（推薦精選）水腫的診斷、鑒別診斷

1、1主要內(nèi)容水腫的定義、分類水腫的發(fā)生機(jī)制水腫的診斷 病史要點(diǎn) 體檢重點(diǎn) 重要輔助檢查水腫的鑒別診斷重點(diǎn)要求：水腫的診斷與鑒別診斷 2 水腫的定義人體組織間隙有過多的液體積聚 使組織腫脹。不包括內(nèi)臟器官局部的水腫： 腦水腫、肺水腫水腫既是癥狀又是體征。積液：體腔內(nèi)過多液體積聚。 胸腔、腹腔、心包積液 3 水腫的分類部位 全身性、局部性病因 心源性、腎源性、肝源性、 營(yíng)養(yǎng)不良性、內(nèi)分泌代謝性、 炎性、血管神經(jīng)性水腫等。特點(diǎn) 凹陷性、非凹陷性 4 水腫的分類（1）顯性水腫或凹陷性水腫 當(dāng)出現(xiàn)明顯皮下水腫時(shí)，皮膚表現(xiàn)出蒼白、飽滿感、皺紋變淺，皮膚溫度較低，組織彈性下降，指壓時(shí)出現(xiàn)凹陷性壓痕。（2）隱性

2、水腫 細(xì)胞間液組織液增加，但可流動(dòng)水不多，指壓時(shí)沒有凹陷性水腫的體征，但體重增加不超過正常時(shí)的10%。 5 組織間液量的恒定，有賴于血管內(nèi)外以及體內(nèi)外液體交換兩方面正常的平衡調(diào)節(jié)。這兩方面調(diào)節(jié)之一發(fā)生異常，即可引起水腫。 水腫的發(fā)生機(jī)制 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 局部水腫機(jī)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)(鈉、水潴留) 全身性水腫 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 6有效濾過壓=（毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓）-（組織液靜水壓+血漿膠體滲透壓） 7水腫的發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)外液體交換的失平衡毛細(xì)血管流體靜壓升高：右心衰竭血漿膠體滲透壓降低：低白蛋白血癥微血管通透性增加: 急性腎炎淋巴回流受阻：絲蟲病體內(nèi)外液體交換的

3、失平衡 鈉水潴留: 腎小球?yàn)V過率下降 腎小管重吸收增多激素的作用 心房利鈉肽 ANP（心鈉素、利鈉素） 腦利鈉肽 BNP 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) RAS 抗利尿激素ADH 8 產(chǎn)生水腫的因素 1、鈉水潴留：腎小球?yàn)V過率(GFR) 腎小管重吸收 2、毛細(xì)血管濾過壓：心力衰竭、靜脈管腔變窄、靜脈受壓右心衰竭 3、毛細(xì)血管通透性：燒傷、炎癥急性腎炎 4、血漿膠體滲透壓：蛋白攝入減少、蛋白合成減少、蛋白丟失增多、蛋白分解代謝增強(qiáng)、血液稀釋低蛋白血癥 5、淋巴回流受阻：淋巴管受壓、阻塞、破壞等絲蟲病 9水腫的臨床表現(xiàn) 癥狀：體重增加，面部腫脹，虛胖，腹圍增大， 鞋子變緊，下肢水腫體檢：皮膚腫脹，變

4、薄，發(fā)亮，彈性差，皺紋變淺， 指壓時(shí)呈凹陷，稱為凹陷性水腫 影響水腫分布的因素 重力作用，組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，局部血流動(dòng)力學(xué)水腫分布規(guī)律 站立者或坐位：足部、踝部水腫 長(zhǎng)期臥床者：骶尾部 10 水腫的診斷-問診要點(diǎn)1、原因和誘因2、開始部位3、時(shí)間及發(fā)展快慢4、分布與性質(zhì)5、伴隨癥狀 11水腫的診斷 病史要點(diǎn)時(shí)間、急緩開始部位、蔓延情況是否對(duì)稱、凹陷性與體位、活動(dòng)的關(guān)系；尿量伴隨癥狀：心悸、氣促、咳嗽、咯痰、咯血、 腹脹、腹圍增大、腹痛、食欲及體重 發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹與藥物、月經(jīng)、妊娠的關(guān)系既往史：慢性咳嗽、哮喘；肝炎；甲狀腺疾??； 糖尿?。桓哐獕翰。婚L(zhǎng)期大量飲酒 12發(fā) 展 快 慢緩慢心源性、肝源

