、柱狀圖參數(shù)交底情況暫停施工的處置預(yù)備其他承包人：全稱及蓋章技術(shù)擔(dān)任人：簽名日期： 年 月 日審批意見(jiàn)：監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu)：全稱及蓋章監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份 ，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，伴隨審批意見(jiàn)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人 各1份。山西省中部引黃工程質(zhì)量缺陷處置措施報(bào)審表承包XX標(biāo) 缺陷 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方今提交 工程質(zhì)量缺陷的處置措施，請(qǐng)貴方審批 。單位工程稱號(hào)分部工程稱號(hào)單元工程稱號(hào)單元工程編號(hào)質(zhì)量缺陷工程部位質(zhì)量缺陷情況簡(jiǎn)要闡明擬采用的處置措施簡(jiǎn)述附件目錄處置措施報(bào)告修復(fù)圖紙方案施工時(shí)段年 月 日至 年 月 日承包人：全稱及蓋章技術(shù)擔(dān)任

22、人：簽名工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)初步意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人組織相關(guān)單位 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日設(shè)計(jì)單位意見(jiàn)設(shè)計(jì)單位：全稱及蓋章?lián)稳耍汉灻掌冢?年 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理 處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人 各1份。 PAGE 157山西省中部引黃工程事 故 報(bào) 告 單承包XX標(biāo) 報(bào)告 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)年 月 日 時(shí)，在 發(fā)生 事故，

23、現(xiàn)將事故發(fā)生情況報(bào)告如下，待調(diào)查結(jié)果出來(lái)后，再另行作詳細(xì)報(bào)告。事故描畫(huà)附件已采取的應(yīng)急措施下步處置意見(jiàn)承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)初步意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人組織相關(guān)單位 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日相關(guān)單位意見(jiàn)相關(guān)單位：全稱及蓋章?lián)稳耍汉灻掌冢?年 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理 處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式4份 ，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后 ，發(fā)包人2份，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各1份。山西省中部引黃工程暫

24、停 施 工 申 請(qǐng) 報(bào) 告承包XX標(biāo) 暫停 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)由于發(fā)生本報(bào)告所列緣由， 呵斥工程無(wú)法正常施工，根據(jù)施工合同商定，我方懇求對(duì)所列工程工程暫停施工。暫停施工工程工程范圍 / 部位暫停施工緣由援用合同條款附注承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)初步意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，伴隨審

25、批意見(jiàn)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程復(fù) 工 申 請(qǐng) 表承包XX標(biāo) 復(fù)工 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu) 工程工程，接到暫停施工通知監(jiān)理 XX標(biāo)停工 號(hào)后，已于 年 月 日 時(shí)暫停施工，鑒于致使該工程的停工要素曾經(jīng)消除，復(fù)工預(yù)備任務(wù)業(yè)已就緒，特報(bào)請(qǐng)貴方同意于 年 月 日 時(shí)復(fù)工。附件：具備復(fù)工條件的情況闡明。承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)初步意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全

26、稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，伴隨審批意見(jiàn)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程變 更 申 請(qǐng) 報(bào) 告承包XX標(biāo) 變卦 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)由于 緣由，根據(jù)合同 條商定，我方今提出工程變卦，變卦內(nèi)容詳見(jiàn)附件，請(qǐng)貴方審批。附件：1、工程變卦建議書(shū)2、承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)監(jiān)理初步意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人組織相關(guān)單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日設(shè)計(jì)單位意見(jiàn)設(shè)計(jì)單位：全稱及蓋章?lián)稳耍汉灻掌冢?年 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人

27、：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式 6份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、設(shè)計(jì)單位、發(fā)包人三方審簽后，承包人2份、監(jiān)理機(jī)構(gòu)1份、發(fā)包人2份、設(shè)計(jì)單位1份山西省中部引黃工程變 更 項(xiàng) 目 價(jià) 格 申 報(bào) 表承包XX標(biāo) 變價(jià) 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)根據(jù) 工程變卦指示監(jiān)理XX標(biāo) 變指 號(hào)的工程變卦內(nèi)容，對(duì)以下工程單價(jià)申報(bào)如下，請(qǐng)貴方審核。附件： 變卦單價(jià)報(bào)告原由、工程量、編制闡明、單價(jià)分析表等。序號(hào)工程稱號(hào)單位申報(bào)單價(jià)備注12承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)初步

