上海市食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書（適用于食品銷售、食品現(xiàn)制現(xiàn)售、食品儲(chǔ)運(yùn)、食品交易市場(chǎng)、其他食品經(jīng)營(yíng)方式）

1、.：.； 滬 食 證字 第 號(hào)上 海 市 食 品 衛(wèi) 生 許 可 證 申 請(qǐng) 書適用于食品銷售、食品現(xiàn)制現(xiàn)售、食品儲(chǔ)運(yùn)、食品買賣市場(chǎng)、其他食品運(yùn)營(yíng)方式名 稱 上海ABC 地 址 上海市黃浦區(qū)路號(hào) 電 話 12345678 郵 編 200000 上海市食品藥品監(jiān)視管理局制填寫懇求書須知1、本懇求書運(yùn)用鋼筆或水筆填寫，字跡清楚內(nèi)容準(zhǔn)確；2、本懇求書申報(bào)內(nèi)容應(yīng)完好、清楚、不得涂改；3、懇求日期應(yīng)填寫遞交本懇求書及全部資料的日期；4、懇求表中“的內(nèi)容內(nèi)應(yīng)根據(jù)懇求內(nèi)容或?qū)嵺`情況在相應(yīng)的內(nèi)打“；5、儲(chǔ)運(yùn)：指單純進(jìn)展儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)氖称废M(fèi)運(yùn)營(yíng)方式；6、食品買賣市場(chǎng)：指由市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)管理者運(yùn)營(yíng)管理、場(chǎng)內(nèi)運(yùn)營(yíng)者集中進(jìn)

2、展食品現(xiàn)貨買賣的固定場(chǎng)所包括食用農(nóng)產(chǎn)品零售市場(chǎng)、食用農(nóng)產(chǎn)品零售市場(chǎng)以及食品專業(yè)市場(chǎng)；7、其他從事食品運(yùn)營(yíng)的行為：指除例舉的其他各種食品運(yùn)營(yíng)行為，如非實(shí)物的食品運(yùn)營(yíng)方式包括食品銷售管理、餐飲管理、食堂管理等和餐飲業(yè)半廢品配送等；8、所附資料應(yīng)符合如下要求：1所附資料運(yùn)用和懇求表大小一樣的A4紙打印或復(fù)印，不得運(yùn)用件，外文資料應(yīng)有中文譯文，并將所附資料整理裝訂，并且懇求人應(yīng)簽章；2法定代表人或擔(dān)任人、業(yè)主相關(guān)證明：是指工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者工商行政部門的、或者街道勞動(dòng)保證事務(wù)所出具的贊同非正規(guī)就業(yè)證明以及身份證明；3委托代理人資歷證明：法定代表人或擔(dān)任人、業(yè)主委托書委托懇求辦理的應(yīng)提供；4消費(fèi)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的

3、場(chǎng)所和設(shè)備規(guī)劃、衛(wèi)生設(shè)備等表示圖：表示圖上必需標(biāo)明用途、面積、尺寸、人流物流，設(shè)備設(shè)備位置等情況，并標(biāo)明顯示比例；5運(yùn)營(yíng)場(chǎng)所場(chǎng)地合法運(yùn)用的有關(guān)證明：主要包括自有房屋的產(chǎn)權(quán)證明；租用房屋、場(chǎng)地的租賃合同；運(yùn)用權(quán)房屋的房管部門答應(yīng)運(yùn)用證明及有關(guān)房、地產(chǎn)證明；鄉(xiāng)村居民自有房屋的由區(qū)縣政府指定機(jī)構(gòu)出具的可以證明懇求人擁有該房屋運(yùn)用權(quán)的證明文件。房屋場(chǎng)地性質(zhì)應(yīng)為營(yíng)業(yè)用；6產(chǎn)品配方：包括產(chǎn)品配方的組成及用量，應(yīng)注明計(jì)量單位或配比；7產(chǎn)品工藝流程：需提供文字闡明及工藝流程，內(nèi)容包括產(chǎn)品包裝資料的處置、各組分的制備、廢品加工過(guò)程及主要技術(shù)條件注明參與原料的步驟，有消毒工藝的應(yīng)注明消毒方法、時(shí)間、溫度；8產(chǎn)品包

