門、急診病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價制度

1、門、急診病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價制度1、門診病歷書寫內(nèi)容及要求 （1）門診病案首頁患者姓名、性別、年齡、婚否、工作單位、職務(wù)、住址、初診科別、民族、出生地、身份證號由門診醫(yī)師填寫。 （2）病歷付頁首診科室填寫患者姓名、頁數(shù)、病歷號、診療日期等。 （3）主訴：簡潔、明了。 （4）首診患者現(xiàn)病史及相關(guān)既往史要求突出重點和特點。復診患者亦要有簡單病史和主要的體格檢查：由他人代述亦要有簡單病史。有藥物過敏史者由發(fā)現(xiàn)科室在門診病歷首頁顯著位置標明。 （5）體格檢查：與本次疾病有關(guān)部位的體征不得漏項(重要的陽性和陰性體征)。 （6）診斷：明確診斷要寫出診斷全稱、臨床病理分型、臨床分期。不明確的診斷要寫出待查，在

2、待查后面要寫出臨床上首先考慮的可能診斷。 （7）輔助檢查：開出的各種檢查項目依次記載。 （8）處置意見：各項檢查和治療；寫清藥物名稱、劑量、用量、用法；休假及復診時間。收住院者病歷中要體現(xiàn)住院指征、住院目的及向家屬交待病情情況。 （9）醫(yī)師簽字清楚易認，實習醫(yī)師需有上級醫(yī)師簽字。 （10）門診部每周抽查十份病歷，按門診病歷各項要求抽查。 2、急診病歷書寫內(nèi)容及要求 （l）急診首診病歷：姓名、性別、年齡、職業(yè)、單位、住址、郵編、電話、醫(yī)療保險類別、就診時間(年、月、日、時)，一般情況：神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫、體態(tài)，由分診護士填寫并簽字。（2）病史資料、病史申訴人、時間由醫(yī)師填寫清楚。 （3

3、）主訴要簡潔、明了，現(xiàn)病史要突出重點和特點，主要部位重要的陽性及陰性體征不得遺漏，既往史、藥物過敏史不得遺漏。 （4）初步診斷：明確診斷的要寫出診斷全稱、合并癥。診斷不明確要寫待查，待查下要寫出臨床首先考慮的可能診斷。 （5）檢查：醫(yī)師開出的各種檢查項目要記載清楚，醫(yī)技科室的各種檢查報告單，應(yīng)以就診日期為序，整齊的粘貼在專用的化驗報告粘貼單上，要記錄姓名、病歷號。 （6）處置意見：寫清藥物名稱、劑量、用量、用法及各項治療。交待復診時間(三天門診復查)及復診科室，記錄轉(zhuǎn)歸時間，填寫損傷原因、部位、非損傷原因、疾病分類、轉(zhuǎn)歸不漏項。 （7）醫(yī)師簽字字跡要清楚易認，實習醫(yī)師需有上級醫(yī)師簽字。 （8）

4、監(jiān)測記錄：頁數(shù)、病歷號、姓名、性別、年齡、床號、日期(年、月、日、時)、病程記錄、時間(年、月、日、時)、醫(yī)囑記錄、醫(yī)師簽字。 （9）急重患者綜合評價：病歷號、姓名、性別、年齡、日期(年、月、日、時)，急重綜合征、危重癥分類不能缺項，寫出診斷及合并診斷，評分標準，醫(yī)師簽字。 （10）會診記錄：病歷號、姓名、性別、年齡、日期(年、月、日、時)。請求科室要寫簡要的病史及會診目的，醫(yī)師簽字。會診科室要寫明科室、日期(年、月、日、時)、?？魄闆r、診療意見、轉(zhuǎn)歸、會診醫(yī)師簽字。 3、門、急診病歷處罰要求，發(fā)現(xiàn)以下問題均應(yīng)與績效掛鉤。 （l）門診病歷付頁及急診各項記錄的項目遺漏?；瀱芜z漏項目。 （2）患者主訴、現(xiàn)病史無記載者。 （3）病歷上末記錄與疾病有關(guān)的陽性體征或陰性體征。體檢無記錄。病歷未按格式書寫。未記錄過敏史。 （4）處置意見簡單。 （5）無診斷。有診斷無相應(yīng)病史。診斷用代碼。待查后面無首先考慮的可能診斷。 （6）無醫(yī)師簽字。 （7）當日返回的化驗單、心電圖、各種超聲檢查報告單等未粘貼。 （8）家屬代取藥必須記錄簡單病史(注明代述病史)及診斷，無記錄者簽名。 （9）手術(shù)科室，手術(shù)同意書無患者或患者家屬簽字，項