抗菌藥物合理應(yīng)用幻燈片

1、關(guān)于抗菌藥物的合理應(yīng)用幻燈片第一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月前 言醫(yī)院感染管理規(guī)范要求醫(yī)院抗菌藥物使用率力爭低于50%。目前抗菌藥物使用過多和濫用現(xiàn)象相當(dāng)普遍，細(xì)菌耐藥十分突出，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、減少不良反應(yīng)、延緩細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵。如何合理應(yīng)用是我們面臨的實(shí)際問題。 第二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、抗菌藥物應(yīng)用指征絕對指征:已確診的各種細(xì)菌感染；已確診的衣原體、支原體、立克次體感染已確診的螺旋體、真菌感染等。第三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月相對指征:不能排除繼發(fā)或混合細(xì)菌感染；血WBC10109/L或1109/L；年齡60歲；有分泌物增

2、多；人工植入物或心、腦、骨關(guān)節(jié)的一類手術(shù)，通過腔道的二類手術(shù)及開放性創(chuàng)傷手術(shù)，疤痕松解術(shù)及美容手術(shù)。第四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月禁忌無指征用藥：單純病毒感染不用抗菌藥物；原因不明發(fā)熱，無細(xì)菌感染可疑者不 用抗菌藥物，病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用。第五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物使用前，要留取臨床標(biāo)本，送檢細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，盡早明確病原體和藥敏結(jié)果，采取針對性（目標(biāo)）治療。危重者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給于抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳者調(diào)整治療方案。

3、 第六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、各類抗菌藥物的適應(yīng)癥第七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）青霉素類抗生素 青霉素G是草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎、流腦、破傷風(fēng)、白喉、炭疽、氣性壞疽、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、鉤體病、肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌感染的首選藥物。 耐青霉素酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林）主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染。 廣譜青霉素因?qū)Ω鞣N-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少。氨芐西林為腸球菌感染、流感桿菌腦膜炎的首選藥物；阿莫西林主要適用于草綠色鏈球菌、溶血鏈球菌及厭氧菌引起的口腔、頜面部感染（與甲硝唑合

4、用），肺炎鏈球菌、流感桿菌引起的呼吸道輕度感染。哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林適用于敏感的銅綠假單胞菌等G-桿菌引起的呼吸道、尿路、膽道、腹腔、婦科及皮膚軟組織輕、中度感染。第八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）頭孢菌素類 一代頭孢（頭孢唑啉、頭孢拉定）對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差，有一定腎毒性；主要適用甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌所致上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。二代頭孢（頭孢呋辛、頭孢克洛）兼顧G+及G-菌，無顯著腎毒性；主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等G+球菌，以及敏感

5、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌所致呼吸道、尿路、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)感染，敗血癥和腹腔、盆腔感染（與甲硝唑合用）。第九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮）對G-菌作用強(qiáng)，G+菌作用較差，對超廣譜酶（ESBLs）不穩(wěn)定，膽汁、腦脊液濃度高，無腎毒性；適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等G-桿菌所致嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔與盆腔感染（與甲硝唑合用）、腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等；頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌感染。四代頭孢（頭孢吡肟、頭孢匹羅）對細(xì)

6、胞膜穿透性更強(qiáng)、-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，對球菌作用增強(qiáng)；主要用于對三代耐藥而對其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬細(xì)菌感染（產(chǎn)AmP C酶株），也可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療。第十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）碳青霉烯類抗生素國內(nèi)有亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?、美洛配南（美平、倍能）、帕尼培南/倍他米?。吮秾帲??？咕V最廣、抗菌作用最強(qiáng)，但對嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞菌、黃桿菌（產(chǎn)金屬酶）及耐甲氧西林葡萄球菌無效。主要用于：多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧G-桿菌（產(chǎn)ESBLs或AmPc酶）所致嚴(yán)重感染，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、

7、粘質(zhì)沙雷菌屬等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌所致敗血癥、下呼吸道感染、腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染、腹腔、盆腔感染等。注意泰能易引起抽搐，不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；美洛配南、帕尼培南可用于年齡在3月以上的細(xì)菌性腦膜炎。第十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要用于產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶（ESBLs等）而對-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染。阿莫西林/克拉維酸適用于產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致鼻竇炎、中耳炎、下呼吸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織感染。輕癥用口服劑。氨芐西林/舒巴坦同上，首選治療多重耐藥不動桿菌感染

8、。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦僅供靜滴，適用于產(chǎn)超廣譜酶（ESBLs）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。分別對產(chǎn)碳青霉烯酶（金屬酶）的嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞菌、黃桿菌有效。第十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）氨基糖苷類抗生素阿米卡星等主要適用與-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合治療中、重度腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等G-桿菌感染。慶大霉素聯(lián)合（與氨芐西林或替考拉寧）治療腸球菌感染。鏈霉素或慶大霉素亦可用于鼠疫、土拉菌病及布魯菌?。ㄅc多西環(huán)素合用），鏈霉素聯(lián)合治療結(jié)核病。注意耳、腎毒性大，新生兒、嬰幼兒

