英國困難氣道處理指南DAS氣管拔管指南解讀

1、英國困難氣道處理指南DAS氣管拔管指南解讀 4 一、刖B1993年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA提出了困難氣道處理指南(Difficult Airway Algorithm ) o此后10年間，各種困難氣道處理工具 如雨后春筍般涌現(xiàn)，中國麻醉學(xué)者也根據(jù)我國實際情況提出一些困難氣道 指南的改良版，最有代表性的當(dāng)屬廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科主 任馬武華教授的ABS流程。根據(jù)美國ASA的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在其困難氣道指 南面世以后，麻醉誘導(dǎo)期氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。以上喜人的 進展，是否意味著困難氣道問題已不再是麻醉醫(yī)師們的心腹大患？筆者數(shù) 年前從外院同行口中得知一困難氣道病例，其處理經(jīng)過令人遺憾！6

2、2歲男性患者,有鼻咽癌放療病史，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛24小時擬行 闌尾切除術(shù)。因凝血功能異常，高年資麻醉醫(yī)師A君選擇為其施行全身麻 醉。雖然患者頸活動受限、聲門暴露困難，A君依然憑借豐富經(jīng)驗，順利 誘導(dǎo)插管。術(shù)程JII頁利，耗時30分鐘。術(shù)畢停藥10分鐘后，患者恢復(fù)吞咽、 嗆咳，在大聲呼喊后能輕微睜眼，但開始躁動。A君考慮到自己能順利插 管，即在吸痰后拔管，然后給患者扣上全麻面罩吸氧。此時，患者忽然出 現(xiàn)喉鳴，頸胸部三凹征，3分鐘后SpO2從100%下降至80% ,面罩加壓 給氧無效，注射司可林重新插管失?。≮s來救援的醫(yī)師們，試用喉罩、經(jīng) 環(huán)甲膜穿刺噴射通氣均失敗(此時SpO2降至10%，心率由快

3、變慢)，即行緊急氣管切開，終于在心跳驟停發(fā)生以前恢復(fù)通氣，暫時挽救了患者。然而由于反復(fù)氣管內(nèi)出血、嚴重肺部感染，患者一周后從ICU自動出院。反思以上驚心動魄的過程，出現(xiàn)嚴重缺氧的原因，不難發(fā)現(xiàn)是A君拔 管時機掌握不佳、氣道刺激誘發(fā)喉痙攣所致,由此引出的問題，令人深思: 第一，如何在拔管前正確評估患者是否能拔管？在什么時機下拔管？第 -，如何避免拔管后發(fā)生缺氧？第三，若發(fā)生缺氧，如何及時有效地補救？二、2012英國DAS 1管拔管指南介紹從上述患者的搶救過程可見，A君和同事們在發(fā)生面罩通氣困難和插 管困難后試用喉罩，失敗后立即轉(zhuǎn)入緊急氣道流程，嘗試聲門下通氣然后 氣管切開，可以說對ASA困難氣道

4、指南非常熟悉。然而，熟悉困難氣道 指南的麻醉醫(yī)師，為何還會在困難氣道處理上出問題？要回答此問題，先 回顧前文中提及ASA統(tǒng)計數(shù)據(jù)的文獻下半部分，困難氣道指南面世后， 誘導(dǎo)期氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，但麻醉拔管/蘇醒期氣道相關(guān)并 發(fā)癥發(fā)生率卻未見改善。原來整個ASA困難氣道指南都專注于如何將管 插進去”的誘導(dǎo)期，對于麻醉蘇醒/拔管期卻幾乎沒有指導(dǎo)作用眾所周知， 麻醉的誘導(dǎo)期和蘇醒期,都是高危階段。為此，英國的困難氣道學(xué)會(Difficult Airway Society , DAS )在 2012 年 3 月，在 Anesthesia 上 公布了此拔管指南。指南的核心內(nèi)容是它的基本原則(Ge

5、neral Principles ),筆者將其分解為三點：第一，確保拔管后的氧 供不中斷；第二,減少氣道刺激(讓拔管更平穩(wěn))；第三，讓拔管有退路, 在拔管失敗后快速有效地恢復(fù)通氣或進行重插管。進一步簡化，就是本文 的題目：“供氧維穩(wěn)保退路。若將拔管指南比喻為一本武功秘笈供氧維 穩(wěn)保退路就是它的入門口訣。在后面整個指南中，所有的處理方式都圍繞 此原則而進行。指南提出的拔管步驟，主要包括以下四步:(一)計劃拔管(Plan Extubation )此階段應(yīng)根據(jù)患者有無氣道危險因素分為低風(fēng)險(Low Risk )和高風(fēng) 險(At Risk )兩類，而這些氣道危險因素包括：1.術(shù)前困難氣道與飽胃； 2.