4、裝方式：列清內(nèi)外包裝資料、包裝方式和包裝規(guī)格，并提供內(nèi)包裝資料的消費(fèi)企業(yè)的有效衛(wèi)生答應(yīng)證或衛(wèi)生審查批件；9標(biāo)簽、闡明書樣張應(yīng)與實(shí)踐產(chǎn)品標(biāo)簽、闡明書內(nèi)容相符合；10消費(fèi)設(shè)備：列清消費(fèi)設(shè)備稱號(hào)、設(shè)備型號(hào)及其設(shè)備數(shù)量；產(chǎn)質(zhì)量量規(guī)范：應(yīng)參照國(guó)家有關(guān)規(guī)范制定企業(yè)規(guī)范，企業(yè)規(guī)范必需經(jīng)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)視部門備案。9、在同一場(chǎng)所內(nèi)還需懇求餐飲、食堂、盒飯或桶飯的，應(yīng)根據(jù)懇求的內(nèi)容分別填寫相應(yīng)的表格。食品消費(fèi)運(yùn)營(yíng)單位根本情況單 位 名 稱上海ABC地 址 上海市黃浦區(qū)路號(hào)法定代表人擔(dān)任人業(yè)主能否為有效期屆滿懇求延續(xù)不適用于暫時(shí)證 是 否上級(jí)主管部門 無(wú)，有詳細(xì)稱號(hào) 從業(yè)人員數(shù) 人聯(lián)絡(luò) 12345678食品衛(wèi)生管理人員

5、擔(dān)任人姓名 ，人數(shù) 人，專職 人，兼職 人檢驗(yàn)人員 擔(dān)任人姓名 ，人數(shù) 人，專職 人，兼職 人運(yùn)營(yíng)方式與范圍銷售性質(zhì)：大賣場(chǎng)，超市，便利店，食品店，食用農(nóng)產(chǎn)品市場(chǎng)內(nèi)柜臺(tái)或攤位，其他食品買賣市場(chǎng)內(nèi)柜臺(tái)或攤位，其他 預(yù)包裝食品，散裝食品含熟食鹵味，不含熟食鹵味，含冷凍藏食品，不含冷凍冷藏食品儲(chǔ)運(yùn)含冷凍藏食品，不含冷凍冷藏食品現(xiàn)制現(xiàn)售性質(zhì)； 食用農(nóng)產(chǎn)品市場(chǎng)內(nèi)， 其它食品買賣市場(chǎng)內(nèi)，大賣場(chǎng)超市內(nèi) 食品店內(nèi)，其他 冷凍飲品：冰淇淋；棒冰雪糕；冰霜刨冰；軟冰淇淋；其他 飲 料：包裝飲用水：天然礦泉水、自然來(lái)源飲用水、飲用純真水、飲用礦物質(zhì)水、其他飲用水；果蔬汁：果蔬汁、果蔬汁飲料、濃縮果蔬汁；蛋白飲料：含

6、乳飲料、植物蛋白飲料；水基調(diào)味飲料：碳酸飲料、非碳酸飲料、特殊用途飲料；固體飲料：果香型固體飲料、蛋白型固體飲料、速溶咖啡、其他 茶；咖啡；植物飲料；其他 熟食鹵味：中式熟食鹵味；西式熟食鹵味；烤禽；其他 酒 類：蒸餾酒；配制酒；葡萄酒；黃酒；啤酒；果酒；預(yù)調(diào)酒；其他 糕 點(diǎn)：中式干點(diǎn)焙烤食品：面包、蛋糕、中西糕點(diǎn)、餅干、膨化食品、月餅，其他 裱花蛋糕；餡料；其他 乳及乳制品：滅菌乳：純?nèi)?、調(diào)制乳； 巴氏殺菌乳；發(fā)酵乳酸乳；乳粉；奶油粉；煉乳；稀奶油；奶酪；其他 現(xiàn)制現(xiàn)售肉與肉制品：鮮肉；腌臘肉制品；肉松；肉干脯；其他 蛋及蛋制品：再制蛋：皮蛋、咸蛋、糟蛋、其他 干蛋類：干蛋粉、干蛋白、干蛋黃

