意識(shí)障礙和抽搐

1、關(guān)于意識(shí)障礙與抽搐第一張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 暈厥（syncope） 是由于一過(guò)性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識(shí)喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù)暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢復(fù)正常，老年人可有逆行性健忘典型暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過(guò)2030秒，少數(shù)可持續(xù)23分鐘概 述第二張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（1）暈厥分類神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征直立性暈厥（體位性低血壓）心律失常性暈厥器質(zhì)性心肺疾病暈厥的病因分類第三張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（2）暈厥

2、分類腦 源 性 暈 厥血 源 性 暈 厥藥 源 性 暈 厥暈厥病因分類第四張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥包括以下幾方面 血管迷走神經(jīng)性：恐懼暈血 頸 動(dòng)脈竇性:衣領(lǐng)過(guò)緊，腫瘤 情景性:咳嗽，噴嚏，排尿后 非典型暈厥:原因不明不典型 第五張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月直立性低血壓暈厥的病因包括藥物和酒精:血管擴(kuò)張劑，利尿繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征 低血容量:大汗出血，嘔吐腹瀉原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征直立性低 血壓暈厥 腦萎縮，帕金森，癡呆癥，單純性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂等糖尿病，淀粉樣變性，尿毒癥，脊髓損傷第六張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2

3、022年6月心源性暈厥的病因包括快速房顫、心房撲動(dòng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變器質(zhì)性心肺病:瓣膜病，心肌病，主動(dòng)脈夾層，肺栓塞，氣胸等陣發(fā)性室性、室上性室性心動(dòng)過(guò)速、室顫Q-T 延長(zhǎng)綜合征藥物致心律失常:洋地黃，阻受體滯劑，抗抑郁心源性暈厥病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度或三度房室阻滯束支阻滯等第七張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦源性暈厥的病因包括一過(guò)性腦供血不足鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征癲 癇偏頭痛腦外傷癔 癥腦源性暈 厥第八張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血源性暈厥的病因包括低血糖 嚴(yán)重貧血過(guò)度換氣綜合征 低氧血癥血源性暈 厥第九張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥源性暈厥的病

4、因包括受體阻滯劑洋地黃酚噻嗪類三環(huán)類抗抑郁藥奎尼丁普魯卡因胺藥源性暈 厥第十張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月突然出現(xiàn)意識(shí)喪失。偶可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出現(xiàn)頭暈周身不適、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、出汗等大多定向力和行為正常。老年人可意識(shí)渾濁、健忘，甚至嘔吐和大小便失禁二、暈厥的臨床表現(xiàn)及診斷前驅(qū)期發(fā)作期恢復(fù)期臨床特點(diǎn)第十一張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月暈厥的病史特點(diǎn) 4.伴隨癥狀1.發(fā)作前體位5.發(fā)作結(jié)束時(shí)情況3.發(fā)作頻率發(fā)作間隔2.發(fā)作狀態(tài)6.相關(guān)病史病 史特 點(diǎn)第十二張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月查 體的內(nèi)容心率、心律血壓改變顏

5、面、皮膚有無(wú)青紫、蒼白、水腫和色素沉著精神狀態(tài)，神志是否清晰無(wú)心臟病理雜音有無(wú)病理反射神經(jīng)系統(tǒng)異常第十三張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月暈厥的輔助檢查（1）心電圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)1 超聲心動(dòng)圖2 腦電圖、頭部CT3 血糖和血紅蛋白測(cè)定4第十四張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查（2）電生理檢查，冠脈造影5 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6 頸動(dòng)脈竇按摩誘發(fā)試驗(yàn)與傾斜試驗(yàn)7第十五張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月暈厥的診斷評(píng)估暈厥發(fā)作史有2次或2次以上病史和體檢排除心臟和神經(jīng)系統(tǒng)異常ECG、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、腦電圖、頭部CT掃描不能提示暈厥原因心臟電生理檢查無(wú)異常 原