5、性較快腎源性突然發(fā)生血管神經(jīng)性水腫 13開 始 部 位心源性：下垂部位腎源性：眼瞼、顏面水腫肝源性：腹水，頭面、上肢常無營(yíng)養(yǎng)不良：足部開始，漸蔓全身粘液水腫：顏面及下肢明顯經(jīng)前期緊張綜合征：眼瞼、踝、手部輕度水腫特發(fā)性水腫：下垂部位，晨間晚間體重差別大 14分 布 與 性 質(zhì)全身性: 心源性、腎源性、肝源性、營(yíng)養(yǎng)不良 性、特發(fā)性等局部性:炎癥、絲蟲病橡皮腫、血管神經(jīng)性等 15伴隨癥狀伴呼吸困難、發(fā)紺心臟病黃疸、蜘蛛痣肝源性伴失眠、煩躁、思想不集中經(jīng)前期緊張綜合征。重度蛋白尿腎源性消瘦、體重減輕-營(yíng)養(yǎng)不良 16水腫的診斷 體檢重點(diǎn)水腫的特點(diǎn) 部位、程度、是否凹陷性 檢查方法： 大拇指，指腹而非指

6、尖， 下壓骨性表面的皮膚，數(shù)秒， 移開手指，觀察是否形成凹陷。 脛骨前緣，骶骨表面。 17水腫的臨床檢查分度輕度 眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織 指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快 中度 全身組織均見明顯水腫 指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢 重度 全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮， 或有液體滲出，漿膜腔可見積液 18水腫的診斷 體檢重點(diǎn)一般項(xiàng)目 生命體征、面容、體位、毛發(fā)的多少及分布 皮膚：顏色及濕度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌 頭頸部檢查 眼球突出、鞏膜黃染、紫紺、口唇肥厚增大 頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、甲狀腺腫大胸部檢查 呼吸頻率、語音震顫、肺部叩診及聽診、 心界大小、心臟聽診 腹部檢查 腹部

7、外形：膨隆、舟狀 腹壁靜脈曲張、脾腫大、移動(dòng)性濁音、 肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性 19水腫的診斷 重要輔助檢查血常規(guī) 血紅蛋白降低、全血細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少尿常規(guī) 蛋白尿肝功能 低白蛋白、高球蛋白、膽紅素升高、酶學(xué)異常腎功能 血尿素氮、肌酐一過性 / 持續(xù)升高血脂 甲狀腺功能影像學(xué) 胸部X線、 X線鋇餐、 下肢及腹部超聲、超聲心動(dòng)圖其他 自身抗體、選擇性腔靜脈造影、腎上腺皮質(zhì)/性腺 20 21 22水腫的鑒別診斷全身性水腫 心源性 腎源性 肝源性 營(yíng)養(yǎng)不良性 內(nèi)分泌代謝性 妊娠性 風(fēng)濕性 藥物性 血清病 蛋白丟失性胃腸病 特發(fā)性 功能性 局部性水腫 局部炎癥 肢體靜脈血栓形成 血栓性靜脈炎 下