9、、老年人、孕婦及腎功能減退者避免應(yīng)用，不單獨(dú)治療應(yīng)用、不作預(yù)防應(yīng)用、不與腎毒性藥物合用。第十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，主要適用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌所致呼吸道及泌尿生殖道感染；紅霉素是軍團(tuán)菌、L型金葡菌、百日咳首選藥物，也可作為青霉素過敏替代藥物治療敏感溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌引起上、下呼吸道感染、猩紅熱、蜂窩織炎及白喉與白喉帶菌者。阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防，克拉霉素聯(lián)合用于幽門螺桿菌感染。孕婦、肝病患者不宜應(yīng)用紅

10、霉素酯化物。 第十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（七）四環(huán)素類抗生素新品種有多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、美他環(huán)素（甲烯土霉素）、美諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素、美滿霉素）。主要適用于立克次體病、支原體與衣原體感染、回歸熱（螺旋體）、霍亂、兔熱?。ㄍ晾瓱釛U菌）、鼠疫（鼠疫耶爾森菌）、布魯菌?。ㄅc慶大或鏈霉素聯(lián)合）、萊姆病。也可用于青霉素類過敏的破傷風(fēng)、氣性壞疽、梅毒、淋病、非淋病尿道炎和鉤體病的治療。注意8歲以下兒童、孕婦、乳婦、已有腎、肝功損害者避免使用。 第十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（八）喹諾酮類抗生素諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、洛美沙星等對G-桿菌

11、作用強(qiáng)，對G+球菌及厭氧菌作用差，組織體液濃度高于血濃度，半衰期較長；主要適用大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等G桿菌引起的尿路感染（國內(nèi)大腸埃希菌50%耐藥）、前列腺炎、下呼吸道感染、膽道、腹腔及盆腔感染（與甲硝唑合用）、傷寒沙門菌、志賀菌腸道感染。新品種左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、司氟沙星、托氟沙星、吉米沙星對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌及厭氧菌作用增強(qiáng)，可用于急性咽炎、扁桃體炎、中耳炎及社區(qū)獲得性肺炎。部分品種聯(lián)合治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。18歲以下未成年人、孕婦、乳婦、有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者避免應(yīng)用，腎功減退者減量。第十六張

12、，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（九）多肽素抗生素萬古霉素、去甲萬古霉素適用于耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRCNS，常與磷霉素鈉或利福霉素合用）、耐青霉素類腸球菌、耐青霉素肺炎鏈球菌引起的嚴(yán)重肺炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥?？诜委熂紫踹驘o效的艱難梭菌假膜性腸炎。成人萬古1-2g/日、去甲萬古0.81.6g/日，分2次緩慢靜滴。有腎、耳毒性，腎功不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒要減量，孕婦、乳婦避免用。替考拉寧同上，對腸球菌作用更強(qiáng)，肺組織、腹水、骨關(guān)節(jié)濃度高。對腎影響小，可用于腎功能不全者。成人首日400800mg，第2日起200600mg/日靜滴，有輕-中度腎功不全者，第4天起隔日1次，重

13、度腎功不全隔兩日1次。多粘菌素E毒性大，僅適用于多重耐藥（泰能、頭孢他定、環(huán)丙沙星、阿米卡星）的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等難治性G-桿菌感染。成人50萬-100萬單位，每日2次緩慢靜滴。第十七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（十）抗厭氧菌藥甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑首選用于各種需氧菌與厭氧菌混合感染（與抗需氧菌藥合用），包括膽道、腹腔、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等。林可霉素和克林霉素適用于敏感金葡菌感染，骨髓炎、厭氧菌感染（常聯(lián)合用藥）。氯霉素與青霉素合用于需氧菌與厭氧菌混合感染的耳源性腦膿腫，也用于流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌腦膜炎。頭孢西丁適用于G-、G+及厭氧菌輕-中度混

14、合感染，泰能則適用于重度混合感染。第十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（十一）抗真菌藥兩性霉素B：適用于隱球菌、念珠菌（葡萄牙念珠菌耐藥）、組織胞漿菌、毛霉菌、煙曲霉菌等深部真菌感染，0.50.7mg/kg/天，從小劑量開始1mg、2mg、5mg、10mg、15mg、20mg40mg/d，加入5% G.S 500ml中，加地塞米松2.5mg 6-8小時避免靜滴，1-3g為一療程。不透入腦脊液，隱球菌腦膜炎鞘內(nèi)注射0.05mg-0.1mg/次0.5mg-1mg/次，加地塞米松1-2.5mg腦脊液稀釋后緩慢推注，2-3天一次。兩性霉素B脂質(zhì)體（科賽斯、安浮特克）適用于常規(guī)制劑無效或不能

