醫(yī)院藥事管理新動(dòng)態(tài)

1、2010年3月12主要內(nèi)容1.中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 （2009年12月26日第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議通過(guò)） -2010年7月1日起實(shí)施2. 衛(wèi)生部加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作方案衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200913號(hào) 2009-02-043.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知-2009年3月23日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)4. 2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查藥事管理部分2009-105.衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）2009-11-03 -2009年11月16日6.衛(wèi)生部醫(yī)管司關(guān)于征求綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）和綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)

2、稿）2009-11-093主要內(nèi)容7.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)院投訴管理辦法（試行）二九年十一月二十六日8.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集2009-12-309.衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范 （征求意見(jiàn)稿） 2009-12-30 -2010年1月20日10.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號(hào)2010年3月3日4中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法目錄第一章一般規(guī)定第二章責(zé)任構(gòu)成和責(zé)任方式第三章不承擔(dān)責(zé)任和減輕責(zé)任的情形第四章關(guān)于責(zé)任主體的特殊規(guī)定第五章產(chǎn)品責(zé)任第六章機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任第七章醫(yī)療損害責(zé)任第八章環(huán)境

3、污染責(zé)任第九章高度危險(xiǎn)責(zé)任第十章飼養(yǎng)動(dòng)物損害責(zé)任第十一章物件損害責(zé)任第十二章附則 5中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 本法所稱民事權(quán)益，包括生命權(quán)、健康權(quán)、姓名權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)、隱私權(quán)、婚姻自主權(quán)、監(jiān)護(hù)權(quán)、所有權(quán)、用益物權(quán)、擔(dān)保物權(quán)、著作權(quán)、專利權(quán)、商標(biāo)專用權(quán)、發(fā)現(xiàn)權(quán)、股權(quán)、繼承權(quán)等人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益。6中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法要點(diǎn)一：只要有過(guò)錯(cuò)有損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)賠償責(zé)任； 第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！?中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法要點(diǎn)二：經(jīng)患方簽字的告知書、同意書成為必備的法定證據(jù) 第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中

4、應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意?！薄搬t(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。8中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法要點(diǎn)三：未向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，就是過(guò)錯(cuò) 侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定，在診療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向患者履行告知義務(wù)、說(shuō)明義務(wù)。在需要實(shí)施手術(shù)及特殊檢查、特殊治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須及時(shí)地向患方說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及替代醫(yī)療方案等情況，并應(yīng)取得患者或其近親屬的書面同意。9中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法要點(diǎn)四：未盡到相

5、應(yīng)診療義務(wù)造成損害，就應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任 侵權(quán)責(zé)任法第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。10中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法要點(diǎn)五：醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò) 侵權(quán)責(zé)任法第五十八條第（一）項(xiàng)規(guī)定：“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，“推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)”。11中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法要點(diǎn)六：拒絕提供或隱匿偽造篡改銷毀病歷，推定有過(guò)錯(cuò) 侵權(quán)責(zé)任法第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)客觀病歷資料有按照規(guī)定填寫并妥善保管的義務(wù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有根據(jù)患者要求提供查閱、復(fù)制的義務(wù)。12中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)

6、任法要點(diǎn)七：醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量損害可直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償 侵權(quán)責(zé)任法第五十九條規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償”。13中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法要點(diǎn)八：緊急情況下醫(yī)方有單方行醫(yī)權(quán)，不得拒絕搶救 侵權(quán)責(zé)任法五十六條對(duì)此作出了規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。14中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法要點(diǎn)九：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)

7、有不得實(shí)施過(guò)度檢查的義務(wù)侵權(quán)責(zé)任法第六十三條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”。15中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法要點(diǎn)十：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的隱私負(fù)有保密義務(wù)侵權(quán)責(zé)任法第六十二條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”。16加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作方案收集的信息：1.藥物臨床應(yīng)用情況；2.用藥相關(guān)醫(yī)療損害事件情況；3.處方、病案首頁(yè)和醫(yī)囑；4.重點(diǎn)單病種藥物治療情況；5.省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門確定的其他需要監(jiān)測(cè)的情況。檢索的信息：1.國(guó)家食品藥品監(jiān)管部門發(fā)布的藥物不良反應(yīng)信息；2.國(guó)內(nèi)外有關(guān)

