上氣道咳嗽綜合征診治供參考

1、上氣道咳嗽綜合征 前 言 咳嗽是兒科患兒最常見的癥狀之一。 成人按時間分類：1.急性 8周 兒童按時間分類：1.急性 4周 前 言中國兒童慢性咳嗽常見病因：1.咳嗽變異性哮喘（CVA) 2.上氣道咳嗽綜合征（UACS）3.呼吸道感染和感染后咳嗽學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握上氣道咳嗽綜合征的定義 了解上氣道咳嗽綜合征的病因熟悉上氣道咳嗽綜合征的臨床表現(xiàn)及治療內(nèi)容概況UACS與PNDS定義的轉(zhuǎn)變UACS的咳嗽機制和病因UACS的主要臨床表現(xiàn)和診斷UACS的治療UACS與PNDS定義的轉(zhuǎn)變 上氣道咳嗽綜合征是指引起咳嗽的各種鼻咽喉疾病的總稱，既往稱為鼻后滴流綜合征（postnasa drip syndrome，P

2、NDs)，是導(dǎo)致慢性咳嗽的重要原因之一。在歐美為慢性咳嗽的第一大原因，約占41%，在國內(nèi)大約為18%。 鼻后滴流綜合征(postnasa drip syndrome，PNDs)是指由鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部甚至反流入聲門或氣管，引起以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。PNDs的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)存在如下問題：(1)無法明確上氣道疾病引起的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激，還是炎癥刺激咳嗽感受器所引起的；(2)PNDs沒有客觀標(biāo)準(zhǔn)、分泌物無量化指標(biāo)，使醫(yī)生在擬診時遇到困難。 2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)指南建議將其更名為UACS并定義為：由鼻及鼻竇病變引起的以咳嗽為主要癥狀的綜合征，伴或不伴PN

3、DS，咳嗽常超過8周，是引起慢性咳嗽最常見的一組疾病 我國上氣道咳嗽綜合征定義：鼻、咽喉部疾病引起分泌物滴流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征，被稱為UACS。UACS的咳嗽機制和病因 UACS引起咳嗽的病理機制 (1)黏膜損傷導(dǎo)致上皮下咳嗽感受器暴露，微小刺激即可激惹感受器引起咳嗽 (2)持續(xù)存在的炎癥，使氣道上皮下的刺激感覺興奮閾值低于正常人，咳嗽反射比正常人更敏感 (3)咳嗽受體的炎癥反應(yīng)使神經(jīng)末梢對各種物理、化學(xué)刺激的敏感性增高 (4)炎癥使氣管平滑肌痙攣，小氣道收縮進(jìn)一步刺激末梢咳嗽感受器，引起咳嗽反射 UACS引起咳嗽的病理機制 (5)鼻腔和鼻

4、竇黏膜感覺神經(jīng)末梢富含神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致上下氣道黏膜的高反應(yīng)性 (6)炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和嗜酸粒細(xì)胞所產(chǎn)生的顆粒蛋白等經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入下呼吸道加重黏膜炎癥。分泌物后流直接刺激喉、會厭、聲門的黏膜下咳嗽感受器引起咳嗽；刺激分布于鼻、鼻竇三叉神經(jīng)和迷走神經(jīng)，通過鼻-肺反射和鼻-心肺反射引起咳嗽。 UACS常見病因-鼻部疾病 (1)鼻部炎癥性疾?。哼^敏性鼻炎、鼻-鼻竇炎、非過敏性鼻炎(普通感冒、血管運動性、理化刺激、藥物性、職業(yè)性、妊娠性等)； (2)異常解剖因素或阻塞性因素所致的鼻炎：腺樣體肥大、鼻腔新生物、鼻結(jié)構(gòu)不良等； (3)鼻息肉?。涸摬“橛袊?yán)重的氣道炎癥，多發(fā)于兒童、白種人

5、。 導(dǎo)致兒童UACS最常見的鼻部疾病是慢性鼻炎、鼻竇炎及過敏性鼻炎。 慢性鼻-鼻竇疾病引起UACS的病因分布UACS常見病因-耳鼻咽喉頭頸部其他疾病 (1)外耳道異物、耵聹、脫落的毛發(fā)等，可刺激外耳道后壁的迷走神經(jīng)耳支引起咳嗽反射； (2)過敏性或非過敏性咽炎、喉炎、會厭炎、咽喉部新生物； (3)咽喉和氣管食管異物； (4)甲狀腺疾病刺激喉返神經(jīng)引起頑固性咳嗽； (5)腦脊液耳鼻漏； UACS常見病因-耳鼻咽喉頭頸部其他疾病 (6)胃食管反流(gastroesophageal reflux disease，GERD)導(dǎo)致的反流性咽喉病(laryngopharyngeal reflux dise