8、肢靜脈曲張 慢性上腔靜脈阻塞綜合征 淋巴回流受阻 血管神經(jīng)性水腫 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙 流行性腮腺炎并發(fā)胸骨前水腫 23（一）、心源性水腫 (右心衰)特 點(diǎn)先出現(xiàn)在身體下垂部位對(duì)稱、凹陷 伴隨癥狀 右心衰竭（頸靜脈怒張、肝大 、靜脈壓 胸、腹水） 24發(fā)病機(jī)制心力衰竭動(dòng)脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)有效循環(huán)血量腎血流量醛固酮ADH鈉水重吸收鈉水潴留淤血、缺氧、,壓力毛細(xì)血管壓通透性淋巴回流障礙蛋白合成蛋白吸收組織液生成增加肝腸腎小球?yàn)V過率鈉水排出血漿膠壓水 腫 25（二）、腎源性水腫腎性水腫是腎臟疾病的常見癥狀，輕者有眼瞼和面部浮腫，重者出現(xiàn)全身性水腫，并伴有胸水，腹水 26顏面眼瞼浮腫 27腎炎性水腫形成原因主要有

9、兩種由腎小球?yàn)V過率明顯下降而引起的炎性水腫和由腎臟疾病導(dǎo)致的低蛋白血癥引起的腎病性水腫 28腎病性水腫形成機(jī)制腎病性水腫產(chǎn)生機(jī)制：腎病理狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞表面唾液酸蛋白等帶負(fù)電的糖蛋白被破壞，內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)帶負(fù)電的蛋白質(zhì)的排斥作用下降，大量蛋白質(zhì)從腎小球?yàn)V過，引起血漿膠體滲透壓下降，造成組織間液積累，從而形成水腫 29 30 腎源性水腫 vs 心源性水腫鑒別要點(diǎn) 腎源性水腫 心源性水腫開始部位 組織疏松部位 眼瞼、顏面 下垂部位 下肢/骶尾部發(fā)展快慢 迅速 開始即可有全身水腫 較緩慢水腫性質(zhì) 軟，易移動(dòng) 較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小常見疾病腎炎、腎病綜合征右心衰伴隨病征高血壓蛋白尿、血尿、管型尿腎功損害 心臟

10、增大、心臟雜音、肝腫大、頸靜脈怒張、肝頸征陽性呼吸困難、肺部羅音 31 32（三）、肝源性水腫肝性水腫（hepatic edema）：肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚。造成肝水腫的疾病：肝硬化、 肝壞死 、肝癌 、急性肝炎、病毒性肝炎等 33肝硬化肝結(jié)構(gòu)改變肝功能不全肝靜脈回流受阻肝血竇受壓肝淋巴生成腹水門脈高壓腸系膜毛細(xì)血管血壓腸淋巴生成蛋白合成滅活能力血漿白蛋白醛固酮 ADH血漿膠滲壓鈉水潴留血容量醛固酮 ADH容量調(diào)節(jié)反應(yīng)肝性水腫發(fā)病機(jī)制示意圖 34 肝源性水腫臨床表現(xiàn)：腹水為主要癥狀表現(xiàn)，此外還可發(fā)生胸部水腫，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致下肢和皮下水腫。常伴有黃疸、肝腫大、脾腫大、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝

11、掌、肝區(qū)隱痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲減退、進(jìn)食后飽脹、惡心、嘔吐，門脈高壓癥的癥狀。 35【腹水】 36 37 肝源性水腫 vs 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫鑒別要點(diǎn) 肝源性水腫 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫開始部位 足部 足部發(fā)展快慢 較緩慢 較緩慢水腫特點(diǎn) 腹水 顏面、四肢常無 常見疾病肝硬化慢性消耗性疾病伴隨病征肝功能減退門靜脈高壓 消瘦、體重減輕血清蛋白、血膽固醇降低維生素B1缺乏 38 肺水腫分類 間質(zhì)性肺水腫 肺泡性肺水腫過多的液體在肺組織間隙與肺泡內(nèi)積聚 的現(xiàn)象 391 . 肺毛細(xì)血管血壓增高 左心衰 嚴(yán)重休克 肺靜脈明顯收縮 白細(xì)胞粘附嵌塞于微小靜脈 縱隔腫瘤 肺血容量急劇增加 輸液量大、速度過快 發(fā)生