6、因不明暈厥的診斷評(píng)估第十六張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月暈厥的鑒別診斷意識(shí)喪失疾病 低血糖、低氧血癥、過(guò)度通氣導(dǎo)致的低碳酸血癥等代謝性疾病等鑒別診斷非意識(shí)喪失疾病 猝倒、跌倒發(fā)作、心理性暈厥、軀體化疾病以及頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作流程圖第十七張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（1） 暈厥眩暈癲癇小發(fā)作癲癇大發(fā)作昏迷發(fā)病誘因體虛、自主神經(jīng)功能紊亂與頭部運(yùn)動(dòng)位置有關(guān)無(wú)無(wú)引起昏迷的基礎(chǔ)病發(fā)病先兆頭暈、目眩、心悸、惡心、出汗等無(wú)無(wú)短暫胸悶、氣促無(wú)明顯預(yù)兆意識(shí)狀態(tài)喪失，持續(xù)時(shí)間短清楚喪失喪失，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)喪失第十八張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于20

7、22年6月癥狀與體征突然倒下，面色蒼白、無(wú)抽搐、四肢涼,無(wú)咬舌或尿失禁自身或視物有旋轉(zhuǎn)或搖晃感，伴惡心嘔吐、耳鳴突然中止行進(jìn)的活動(dòng)，面色泛白，雙眼凝視發(fā)呆強(qiáng)直-陣攣性抽搐，面色蒼白青紫轉(zhuǎn)紅，可咬舌、尿失禁、瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失，病理征陽(yáng)性逐漸意識(shí)喪失，由淺入深,病理反射陽(yáng)性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障礙，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)發(fā)作血壓降低不變不變不變或升高不定發(fā)作后表現(xiàn)乏力、頭昏、肢體涼、惡心、排便感乏力、頭昏、站立不穩(wěn)短暫刻板、無(wú)意義動(dòng)作頭痛、周身酸痛，乏力，朦朧狀態(tài)，嗜睡主要為原來(lái)疾病的癥狀與體征暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（2） 第十九張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見暈厥神

8、經(jīng)反射性暈厥心源性暈厥：心率130突然意識(shí)喪失，心音消失，抽搐，面色蒼白或青紫直立性低血壓暈厥：臥位起立試驗(yàn)陽(yáng)性常見以下3類 常 見暈 厥第二十張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 暈厥的急診處理現(xiàn)場(chǎng)處理急診處理病因治療第二十一張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)場(chǎng)處理（1）平臥位，雙足稍抬高保持呼吸道通暢、吸氧心律失常與低血壓：阿托品腎上腺素如呼吸心跳 停，立即復(fù)蘇藥物引起：停藥，給予拮抗劑現(xiàn) 場(chǎng)處理第二十二張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低血容量：立即擴(kuò)容補(bǔ)液低血糖：靜脈注射葡萄糖心理原因：心理治療，給予鎮(zhèn)靜劑現(xiàn)場(chǎng)處理重度貧血：輸注血液制品現(xiàn)場(chǎng)處理（2）

9、第二十三張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防本病反復(fù)發(fā)作，降低死亡的危險(xiǎn)性準(zhǔn)確診斷療效則取決于暈厥的病因暈厥的病因治療 關(guān) 鍵目 標(biāo)病因治療第二十四張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 昏 迷第二十五張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述昏 迷(coma) 意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失，對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)第二十六張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要教學(xué)內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理4第二十七張，PPT共一

10、百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月昏迷原因腦功能失調(diào) 昏 迷全身性疾病腦局灶病變第二十八張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月引起腦功能失調(diào)的病因（1）P161缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物3外源性中樞神經(jīng)毒物第二十九張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦功能失調(diào)(2)4 內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙第三十張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦功能失調(diào)(3)7 顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng) (CNS )炎癥或浸潤(rùn)9原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病第三十一張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦局灶病變 出血及壓

11、迫1 梗 死2 腫 瘤3 腦膿腫4第三十二張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 二、臨床表現(xiàn) 嗜 睡 昏 睡 淺昏迷 深昏迷 意識(shí)障礙第三十三張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1) 第三十四張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)第三十五張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1 首先應(yīng)注意生命體征，如意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等 2 采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán) 3 迅速作做出病因診斷 三、昏迷的診斷與鑒別診斷 第三十六張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2