8、藥物臨床使用信息；3.國(guó)內(nèi)外用藥相關(guān)醫(yī)療損害事件信息。17關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知1.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理；2.氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理；3.抗菌藥物分級(jí)管理；4.微生物檢測(cè)、耐藥檢測(cè)、建立預(yù)警機(jī)制18“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查1.處方管理2.抗菌藥物臨床應(yīng)用3.麻醉藥品和精神藥品管理4.臨床藥學(xué)19門診處方評(píng)價(jià)表（書寫）_醫(yī)院抽樣時(shí)間_是否合格 檢查內(nèi)容 檢查組評(píng)價(jià) 1、未使用藥品通用名稱開(kāi)具處方 2、處方上無(wú)診斷 3、處方前記書寫缺項(xiàng)姓名、性別、年齡(嬰幼兒寫月、 體 重)、日期、科別、病歷號(hào) 4、處方后記書寫缺項(xiàng)(醫(yī)師簽名、調(diào)劑簽名、處方審核 簽名、 處方金

9、額) 5、處方醫(yī)師簽名潦草、蓋章不清，與留樣不一致 6、處方修改或超劑量后醫(yī)師不重新簽名 20門診處方評(píng)價(jià)表（書寫）_醫(yī)院抽樣時(shí)間_檢查內(nèi)容 檢查組評(píng)價(jià)7、藥品規(guī)格、數(shù)量書寫不規(guī)范8、用法用量不清，使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊的字句9、處方書寫潦草、涂改、不易辨認(rèn)10、其它 11、普通處方超過(guò)7日用量；急診處方超過(guò)3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長(zhǎng)用藥天數(shù)未加說(shuō)明 12、醫(yī)師越權(quán)開(kāi)具抗菌藥物處方（特殊管理藥品未執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則分級(jí)管理的規(guī)定）21門診處方評(píng)價(jià)表（合理用藥）_醫(yī)院抽樣時(shí)間_檢查內(nèi)容 檢查組評(píng)價(jià) 1、適應(yīng)證不適宜 2、遴選的藥品不適宜 3、存在配伍禁忌或者不良

10、相互作用 4、藥品劑型或給藥途徑不適宜 5、用法用量不適宜 6、聯(lián)合用藥不適宜 7、重復(fù)給藥 8、其它 22門診處方評(píng)價(jià)表（有無(wú)超常）_醫(yī)院抽樣時(shí)間_檢查內(nèi)容 檢查組評(píng)價(jià) 1、無(wú)正當(dāng)理由的大處方，藥品品種多、數(shù)量大 2、無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥 3、無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥 4、根據(jù)患者點(diǎn)藥開(kāi)具處方，而患者疾病又無(wú)治療需求 5、人情處方和無(wú)正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥 6、醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品使用不合理 7、處方用藥物與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤 8、單張?zhí)幏匠^(guò)5種藥品 9、其它23類切口手術(shù)病歷用藥評(píng)價(jià)意見(jiàn)表_醫(yī)院 抽樣時(shí)間_檢查內(nèi)容 檢查組評(píng)價(jià)15例類切口手術(shù) （5例甲狀腺次全切除術(shù) 5例乳腺手術(shù) 5例腹

11、股溝疝修補(bǔ)術(shù)）1.類切口手術(shù)無(wú)預(yù)防用藥指證（無(wú)高危因素預(yù)防用抗菌藥物） 高危因素：1.范圍大、時(shí)間長(zhǎng) 2.涉及重要器官 3.有異物植入 4.年齡70歲 5.糖尿病控制不佳 6.惡性腫瘤放、化療中 7.免疫缺陷或營(yíng)養(yǎng)不良 24類切口手術(shù)病歷用藥評(píng)價(jià)意見(jiàn)表2.藥物選擇適宜性 1.選擇藥物超出“相關(guān)管理規(guī)定” 2.藥物選擇起點(diǎn)高 3.未注意特殊人群用藥特點(diǎn) 4.未注意患者肝腎功能 5.劑型不當(dāng) 6.無(wú)指證應(yīng)用抗厭氧菌藥物 7.禁忌證 8.抗生素外用無(wú)指征 3.單次劑量 1.單次劑量不正確 2.未注意特殊人群用藥特點(diǎn) 3.未注意肝腎功能 25類切口手術(shù)病歷用藥評(píng)價(jià)意見(jiàn)表4.給藥頻次 不符合藥品說(shuō)明書

12、5.溶劑選擇 1.選擇錯(cuò)誤，有配伍禁忌 2.用量不正確 6.給藥途徑 不當(dāng) 7.用藥時(shí)間 術(shù)前 1.在切皮前2hr給藥 2.術(shù)前未給藥、切皮后或術(shù)后給藥 26類切口手術(shù)病歷用藥評(píng)價(jià)意見(jiàn)表 術(shù)中 1.無(wú)須追加，追加用藥無(wú)指征 2.手術(shù)時(shí)間3hr未追加 3.失血1500ml未追加 術(shù)后 用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和 “38號(hào)文件”（24hr） 8.聯(lián)合用藥 1.無(wú)指征聯(lián)合用藥 2.聯(lián)用產(chǎn)生拮抗降低療效（即除臨床治療指南推薦以外的聯(lián)合用藥） 3.聯(lián)用毒性增加 4.重復(fù)用藥 5.多品種（同時(shí)使用3種以上） 9.更換藥物 1.無(wú)更換藥物的臨床指征或?qū)嶒?yàn)室診斷 2.術(shù)前術(shù)后更換藥物無(wú)依據(jù)

