肝膽胰脾常見疾病影像學診斷

1、肝膽胰脾常見疾病影像學診斷北京協(xié)和醫(yī)院放射科肝臟疾病肝硬化 (liver cirrhosis)肝細胞變性、壞死、再生、纖維化, 肝內(nèi)組織代償性增生形成再生結(jié)節(jié)，肝結(jié)構(gòu)和血管循環(huán)體系改建，晚期肝臟萎縮變小 肝硬化病因: 1.肝炎 2.血吸蟲病 3.酒精中毒 4.慢性膽道梗阻 5.藥物中毒 6.心功能不全 7.營養(yǎng)缺乏肝硬化臨床表現(xiàn)： 肝功能損害和門脈高壓(portal hypertension) 代償期無明顯不適或疲乏、腹脹, 肝脾增 大,硬度增加 失代償期肝臟逐漸縮小,腹水,脾大,食管靜 脈曲張,黃疸,上消化道出血,肝昏迷 肝硬化病理: 1.門脈性肝硬化 2.壞死后性肝硬化 3.膽汁性肝硬化影

2、像學檢查方法的恰中選擇鋇餐造影檢查有無食道及胃底靜脈曲張CT掃描肝硬化首選檢查方法MR檢查肝硬化再生結(jié)節(jié)、肝癌的檢出診斷價值優(yōu)于CT，無需注射比照劑即可顯示門靜脈血栓和側(cè)枝循環(huán)DSA局部門脈高壓患者進行介入治療B超肝硬化肝硬化影像學表現(xiàn)肝硬化鋇餐造影表現(xiàn)肝硬化CT、MRI表現(xiàn)1.肝外形改變：早期正?；蛟龃?，中晚期縮小2.輪廓呈結(jié)節(jié)狀凹凸不平，肝葉比例失調(diào)，肝 門、裂增寬3.肝密度不均勻或減低，再生結(jié)節(jié)CT相對高密度, MRI上T1WI一般呈等信號,T2WI呈低信號4.門脈高壓,側(cè)枝循環(huán)形成,靜脈曲張,門脈血栓5.脾大6.腹水 臨床病癥和肝功能異常與影像表現(xiàn)可不一致肝硬化DSA表現(xiàn)早期:肝動脈分

3、支形態(tài)正常中期:肝動脈分支擴張、迂曲晚期:肝動脈分支變細、扭曲間接或直接門靜脈造影:門脈增粗,排 空延遲,小分支變細,門體側(cè)支循環(huán)開放肝膿腫(liver abscess)細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫，前者多見，可單發(fā)或多發(fā)，多數(shù)位于肝右葉膿腫中心為膿液和壞死肝組織，周圍有纖維肉芽組織包裹和炎癥細胞浸潤及水腫典型臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、寒戰(zhàn)、高熱影像學檢查方法的恰中選擇CT掃描肝膿腫首選檢查方法，增強掃描主要 用于小病灶或早期膿腔不明顯的病灶的鑒別診斷MR檢查輔助診斷，用于診斷和鑒別診斷DSA一般不作首先B超經(jīng)濟方便，隨訪復查肝膿腫肝膿腫CT表現(xiàn)平掃：單發(fā)或多發(fā)低密度區(qū)，圓形或橢圓 形，邊

4、界欠清，膿腫壁密度稍高于 膿腔但低于正常肝，約20病灶可 見氣體或液平增強：膿腫壁環(huán)形強化，可呈單環(huán),雙環(huán)或三環(huán) 三環(huán)結(jié)構(gòu)從外到里為水腫,纖維肉芽 組織和炎性壞死組織肝膿腫MRI表現(xiàn)膿腔:T1WI上呈稍低信號,T2WI上呈高信號膿腫壁:同心環(huán)狀改變 內(nèi)層肉芽組織T1稍低或等信號 T2呈高信號 外層纖維組織T1,T2均呈低信號 女性，40歲，肝膿腫，穿刺引流術(shù)后半月肝囊腫(hepatic cyst)先天性最常見,可能與胚胎期肝內(nèi)膽管和淋巴管發(fā)育障礙有關(guān)單純性肝囊腫 單發(fā)、多發(fā)，大小不等多囊肝 常合并腎、胰、脾等其他臟器囊腫， 為常染色體顯性遺傳性疾病囊腫壁薄,多數(shù)內(nèi)襯柱狀或立方上皮細胞，外被以纖

