現(xiàn)代產(chǎn)科效勞新要求

1、現(xiàn)代產(chǎn)科效勞新要求 前 言 隨著社會的進步、科學(xué)的發(fā)展，人們對健康和生活質(zhì)量的要求不斷地提高，為人民健康服務(wù)的醫(yī)學(xué)發(fā)展已從治療預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)展到保健醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)服務(wù)模式也不斷地發(fā)生著變化，從生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展為生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式，以適應(yīng)現(xiàn)代的需求，在這種形勢下，我們產(chǎn)科工作人員對產(chǎn)科服務(wù)的現(xiàn)狀應(yīng)該進行反思，看清當前存在的問題、找出差距，明確現(xiàn)代產(chǎn)科服務(wù)的新要求。一、產(chǎn)科服務(wù)的發(fā)展與現(xiàn)狀 產(chǎn)科服務(wù)在20世紀有了很大的發(fā)展，對危害母嬰健康和生命的常見病都能有效地進行防治，特別是20世紀70年代起圍產(chǎn)保健工作在理論、技術(shù)和方法上有了迅速的進步，取得顯著的效果，大大降低孕產(chǎn)婦死亡率及圍產(chǎn)兒的死亡率，除了

2、邊遠、貧窮的地區(qū)得不到足夠的醫(yī)療服務(wù)外，孕產(chǎn)婦安全已有了一定保證。1、住院分娩使產(chǎn)科服務(wù)模式發(fā)生變化 住院分娩實施后，由于消毒隔離的條件改善，產(chǎn)程監(jiān)護加強，對產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥處理能力的加強，提高了產(chǎn)科質(zhì)量。但同時產(chǎn)生了一些弊病，即分娩的正常性、自然性遭破壞；過多不必要的干預(yù)措施（人工破膜、催產(chǎn)素點滴、人為因素剖宮產(chǎn)等）增加了工作量及產(chǎn)婦的費用。干預(yù)措施還會對母嬰有不同程度的傷害，同時使產(chǎn)科服務(wù)模式起了變化，將產(chǎn)婦當作病人；本來以產(chǎn)婦為主體的分娩過程改變?yōu)橐葬t(yī)生為主體，以產(chǎn)婦為對象的醫(yī)療處理過程；以常規(guī)處理代替密切觀察；醫(yī)生、助產(chǎn)士對技術(shù)的依賴超過了對產(chǎn)婦能力的信任 。2、對產(chǎn)程延長問題進行探

3、討 兩種觀點在醫(yī)療服務(wù)與處理上采取了迥然不同的做法表1 對分娩的兩種觀點 內(nèi) 容 自 然 觀 點 醫(yī) 療 觀 點入院時間盡可能晚盡早電子監(jiān)護必要時做常規(guī)連續(xù)做體位自由臥床刺激子宮走動、改變體位破膜或藥物陪伴丈夫+導(dǎo)樂師無會陰切開選擇性常規(guī)母嬰接觸（母乳喂養(yǎng)）早吸吮、母嬰同室分離，添加代奶品 自然的觀點更符合現(xiàn)代“人性化”服務(wù)的要求，而且與改變產(chǎn)時服務(wù)模式密切相關(guān)。3、改變產(chǎn)時服務(wù)模式已引起國際上的重視20世紀70年代：改變產(chǎn)時服務(wù)模式 引起國際上重視。20世紀70年代末（歐州）：對產(chǎn)時“常 規(guī)”進行研究；荷蘭保持30%的家庭分娩；英國提出推進愛母分娩行動，正常分娩零干預(yù)。1993年我國衛(wèi)生部：