13、 3.頻繁換藥 其他 27醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)檢查項(xiàng)目100個(gè)，有10個(gè)項(xiàng)目為必查項(xiàng)目，其中有4個(gè)項(xiàng)目為一票否決項(xiàng)目。一、貫徹落實(shí)藥品管理法、處方管理辦法以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件。建立健全藥事管理組織，完善職能。規(guī)范藥學(xué)部門建設(shè)。（260分） 有違法或嚴(yán)重違規(guī)行為的一票否決。 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作，藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，應(yīng)是醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科帶頭人。一票否決。 28醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）必查項(xiàng)目：綜合醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)不低于醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的8%。制定有藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，每年至

14、少調(diào)整一次。嚴(yán)格實(shí)行“一品兩規(guī)”，超出“一品兩規(guī)”應(yīng)經(jīng)過(guò)藥事管理組織的論證和審批流程。建立藥品引入和退出制度。開(kāi)具處方符合有關(guān)規(guī)定與規(guī)范，書寫無(wú)缺項(xiàng)。制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)和超常預(yù)警制度；有不合理用藥的干預(yù)措施，對(duì)不合理處方、不合格處方及超常處方采取行政管理措施。29醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）二、藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。（270分） 靜脈用藥調(diào)配中心（室）環(huán)境、設(shè)備與設(shè)施應(yīng)符合規(guī)定，定期進(jìn)行潔凈度和環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測(cè)。不符合規(guī)定的一票否決。30醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）三、藥品調(diào)劑質(zhì)量管理（50分）四、落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用

15、的相關(guān)管理規(guī)定，合理應(yīng)用抗菌藥物。（80分）五、高危藥品和特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、放射性藥品和易制毒化學(xué)品）的使用和管理規(guī)范。（80分） 醫(yī)院對(duì)麻醉藥品和精神藥品管理制度、處方管理制度的執(zhí)行情況；臨床使用符合國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定。必查項(xiàng)目31醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）六、藥品供應(yīng)滿足臨床需要，有效控制藥品質(zhì)量（170分） 發(fā)現(xiàn)使用未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，或者從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)的供藥渠道購(gòu)入藥品；配制、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院制劑等情況之一的實(shí)行一票否決。32醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）七、建立臨床藥師制，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作。 （50分） 建立臨床藥師

16、制，三級(jí)醫(yī)院配備5名以上、二級(jí)醫(yī)院配備3名以上專職臨床藥師，臨床藥師任職資格符合有關(guān)規(guī)定。必查項(xiàng)目八、臨床安全用藥監(jiān)測(cè)與管理（40分）33綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）第二部分 病人安全目標(biāo) 十、規(guī)范特殊藥物的管理、提高用藥安全評(píng)價(jià)要點(diǎn)：1.特殊藥品管理2.處方或醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄3.藥師審核4.靜脈用藥5.藥品安全6.咨詢34綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）第四部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三十四、藥事與藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：1.管理、部門、人才2.藥品供應(yīng)3.藥品儲(chǔ)存4.處方審核5.抗菌藥物6.不良反應(yīng)7.臨床藥師35綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）第七部分 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo) （七）圍手術(shù)期預(yù)

17、防感染與深靜脈栓塞七十、合理使用抗菌藥指標(biāo)36綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）目的；解讀：考核要點(diǎn)：37醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定（征求意見(jiàn)稿）第一章 總則 （五條）第二章 組織機(jī)構(gòu)（七條）第三章 藥物臨床應(yīng)用管理（九條）第四章 藥劑管理（十三條）第五章 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員管理（六條）第六章 監(jiān)督管理（七條）第七章 附則 （四條）38醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第七條二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥物與治療學(xué)委員會(huì)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以成立藥物與治療學(xué)組。第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)部門內(nèi)設(shè)立藥務(wù)管理機(jī)構(gòu)或指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理、合理用藥等相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。39醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第七條二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)

