多發(fā)性骨髓瘤.MM

1、多發(fā)性骨髓瘤multiple myeloma,MM1目 錄概述病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療預(yù)后2概 述多發(fā)性骨髓瘤 是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤。3疾 病 特 點(diǎn)骨髓內(nèi)有異常漿細(xì)胞（或稱骨髓瘤細(xì)胞）的增殖，引起骨骼的破壞，血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白，最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害。4發(fā) 病 情 況我國(guó)發(fā)病率約1/10萬。在血液系統(tǒng)惡性疾病中約占 10，占所有癌腫的1左右。診斷時(shí)的中位年齡為60歲，40歲以下發(fā)病很罕見。男女之比約為3：2。5病 因尚不明確。白介素-6生成失調(diào)能引起異常的漿細(xì)胞增殖，可能是骨髓瘤細(xì)胞的重要生長(zhǎng)因子。6臨 床 表 現(xiàn)一、骨髓

2、瘤細(xì)胞對(duì)骨骼各其他組織器官的浸潤(rùn)與破壞所引起的臨床表現(xiàn)骨骼破壞髓外浸潤(rùn)7臨 床 表 現(xiàn)骨骼破壞骨痛：常為早期癥狀。部位：骶部、胸廓、肢體。自發(fā)性骨折：肋骨、鎖骨、下胸椎、上腰椎。胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。8臨 床 表 現(xiàn)髓外浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。髓外骨髓瘤神經(jīng)浸潤(rùn)可發(fā)展為漿細(xì)胞白血病：系骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)外周血所致，漿細(xì)胞超過2.0109/L即可診斷，大多為IgA型。9臨 床 表 現(xiàn)二、血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn) 感染高粘滯綜合征出血傾向淀粉樣變性雷諾現(xiàn)象10臨 床 表 現(xiàn)感染正常免疫球蛋白減少中性粒細(xì)胞減少細(xì)菌性肺炎、尿路感染、敗血癥病毒感染：帶狀皰疹11臨

3、 床 表 現(xiàn)高粘滯綜合征M蛋白增多IgA易聚合成多聚體血液粘滯性過高血流緩慢，組織淤血，缺氧視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)12臨 床 表 現(xiàn)出血傾向鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜血小板減少、M蛋白包裹在血小板表面凝血障礙血管壁因素13臨 床 表 現(xiàn)淀粉樣變性多見于IgD型舌、心臟、骨骼肌、韌帶、胃腸道等14臨 床 表 現(xiàn)三、腎功能損害蛋白尿管型尿急慢性腎衰竭15臨 床 表 現(xiàn)腎功能損害機(jī)制游離輕鏈沉積于腎小管上皮細(xì)胞，使腎小管細(xì)胞變性，功能受損高血鈣引起多尿、少尿尿酸過多，高尿酸血癥腎病靜脈腎盂造影可引起或加重腎功能損害16實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查一、血象貧血：常見，正常細(xì)胞正常色素性。血片中紅細(xì)胞排列成

4、錢串狀。血沉：增快晚期有全血細(xì)胞減少1718實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查二、骨髓象主要為漿細(xì)胞系異常增生（有核細(xì)胞數(shù)的10%），并有質(zhì)的改變。病灶呈散在分布，骨壓痛處或多部位穿刺192021實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查三、血液生化檢查異常球蛋白血癥：M蛋白血鈣、血磷測(cè)定：增高血清堿性磷酸酶：正常22實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查三、血液生化檢查血清2微球蛋白：增高血清乳酸脫氫酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白腎功能檢查23實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查四、X線檢查早期：骨質(zhì)疏松典型：圓形、邊界清楚的溶骨性損害病理性骨折r骨顯像24診 斷主要指標(biāo)骨髓中漿細(xì)胞30%，且有形態(tài)異常。血清有大量的M蛋白：IgG35g/L，IgA 20g/L ，或尿中

5、本周蛋白1g/24h?；罱M織檢查證實(shí)為骨髓瘤。25診 斷次要標(biāo)準(zhǔn)1、骨髓中漿細(xì)胞10%-30%。2、血清中有M蛋白，但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。3、出現(xiàn)溶骨性病變。4、其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%。26診 斷診斷MM至少要有一個(gè)主要指標(biāo)和一個(gè)次要指標(biāo)，或者至少包括次要指標(biāo)1、2的三條次要指標(biāo)。27鑒 別 診 斷反應(yīng)性漿細(xì)胞增多意義未明單克隆免疫球蛋白血癥巨球蛋白血癥骨轉(zhuǎn)移瘤、老年性骨質(zhì)疏松等28ISS國(guó)際分期系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)分期 ISS分期標(biāo)準(zhǔn) 中位生存期(月)期：血清2-微球蛋白3.5mg/L 62個(gè)月 白蛋白35g/L期： 介于期、III期之間 44個(gè)月III期：血清2-微球蛋白5.5mg/L 29

