醫(yī)院藥事管理新動態(tài)

1、2010年3月12主要內(nèi)容1.中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 （2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議通過） -2010年7月1日起實施2. 衛(wèi)生部加強全國合理用藥監(jiān)測工作方案衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200913號 2009-02-043.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知-2009年3月23日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號4. 2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導(dǎo)檢查藥事管理部分2009-105.衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）2009-11-03 -2009年11月16日6.衛(wèi)生部醫(yī)管司關(guān)于征求綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）和綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（征求意見

2、稿）2009-11-093主要內(nèi)容7.中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院投訴管理辦法（試行）二九年十一月二十六日8.中華人民共和國衛(wèi)生部國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集2009-12-309.衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范 （征求意見稿） 2009-12-30 -2010年1月20日10.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號2010年3月3日4中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法目錄第一章一般規(guī)定第二章責(zé)任構(gòu)成和責(zé)任方式第三章不承擔(dān)責(zé)任和減輕責(zé)任的情形第四章關(guān)于責(zé)任主體的特殊規(guī)定第五章產(chǎn)品責(zé)任第六章機動車交通事故責(zé)任第七章醫(yī)療損害責(zé)任第八章環(huán)境

3、污染責(zé)任第九章高度危險責(zé)任第十章飼養(yǎng)動物損害責(zé)任第十一章物件損害責(zé)任第十二章附則 5中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 本法所稱民事權(quán)益，包括生命權(quán)、健康權(quán)、姓名權(quán)、名譽權(quán)、榮譽權(quán)、肖像權(quán)、隱私權(quán)、婚姻自主權(quán)、監(jiān)護權(quán)、所有權(quán)、用益物權(quán)、擔(dān)保物權(quán)、著作權(quán)、專利權(quán)、商標(biāo)專用權(quán)、發(fā)現(xiàn)權(quán)、股權(quán)、繼承權(quán)等人身、財產(chǎn)權(quán)益。6中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法要點一：只要有過錯有損害，醫(yī)療機構(gòu)就要承擔(dān)賠償責(zé)任； 第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！?中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法要點二：經(jīng)患方簽字的告知書、同意書成為必備的法定證據(jù) 第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中

4、應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！薄搬t(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。8中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法要點三：未向患者說明病情和醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險，就是過錯 侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定，在診療活動中，醫(yī)療機構(gòu)必須向患者履行告知義務(wù)、說明義務(wù)。在需要實施手術(shù)及特殊檢查、特殊治療時，醫(yī)務(wù)人員必須及時地向患方說明醫(yī)療風(fēng)險以及替代醫(yī)療方案等情況，并應(yīng)取得患者或其近親屬的書面同意。9中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法要點四：未盡到相

5、應(yīng)診療義務(wù)造成損害，就應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任 侵權(quán)責(zé)任法第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。10中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法要點五：醫(yī)療機構(gòu)違法、違規(guī)，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯 侵權(quán)責(zé)任法第五十八條第（一）項規(guī)定：“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，“推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯”。11中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法要點六：拒絕提供或隱匿偽造篡改銷毀病歷，推定有過錯 侵權(quán)責(zé)任法第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對客觀病歷資料有按照規(guī)定填寫并妥善保管的義務(wù)；醫(yī)療機構(gòu)有根據(jù)患者要求提供查閱、復(fù)制的義務(wù)。12中華人民共和國侵權(quán)責(zé)

6、任法要點七：醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量損害可直接向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償 侵權(quán)責(zé)任法第五十九條規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償”。13中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法要點八：緊急情況下醫(yī)方有單方行醫(yī)權(quán)，不得拒絕搶救 侵權(quán)責(zé)任法五十六條對此作出了規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。14中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法要點九：醫(yī)療機構(gòu)負(fù)

7、有不得實施過度檢查的義務(wù)侵權(quán)責(zé)任法第六十三條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”。15中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法要點十：醫(yī)療機構(gòu)對患者的隱私負(fù)有保密義務(wù)侵權(quán)責(zé)任法第六十二條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”。16加強全國合理用藥監(jiān)測工作方案收集的信息：1.藥物臨床應(yīng)用情況；2.用藥相關(guān)醫(yī)療損害事件情況；3.處方、病案首頁和醫(yī)囑；4.重點單病種藥物治療情況；5.省級以上衛(wèi)生行政部門確定的其他需要監(jiān)測的情況。檢索的信息：1.國家食品藥品監(jiān)管部門發(fā)布的藥物不良反應(yīng)信息；2.國內(nèi)外有關(guān)