15、耐受者，一般25-50mg/天靜滴。5-氟胞嘧啶：適用于隱球菌、念珠菌所致全身感染，通常與兩性霉素B合用。100150mg/kg/天，分4次口服，療程一般24周。隱球菌腦膜炎8周 第十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月氟康唑（大扶康）：適用于白色、熱帶念珠菌、隱球菌、球孢子菌、牙生菌、組織胞漿菌等深部真菌感染。400200mg/天，嚴(yán)重者800mg/天靜滴或口服，療程2周以上。伊曲康唑（斯皮仁諾）：口服劑200-400mg/天適用于皮膚真菌感染；口服液200mg（2量杯或20ml）每天2次口服適用于粒細(xì)胞缺乏者的經(jīng)驗治療或口咽部、食道念珠菌感染；注射劑適用于肺煙曲霉菌、耐氟康唑念珠菌

16、感染及芽生菌、組織胞漿菌感染，200mg靜滴，每天2次2天，繼200mg/天靜滴12天，再以口服液200mg，每天2次維持。不用于尿路及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（肝內(nèi)代謝，尿排1%）。第二十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月伏立康唑（VFEND、威凡）：適用于侵襲性曲霉菌及嚴(yán)重真菌感染不能耐受其他藥物或治療失敗者。口服200mg q12h，體重40kg以下者100mg, q12h。靜滴6mg/kg（300-400mg），q12h1天，后4mg/kg（200mg）q12h，至少7天后改口服維持?？ú捶覂簦哼m用于其他藥物抗真菌無效或不能耐受的念珠菌和曲菌感染。首日70mg，繼以50mg/天1小時以

17、上靜滴（肝中毒受損者減到35mg/天）。18歲以下、孕婦不用。第二十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四、聯(lián)合用藥指征 病因不明的嚴(yán)重感染粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱頭孢哌酮/舒巴坦+替考拉寧；病因不明化膿性腦膜炎羅氏芬+萬古霉素。單一藥物難以控制的需氧菌和厭氧菌混合感染腸穿孔所致腹膜炎頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦+磷霉素鈉+甲硝唑(或替硝唑)；剖腹產(chǎn)產(chǎn)褥感染宮腔感染敗血癥頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦+萬古霉素+甲硝唑(替硝唑)。第二十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月單一藥物不能控制的難治性感染腸球菌心內(nèi)膜炎氨芐西林或替考拉寧+慶大；MRSA腦膜炎萬古霉素+磷霉素鈉+利

18、福霉素；銅綠假單孢菌敗血癥泰能或頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或頭孢他定+阿米卡星需長期用藥，延緩耐藥性、減少毒副反應(yīng)結(jié)核病抗癆治療INH+利福平+乙胺丁醇+；隱球菌腦膜炎兩性霉素B+5-氟胞嘧啶。第二十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月五、制訂合理的個體化治療方案包括品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)(氟喹諾酮類、氨基糖苷類、羅氏芬、替考拉寧、氟康唑等可一天一次，其他一日24次)、療程(一般宜用至體溫正常、癥狀消失7296小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌感染、結(jié)核病等需較長療程，以防復(fù)發(fā))。第二十四張，PPT

19、共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒避免應(yīng)用或禁用嚴(yán)重不良反應(yīng)藥物(氯霉素、磺胺及呋喃類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、萬古與去甲萬古)，青霉素類、頭孢菌素類宜減量。小兒避免或禁用有耳、腎毒性(氨基糖苷類、萬古與去甲萬古)、影響發(fā)育(喹諾酮類、四環(huán)素類)藥物。孕婦、乳婦避免應(yīng)用對胎兒致畸或明顯毒性(四環(huán)素、喹諾酮類)、對母體及胎兒、乳兒有毒性(氨基糖苷類、萬古與去甲萬古)藥物，可選用青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類(除酯化物及克拉)和磷霉素等較安全藥物。第二十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 老年人腎功能生理性減退，避免應(yīng)用腎毒性藥(氨基糖苷類、萬古與去甲萬古)，必

20、須用時要減量并進(jìn)行血濃度監(jiān)測，宜選用毒性低并具殺菌作用的青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類常用藥物。肝功能減退者避免應(yīng)用肝毒性(氯霉素、利福平、紅霉素酯化物及異煙肼、兩性霉素B、四、磺、酮康唑)，減量慎用主要經(jīng)肝清除(紅霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、克林霉素)藥物，嚴(yán)重肝病，尤肝、腎同時減退者，經(jīng)肝、腎排出的青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類宜減量應(yīng)用。第二十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腎功減退者不宜應(yīng)用四(多西環(huán)素除外)、呋喃類、萘啶酸；避免應(yīng)用腎毒性藥(氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素E)，必須用時，按腎功損害程度調(diào)整劑量，并監(jiān)測血藥濃度；主要經(jīng)腎排泄、本身無腎毒性(青霉素類、頭孢菌素類、氧氟及左氧氟沙星)適當(dāng)減量。第二十七張，P