28、意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份 ，由承包人填寫(xiě)，伴隨監(jiān)理審核表，變卦工程價(jià)錢(qián)簽認(rèn)單或監(jiān)理暫定價(jià)錢(qián)文件， 承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程索 賠 意 向 通 知承包XX標(biāo) 賠通 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)由于 緣由，根據(jù)施工合同商定，我方擬提出索賠懇求，請(qǐng)貴方審核。附件：索賠意向書(shū)包括索賠事件、索賠根據(jù)等承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年

29、 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份 ，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后 ，伴隨批復(fù)意見(jiàn)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程索 賠 申 請(qǐng) 報(bào) 告承包XX標(biāo) 賠報(bào) 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和施工合同的相關(guān)商定，我方對(duì) 事件的懇求索賠金額為人民幣 ￥ 元，請(qǐng)貴方審核。附件： 索賠懇求報(bào)告，主要內(nèi)容包括：事因簡(jiǎn)述援用合同條款及其他根據(jù)索賠計(jì)算索賠現(xiàn)實(shí)發(fā)生的當(dāng)時(shí)記錄索賠支持文件承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)初步意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名

30、日期： 年 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，伴隨審核意見(jiàn)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程計(jì) 量 報(bào) 驗(yàn) 單承包XX標(biāo) 計(jì)量 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方按施工合同商定，完成了 個(gè)工序/單元工程的施工，工程質(zhì)量曾經(jīng)檢驗(yàn)合格，并對(duì)工程量進(jìn)展了計(jì)量丈量?，F(xiàn)提交丈量結(jié)果，請(qǐng)貴方核準(zhǔn)。承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日序號(hào)工程稱號(hào)合同價(jià)號(hào)單價(jià)元單位申報(bào)工程量監(jiān)理核準(zhǔn)工程量

31、備注附件：計(jì)量丈量資料、構(gòu)造簡(jiǎn)圖、計(jì)算過(guò)程等。核準(zhǔn)意見(jiàn)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式4份 ，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后 ，承包 人2份、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份，作為當(dāng)月已完工程量匯總表的附件運(yùn)用。山西省中部引黃工程計(jì) 日 工 施 工 申 報(bào) 表承包XX標(biāo) 計(jì)日申 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)對(duì)于貴方安排的 任務(wù)，我方建議按計(jì)日工的方式組織施工并懇求結(jié)算，請(qǐng)貴方審批。序號(hào)計(jì)日工工程合同單價(jià)元備注1人工2資料3設(shè)備承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見(jiàn)初步意見(jiàn)如下，請(qǐng)發(fā)包人監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年

32、 月 日發(fā)包人意見(jiàn)工程管理 處初審意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn) 擔(dān)任人：簽名 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)批復(fù)意見(jiàn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式3份 ，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后 ，伴隨審核意見(jiàn)，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程計(jì) 日 工 工 程 量 簽 證 單承包XX標(biāo) 計(jì)日工 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方已按要求完成計(jì)日工任務(wù)，現(xiàn)申報(bào)計(jì)日工工程量，請(qǐng)貴方審核。附件： 1、計(jì)日工任務(wù)通知2、計(jì)日工現(xiàn)場(chǎng)簽認(rèn)憑證3、承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日序號(hào)工程工程稱號(hào)計(jì)日工內(nèi)容單位申報(bào)工程量核準(zhǔn)工程量備注審

33、核意見(jiàn)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表一式5 份 ，由承包人每個(gè)任務(wù)日完成后填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后 ，承包人2份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份，作結(jié)算時(shí)運(yùn)用。山西省中部引黃工程工程價(jià)款月支付懇求書(shū) 年 月承包XX標(biāo) 付申 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方今懇求支付 年 月工程價(jià)款，金額合計(jì)人民幣 ￥ 元，請(qǐng)貴方審核。附件： 1、工程價(jià)款月支付匯總表；2、已完工程量匯總表；3、合同單價(jià)工程月支付明細(xì)表；4、合同合價(jià)工程月支付明細(xì)表；5、合同新增工程月支付明細(xì)表；6、計(jì)日工工程月支付明細(xì)表；7、索賠工程價(jià)款月支付明細(xì)表；8、本次支付的工程質(zhì)量驗(yàn)收情況匯總表；9、其