8、藥物臨床使用信息；3.國內(nèi)外用藥相關(guān)醫(yī)療損害事件信息。17關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知1.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理；2.氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理；3.抗菌藥物分級管理；4.微生物檢測、耐藥檢測、建立預(yù)警機制18“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導(dǎo)檢查1.處方管理2.抗菌藥物臨床應(yīng)用3.麻醉藥品和精神藥品管理4.臨床藥學(xué)19門診處方評價表（書寫）_醫(yī)院抽樣時間_是否合格 檢查內(nèi)容 檢查組評價 1、未使用藥品通用名稱開具處方 2、處方上無診斷 3、處方前記書寫缺項姓名、性別、年齡(嬰幼兒寫月、 體 重)、日期、科別、病歷號 4、處方后記書寫缺項(醫(yī)師簽名、調(diào)劑簽名、處方審核 簽名、 處方金

9、額) 5、處方醫(yī)師簽名潦草、蓋章不清，與留樣不一致 6、處方修改或超劑量后醫(yī)師不重新簽名 20門診處方評價表（書寫）_醫(yī)院抽樣時間_檢查內(nèi)容 檢查組評價7、藥品規(guī)格、數(shù)量書寫不規(guī)范8、用法用量不清，使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊的字句9、處方書寫潦草、涂改、不易辨認(rèn)10、其它 11、普通處方超過7日用量；急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長用藥天數(shù)未加說明 12、醫(yī)師越權(quán)開具抗菌藥物處方（特殊管理藥品未執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則分級管理的規(guī)定）21門診處方評價表（合理用藥）_醫(yī)院抽樣時間_檢查內(nèi)容 檢查組評價 1、適應(yīng)證不適宜 2、遴選的藥品不適宜 3、存在配伍禁忌或者不良

10、相互作用 4、藥品劑型或給藥途徑不適宜 5、用法用量不適宜 6、聯(lián)合用藥不適宜 7、重復(fù)給藥 8、其它 22門診處方評價表（有無超常）_醫(yī)院抽樣時間_檢查內(nèi)容 檢查組評價 1、無正當(dāng)理由的大處方，藥品品種多、數(shù)量大 2、無正當(dāng)理由開具高價藥 3、無正當(dāng)理由超說明書用藥 4、根據(jù)患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求 5、人情處方和無正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥 6、醫(yī)保患者自費藥品使用不合理 7、處方用藥物與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤 8、單張?zhí)幏匠^5種藥品 9、其它23類切口手術(shù)病歷用藥評價意見表_醫(yī)院 抽樣時間_檢查內(nèi)容 檢查組評價15例類切口手術(shù) （5例甲狀腺次全切除術(shù) 5例乳腺手術(shù) 5例腹

11、股溝疝修補術(shù)）1.類切口手術(shù)無預(yù)防用藥指證（無高危因素預(yù)防用抗菌藥物） 高危因素：1.范圍大、時間長 2.涉及重要器官 3.有異物植入 4.年齡70歲 5.糖尿病控制不佳 6.惡性腫瘤放、化療中 7.免疫缺陷或營養(yǎng)不良 24類切口手術(shù)病歷用藥評價意見表2.藥物選擇適宜性 1.選擇藥物超出“相關(guān)管理規(guī)定” 2.藥物選擇起點高 3.未注意特殊人群用藥特點 4.未注意患者肝腎功能 5.劑型不當(dāng) 6.無指證應(yīng)用抗厭氧菌藥物 7.禁忌證 8.抗生素外用無指征 3.單次劑量 1.單次劑量不正確 2.未注意特殊人群用藥特點 3.未注意肝腎功能 25類切口手術(shù)病歷用藥評價意見表4.給藥頻次 不符合藥品說明書

12、5.溶劑選擇 1.選擇錯誤，有配伍禁忌 2.用量不正確 6.給藥途徑 不當(dāng) 7.用藥時間 術(shù)前 1.在切皮前2hr給藥 2.術(shù)前未給藥、切皮后或術(shù)后給藥 26類切口手術(shù)病歷用藥評價意見表 術(shù)中 1.無須追加，追加用藥無指征 2.手術(shù)時間3hr未追加 3.失血1500ml未追加 術(shù)后 用藥時間過長，不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和 “38號文件”（24hr） 8.聯(lián)合用藥 1.無指征聯(lián)合用藥 2.聯(lián)用產(chǎn)生拮抗降低療效（即除臨床治療指南推薦以外的聯(lián)合用藥） 3.聯(lián)用毒性增加 4.重復(fù)用藥 5.多品種（同時使用3種以上） 9.更換藥物 1.無更換藥物的臨床指征或?qū)嶒炇以\斷 2.術(shù)前術(shù)后更換藥物無依據(jù)