12、機(jī)制 402 .肺毛細(xì)血管通透性增加 炎癥、吸入有毒氣體、氧中毒3 .血漿膠體滲透壓下降 輕中度下降不易發(fā)生肺水腫4 . 肺淋巴回流障礙 肺間質(zhì)纖維化、癌細(xì)胞肺淋巴道轉(zhuǎn)移 41（五）內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫鑒別要點(diǎn) 水腫特點(diǎn) 伴隨病征 常見疾病粘液性水腫 非凹陷性 顏面、雙下肢甲減/甲亢表現(xiàn)甲減/甲亢 腺垂體功能減退癥 粘液性水腫性腺、腎上腺視力/視野缺損 尿崩癥 垂體瘤席漢綜合征庫欣綜合征 凹陷性水腫 向心性肥胖高血壓、高血糖皮質(zhì)醇增多 原 醛 凹陷性水腫高血壓、低鉀、周期性麻痹經(jīng)前期緊張綜合征眼瞼、踝、手乳房脹痛、下腹沉重、神經(jīng)癥狀 42 43 44（六）炎癥性水腫 “炎癥”定義：具有血管系

13、統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)為炎癥。血管反應(yīng)是炎癥過程的中心環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為紅腫、熱、痛和功能障礙。炎癥，可以是感染引起的感染性炎癥，也可以是由于感染引起的非感染性炎癥。通常情況下，炎癥是有益的，是人體的自動(dòng)的防御反應(yīng)，但是有的時(shí)候，炎癥也是有害的，例如對(duì)人體自身組織的攻擊、發(fā)生在透明組織的炎癥等等。 45風(fēng)濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡 顏面、雙下肢水腫 面部蝶形紅色皮疹，多系統(tǒng)損害， 自身抗體陽性（ANA、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體）系統(tǒng)性硬化病 非凹陷性水腫，雙側(cè)手指及面部開始，雷諾現(xiàn)象 皮膚增厚變硬，蠟樣光澤； 無癥狀性心包積液 自身抗體陽性（Sel-70抗體）皮肌炎 輕度水腫，眶周水

14、腫性紫紅色斑（以上瞼為中心） 46 47藥物所致水腫 用藥后發(fā)生，停藥后消失 糖皮質(zhì)激素、雌激素、胰島素、鈣拮抗劑、甘草制劑血清病 注射動(dòng)物血清（馬） 眼瞼、顏面、手足 伴全身癥狀：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等 蛋白丟失性胃腸病 一大組慢性胃腸病 大量血漿蛋白滲入胃腸道 低蛋白血癥、水腫 無蛋白質(zhì)攝入不足，無肝腎疾病 放射性核素標(biāo)記的蛋白靜脈注射 48（七）局部性水腫局部炎癥 局部紅、熱及觸痛肢體靜脈血栓形成/血栓性靜脈炎 鑒別：有無局部炎癥下肢靜脈曲張 小腿，靜脈高度擴(kuò)張、迂曲、隆起 站立時(shí)更明顯 足部、踝部水腫 晚期局部皮膚萎縮、色素沉著、慢性潰瘍 49 50局部性水腫慢性上腔靜脈阻塞綜合征原因：

15、血栓、癌栓、腫瘤壓迫表現(xiàn)：上肢、面部水腫及青紫，胸壁靜脈曲張， 上肢靜脈壓升高，呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸上腔靜脈造影 慢性下腔靜脈阻塞綜合征原因：血栓、癌栓、腫瘤壓迫表現(xiàn)：腹脹、腹壁靜脈曲張、下肢與陰囊水腫、肝脾腫大鑒別-肝硬化： 腹壁靜脈曲張血流方向均向上 下肢靜脈曲張伴精索靜脈曲張 下肢水腫不對(duì)稱 下腔靜脈造影 51局部性水腫淋巴回流受阻 絲蟲?。合鹌つ[，下肢、陰囊、陰唇、上肢 乳糜尿/乳糜血尿 流行病學(xué)資料、血中微絲蚴、皮膚活檢 非特異性淋巴管炎：少見 淋巴結(jié)切除術(shù)后流行性腮腺炎并發(fā)胸骨前水腫 少見 重癥患者，第5-6天出現(xiàn)，數(shù)天后消退 凹陷性，范圍不等，皮膚大致正常 胸骨上區(qū)淋巴回流受