6、術(shù)中氣道惡化(血腫、水腫和手術(shù)致解剖異常)；3.術(shù)后插管/氣切受 限(頜骨內(nèi)固定、頸椎內(nèi)固定等)。不同風(fēng)險類型，將通過不同的處理流 程來處理拔管。(二)拔管準備(Prepare for Extubation )拔管前檢查并優(yōu)化處理以下三個方面的因素，以降低拔管風(fēng)險：.呼吸道評估(1 )上呼吸道通過支纖鏡或喉鏡直視下檢查有無舌根、咽部出血或水 腫。(2 )喉通過氣囊漏氣試驗，檢查是否有水腫。該試驗是指機械通氣下, 將氣管導(dǎo)管氣囊放氣，若呈明顯漏氣，口鼻部可檢測到二氧化碳，表示無 喉水腫或水腫輕微，反之表示水腫嚴重，不適合拔管。(3 )下呼吸道可通過肺部聽診、胸部X光和氧合指數(shù)等方式評價肺氧合功能

7、。(4)排除飽胃或氣管插管/氣管切開受限等情況。.全身情況評估(1 )排除肌松殘余：使肌力恢復(fù)正常、TOF的T4/T1達到90%以上, 必要時使用拮抗劑。(2)維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，避免拔管后出現(xiàn)高血壓或低血壓。(3 )排除低體溫導(dǎo)致蘇醒延遲。(4)確保良好的鎮(zhèn)痛，避免蘇醒期躁動。3.設(shè)備和監(jiān)測條件人員配備和儀器設(shè)備條件應(yīng)與麻醉誘導(dǎo)插管期相當(dāng)。這意味著在國內(nèi) 大多數(shù)醫(yī)院，處理一些高危困難氣道患者的拔管時，在手術(shù)室內(nèi)比在麻醉 恢復(fù)室更安全。(三)實施拔管(Perform Extubation )按照低風(fēng)險和高風(fēng)險兩種不同類型的氣道，按照各自的處理流程實施 拔管，并采用一些適當(dāng)?shù)募夹g(shù)來實現(xiàn)彳共氧維穩(wěn)

8、保退路”的處理目標，本文 的第三部分將對此展開介紹。(四)拔管后處理(Post Extubation Care )拔管后繼續(xù)密切的觀察和監(jiān)測，并按照實施拔管的方式以及患者的風(fēng) 險因素，選擇將患者轉(zhuǎn)回病房或者轉(zhuǎn)送ICU或HDU（Highly Dependent Unit，一種配置略低于ICU的特護病房）進行進一 步監(jiān)測與治療。三、低風(fēng)險和高風(fēng)險的拔管處理流程上面已經(jīng)提到，根據(jù)是否存在氣道風(fēng)險因素將患者分為高風(fēng)險和低風(fēng) 險兩類，并按照各自的處理流程進行拔管處理，其區(qū)別之處，在于實施拔 管時是否必須清醒拔管和使用令拔管更平穩(wěn)的特殊技術(shù)這兩點上。（-）低風(fēng)險氣道拔管流程如前文指南中低風(fēng)險氣道拔管的處理