18、立藥物與治療學(xué)委員會(huì)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以成立藥物與治療學(xué)組。第九條(醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)部門內(nèi)設(shè)立藥務(wù)管理機(jī)構(gòu)或指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理、合理用藥等相關(guān)的行政事務(wù)管理工作)。40醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家基本藥物目錄、處方管理辦法、藥品采購(gòu)供應(yīng)質(zhì)量管理規(guī)范、本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，制定藥品采購(gòu)計(jì)劃，購(gòu)入藥品。藥品采購(gòu)供應(yīng)質(zhì)量管理規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。41醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定和規(guī)范藥品采購(gòu)工作程序，建立健全藥品成本核算和賬務(wù)管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，不得購(gòu)進(jìn)和使用不符合有關(guān)規(guī)定的藥品。42醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第二十九

19、條藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥品管理法、處方管理辦法、藥品調(diào)劑質(zhì)量管理規(guī)范等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真審核處方或者用藥醫(yī)囑，核對(duì)無(wú)誤后發(fā)藥。發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)當(dāng)告知用藥注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者合理用藥。除質(zhì)量原因，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。藥品調(diào)劑質(zhì)量管理規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。43醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第三十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員原則上不得少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8。建立靜脈用藥調(diào)配中心（室）的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要相應(yīng)增加藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量。44醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第四十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正、通報(bào)批評(píng)、給予警告；對(duì)于直接負(fù)責(zé)的主管

20、人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級(jí)、撤職、開(kāi)除等處分：（五）非藥學(xué)部門從事藥品購(gòu)用、調(diào)劑活動(dòng)的；45醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第一章 總 則第一條 為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、處方管理辦法等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。第二條 處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。46醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第三條 處方點(diǎn)評(píng)是

21、醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，并在實(shí)踐工作中不斷完善。 其他各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評(píng)工作，參照本規(guī)范執(zhí)行第四條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對(duì)與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育；制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。47醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第二章 組織管理第五條 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同

22、組織實(shí)施。第六條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能、任務(wù)、科室設(shè)置等情況，在藥物與治療學(xué)委員會(huì)（組）下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。48醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第七條 醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。第八條 處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)；（二）具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格：二級(jí)及以上醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其他醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。49醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)

23、管理規(guī)范（試行）第三章 處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施第九條 醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。50醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第十條 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方，并按照處方點(diǎn)評(píng)工作表（附件）對(duì)門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)表格由醫(yī)院根據(jù)本院實(shí)際情況自行制定。51醫(yī)院處

24、方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第十一條 三級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立健全專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度。專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，確定點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容，對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物（如國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說(shuō)明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的處方點(diǎn)評(píng)。52醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第十二條 處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。第十三條 處方點(diǎn)評(píng)小組在處方點(diǎn)評(píng)工作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門。第十四條 有條件的醫(yī)

25、院應(yīng)當(dāng)利用信息技術(shù)建立處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。53醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第四章 處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果第十五條 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。第十六條 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。54醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第十七條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；55醫(yī)院處

26、方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；56醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）（十）開(kāi)具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過(guò)五種藥品的；（十二）無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；（十三）開(kāi)具麻醉藥

27、品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。57醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第十八條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。58醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管

28、理規(guī)范（試行）第十九條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1.無(wú)適應(yīng)證用藥；2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的；4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。59醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第五章 點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)第二十條 醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)療管理部門對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問(wèn)題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害

29、發(fā)生。60醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第二十一條 醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥學(xué)部門會(huì)同醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。61醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第二十二條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。第二十三條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度。62醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第六章 監(jiān)督管理第二十四條 各級(jí)衛(wèi)

30、生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作的監(jiān)督管理，對(duì)不按規(guī)定開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正。63醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第二十五條 衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)于開(kāi)具超常處方的醫(yī)師按照處方管理辦法的規(guī)定予以處理；一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。64醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第二十六條 藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)患者造成嚴(yán)

31、重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰。第二十七條 醫(yī)院因不合理用藥對(duì)患者造成損害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)處理。65醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行） 處方點(diǎn)評(píng)工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：點(diǎn) 評(píng) 人： 填表日期： 序號(hào) 處方日期（年月日）年齡(歲）診斷藥品品種 抗菌藥（0/1）注射劑（0/1）國(guó)家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師 審核、調(diào)配藥師 核對(duì)、發(fā)藥藥師 是否合理（0/1） 存在問(wèn)題（代碼） 66醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）1.有1 無(wú)0；結(jié)果保留小數(shù)點(diǎn)后一位。A：用藥品種總數(shù)； B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù) = A/處方總數(shù)；C：使用抗菌藥的處方數(shù)； D：抗菌藥使用百分率= C/處方總數(shù)；E：使用注射劑的處方數(shù)； F：注射劑使用百分率= E/處方總數(shù)；G：處方中基本藥物品種總數(shù) H：國(guó)家基本藥物占處方用藥的百分率