4、要逐漸改變以醫(yī)療為中心的產(chǎn)時服務(wù)模式，提出發(fā)揮助產(chǎn)士作用，改變產(chǎn)時服務(wù)模式（提倡家化分娩，助產(chǎn)士一對一服務(wù)）。1996年1月WHO：出版正常分娩監(jiān)護實用守則以循證醫(yī)學(xué) 的原則來確定分娩適宜技術(shù)（減少醫(yī)療干預(yù)）1996年美國mklaus：總結(jié)了美國15年實施導(dǎo)樂陪伴分娩的研究結(jié)果，出版了一本全面介紹產(chǎn)時保健服務(wù)新模式1996年7月：美國促進產(chǎn)時服務(wù)的醫(yī)學(xué)組織（CLMS）提出推進愛母分娩行動的倡議，立即得到國際組織（WHO）的支持，一個轉(zhuǎn)變產(chǎn)時服務(wù)模式，提高產(chǎn)時保健質(zhì)量的行動已在全球范圍內(nèi)掀起。4、我國面臨的情況： 20世紀90年代起：大力提倡孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率及住院分娩率，大大降低兩個死亡率，孕產(chǎn)

5、婦死亡率從1990年的94.7/10萬降至2000年的53.1/10萬，圍產(chǎn)兒死亡率從1990年的50.2/1000降至2000年32.2/1000。但是醫(yī)療干預(yù)增加，自然分娩率明顯下降，剖宮產(chǎn)率明顯升高這些都是與以人為本的服務(wù)理念和以保護健康、促進健康的服務(wù)宗旨都是違背的。二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與產(chǎn)科服 務(wù) 模 式（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求新的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式 最早醫(yī)務(wù)人員將救死扶傷作為自己的天職，隨著時代的進步，人們對健康的標準逐步提高，于是醫(yī)學(xué)的發(fā)展目標從降低死亡率 降低發(fā)病率和傷殘率 促進健康 提高生活質(zhì)量。醫(yī)學(xué)內(nèi)容從治療 預(yù)防醫(yī)學(xué) 保健醫(yī)學(xué)。醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式 生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式。根據(jù)新的醫(yī)學(xué)服

6、務(wù)模式，產(chǎn)科的服務(wù)模式亦應(yīng)該從以防治孕產(chǎn)婦疾病為目的，轉(zhuǎn)變?yōu)橐员Ｗo孕產(chǎn)婦健康，促進孕產(chǎn)婦健康為目的，即保護自然分娩為目的；根據(jù)產(chǎn)婦需要提供服務(wù) 。 （二）轉(zhuǎn)變產(chǎn)科服務(wù)模式的必要性：1、服務(wù)模式必須根據(jù)產(chǎn)婦的需求 為了母親安全，WHO一再強調(diào)“妊娠是人生大事，務(wù)使母嬰安全”，并提出“每次妊娠、分娩都面臨危險”，要求醫(yī)務(wù)保健工作者要認真對待。但是妊娠和分娩畢竟都是生理過程，絕大多數(shù)的分娩是一個正常、自然、健康的過程；每個產(chǎn)婦都希望自己的分娩能順利、平安，嬰兒能健康成長。產(chǎn)婦和胎兒是完成分娩過程的主角。醫(yī)生的任務(wù)應(yīng)該是保護和促進產(chǎn)婦的健康，排除各種不利的因素，為分娩提供最良好的大小環(huán)境，不但在生理上

7、，而且還要從心理上、社會適應(yīng)性上支持產(chǎn)婦，使她能在最好的狀態(tài)下充分發(fā)揮她的能力，來完成自然分娩，而不是以醫(yī)療措施來替代，將自然分娩過程轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療處理過程。因此，產(chǎn)科服務(wù)模式應(yīng)該是以產(chǎn)婦為中心，根據(jù)產(chǎn)婦的需要來提供服務(wù)，而不應(yīng)以醫(yī)療為中心，采取各種醫(yī)療措施來替代產(chǎn)婦的自然過程。2、進一步降低兩個死亡率 （孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒） 產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展已具備了防治和處理孕產(chǎn)期各種常見并發(fā)癥的能力，而目前引起孕產(chǎn)婦死亡的主要原因與產(chǎn)婦的社會、經(jīng)濟及教育水平低和醫(yī)療及轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的薄弱相關(guān)。如貧困和邊緣地區(qū)的母親和城市中的流動人口得不到最基礎(chǔ)的孕產(chǎn)期保健服務(wù)，發(fā)生問題后又得不到及時轉(zhuǎn)診，據(jù)報道，2000年全國孕婦無產(chǎn)前