34、他。承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日審核后，監(jiān)理機(jī)構(gòu)將另行簽發(fā)月付款證書(shū)。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章簽 收 人：簽名日 期： 年 月 日闡明：本表一式7份 ，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后 ，作為月付款證書(shū)的附件報(bào)送發(fā)包人同意。附表1 山西省中部引黃工程工程價(jià)款月支付匯總表 年 月承包XX標(biāo) 月總 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方今申報(bào) 年 月支付工程價(jià)，月支付總金額為人民幣 ￥ 元，請(qǐng)貴方審核。工程或費(fèi)用稱號(hào)本期前累計(jì)完成金額元本期懇求金額元本期末累計(jì)完成金額元備注應(yīng)支付金額合同單價(jià)工程合同合價(jià)工程合同新增工程計(jì)日工工程資料預(yù)付款索賠工程價(jià)風(fēng)格整延期付款利息其他應(yīng)支付金額合

35、計(jì)扣除金額工程預(yù)付款資料預(yù)付款保管金違約賠償其他扣除金額合計(jì)月總支付金額： 佰 拾 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分承 包 人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日 期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)將另行簽發(fā)審核意見(jiàn)。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章簽 收 人：簽名日 期： 年 月 日闡明：本表由承包人填寫(xiě)，作為月支付懇求書(shū)的附表，一同流轉(zhuǎn)審批結(jié)算時(shí)用。附表2 山西省中部引黃工程 已 完 工 程 量 匯 總 表 年 月承包XX標(biāo) 量總 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方將本月已完成工程量匯總?cè)缦卤?，?qǐng)貴方審核。承 包 人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日 期： 年 月 日序號(hào)工程稱號(hào)工程內(nèi)容單位核準(zhǔn)工程量備注審核意見(jiàn)：監(jiān) 理 機(jī)

36、 構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日 期： 年 月 日闡明：本表由承包人根據(jù)已簽認(rèn)的工程計(jì)量報(bào)驗(yàn)單填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審批后 ，作為CB31的附表，一同流轉(zhuǎn)，審批結(jié)算時(shí)用。附表3 山西省中部引黃工程合同單價(jià)工程月支付明細(xì)表 年 月承包XX標(biāo) 單價(jià) 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)本月合同單價(jià)工程月支付明細(xì)如下表，我方懇求支付的單價(jià)工程價(jià)款總金額人民幣 ￥ 元，請(qǐng)貴方審核。序號(hào)合同價(jià)號(hào)價(jià)號(hào)稱號(hào)單位合同工程量合同單價(jià)元本月完成累計(jì)完成監(jiān)理審核意見(jiàn)工程量金額元工程量金額元本月合同單價(jià)工程總支付金額： 佰 拾 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日經(jīng)審核，本月應(yīng)支付

37、XX標(biāo)承包人合同單價(jià)工程工程價(jià)款總金額為人民幣 ￥ 元 。監(jiān)理機(jī)構(gòu) ：全稱及蓋章監(jiān)理工程師：簽名日 期： 年 月 日闡明：本表由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后 ，作為月支付懇求書(shū)的附表，一同流轉(zhuǎn)，審批結(jié)算時(shí)用。附表4 山西省中部引黃工程合同合價(jià)工程月支付明細(xì)表 年 月承包XX標(biāo) 合價(jià) 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)本月合同合價(jià)工程月支付明細(xì)表如下表，我方懇求支付的合價(jià)工程工程價(jià)款總金額人民幣 ￥ 元 ，請(qǐng)貴方審核。序號(hào)合同價(jià)號(hào)價(jià)號(hào)稱號(hào)合同合價(jià)金額元本月申報(bào)支付金額元累計(jì)支付金額元支付比例%監(jiān)理審核意見(jiàn)備注本月合同合價(jià)工程總支付金額： 佰 拾 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)