12、022年6月四、診斷依據(jù)（1）p17正 確 診 斷 病史及癥狀 輔助檢查 生命體征檢查 體格檢查 第三十七張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月昏迷患者的一般檢查 皮膚黏膜 觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點(diǎn)及外傷等體格檢查 全身檢查有無(wú)皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等第三十八張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1 血、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血氨、血糖、電解質(zhì)，肝功，腎功等 2 腦脊液檢查: 顱內(nèi)壓，感染，出血 3 根據(jù)病史及病情行相關(guān)檢查: 頭CT昏迷患者的輔助檢查第三十九張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月昏迷的診斷流程 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)

13、系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷 有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷第四十張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷流程圖流程圖流程圖第四十一張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月木 僵閉鎖綜合征有眼瞼活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。不吃喝說(shuō)動(dòng)。常見于精神分裂昏迷的鑒別診斷（1）第四十二張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月暈 厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識(shí)喪失伴有身體姿勢(shì)不能保持，并能很快恢復(fù)的一類臨床綜合征常見于癔癥或受嚴(yán)

14、重精神打擊，起病突然，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷（2）第四十三張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急診處理. P20其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖第四十四張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月附錄1：格拉斯哥昏迷量表 第四十五張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常:15分輕度昏迷:14-12分中度昏迷:11-9分重度昏迷:8分以下小于等于3分多不能生存臨床常用判定昏迷的方法第四十六張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腦出血第四十七張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述 是指由腦部動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管

15、破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動(dòng)脈破裂出血最為常見腦出血第四十八張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1起病急、病情重、病死率高多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4腦出血的概 述高血壓腦出血直接來(lái)自較大的腦底動(dòng)脈第四十九張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度是否破入腦室 出血量臨床表現(xiàn)的輕與重 第五十張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（1） 前驅(qū)期一般病前無(wú)預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時(shí)可有頭暈、頭痛、意識(shí)模糊，嗜睡，運(yùn)動(dòng)和感覺異常，言語(yǔ)不清等 發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，

16、常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷。病程中可有:頭暈頭痛，血壓高，嘔吐，意識(shí)障礙，瞳孔改變等臨床表現(xiàn) 第五十一張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（2） 腦室出血 殼核-內(nèi)囊出血:臨床最常見 原發(fā)性腦干出血 小腦出血 丘腦出血 腦葉出血 出 血 部 位 第五十二張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（3）1. 殼核-內(nèi)囊出血 最常見，約占腦出血的60%出血病灶對(duì)側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙與偏盲等的 “三偏綜合征”第五十三張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（4）2丘腦出血 約占腦出血的20%25%幾乎都有眼球運(yùn)動(dòng)障

17、礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征第五十四張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（5） 3腦葉出血約占腦出血的13%18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙少而輕第五十五張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（6）4小腦出血 約占10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等第五十六張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（7）5原發(fā)性腦干出血 90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦 第五十七張，PPT共一百二

18、十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（8） 6 腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時(shí)伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙第五十八張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦出血診斷要點(diǎn)（1）1患者年齡多在50歲以上，既往有高血壓動(dòng)脈硬化史2多在情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病3起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識(shí)障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁第五十九張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦出血診斷要點(diǎn)（2）4可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征5發(fā)病后血壓明顯升高6CT掃描及MRI可見出血灶，腦脊液可呈血性第六十張，PPT共一

19、百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用CT檢查可直接明確有無(wú)腦出血起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性病程長(zhǎng)，增強(qiáng)的頭顱CT和MRI對(duì)腫瘤出血具有診斷價(jià)值腦出血鑒別診斷腦梗死 蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)腫瘤出血第六十一張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓腦出血的鑒別診斷 第六十二張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦出血輔 助 檢 查輔 助檢 查顱 腦 MRI腰椎穿刺顱腦CT掃描腦血管造影第六十三張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 急救處理 及時(shí)清除口腔呼吸道分泌物 必要時(shí)氣管切開人工通氣 腦出血急 救 處 理