8、檢查者農(nóng)村占31.6%，城市占20.0%；產(chǎn)婦在家中分娩者農(nóng)村占55.8%，城市占6.5%；孕產(chǎn)婦死在家中者有26.8%。嚴酷的事實說明，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，面向薄弱群體，十分必要。3、維護婦女的生殖健康 目前剖宮產(chǎn)率居高不下，不少大城市的剖產(chǎn)率都已超過50%，雖然由于手術(shù)熟練、麻醉的進步、護理的改善，剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥降得很低，但是對婦女生殖健康和身體的遠期影響還是存在的。個別還有對嬰兒生長發(fā)育方面的影響的報道。（三）愛母分娩行動1、“愛母分娩行動”的五點理論基礎(chǔ)（1）分娩過程的正常性： 分娩是一個正常、自然、健康的過程； 產(chǎn)婦和一個發(fā)育正常的嬰兒是能相互配 合來完成分娩的； 分娩可在醫(yī)院、保健中心安

9、全地進行； 重視支持和保護分娩的正常性，對大多數(shù)產(chǎn)婦是最合適的助產(chǎn)士服務(wù)模式。（2）支持的重要性： 產(chǎn)婦對分娩的信心和能力受環(huán)境和周圍人的影響，特別是來自醫(yī)務(wù)人員的支持和家庭人員的支持。 母嬰在妊娠、分娩及嬰兒期中，雖是兩個獨立的個體，卻又密切相連，母嬰間的密切相關(guān)非常重要，必須受到尊重。 分娩的經(jīng)歷，對婦女、嬰兒、父親及家庭都有重要而持久的影響。 （3）維護產(chǎn)婦的自主權(quán)： 產(chǎn)婦應(yīng)有權(quán)經(jīng)歷愉快而健康的分娩過程 產(chǎn)婦有權(quán)知情選擇有利于自己及孩子的最好的安全和滿意的支持和服務(wù)； 產(chǎn)婦有權(quán)得到關(guān)于妊娠和分娩的科學(xué)知識；產(chǎn)婦有權(quán)得到產(chǎn)時各種干預(yù)措施及用藥利弊的最新信息，并有選擇采用或拒用的權(quán)利。 （4

10、）無損傷性：不宜常規(guī)采用干預(yù)措施，許多干預(yù)措施會對母嬰有影響，必須有指征時才使用。（本院執(zhí)行較好、催滴、人工破膜有嚴格指征）要提供友好、安全的服務(wù)。（5）醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)：應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的需求提供服務(wù)（不是按工作方便制定醫(yī)務(wù)人員職責(zé)）2、“愛母分娩行動”的十點實施要點： 為所有產(chǎn)婦提供分娩的陪伴者（按母親的愿望選擇）。 為公眾提供及普及有關(guān)產(chǎn)時保健的內(nèi)容，包括干預(yù)措施的方法和后果等知識。 提供適合當?shù)仫L(fēng)俗文化的保健服務(wù)和監(jiān)護。（尊重病人的風(fēng)俗習(xí)慣） 為臨產(chǎn)婦提供自由走動和活動的場所，同意產(chǎn)婦自由選擇體位，不提倡采用平臥位或膀胱截石臥位。在加強各級婦幼保健機構(gòu)以及社區(qū)服務(wù)方面，有明確的規(guī)定和程序，以提

