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PAGE PAGE 3創(chuàng)新型試點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)書 申報(bào)單位（蓋章）： 申報(bào)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 推薦單位（蓋章）： 申 報(bào) 日 期： 醫(yī)院名稱法定代表人(聯(lián)系電話)醫(yī)院地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真E-mail醫(yī)院基本情況成立時(shí)間醫(yī)院性質(zhì)職工人數(shù)醫(yī)療技術(shù)人員占全院職工總數(shù)是否縣級(jí)文明單位信息化管理情況主管部門現(xiàn)有病床數(shù)藥品年采購(gòu)總量西藥: 年門診量(人次)中藥：特色專科2016年患者投訴比例科研項(xiàng)目近三年投入產(chǎn)出2014年2015年2016年研發(fā)經(jīng)費(fèi)（萬元）年總收入（萬元）利稅總值（萬元）研發(fā)經(jīng)費(fèi)占總收入的比例（%）新藥收入比重（%）申報(bào)理由創(chuàng)新目標(biāo)（2017年-2018年創(chuàng)建期間的工作目標(biāo)，將作為驗(yàn)收考核依據(jù)）實(shí)施步驟（分半年度列出2017年-2018年創(chuàng)建期間工作實(shí)施進(jìn)度）主要措施推薦單位意見 單位（蓋章）： 年 月 日注：表格空間不夠，可另行附頁。（申報(bào)材料需附單位承諾書，承諾所有材料真實(shí)，并由單位法人簽字并加蓋公章）

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