20、第六十四張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預(yù)防和治療各種并發(fā)癥4第六十五張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特 殊 治 療急性期血壓的處理：維持在160/100控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：甘露醇，甘油果糖 止血藥物的應(yīng)用：多數(shù)不必應(yīng)用腦保護(hù)劑與低溫療法：尼莫地平，vc,ve。低溫可降低細(xì)胞代謝，保護(hù)腦組織特殊治療第六十六張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急診手術(shù)相關(guān)因素 出血量：殼核出血30ml、丘腦出血14ml、小腦半球出血15ml，應(yīng)行手術(shù)治療出血量、部位、手術(shù)距離出血的時(shí)間、患者年齡和全身情況術(shù)者的經(jīng)

21、驗(yàn)第六十七張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)內(nèi)鏡第六十八張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月微創(chuàng)置管引流術(shù)第六十九張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月開顱血腫清除術(shù)第七十張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦出血并 發(fā) 癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥 瘡腎功能衰竭 常 見 并 發(fā) 癥第七十一張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腦梗死第七十二張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 念 腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebral infarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或

22、軟化第七十三張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、腦血栓形成 腦血栓形成是指由于腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征第七十四張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化腦血栓形成腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致缺血超過(guò) 5分鐘可發(fā)生腦梗死第七十五張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦血栓臨床特點(diǎn)起病方式 多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時(shí)或12日達(dá)高峰發(fā)病年齡中老年人多見，病前多有腦梗死的危險(xiǎn)因素臨床特點(diǎn)第七十六張，PPT共一百二

23、十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦血栓臨床表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱、同向偏盲偏身包括面部痛覺減退言語(yǔ)不清，嗆咳，吞咽困難，失語(yǔ)，昏迷等雙眼向病灶側(cè)凝視頸內(nèi)動(dòng)脈 系 統(tǒng)第七十七張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦血栓臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)延髓背外側(cè)綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征腦 橋 梗 死各種類型的交叉癱的特殊類型第七十八張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)系統(tǒng)及影像檢查發(fā)病 1小時(shí)后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶神經(jīng)系統(tǒng)查體局灶性神經(jīng)受損體征：如偏盲偏癱，偏側(cè)感覺障礙，失語(yǔ)等發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不能顯示梗死灶但可以除外腦出血及顱內(nèi)腫瘤查 體 MRICT第七十九張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

24、6月腦血栓鑒別診斷鑒別診斷 腦出血 有高血壓病史，活動(dòng)中有一過(guò)性血壓升高誘因，顱腦CT可見腦出血病灶 低血糖癥 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無(wú)力等表現(xiàn)，血糖濃度2.8mmol/L，經(jīng)高濃度葡萄糖治療后，癥狀好轉(zhuǎn) 占位病變 如顱內(nèi)腫瘤，硬膜下血腫等經(jīng)CT或MRI檢查可以確診第八十張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月P27. 腦血栓治療 抗凝治療 抗血小板治 療 早期溶栓 中藥治療 降纖治療 神經(jīng)保護(hù)治療 急性期血壓的控制 第八十一張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦栓塞 腦栓塞（cerebral embolism） 系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈

25、，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國(guó)腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%第八十二張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 因腦 栓 塞 心源性非心源性來(lái)源不明第八十三張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快者 腦 栓 塞少數(shù)患者起病時(shí)可伴有一過(guò)性意識(shí)障礙，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干或椎基底動(dòng)脈栓塞時(shí)可發(fā)生昏迷第八十四張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦栓塞診 斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 起病急驟有栓子來(lái)源 栓子多來(lái)源于心臟 其他部位栓塞的癥狀、體征 鑒別診斷 輔助檢查 診斷