38、理：簽名日期： 年 月 日經(jīng)審核，本月應(yīng)支付XX標(biāo)承包人合同合價(jià)工程工程價(jià)款總金額為人民幣 ￥ 元。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師 ：簽名日期： 年 月 日闡明：本表由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后 ，作為月支付懇求書(shū)的附表，一同流轉(zhuǎn)，審批結(jié)算時(shí)用。附表5 山西省中部引黃工程合同新增工程月支付明細(xì)表 年 月承包XX標(biāo) 新增 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)根據(jù) 變卦指示監(jiān)理XX標(biāo) 變指 號(hào) / 監(jiān)理通知監(jiān)理 XX標(biāo) 通知 號(hào)，我方今懇求 年 月已完成新增工程的工程價(jià)款，總金額為人民幣 ￥ 元 ，請(qǐng)貴方審核。附件：1、工程計(jì)量數(shù)據(jù)、計(jì)算過(guò)程和必要闡明。2、變卦工程價(jià)錢(qián)簽認(rèn)單。3、承包人：全稱及

39、蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日序號(hào)工程稱號(hào)工程內(nèi)容單位核準(zhǔn)單價(jià)元申報(bào)工程量申報(bào)合價(jià)元審定工程量審定合價(jià)元經(jīng)審核，本月應(yīng)支付XX標(biāo)承包人新工程工程價(jià)款總金額為人民幣 ￥ 元。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后 ，作為月支付懇求書(shū)的附表，一同流轉(zhuǎn)，審批結(jié)算時(shí)用。附表6 山西省中部引黃工程計(jì)日工工程月支付明細(xì)表 年 月承包XX標(biāo) 計(jì)日付 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方今懇求支付本月完成的計(jì)日工工程工程價(jià)款總金額為人民幣 ￥ 元 ，請(qǐng)貴方審核。附件：計(jì)日工工程量月匯總表。承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日序號(hào)計(jì)

40、日工內(nèi)容核準(zhǔn)工程量單位單價(jià)元本月完成金額元累計(jì)完成金額元監(jiān)理審核意見(jiàn)備注計(jì)日工工程月總支付金額：人民幣： 佰 拾 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分經(jīng)審核，本月應(yīng)支付XX標(biāo)承包人計(jì)日工工程工程價(jià)款總金額為人民幣 ￥ 元。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后 ，作為月支付懇求書(shū)的附表，一同流轉(zhuǎn)，審批結(jié)算時(shí)用。附表7 山西省中部引黃工程索賠工程價(jià)款月支付明細(xì)表 年 月承包XX標(biāo) 賠總 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方根據(jù)費(fèi)用索賠簽認(rèn)單，現(xiàn)懇求支付本月索賠工程價(jià)款總金額為人民幣 ￥ 元，請(qǐng)貴方審核。附件： 費(fèi)用索賠簽認(rèn)單。承包人：全稱及蓋章工

41、程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日序號(hào)費(fèi)用索賠簽認(rèn)單號(hào)核準(zhǔn)索賠金額備注123456合計(jì)經(jīng)審核，本月應(yīng)支付XX標(biāo)承包人索賠工程價(jià)款總金額為人民幣 ￥ 元。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章總監(jiān)理工程師：簽名日期： 年 月 日闡明：本表由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后 ，作為月支付懇求書(shū)的附表，一同流轉(zhuǎn)，審批結(jié)算時(shí)用。附表8 山西省中部引黃工程工程質(zhì)量驗(yàn)收情況匯總表 年 月承包XX標(biāo) 質(zhì)量總 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：工程稱號(hào)數(shù)量驗(yàn)收情況優(yōu)良率備注XX單位工程XX分部工程xx單元工程或工序闡明：本表由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后 ，作為月支付懇求書(shū)的附表，一同流轉(zhuǎn)，審批結(jié)算時(shí)用。山西省中部引黃工程施工月報(bào) 年 月承包XX標(biāo)