16、阻 52局部性水腫局部淋巴回流受阻引起水腫（ 絲蟲?。?53組織液除了大部分從毛細(xì)血管靜脈端回流外，少部分還從淋巴管回流入血 54淋巴回流受阻引起水腫 絲蟲病 55作用機(jī)制當(dāng)淋巴管阻塞 淋巴回流受阻組織液中的蛋白質(zhì)分子不能被帶回血液中 組織液膠體滲透壓升高 部分組織液不能經(jīng)淋巴管回流入血 組織液潴留 引起水腫，稱為淋巴水腫。 56常見的淋巴回流受阻原因一:惡性腫瘤細(xì)胞侵入壓迫并堵塞淋巴管二：廣泛摘除淋巴結(jié)三：絲蟲病成蟲堵塞淋巴管 57惡性腫瘤細(xì)胞侵入并堵塞淋巴管腫瘤細(xì)胞大規(guī)模惡性增殖分裂，左圖可見組織腫大，導(dǎo)致物理性壓迫堵塞淋巴管 58 導(dǎo)致淋巴管道被嚴(yán)重破 臨床進(jìn)行廣泛摘除淋巴結(jié)壞 59 皮

17、膚腫瘤 如下圖，可見皮膚下腫瘤細(xì)胞增殖造成隆起的包塊 60 乳房淋巴結(jié)清掃 常見于防止乳房癌細(xì)胞擴(kuò)散 61絲蟲病 絲蟲病主要淋巴管道被成蟲阻塞，引起下肢和陰囊的慢性水腫等 62 63 64局部性水腫血管神經(jīng)性水腫 變態(tài)反應(yīng)性疾病 突發(fā)、硬而富有彈性、 皮膚蒼白或蠟樣光澤，中間微凹，邊緣無明顯界限 普通型：顏面、口唇、舌、聲門 神經(jīng)精神型：突發(fā)性頭痛、頭暈、嗜睡、 暫時(shí)性眼肌癱瘓、視力障礙神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙所致的局限性水腫 偏癱患肢 原因：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、循環(huán)障礙、血栓形成 65（八）其他原因所致水腫高溫 夏季，手、足， 反復(fù)多年 體表血管擴(kuò)張 肥胖 散熱困難，不愛活動(dòng)， 皮下脂肪對(duì)淺靜脈支撐作用減弱“

18、旅行者水腫” 長(zhǎng)時(shí)間站立行走 66（九）特發(fā)性水腫原因未明內(nèi)分泌功能失調(diào)及直立體位的反應(yīng)異常只發(fā)生于婦女下垂部位，臥床休息水腫減輕，勞累時(shí)加重 晨間晚間體重差別大除外心、肝、腎等臟器疾病及營(yíng)養(yǎng)缺乏病立臥位水試驗(yàn)： 清晨空腹 排尿， 20min內(nèi)飲水1000ml， 每小時(shí)排尿1次，連續(xù)4次，記總尿量 第1天臥位（不用枕頭），第2天立位 陽性結(jié)果：立位尿量低于臥位尿量50%以上 67（十）妊娠性高血壓妊娠高血壓綜合征 初產(chǎn)婦，20周以后 體重異常增加，水腫，腹水 血壓升高，眼底改變，尿常規(guī)異常，抽搐、昏迷圍生期心肌病 30歲以后經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠末期、產(chǎn)后220周 心力衰竭的癥狀子宮壓迫盆腔靜脈所致水腫 妊娠中期以后，下肢