7、、其他 冰蛋類：冰蛋粉、冰蛋白、冰蛋黃、其他 鮮蛋；其他 水產(chǎn)品及其制品：新穎水產(chǎn)品；冷凍水產(chǎn)品及其制品；預(yù)制水產(chǎn)品：腌制水產(chǎn)品、魚子制品、風(fēng)干水產(chǎn)品、烘干水產(chǎn)品、壓干水產(chǎn)品、其他 熟制水產(chǎn)品：鹽干制品、烤魚片、魚松、其他 其他 豆淀類制品：發(fā)酵性豆制品：腐乳、豆豉、霉豆腐、其他 非發(fā)酵性豆制品：豆腐、豆腐干、腐竹、鹵制、油炸、炸鹵、熏制、枯燥豆制品、其他 淀粉類制品；其他 調(diào) 味 品：醬油：釀造醬油、配制醬油食醋：釀造食醋、配制食醋醬；味精；食鹽；復(fù)合調(diào)味品；香辛料；水產(chǎn)調(diào)味品；其他 糖及巧克力：食糖：白砂糖、棉白糖、赤砂糖、冰糖、其他 糖果；葡萄糖；果凍；巧克力糧食及其制品：大米；面粉；雜

8、糧；米面制品；飴糖；麥芽糖；淀粉制品；雜糧制品八寶粥；冷凍米面制品；其他 食 用 油：水油狀脂肪乳液：氫化油、人造奶油植物油；動(dòng)物油；其他 南 北 貨：炒貨；干果；干菜；蜂產(chǎn)品；其他 果 蔬：果蔬制品：堅(jiān)果類、脫水果蔬、其他 新穎果蔬；蜜餞類；其他 醬 腌 菜：醬菜；非發(fā)酵性醬腌菜；發(fā)酵性醬腌菜；漬菜；其他 罐 頭：果蔬罐頭；肉類罐頭；魚類罐頭；其他 茶 葉：綠茶；紅茶；烏龍茶；緊壓茶；花茶；袋泡茶；其他 半廢品凈菜其他 食品買賣市場(chǎng)食用農(nóng)產(chǎn)品零售市場(chǎng) 食用農(nóng)產(chǎn)品零售市場(chǎng) 食品專業(yè)市場(chǎng) 其他 其他食品運(yùn)營(yíng)方式食品銷售管理非實(shí)物方式 餐飲管理非實(shí)物方式 食堂管理非實(shí)物方式 餐飲業(yè)半廢品配送 其他

9、 食品衛(wèi)生責(zé)任承諾書上海市食品藥品監(jiān)視管理局 黃浦分局 ：本懇求人懇求食品衛(wèi)生答應(yīng)證，對(duì)于食品藥品監(jiān)管部門告知的內(nèi)容已清楚、全面了解，將仔細(xì)履行告知的義務(wù)，接受食品藥品監(jiān)管部門的監(jiān)視管理，并鄭重作出如下承諾：1、在食品消費(fèi)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)中，自覺遵守食品衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、其他規(guī)范性文件以及技術(shù)規(guī)范、規(guī)范的規(guī)定及食品衛(wèi)生管理的要求。2、建立健全法定代表人責(zé)任制，實(shí)施食品衛(wèi)生管理員制度，實(shí)行從業(yè)人員培訓(xùn)上崗制度。3、獲得食品衛(wèi)生答應(yīng)證后根據(jù)核準(zhǔn)的內(nèi)容從事相關(guān)食品消費(fèi)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)，不擅自改動(dòng)食品消費(fèi)運(yùn)營(yíng)方式和擴(kuò)展食品消費(fèi)運(yùn)營(yíng)范圍，不擅自改動(dòng)食品消費(fèi)運(yùn)營(yíng)場(chǎng)所規(guī)劃，不擅自改動(dòng)食品消費(fèi)運(yùn)營(yíng)場(chǎng)所的用途。4、食品消費(fèi)