11、供良好的圍生保健服務(wù)。不宜常規(guī)使用缺乏科學(xué)依據(jù)的操作，如剃毛、灌腸、靜脈點滴、禁食、早期人工破膜、電子監(jiān)護等。其他干預(yù)措施應(yīng)有一定限制，如為引產(chǎn)或催產(chǎn)使用的點滴縮宮素率10%，會陰切開率20%，社區(qū)醫(yī)院剖宮率10%，接收高危孕婦的醫(yī)院剖宮率15%；剖宮產(chǎn)史后陰道分娩率60%。教育醫(yī)務(wù)人員用非藥物性鎮(zhèn)痛，不鼓勵使用鎮(zhèn)痛劑和麻醉。鼓勵所有母親和家庭，包括那些有病、早產(chǎn)及有先天性問題的嬰兒，情況許可下都要接觸、摟抱、母乳喂養(yǎng)和照顧自己的孩子。不主張非宗教性的男嬰包皮環(huán)切。力爭達到WHO/UNICEF倡導(dǎo)的促進母乳喂養(yǎng)成功的十點措施。三、現(xiàn)代產(chǎn)科服務(wù)的新要求（一）產(chǎn)科“人性化”服務(wù) 產(chǎn)科提倡人性化服務(wù)

12、總的原則是一切服務(wù)都要以產(chǎn)婦為中心、以“愛母行動”為準則。 具體要求有以下幾點：（1）應(yīng)為孕產(chǎn)婦提供舒適、溫馨、寧靜而安全的環(huán)境。（2）注意尊重孕產(chǎn)婦的尊嚴，感受、注意保護隱私，提供生理、心理、精神全方位的支持。（3）提供“導(dǎo)樂”等方式的陪伴分娩服務(wù)。（4）以循證醫(yī)學(xué)的原則來確定適宜技術(shù)，從而減少醫(yī)療干預(yù)。 WHO對近10年來世界各國產(chǎn)時服務(wù)技術(shù)方面的研究進行了總結(jié)，將目前產(chǎn)時服務(wù)常用的措施分為四大類： 有用的、應(yīng)鼓勵使用的如陪伴分娩、自由體伴、非藥物性鎮(zhèn)痛等。無效的或有害的應(yīng)廢棄的措施如灌腸、剃毛、肛查、平臥分娩、常規(guī)補液。常用但不適宜的措施如限制飲食、全身性藥物鎮(zhèn)痛、胎兒電子監(jiān)護、縮宮素滴

13、注、會陰切開等。需要進一步研究的如第一產(chǎn)程常規(guī)早破膜，分娩時宮底加壓等。 對照以上要求，對于已被循證醫(yī)學(xué)證明為無效的或有害的不適宜的措施，我們就不應(yīng)該再作為常規(guī)使用，而要考慮如何廢棄。（二）針對存在問題擴大服務(wù)內(nèi)容 如何使流動人口也能得到基本的產(chǎn)科服務(wù)是急需研究對策進行解決的大問題。目前孕產(chǎn)婦中存在的三高，即剖宮產(chǎn)率高，巨大兒發(fā)生率高及產(chǎn)婦年齡偏高的現(xiàn)象都影響著產(chǎn)科質(zhì)量；一些可以通過產(chǎn)前診斷予以發(fā)現(xiàn)的大畸形兒仍有出生，為達到優(yōu)生的目的，進一步降低出生缺陷率（2002年為10.09/1000）亦是當務(wù)之急；這些都需要通過擴大以下服務(wù)內(nèi)容，予以解決。 （1）孕前及孕早期的保?。ㄔ星?個月禁煙、酒，慢性病、早期預(yù)防感冒按要求作致畸四項）。 （2）合理營養(yǎng)預(yù)防巨大兒（注意飲食）。 （3）孕產(chǎn)婦心理保健（關(guān)心、鼓勵、安慰等措施對人體健康有積極作用）。 （4）分娩鎮(zhèn)痛。 （5）產(chǎn)褥期母嬰保健。（三）開展健康教育（1）優(yōu)生優(yōu)育知識和產(chǎn)