26、CT 、MRIDSA、腰穿 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成第八十五張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦栓塞治 療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治 療原發(fā)病治療根除栓子來(lái)源第八十六張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 糖尿病酮癥酸中毒第八十七張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏，升血糖激素增加等多種原因，引起糖和脂肪代謝紊亂。重者腦細(xì)胞脫水而昏迷嚴(yán)重脫水酮 尿 水電解質(zhì)紊亂代謝性酸 中 毒臨床特征第八十八張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月痛癥酸中毒

27、臨床特點(diǎn) 神 志 狀 態(tài)早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、反應(yīng)遲鈍、腱反射消失，直至昏迷DM癥狀加 重?zé)┛剩蛄吭龆?，疲倦乏力?消 化系 統(tǒng)食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐第八十九張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酮癥酸中毒臨床特點(diǎn)呼 吸系 統(tǒng)酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有爛蘋果味 腹 痛不典型者可出現(xiàn)廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥第九十張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酮癥酸中毒臨床體征表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識(shí)

28、障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失 輕 癥嚴(yán) 重加 重第九十一張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酮癥酸中毒輔助檢查血糖16mmolL尿糖(+)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮體陽(yáng)性 血酮體5mmolL 血?dú)夥治?ph二氧化碳分壓剩余堿下降，陰離子電解質(zhì):鉀鈉腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔 助檢 查第九十二張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷 臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽(yáng)性，同時(shí)血糖增高，血pH降低者，無(wú)論有無(wú)糖尿病史均可診斷DKA 第九十三張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn) 第九十四張，PP

29、T共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷 疾病起病病史、癥狀服藥史體征實(shí)驗(yàn)室檢查酮癥酸中毒124h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP高滲性高血糖狀態(tài)114d多為老年，有缺水和感染史，40可無(wú)糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血滲透壓330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識(shí)障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝腎

30、病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸5mmol/L陰離子間隙18mmol/L第九十五張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酮癥酸中毒并發(fā)癥吸入性肺炎，靜脈血栓形成，DIC,橫紋肌溶解癥低血糖，低血鉀，堿中毒心梗，心衰第九十六張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酮癥酸中毒治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療原則第九十七張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 酮癥酸中毒急診處理. p36胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補(bǔ) 液流程圖第九十八張，PPT共一

31、百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高滲性高血糖狀態(tài)第九十九張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病急性失代償?shù)膰?yán)重的并發(fā)癥1特征:嚴(yán)重高血糖，嚴(yán)重脫水，血漿高滲，進(jìn)行性意識(shí)障礙 2男女發(fā)病率大致相同3 4 死亡率高達(dá)405高滲性高血糖狀態(tài)概 述約半數(shù)患者發(fā)病前未診斷糖尿病第一百?gòu)垼琍PT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高滲性高血糖狀態(tài)臨床特點(diǎn) 典型期 前驅(qū)期起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前多有前驅(qū)癥狀，如:多飲多尿乏力，遲鈍，淡漠等此期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征。如發(fā)熱，口干眼窩凹陷，尿少，休克?；糜X，吞咽困難，昏迷等第一百零一張，PPT共一百二十七頁(yè)，

32、創(chuàng)作于2022年6月高滲性高血糖狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)室血糖33.3mmolL，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陰性/弱陽(yáng)性尿蛋白陽(yáng)性血漿滲透壓340mmolL血鈉155mmol/L血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均為393 molL和18mmolL，pH正?；蜉p度下降實(shí)驗(yàn)室檢查第一百零二張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高滲性高血糖狀態(tài)的診 斷1. 血糖33.3mmolL2. 血鈉155mmolL3. 血漿滲透壓340mmolL4. 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿比重高，酮體弱陽(yáng)性5. 血肌酐和尿素氮增高第一百零三張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高滲性高血糖狀

33、態(tài)的鑒別診斷對(duì)昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕本病可能鑒 別診 斷各種原因引起的昏迷第一百零四張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別 第一百零五張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高滲性高血糖狀態(tài)的危重程度評(píng)估血漿高滲透狀態(tài)于48小時(shí)內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)48小時(shí)尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性預(yù) 后不 良第一百零六張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高滲性高血糖狀態(tài)的急診處理. p39一般處理：吸氧，建2-3條通道補(bǔ)液。完善化驗(yàn)急診處