10、運(yùn)營(yíng)場(chǎng)所符合等法律、法規(guī)、規(guī)章和管理規(guī)定的食品衛(wèi)生答應(yīng)證答應(yīng)條件。食品消費(fèi)運(yùn)營(yíng)場(chǎng)地、設(shè)備、設(shè)備不用于消費(fèi)運(yùn)營(yíng)非食品。本懇求人保證：如違反了食品衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、規(guī)范、規(guī)范性文件的規(guī)定及食品衛(wèi)生管理的要求，本懇求人將承當(dāng)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。承諾人 上海ABC簽章承諾日期：2005年月日加工運(yùn)營(yíng)場(chǎng)地面積及主要衛(wèi)生設(shè)備類 別名 稱間數(shù)面積(m2)名 稱間數(shù)面積(m2)銷售食品銷售場(chǎng)所130000檢 驗(yàn) 室150常 溫 倉(cāng) 庫(kù)1300冷 庫(kù)1200熟 食 專 間140更 衣 室120儲(chǔ)運(yùn)倉(cāng) 庫(kù)更 衣 室檢 驗(yàn) 室冷 庫(kù)現(xiàn)制現(xiàn)售原料常溫倉(cāng)庫(kù)1100更 衣 室220廢品常溫倉(cāng)庫(kù)裱 花專 間140

11、原 料 冷 庫(kù)150成 品 冷 庫(kù)120加 工 間280熟 食 專 間150食品買賣市場(chǎng)經(jīng) 營(yíng) 場(chǎng) 所檢 驗(yàn) 室常 溫 倉(cāng) 庫(kù)冷 庫(kù)其他食品運(yùn)營(yíng)方式辦 公 場(chǎng) 所檢 驗(yàn) 室主要衛(wèi)生設(shè)施蛋糕專間冷藏設(shè)備，流動(dòng)水，二次更衣室，消毒，紫外燈，溫度計(jì)，其他詳細(xì)稱號(hào) 熟食專間冷藏設(shè)備，流動(dòng)水，二次更衣室，消毒，紫外燈，溫度計(jì)，其他詳細(xì)稱號(hào) 專間冷藏設(shè)備，流動(dòng)水，二次更衣室，消毒，紫外燈，溫度計(jì)，其他詳細(xì)稱號(hào) 工器具消毒方式蒸汽，煮沸，藥物，消毒柜，一次性餐具，洗碗機(jī)，其他詳細(xì)稱號(hào) 其他所 附 資 料： 1、法定代表人或擔(dān)任人、業(yè)主相關(guān)證明、委托代理人資歷證明；2、食品運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的場(chǎng)所和設(shè)備規(guī)劃、消費(fèi)工藝流

12、程、衛(wèi)生設(shè)備等表示圖；3、新建、改建、擴(kuò)建工程的預(yù)防性衛(wèi)生審核資料；4、運(yùn)營(yíng)場(chǎng)所場(chǎng)地合法運(yùn)用的有關(guān)證明；5、食品現(xiàn)制現(xiàn)售者需提供： 產(chǎn)品配方；產(chǎn)品包裝方式；產(chǎn)品工藝流程；標(biāo)簽、闡明書樣張；消費(fèi)加工設(shè)備設(shè)備資料；產(chǎn)品衛(wèi)生質(zhì)量規(guī)范； = 7 * GB3 委托消費(fèi)加工產(chǎn)品的委托合同復(fù)印件。6、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定或市食品藥品監(jiān)視管理局要求提供的其他資料。本懇求單位保證：本懇求書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，所提交的文件、證件及有關(guān)證明是真實(shí)有效的，復(fù)印件與原件是一致可信的。如有不實(shí)之處，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承當(dāng)由此呵斥的一切后果。懇求人 上海ABC簽章2005年月日以下由食品藥品監(jiān)管部