6、ase，LPRD)，與GERD不同，此病一般無胸骨后燒灼感、反酸等癥狀，易被臨床醫(yī)生忽視； (7)0SAHS引發(fā)慢性咳嗽可能與未經(jīng)鼻腔過濾和加濕的空氣直接吸入咽喉和氣管，引發(fā)咽炎和氣管炎有關(guān)。Demeter和Pap研究結(jié)果表明，反流是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者出現(xiàn)慢性咳嗽癥狀的主要病因。UACS的主要臨床表現(xiàn)和診斷UACS的 UACS以慢性咳嗽、咳痰為主要臨床表現(xiàn)，常伴有打噴嚏、鼻癢、鼻分泌物增加和鼻塞等，可有鼻后滴流感、面部疼痛及嗅覺障礙。常伴有下列體征：清喉動作、咽部黏膜充血、淋巴濾泡增生(可呈鵝卵石樣外觀)、咽后壁有黏性分泌物附著等。上述臨床癥狀和體征無特異性，基礎(chǔ)疾病的確診尚需進(jìn)一步

7、檢查。 過敏性鼻炎 臨床表現(xiàn)有發(fā)作性鼻癢、打噴嚏、水樣涕、鼻塞、眼癢和嗅覺障礙等。 主要體征有鼻黏膜蒼白水腫、水樣涕。 實驗窒檢查：體內(nèi)外變應(yīng)原檢測(sPlr)陽性、鼻分泌物涂片嗜酸粒細(xì)胞增多，血IgE可能增高。 診斷：過敏性鼻炎的臨床表現(xiàn)和家族病史有助診斷。 非過敏性鼻炎 臨床表現(xiàn)以鼻塞為主，可伴有鼻分泌物增加、鼻癢、嗅覺障礙等。 查體可有鼻黏膜充血，鼻甲肥厚、黏性和(或)黏膿性分泌物。 實驗室檢查多無特異性。 非過敏性鼻炎血管舒縮性鼻炎癥狀常隨氣溫改變，可瞬時產(chǎn)生大量稀薄水樣鼻涕，黏膜明顯充血為其特征。 非變應(yīng)性嗜酸粒細(xì)胞增多性鼻炎臨床并非少見，特征為嚴(yán)重的鼻部過敏性癥狀，鼻黏膜高度水腫蒼

8、白，鼻分泌物涂片和血中嗜酸粒細(xì)胞異常增多，變應(yīng)原檢測陰性，血IgE不高。診斷要仔細(xì)探究病史。 鼻-鼻竇炎 指鼻腔及鼻竇黏膜的炎癥性疾病。 臨床表現(xiàn)有流膿涕、鼻塞、嗅覺障礙，少數(shù)患者可有頭暈、疼痛、鼻-口臭、記憶力減退、注意力不集中。 查體可見鼻黏膜充血水腫，鼻甲肥大，鼻道可見膿性分泌物。咽部黏膜允血，可見膿性分泌物沿咽后壁下流。 診斷需經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查或影像學(xué)檢查。異常解剖因素或阻塞性因素所致的鼻炎、鼻一鼻竇炎：通過鼻腔、鼻竇cT、鼻內(nèi)鏡檢查幫助確診。 其他耳鼻咽喉疾病 過敏性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽、咽部黏膜蒼白或水腫為主要特征，常伴有過敏件鼻炎或支氣管哮喘病史。 非過敏性咽炎常有咽痛、咽部

9、異物感，咽部黏膜充血和淋巴濾泡增生。喉部的炎癥、新生物常伴有聲音嘶啞。食管新生物常伴有吞咽障礙。 上述疾病需通過動態(tài)喉鏡、纖維喉鏡、氣管食管鏡、影像學(xué)等檢查進(jìn)一步確診。反流性咽喉病LPRD的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，雙探針24h食管pH值監(jiān)測，喉咽部反流事件(pH值4)超過3次有助于確診。UACS的治療診斷線索：.慢性咳嗽伴或不伴咳痰.咳嗽以清晨或體位改變時為甚.常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感，反復(fù)清咽，有咽后壁粘液附著感.鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁粘液附著。.鼻竇炎患者鼻竇CT可見相應(yīng)改變。針對UACS的治療根據(jù)引起UACS不同