34、理補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂第一百零七張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 低血糖癥第一百零八張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、概 述低 血糖 癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏 迷首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡 第一百零九張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類第一百一十張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022

35、年6月低血糖的臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮過(guò)度癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動(dòng)過(guò)速等 臨 床 表 現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細(xì)動(dòng)作障礙等第一百一十一張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低血糖的實(shí)驗(yàn)室檢查血 糖 輕度低血糖癥血糖 2.8mmol/L中度低血糖癥血糖 2.2mmol/L重度低血糖癥血糖 1.11mmol/LC肽C肽超過(guò)正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過(guò)多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別低血糖的原因，對(duì)診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價(jià)值第一百一十二張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Whipple三聯(lián)征低

36、血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖2.8mmol/L靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解低血糖的診斷第一百一十三張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低血糖的鑒別診斷腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測(cè)定等全面分析 鑒 別 診 斷 低血糖昏迷應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)鑒別第一百一十四張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低血糖的急診處理補(bǔ)充葡萄糖測(cè)血糖和血胰島素病因治療，消除誘因靜滴葡萄糖同時(shí)，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷的治療:甘露醇，地塞米松定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖急 診處 理第一百一十五張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見

37、抽搐急癥抽搐:骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作及其它不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣 第一百一十六張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月假性抽搐（眩暈，癔癥，神經(jīng)癥）真性抽搐:包括原發(fā)性和繼發(fā)性抽搐的病因分類抽搐第一百一十七張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抽搐發(fā)作后狀態(tài):除部分性發(fā)作和失神性發(fā)作，幾乎均有意識(shí)狀態(tài)改變 抽搐發(fā)作的特征突然發(fā)作，持續(xù)短暫 意識(shí)改變，不能被喚醒 無(wú)目的性的運(yùn)動(dòng)第一百一十八張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抽搐臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)伴隨癥狀及體征1.強(qiáng)直-陣攣性抽搐：突然意識(shí)喪失，眼球向上或一側(cè)，四肢強(qiáng)直，隨后陣攣抽搐。持續(xù)1-2分鐘，發(fā)作后昏迷2.局限陣攣性

38、抽搐：一般無(wú)意識(shí)障礙，短暫，手足口3.抽搐持續(xù)狀態(tài)：以上連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間隙越來(lái)越短第一百一十九張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急診處理（1） 強(qiáng)直陣攣:地西泮或苯巴比妥。長(zhǎng)期口服卡馬西平，丙戊酸鈉抽搐的處理 局限陣攣:同左 抽搐持續(xù)狀態(tài):地西泮，異戊巴比妥鈉，苯巴比妥鈉，甘露醇，維持水電解質(zhì)平衡第一百二十張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急診處理（2）吸氧，定時(shí)霧化吸痰血氧飽和度持續(xù)低于80%，考慮氣管插管頭側(cè)臥，解衣扣化痰解痙保持氣道通暢第一百二十一張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見抽搐急癥1.高熱抽搐:多見于4月至4歲。伴隨呼吸或消化道感染，體溫38，全身抽搐數(shù)分鐘，發(fā)作后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，排除CNS病變的綜合征。無(wú)明顯中毒癥狀，多有抽搐史或家族史。處理：降溫，止抽，抗生素，降顱壓等。2.低鈣抽搐：血鈣降低至神經(jīng)肌肉興奮性升高，肢體抽搐。表現(xiàn)：手口麻木，肌肉痙攣，精神行為異常。3個(gè)陽(yáng)性體征chvostek征、trousseau征、助產(chǎn)士手。治療:補(bǔ)鈣。3.癲癇:大腦神經(jīng)元過(guò)度同步放電所致的短暫性腦功能障礙，反復(fù)發(fā)作。常見:強(qiáng)直陣攣發(fā)作，失神發(fā)作，單純部分發(fā)作，復(fù)雜部分性發(fā)作。第一百二十二張，PPT共一百二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6