9、流程圖所示（指南中圖1 ）,指 南以比較溫和的綠色來代表低風(fēng)險氣道。在計劃拔管、拔管準備和拔管后 處理上，和第二部分論述的基本處理一致，但其特殊之處在于實施拔管時, 應(yīng)考慮是否采用清醒拔管或深麻醉拔管。深麻醉拔管在正常氣道、自主呼 吸良好的情況下，可有效減少拔管期的氣道刺激，令血流動力學(xué)更平穩(wěn)。（-）高風(fēng)險氣道的處理流程再如指南中高風(fēng)險氣道拔理流程管的處理圖（指南中圖2），指南以 紅色代表高風(fēng)險氣道，以示警惕。而此流程，也是指南中特別值得關(guān)注和 學(xué)習(xí)的部分。繼續(xù)“武功秘笈”比喻的話，我們已經(jīng)學(xué)習(xí)到“殺手銅”的部分 了。在前面提到的計劃拔管、準備拔管和拔管后處理等，依然與第二部分 所述類似，不同

10、之處在于，在實施拔管前,必須考慮一個關(guān)鍵的問題：是 否能安全拔管？指南反復(fù)強調(diào)，拔管實際是一個選擇性過程，沒有絕對非拔不可的管。 因此，對高風(fēng)險氣道患者，若存在氣道出血、水腫或其他引起氣道梗阻的 因素，應(yīng)根據(jù)實際情況與外科進行溝通，磋商決定是否拔管。若決定暫緩 拔管，必須確保能為患者提供ICU/HDU級別的護理和監(jiān)測。若風(fēng)險因素 可能持續(xù)存在或缺乏ICU/HDU護理條件，則應(yīng)考慮預(yù)防性氣管切開。若 上述氣道梗阻的高危因素并非絕對，并決定拔管時，清醒拔管成為了拔管 實施的必要條件。面對高風(fēng)險氣道，指南禁止非清醒拔管。回顧前言中的 病例，麻醉醫(yī)師A君若能牢記必須清醒拔管，他就不會貿(mào)然拔管而引出后

11、面的危機了。指南中,除了建議清醒拔管、增加氧儲備、口 /鼻咽通氣道和準備好 氣管切開等常規(guī)處理外，還特別提出了三種Advance Technique以達至I 供氧維穩(wěn)保退路的要求。另外，有感于溫嶺事件后，各級機構(gòu)相關(guān)“維 穩(wěn)措施的有效到位，故以“氣道維穩(wěn)技術(shù)來指代這三種有趣的處理方法, 期望它們對氣道管理也同樣有效。它們包括：拔管期瑞芬太尼輸注技術(shù)(Remifentanil Infusion );喉罩交換技術(shù)(LMA Exchange );氣道交 換導(dǎo)管技術(shù)(Airway Exchange Catheter, AEC )。.拔管期瑞芬太尼輸注技術(shù)此技術(shù)通常是在手術(shù)結(jié)束到拔管時，通過使用低劑量的

12、瑞芬太尼輸注 來抑制氣管導(dǎo)管所致的嗆咳反應(yīng)。在神經(jīng)外科、頜面外科手術(shù)和心腦血管 疾病患者的麻醉蘇醒期，它能使血流動力學(xué)更平穩(wěn)、患者更舒適。.喉罩交換技術(shù)喉罩對呼吸道的刺激遠小于氣管導(dǎo)管，在麻醉狀態(tài)下，拔出氣管導(dǎo)管, 插入喉罩，可有效減少蘇醒期氣道刺激。對高危氣道，指南描述了一種獨 特的換喉罩方法：在氣管導(dǎo)管固定不動的情況下，插入喉罩到氣管導(dǎo)管的 后方覆蓋喉頭。以支纖鏡檢查確認喉罩到位正確后才充氣囊，拔除氣管導(dǎo) 管。此方法可保證交換的喉罩對位良好。存在口內(nèi)出血、喉水腫、解剖異 常、飽胃等喉罩禁忌證的情況下，也不能使用喉罩交換技術(shù)。.氣道交換導(dǎo)管氣道交換導(dǎo)管又稱AEC ,國內(nèi)有學(xué)者稱其換管器，因為