10、病因，采取不同的治療方案。 針對UACS的治療 (1)止咳：可選用中樞性鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬或可待因等。第1代抗組胺藥能有效減少咳嗽，可能與其有中樞性鎮(zhèn)咳作用，對組胺水平具有直接的外周調(diào)控作用有關(guān)。 (2)抗炎：可使用鼻噴糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉和抗組胺藥。口服白三烯拮抗劑和抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎導(dǎo)致的咳嗽常有效。 (3)控制臨床癥狀：使用第1代抗組胺藥(代表藥物為馬來酸氯苯那敏)和口服減充血劑(鹽酸偽麻黃堿)，可迅速改善鼻塞、流涕、鼻后滴流等癥狀。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。 美國指南針對UACS治療的推薦普通感冒引起的咳嗽處理建議：推薦級別普通感冒引起的咳嗽（以及PNDs和清喉）：

11、采用第1代抗組胺藥/減充血劑（A/D）（溴苯那敏和緩釋偽麻黃堿）治療 A新型無鎮(zhèn)靜的抗組胺藥無法有效降低普通感冒患者的咳嗽癥狀，不應(yīng)該應(yīng)用 D患有咳嗽和急性上呼吸道感染患者的癥狀、體征，甚至鼻竇影像學(xué)異常可能與急性細(xì)菌性鼻竇炎無區(qū)別，癥狀發(fā)生的第1周,不應(yīng)診斷為細(xì)菌性鼻竇炎。（抗生素的應(yīng)用與否取決于臨床判斷。） D A-強力建議;B-中等建議;C-弱建議;D-不建議;I-不確定（沒有建議);E-專家意見 美國指南針對UACS治療的推薦 慢性UACS的處理建議： 推薦級別對UACS引起的咳嗽，病因明確者針對疾病進(jìn)行特異性治療 B慢性咳嗽患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行UACS經(jīng)驗性治療，因為特異性治療相關(guān)的咳嗽改善

12、或緩解是確診UACS的重要因素 B對于疑似UACS引起咳嗽,A/D經(jīng)驗性治療無效的患者應(yīng)進(jìn)行鼻竇影像學(xué)檢查。盡管慢性鼻竇炎可以導(dǎo)致有痰咳嗽，但也可無臨床癥狀，也無急性鼻竇炎相關(guān)的典型表現(xiàn) B對無明確病因的慢性咳嗽患者，在采取廣泛的診斷措施前，應(yīng)當(dāng)給予A/D給予UACS經(jīng)驗性治療 C 針對變應(yīng)性鼻炎的治療 各種抗組胺藥均有效，建議使用無鎮(zhèn)靜作用的第2代或新一代抗組胺藥。間歇性變應(yīng)性鼻炎可單用全身或局部抗組胺藥，癥狀完全消失便可停用。持續(xù)性過敏性鼻炎時，鼻用糖皮質(zhì)激素是一線用藥并建議較長時間使用，可同時選用全身或局部抗組胺藥(使用時間適當(dāng)延長)、鼻用減充血劑(不超過lO d)。經(jīng)抗炎治療鼻塞改善不

13、理想、伴有慢性咳嗽、支氣管哮喘的患者可加服抗白三烯拮抗劑治療(時間不少于3個月)。特異性免疫治療可能有效，但起效時間較長，在取得穩(wěn)定療效前不宜停用抗炎治療。 針對非過敏性鼻炎的治療 普通感冒，首選第l代抗組胺劑聯(lián)合減充血劑(多種常用感冒片均有此種成分)。常年性非過敏性鼻炎重在治療基礎(chǔ)疾病，推薦鼻腔使用鼻用糖皮質(zhì)激素不少于3個月，可聯(lián)合使用抗組胺藥。對于上述治療效果不佳的血管運動性鼻炎可使用鼻腔吸人溴化異丙托品。 針對鼻-鼻竇炎的治療 抗生素治療，急性期不少于2周，慢性期建議使用412周，宜選擇抗菌譜覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌的抗生素。有研究結(jié)果表明，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素低劑量(常規(guī)推薦最的12)長期(不少于12周)療法，可減輕炎癥，改善癥狀。鼻用糖皮質(zhì)激素常規(guī)使用不少于3個月?？梢月?lián)合應(yīng)用減充血劑(不超過l0d)、纖毛促排劑以及生理鹽水沖洗鼻腔等。內(nèi)科治療效果不佳時，建議酌情實施外科手術(shù)。其他基礎(chǔ)病的治療，宜在相