血管緊張素幻燈

1、第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物Drugs Used in Congestive Heart Failure掌握：強(qiáng)心苷類(lèi)藥物熟悉：其他治療CHF藥物了解：CHF 時(shí)病理生理機(jī)制本 章 要 求充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF )又稱慢性心功能不全 臨床表現(xiàn)：A系統(tǒng)供血不足，V淤血 其預(yù)后較差世界衛(wèi)生組織將CHF分為四級(jí) I級(jí) 一般活動(dòng)不受限，不引起乏力、 心悸、氣短、心絞痛II級(jí) 一般活動(dòng)受限III級(jí) 低于一般可致上述癥狀I(lǐng)V級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)可有心力衰竭等癥狀，活動(dòng)后加重。心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量血管收縮神經(jīng)激素心肌受體下調(diào)水

2、鈉潴留血容量靜脈淤血后負(fù)荷血管肥厚重構(gòu)心縮力順應(yīng)性心肌肥大重構(gòu)回心血( RAA C A )前負(fù)荷 CHF的病理生理學(xué)1. 正性肌力藥物 2 .減輕負(fù)荷藥物3.RAS（）4.1-受體阻斷藥強(qiáng)心苷類(lèi) ： 地高辛非苷類(lèi)R激動(dòng)藥：扎莫特羅多巴胺類(lèi)藥：多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)利尿藥血管擴(kuò)張藥ACEI類(lèi)藥：卡托普利美托洛爾藥物分類(lèi)：ATR（）：氯沙坦 強(qiáng)心苷cardiac glycoside第二節(jié)強(qiáng)心苷類(lèi)洋地黃毒苷（慢效）地高辛 （中效） 毛花苷丙 （西地蘭，速效）紫花洋地黃毒毛花苷K (strophanthin K) 不同強(qiáng)心苷類(lèi)甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過(guò)程比較表 藥物 羥基 吸收率 蛋白結(jié)合

3、肝腸循環(huán) 生物轉(zhuǎn)化 腎排出 血漿 (%) (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黃毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛 2 6085 收縮血管(四)對(duì)血管的作用收縮血管血管阻力降低，心排血量增加臨床應(yīng)用效差：甲亢及嚴(yán)重貧血、肺心病、最佳適應(yīng)癥：伴房顫、房撲或心室率快的CHF良好：瓣膜病、風(fēng)心病、高血壓、先心病、冠心病伴機(jī)械阻塞的CHF、活動(dòng)性心肌炎 心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速3.心臟毒性：不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng): 早期 興奮CTZ停藥2.CNS神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):黃視癥、綠視癥停藥 3)竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)Ｋ?)房室傳導(dǎo)阻滯中 毒 預(yù) 防警惕中毒先兆和停藥

4、指征監(jiān)測(cè)血藥濃度 地高辛3ng/ml及時(shí)糾正誘因：低血鉀、低血鎂、缺氧、高血鈣、腎功不良、急性心肌梗死中 毒 救 治補(bǔ)鉀3.嚴(yán)重室速和室顫 苯妥英鈉、利多卡因 阿托品地高辛抗體相互作用2.苯妥英鈉-增量3.腎上腺素-易中毒 給藥方法先全效量后維持量經(jīng)典方法 顯效快，易中毒 2.每日維持量療法45 t1/2達(dá)到穩(wěn)態(tài) 顯效慢，但不易中毒強(qiáng)心苷類(lèi)特點(diǎn)：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范圍小嚴(yán)重的CHF療效不佳，不降低死亡率新開(kāi)發(fā)品種不多，臨床應(yīng)用僅35種第三節(jié) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥2.提高生活質(zhì)量 降低病死率3.改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)左室肥厚 ACEI：卡托普利、依那普利1.(-)A

5、CE久用無(wú)耐受性治療CHF的作用機(jī)制ACEI治療CHF的機(jī)制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少緩解或消除CHF癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率 與利尿藥、地高辛合用 治療CHF的基礎(chǔ)藥物ACEI 臨床應(yīng)用二.血管緊張素II受體拮抗藥螺內(nèi)酯氯沙坦合用ACEI 可增強(qiáng)療效，效果更佳伴急性肺水腫：呋噻米不良反應(yīng) 加重心衰，電解質(zhì)、代謝紊亂第四節(jié) 利尿藥 對(duì)伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用輕度： 單用小劑量噻嗪類(lèi)中、重度：合用小量地高辛、ACEI、 受體阻斷藥 治療CHF作用機(jī)

6、制抗交感神經(jīng)作用(抗,抗氧化)對(duì)心臟與血流動(dòng)力學(xué)(雙相)3. 抗心律失常與抗心肌缺血第五節(jié) 受體阻斷藥 卡維地洛（carvedilol）應(yīng)用及注意擴(kuò)張型心肌病注意事項(xiàng)：4.禁用:嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩,左室功,房室傳阻滯 血壓,哮喘舒張V-回心血量前負(fù)荷-LVEDP緩解肺淤血舒張小A-外周阻力后負(fù)荷 心輸出量增加動(dòng)脈供血第六節(jié) 其他治療CHF藥硝酸酯類(lèi) 肼屈嗪(hydralazine) 硝普鈉( nitroprusside sodium) 哌唑嗪(prazosin) 氨氯地平(amlodipine) 非洛地平(felodipine)臨床應(yīng)用 最佳適應(yīng)癥：伴有冠心病、高血壓、舒張功能障礙CHF -不宜常規(guī)用二.鈣拮抗藥 （-）兒茶酚胺類(lèi)（二）磷酸二酯酶抑制藥(PDEI)小結(jié)地高辛中毒與下列哪種離子有關(guān)（ ）A 心肌細(xì)胞內(nèi)K濃度過(guò)低B Na濃度過(guò)高C Ca2+過(guò)低D 心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)高，K濃度過(guò)低E 心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)低， K濃度過(guò)高思考題人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