13、可以用它引 導(dǎo)氣管導(dǎo)管的更換。AEC由美國COOKS公司生產(chǎn),83 cm長的中空導(dǎo)管, 有外徑3.7 mm和4.7 mm兩種不同規(guī)格。每條導(dǎo)管配兩個Rapid fit接 頭，可以連接麻醉機或噴射呼吸機。指南中，AEC的用途如下：（1 ）在 拔管前經(jīng)氣管導(dǎo)管置入AEC ,可經(jīng)AEC低流量吸氧；（2 ）在需要重插管 時，先進行麻醉誘導(dǎo),即可快速在AEC引導(dǎo)下插管,（3）若插管不成功, 必要時還可通過AEC行緊急噴射通氣。AEC為困難氣道患者的拔管提供 了非常重要的供氧途徑和“退路四、病例分析男，66歲，因流涕伴打鼾2年入院。既往史：11年前曾行懸雍垂 腭咽成形術(shù)”，術(shù)后鼾癥病情未改善，夜間睡眠時需

14、經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通 氣。入院診斷慢性鼻麥炎鼻中隔偏曲懸雍垂腭咽成形術(shù)后。體重87 Kg , 身高170 cm , BMI 30 Kg/m2 ;氣道評估：肥胖,頸短，舌體肥大，甲 須距離 3橫指，頸部活動度、張口度正常，Mallampati DI級。平靜呼 吸時脈搏氧88%。鼻咽纖維喉鏡：舌根平面和軟腭后平面的氣道狹窄 90%。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：最長呼吸暫停時間為49秒，最低血氧飽和度60%。 擬行手術(shù)：鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正，雙下鼻甲射頻消融。麻醉與手術(shù)過 程：快速靜脈誘導(dǎo)后Truview喉鏡插管順利，瑞芬太尼復(fù)合七氟烷維持。 鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程順利，歷時1小時結(jié)束，術(shù)畢前行雙側(cè)鼻腔填塞止血。下面按

15、照指南進行拔管處理。首先計劃拔管,評估氣道危險因素?；?者屬于典型睡眠呼吸暫停綜合征和困難氣道，術(shù)中雙鼻腔填塞進一步使氣 道惡化，是高風(fēng)險氣道。然后進行拔管準備，優(yōu)化處理拔管相關(guān)因素：第 -,通過吸痰,觀察排除鼻腔出血流入咽腔的可能性。第二，術(shù)畢前靜注 曲馬多，加強鎮(zhèn)痛。第三，在手術(shù)室內(nèi)拔管，準備相應(yīng)的插管和困難氣道 用具。由于患者及家屬不同意預(yù)防性氣切，而ICU床位緊張,與喉科醫(yī)師 協(xié)商后，決定嘗試拔管（已在麻醉同意書簽署前向患者和家屬說明術(shù)后的 氣道高風(fēng)險）。在實施拔管時，遵循供氧維穩(wěn)保退路的原則，進行以下 處理：第一，泵注右美托咪定至術(shù)畢前20分鐘停止，減少氣道刺激。第 二，讓喉科醫(yī)師在

16、旁，作好緊急氣切準備。第三，必須使患者完全清醒， 自主呼吸和肌力完全恢復(fù)，方可拔管。第四、在拔管前置入AEC,以牙墊 保護防咬，若拔管成功，則觀察30分鐘轉(zhuǎn)送病房，若不成功，即刻在AEC 引導(dǎo)下重新插管；若AEC插管成功,則轉(zhuǎn)送ICU ,不再進行拔管嘗試， AEC插管不成功,立即經(jīng)AEC吸氧或噴射通氣,同時行氣管切開。該病 例的大致處理流程如圖1。曜師怙術(shù)前播曾困誰噂腔狹拿$0%術(shù)后能否摭管？I術(shù)后雙側(cè) N腔填密如何披管？ 帶詈送iCU蟀I一、N。I 理I9m85 II A | 氣切 I m I *切 I | 港處J噓U麗-二百的1 .成功嫩篁坂菖后窒息1經(jīng)AEC建插管時圖1困難氣道拔管病例處理流程實際情況：按上述計劃進行，在患者完全清醒，吸純氧、吸痰排除鼻 腔出血后拔管。拔管時一過性嗆咳、屏氣，血氧降至75%。經(jīng)面罩吸氧、 沙灘椅體位、呼叫患者深慢呼吸后改善。轉(zhuǎn)回病房后，叮囑家屬觀察呼吸、 有鼾聲時拍醒患者。術(shù)后兩天拔除鼻腔紗條后恢復(fù)正壓輔助通氣，三天后 出院。五、總結(jié)全麻和氣管插管，除