13、 3.頻繁換藥 其他 27醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)檢查項目100個，有10個項目為必查項目，其中有4個項目為一票否決項目。一、貫徹落實藥品管理法、處方管理辦法以及醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件。建立健全藥事管理組織，完善職能。規(guī)范藥學(xué)部門建設(shè)。（260分） 有違法或嚴(yán)重違規(guī)行為的一票否決。 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作，藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，應(yīng)是醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科帶頭人。一票否決。 28醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）必查項目：綜合醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)不低于醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的8%。制定有藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，每年至

14、少調(diào)整一次。嚴(yán)格實行“一品兩規(guī)”，超出“一品兩規(guī)”應(yīng)經(jīng)過藥事管理組織的論證和審批流程。建立藥品引入和退出制度。開具處方符合有關(guān)規(guī)定與規(guī)范，書寫無缺項。制定并落實處方點評和超常預(yù)警制度；有不合理用藥的干預(yù)措施，對不合理處方、不合格處方及超常處方采取行政管理措施。29醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）二、藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)。（270分） 靜脈用藥調(diào)配中心（室）環(huán)境、設(shè)備與設(shè)施應(yīng)符合規(guī)定，定期進行潔凈度和環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測。不符合規(guī)定的一票否決。30醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）三、藥品調(diào)劑質(zhì)量管理（50分）四、落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用

15、的相關(guān)管理規(guī)定，合理應(yīng)用抗菌藥物。（80分）五、高危藥品和特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、放射性藥品和易制毒化學(xué)品）的使用和管理規(guī)范。（80分） 醫(yī)院對麻醉藥品和精神藥品管理制度、處方管理制度的執(zhí)行情況；臨床使用符合國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定。必查項目31醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）六、藥品供應(yīng)滿足臨床需要，有效控制藥品質(zhì)量（170分） 發(fā)現(xiàn)使用未經(jīng)批準(zhǔn)注冊、過期、變質(zhì)、失效藥品，或者從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊的供藥渠道購入藥品；配制、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院制劑等情況之一的實行一票否決。32醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）七、建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。 （50分） 建立臨床藥師

16、制，三級醫(yī)院配備5名以上、二級醫(yī)院配備3名以上專職臨床藥師，臨床藥師任職資格符合有關(guān)規(guī)定。必查項目八、臨床安全用藥監(jiān)測與管理（40分）33綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）第二部分 病人安全目標(biāo) 十、規(guī)范特殊藥物的管理、提高用藥安全評價要點：1.特殊藥品管理2.處方或醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄3.藥師審核4.靜脈用藥5.藥品安全6.咨詢34綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）第四部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三十四、藥事與藥物使用管理與持續(xù)改進評價要點：1.管理、部門、人才2.藥品供應(yīng)3.藥品儲存4.處方審核5.抗菌藥物6.不良反應(yīng)7.臨床藥師35綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）第七部分 醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo) （七）圍手術(shù)期預(yù)

17、防感染與深靜脈栓塞七十、合理使用抗菌藥指標(biāo)36綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（征求意見稿）目的；解讀：考核要點：37醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定（征求意見稿）第一章 總則 （五條）第二章 組織機構(gòu)（七條）第三章 藥物臨床應(yīng)用管理（九條）第四章 藥劑管理（十三條）第五章 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員管理（六條）第六章 監(jiān)督管理（七條）第七章 附則 （四條）38醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定第七條二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥物與治療學(xué)委員會，其他醫(yī)療機構(gòu)可以成立藥物與治療學(xué)組。第九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)部門內(nèi)設(shè)立藥務(wù)管理機構(gòu)或指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機構(gòu)藥事管理、合理用藥等相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。39醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定第七條二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)