13、門填寫審 批 表單位稱號(hào)地 址電 話法定代表人擔(dān)任人業(yè)主場(chǎng) 地 面 積m2食品銷售食品儲(chǔ)運(yùn)食品現(xiàn)制現(xiàn)售食品買賣市場(chǎng)其他食品運(yùn)營(yíng)方式核準(zhǔn)消費(fèi)經(jīng)營(yíng)方式及范圍 衛(wèi)生答應(yīng)證證號(hào)：滬 食 證字 第 號(hào)答應(yīng)證領(lǐng)證人簽收： 年 月 日備 注所 附 資 料 目 錄一、法定代表人證明二、法定代表人委托書三、食品運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的場(chǎng)所和設(shè)備規(guī)劃、消費(fèi)工藝流程、衛(wèi)生設(shè)備等表示圖四、新建預(yù)防性衛(wèi)生審核資料五、運(yùn)營(yíng)場(chǎng)所場(chǎng)地合法運(yùn)用的有關(guān)證明六、產(chǎn)品配方七、產(chǎn)品包裝方式八、產(chǎn)品工藝流程九、標(biāo)簽、闡明書樣張十、消費(fèi)加工設(shè)備設(shè)備資料十一、產(chǎn)質(zhì)量量衛(wèi)生規(guī)范資料一、法定代表人證明如：工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者工商行政部門的、或者街道勞動(dòng)保證事務(wù)所

14、出具的贊同非正規(guī)就業(yè)證明以及身份證明。資料二、法定代表人委托書委 托 書現(xiàn)委托前來(lái)他局辦理變卦相關(guān)事宜。法定代表人簽名：上海ABC簽章2005年月日附：委托代理人身份證復(fù)印件資料三、食品運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的場(chǎng)所表示圖資料四、新建預(yù)防性衛(wèi)生審核資料上海市食品藥品監(jiān)視管理局黃浦分局建立工程審核意見書 黃食建字2005第0003號(hào)上海ABC ： 他單位關(guān)于上海市黃浦區(qū)路號(hào)建立工程預(yù)防性衛(wèi)生審核開工驗(yàn)收的懇求收悉。該工程由食品銷售場(chǎng)所及食品現(xiàn)制現(xiàn)售所組成。經(jīng)研討，本機(jī)關(guān)提出如下審核意見：一、該工程根本符合衛(wèi)生要求，贊同驗(yàn)收。二、營(yíng)業(yè)前須領(lǐng)取。上海市食品藥品監(jiān)視管理局黃浦分局章2005年月日資料五、運(yùn)營(yíng)場(chǎng)所場(chǎng)地合

15、法運(yùn)用證明如：自有房屋的產(chǎn)權(quán)證明；租用房屋、場(chǎng)地的租賃合同；運(yùn)用權(quán)房屋的房管部門答應(yīng)運(yùn)用證明及有關(guān)房、地產(chǎn)證明；鄉(xiāng)村居民自有房屋的由區(qū)縣政府指定機(jī)構(gòu)出具的可以證明懇求人擁有該房屋運(yùn)用權(quán)的證明文件。房屋場(chǎng)地性質(zhì)應(yīng)為營(yíng)業(yè)用。資料六、產(chǎn)品配方1、中式熟食鹵味原料稱號(hào) 消費(fèi)企業(yè) 配方豬肉 山東ABC 97糖 山西ABC 1油 浙江ABC 1鹽 江蘇ABC 1附：原料消費(fèi)企業(yè)衛(wèi)生答應(yīng)證2、裱花蛋糕原料稱號(hào) 消費(fèi)企業(yè) 配方面粉 山東ABC 80雞蛋 山西ABC 4牛奶 浙江ABC 15塔塔粉 江蘇ABC 1附：原料消費(fèi)企業(yè)衛(wèi)生答應(yīng)證資料七、產(chǎn)品包裝方式包裝方式： 產(chǎn)品內(nèi)包裝運(yùn)用塑料瓶，外包裝運(yùn)用紙箱包裝規(guī)格： 200克/瓶， 200瓶/箱內(nèi)包裝資料稱號(hào)： 聚苯乙烯外包裝資料稱號(hào)： 紙附：內(nèi)包裝資料的消費(fèi)企業(yè)衛(wèi)生答應(yīng)證或衛(wèi)生審查批件資料八、產(chǎn)品工藝流