6、個(gè)月 白蛋白 35g/L29DS分期系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)期，血色素正常（血紅蛋白100g/L），骨質(zhì)破壞不明顯。M球蛋白已經(jīng)增高，包括IgG和IgA都增到到一定的數(shù)量（M成分水平IgG50g/L，IgA30 g/L，尿輕鏈70 g/L，IgA50 g/L，尿輕鏈12g/24h）。30分組根據(jù)腎功能損害情況每期又分為A組和B組。如果病人血肌酐小于2.0 mg/dL，表明腎功能正常，為A組；如果病人血肌酐超過2.0 mg/dL，表明腎功能不正常，為B組。在B組中，如果腎功能基本喪失，血色素小于85g/L并且已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞，一般診斷為3B期。31治 療一、化學(xué)治療MPT方案VAD方案M2方案二、骨質(zhì)破

7、壞的治療三、骨髓移植32維持治療（來自下述的文章）中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志JournalofExperimentalHematology2015；23（1）：250254文章編號(hào)（Article ID）：10092137（2015）01025005 綜述 多發(fā)性骨髓瘤維持治療的最新進(jìn)展 莊韻，沈群 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院江蘇省中醫(yī)院血液科33MM的維持治療是指疾病緩解或穩(wěn)定后，或疾病控制到最佳狀態(tài)時(shí)采用長(zhǎng)期性藥物治療，通過強(qiáng)化抑制骨髓瘤細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等途徑進(jìn)一步清除MD，有望延長(zhǎng)患者的無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）。干擾素和糖皮質(zhì)激素在保持MM患者長(zhǎng)期生存的作用方面不明確，大

8、多學(xué)者不推薦作為一線維持治療23，而是采用包括沙利度胺、來那度胺、硼替佐米等單藥或聯(lián)合的治療方案34沙利度胺沙利度胺對(duì)于初診和復(fù)發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤患者都有顯著療效。相較于干擾素，沙利度胺維持的患者有更高的非常好的部分緩解（VG-P），更長(zhǎng)的無事件生存，EFS），但誘導(dǎo)和維持期間都使用沙利度胺的患者在復(fù)發(fā)后的生存期明顯縮短。相較于干擾素，沙利度胺維持治療能夠明顯延長(zhǎng)患者的PFS，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，但OS則無顯著差異。35沙利度胺沙利度胺對(duì)OS的影響還與細(xì)胞遺傳學(xué)改變有關(guān)，細(xì)胞遺傳學(xué)提示預(yù)后好的患者能從沙利度胺維持治療中更好地獲益，長(zhǎng)期隨訪后生存率提高；而伴細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后不良因素如t（4；14），t

9、（14；16），t（14；20），d（17p），d（11p），獲得性1q21的患者，不僅PFS無明顯延長(zhǎng)，而且生存率更差36來那度胺來那度胺聯(lián)合地塞米松能強(qiáng)化抗骨髓瘤效應(yīng)，但血栓事件風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加；地塞米松可能通過抑制來那度胺介導(dǎo)的T細(xì)胞和NK細(xì)胞的活化拮抗其免疫調(diào)節(jié)作用。因此臨床多以來那度胺單藥作為維持治療。異基因造血干細(xì)胞移植后的患者不能從來那度胺的維持治療中獲益，因此不推薦該類患者使用。來那度胺維持治療能夠延長(zhǎng)移植后多發(fā)性骨髓瘤患者的PFS和OS。（安慰劑對(duì)照試驗(yàn)）采用來那度胺維持的患者復(fù)發(fā)后不宜繼續(xù)應(yīng)用含來那度胺的治療方案。37來那度胺來那度胺維持劑量推薦為10mg/d，若患者耐受性差可減量。治療持續(xù)到疾病進(jìn)展或者不耐受為止。來那度胺維持治療最常見的毒副作用包括中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、肺炎和皮疹。通常患者對(duì)來那度胺的耐受性較好，因相對(duì)沙利度胺而言，神經(jīng)毒性較輕，血栓事件或感染發(fā)生率較少。值得關(guān)注的是來那度胺治療相關(guān)的第2腫瘤問題。38硼替佐米以硼替佐米為基礎(chǔ)的初始治療序貫硼替佐米維持，患者耐受性好。（渣網(wǎng)，刷不出來了，未完待續(xù)）39預(yù) 后自然病程：3-6個(gè)月MP方案：3年左右骨髓移植：