18、立藥物與治療學(xué)委員會，其他醫(yī)療機構(gòu)可以成立藥物與治療學(xué)組。第九條(醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)部門內(nèi)設(shè)立藥務(wù)管理機構(gòu)或指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機構(gòu)藥事管理、合理用藥等相關(guān)的行政事務(wù)管理工作)。40醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定第二十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家基本藥物目錄、處方管理辦法、藥品采購供應(yīng)質(zhì)量管理規(guī)范、本機構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，制定藥品采購計劃，購入藥品。藥品采購供應(yīng)質(zhì)量管理規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。41醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定第二十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定和規(guī)范藥品采購工作程序，建立健全藥品成本核算和賬務(wù)管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行藥品進貨檢查驗收制度，不得購進和使用不符合有關(guān)規(guī)定的藥品。42醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定第二十九

19、條藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥品管理法、處方管理辦法、藥品調(diào)劑質(zhì)量管理規(guī)范等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真審核處方或者用藥醫(yī)囑，核對無誤后發(fā)藥。發(fā)出藥品時應(yīng)當(dāng)告知用藥注意事項，指導(dǎo)患者合理用藥。除質(zhì)量原因，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。藥品調(diào)劑質(zhì)量管理規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。43醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定第三十七條醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員原則上不得少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8。建立靜脈用藥調(diào)配中心（室）的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要相應(yīng)增加藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量。44醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定第四十五條 醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正、通報批評、給予警告；對于直接負(fù)責(zé)的主管

20、人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級、撤職、開除等處分：（五）非藥學(xué)部門從事藥品購用、調(diào)劑活動的；45醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）第一章 總 則第一條 為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、處方管理辦法等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。第二條 處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。46醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）第三條 處方點評是

21、醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。各級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。 其他各級各類醫(yī)療機構(gòu)的處方點評工作，參照本規(guī)范執(zhí)行第四條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識培訓(xùn)與教育；制定并落實持續(xù)質(zhì)量改進措施。47醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）第二章 組織管理第五條 醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同

22、組織實施。第六條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能、任務(wù)、科室設(shè)置等情況，在藥物與治療學(xué)委員會（組）下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。48醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）第七條 醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點評工作小組，負(fù)責(zé)處方點評的具體工作。第八條 處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識；（二）具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格：二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其他醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。49醫(yī)院處方點評

23、管理規(guī)范（試行）第三章 處方點評的實施第九條 醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。50醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）第十條 醫(yī)院處方點評小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照處方點評工作表（附件）對門急診處方進行點評；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評，點評表格由醫(yī)院根據(jù)本院實際情況自行制定。51醫(yī)院處

24、方點評管理規(guī)范（試行）第十一條 三級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進行的處方點評。52醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）第十二條 處方點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報臨床科室和當(dāng)事人。第十三條 處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門。第十四條 有條件的醫(yī)

25、院應(yīng)當(dāng)利用信息技術(shù)建立處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。53醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）第四章 處方點評的結(jié)果第十五條 處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。第十六條 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。54醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）第十七條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；55醫(yī)院處

26、方點評管理規(guī)范（試行）（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；56醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥

27、品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。57醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）第十八條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。58醫(yī)院處方點評管

28、理規(guī)范（試行）第十九條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。59醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）第五章 點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進第二十條 醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害

29、發(fā)生。60醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）第二十一條 醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥學(xué)部門會同醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。61醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）第二十二條 各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將處方點評結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。第二十三條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)的獎懲制度。62醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）第六章 監(jiān)督管理第二十四條 各級衛(wèi)

30、生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院處方點評工作的監(jiān)督管理，對不按規(guī)定開展處方點評工作的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正。63醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）第二十五條 衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照處方管理辦法的規(guī)定予以處理；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。64醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）第二十六條 藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預(yù)的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對患者造成嚴(yán)

31、重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰。第二十七條 醫(yī)院因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)處理。65醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 處方點評工作表醫(yī)療機構(gòu)名稱：點 評 人： 填表日期： 序號 處方日期（年月日）年齡(歲）診斷藥品品種 抗菌藥（0/1）注射劑（0/1）國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師 審核、調(diào)配藥師 核對、發(fā)藥藥師 是否合理（0/1） 存在問題（代碼） 66醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）1.有1 無0；結(jié)果保留小數(shù)點后一位。A：用藥品種總數(shù)； B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù) = A/處方總數(shù)；C：使用抗菌藥的處方數(shù)； D：抗菌藥使用百分率= C/處方總數(shù)；E：使用注射劑的處方數(shù)； F：注射劑使用百分率= E/處方總數(shù)；G：處方中基本藥物品種總數(shù) H：國家基本藥物占處方用藥的百分率