42、 月報(bào) 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：致：監(jiān)理機(jī)構(gòu)現(xiàn)呈報(bào)我方編寫(xiě)的 年 月施工月報(bào)，請(qǐng)貴方審閱。隨本施工月報(bào)一同上報(bào)以下附表：資料運(yùn)用情況月報(bào)表；主要施工機(jī)械設(shè)備情況月報(bào)表；現(xiàn)場(chǎng)施工人員情況月報(bào)表；施工質(zhì)量檢驗(yàn)月匯總表；工程事故月報(bào)表 ；完成工程量月匯總表；施工實(shí)踐進(jìn)度月報(bào)表；其他。承包人：全稱及蓋章工程經(jīng)理：簽名日期： 年 月 日今已收到 承包人全稱所報(bào) 年 月的施工月報(bào)及附件共 份。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：全稱及蓋章簽收人：簽名日期： 年 月 日闡明：1、施工月報(bào)一式4份 ，由承包人填寫(xiě)，每月28日前報(bào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽收后承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。2、施工月報(bào)內(nèi)容包括：本合同段工程總體籠統(tǒng)；再建各分

43、部工程進(jìn)展情況和主要施工內(nèi)容；施工進(jìn)度、施工質(zhì)量、完成施工任務(wù)量及分析；合同履約情況；施工大事記、本月存在問(wèn)題及建議等內(nèi)容。施 工 月 報(bào)承包XX標(biāo) 月報(bào) 號(hào)年第 期工程稱號(hào)： ，合同編號(hào)： ，承包人： 全稱及蓋章 ，工程經(jīng)理： 簽名 ，年 月 日附表1 山西省中部引黃工程資料運(yùn)用情況月報(bào)表承包 資料月 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：資料稱號(hào)規(guī)格/型號(hào)單位上月庫(kù)存本月進(jìn)貨本月耗費(fèi)本月庫(kù)存下月方案用量水泥粉煤灰鋼材型材鋼筋木材柴油汽油炸藥承 包 人：全稱及蓋章承 辦 人：簽名日 期： 年 月 日闡明：本表由承包人填寫(xiě)，作為施工月報(bào)的附件一同上報(bào) 。附表2 山西省中部引黃工程主要施工機(jī)械設(shè)備情況月報(bào)表承

44、包XX標(biāo) 設(shè)備月 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：序號(hào)機(jī)械設(shè)備本月任務(wù)臺(tái)時(shí)完好率%利用率%稱號(hào)型號(hào)/規(guī)格數(shù)量臺(tái)12345678承 包 人：全稱及蓋章承 辦 人：簽名日 期： 年 月 日闡明：本表由承包人填寫(xiě)，作為施工月報(bào)的附件一同上報(bào) 。附表3 山西省中部引黃工程現(xiàn)場(chǎng)施工人員情況月報(bào)表承包XX標(biāo) 人員月 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：序號(hào)部門(mén)或工程部位人員數(shù)量人建筑安裝檢驗(yàn)運(yùn)輸管理輔助合計(jì)123456789合計(jì)承 包 人：全稱及蓋章承 辦 人：簽名日 期： 年 月 日闡明：本表由承包人填寫(xiě)，作為施工月報(bào)的附件一同上報(bào) 。附表4 山西省中部引黃工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)月報(bào)表承包XX標(biāo) 質(zhì)檢月 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：

45、序號(hào)檢驗(yàn)部位檢驗(yàn)工程檢驗(yàn)數(shù)量檢驗(yàn)人檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)結(jié)果填報(bào)闡明：承 包 人：全稱及蓋章承 辦 人：簽名日 期： 年 月 日闡明：本表由承包人填寫(xiě)，作為施工月報(bào)的附件一同上報(bào) 。附表5 山西省中部引黃工程工 程 事 故 月 報(bào) 表承包XX標(biāo) 事故月 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：序號(hào)發(fā)惹事故時(shí)間事故地點(diǎn)工程稱號(hào)事故等級(jí)直接損失金額元人員傷亡死亡重傷事故陳說(shuō)：承 包 人：全稱及蓋章承 辦 人：簽名日 期： 年 月 日闡明：本表由承包人填寫(xiě)，作為施工月報(bào)的附件一同上報(bào) 。附表6 山西省中部引黃工程完成工程量月匯總表承包XX標(biāo) 量總月 號(hào)合同稱號(hào)： 合同編號(hào)：序號(hào)分部工程稱號(hào)分部工程編碼單位合同工程量本月完成工程量至本月已累計(jì)完成工程量填報(bào)闡明:承 包 人：全稱及蓋章承 辦 人：簽名日 期： 年 月 日闡明：本表由承包人填寫(xiě)，作為施工月報(bào)的附