5、維組織包膜，大囊腫可由相鄰囊腫相互融合而成.臨床表現(xiàn)與囊腫大小、部位、生長速度、合并出血或感染而有所不同影像學檢查方法的恰中選擇CT掃描常用，一般平掃即可定性診斷，1cm以內(nèi)因局部容積效應(yīng)可能漏診MR檢查輔助診斷，診斷極小囊腫、含高蛋白和合并出血的囊腫時優(yōu)于CTDSA一般不用B超“無回聲，初診和隨訪肝囊腫肝囊腫CT表現(xiàn)1.單個或多個圓形或橢圓形低密度區(qū)，境界清晰，密度均勻，壁薄而不顯示，合并出血或感染時密度增高2.增強無強化3.多囊肝病變形態(tài)及性質(zhì)同單純性肝囊腫肝囊腫MRI表現(xiàn)T1WI均勻極低信號,邊緣銳利.蛋白含量 高或出血時可呈等信號或高信號T2WI明顯高信號 肝海綿狀血管瘤(cavern

6、ous hemangioma) 最常見的肝內(nèi)良性腫瘤 女性多見 病變可單、多發(fā) 肝海綿狀血管瘤病理 : 由擴張的血竇組成，囊腔間有 纖維性間隔，囊腔壁襯以扁平 內(nèi)皮細胞，腫瘤可發(fā)生纖維化、 鈣化及血栓形成肝海綿狀血管瘤臨床表現(xiàn)：一般無病癥，當瘤體大于5cm者, 生長快,可表現(xiàn)為肝大，上腹腫塊, 壓迫周圍臟器出現(xiàn)腹脹、肝區(qū)痛、 食欲減退；破裂引起瘤內(nèi)、包膜 下或腹腔內(nèi)出血，嚴重者休克影像學檢查方法的恰中選擇CT掃描平掃和動態(tài)增強掃描是診斷 和鑒別肝海綿狀血管瘤的有效檢查方法MR檢查有特征性，敏感性和特異性 高于CTDSA診斷敏感性和特異性高，但不常用B超篩查和隨訪肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤CT

7、表現(xiàn)平掃: 肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度區(qū)，輪廓清 楚，密度均勻或內(nèi)有更低密度區(qū)， 代表血栓機化或纖維分隔，少數(shù)可 見鈣化肝海綿狀血管瘤CT表現(xiàn)增強: 1.早期邊緣顯著強化呈結(jié)節(jié)狀或島嶼狀， 與腹主動脈相近，明顯高于肝實質(zhì)密度 2.隨著時間延長，增強幅度向中央推進， 低密度區(qū)變小 3.延時呈等密度或略高密度平掃時更 低密度無變化 少數(shù)從中央強化或混合強化 快注、快掃、延時肝海綿狀血管瘤MRI表現(xiàn)T1WI均勻低信號質(zhì)子相均勻稍高信號T2WI隨回波時間(TE)延長,信號逐漸增高, 重T2WI像信號更高(燈泡征)Gd-DTPA增強T1WI上變化同CT瘤內(nèi)纖維化、囊變局部可致信號不均 肝海綿狀血管瘤DSA表現(xiàn)

8、供血動脈增粗,受壓弧形移位(抱球征)動脈早期血管竇顯影,形成血管湖靜脈期染色漸向中央填充,造影劑停留時間長瘤內(nèi)血栓不顯影肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC) 常在慢性肝炎和肝硬化根底上發(fā)生，中老年 男性多見 早期無明顯病癥，中晚期可有肝區(qū)痛、腹脹、 食欲減退、乏力、消瘦、發(fā)熱等，肝脾腫大、 腹水、黃疸、上消化道出血為晚期表現(xiàn),AFP升高影像學檢查方法的恰中選擇CT掃描平掃和多期增強掃描是診斷肝癌的首選方法MR檢查平掃和增強掃描為主要輔助檢查手段DSA可定性診斷，但主要用于栓塞治療和灌注化療B超篩查肝癌肝細胞癌大體分型 巨塊型 直徑大于5cm，單個結(jié)節(jié)或多個結(jié)

9、節(jié)融合而成 結(jié)節(jié)型 直徑小于5cm，可單發(fā)或多發(fā) 彌漫型 多為1cm以下小結(jié)節(jié)，彌漫分布于 全肝 小肝癌 單個結(jié)節(jié)最大直徑3cm 數(shù)目不超過2個,其最大直徑總和3cm肝細胞癌CT表現(xiàn)平掃：大多呈不均勻低密度影，合并囊變和壞死 那么密度更低，新鮮出血密度增高；邊界多 不清，少數(shù)有包膜 腫瘤可造成局部膨隆，肝葉增大，肝門推移 侵犯膽管系統(tǒng)可造成膽管擴張 肝門、腹膜后淋巴結(jié)腫大 多數(shù)患者可見肝硬化改變肝細胞癌CT表現(xiàn)增強：動脈期腫瘤明顯強化，病灶密度高 于正常肝組織，門脈期和實質(zhì)期密 度迅速下降，局部肝癌增強呈等或 低密度改變,壞死和囊變區(qū)無強化 侵犯門脈可見血管內(nèi)充盈缺損，出 現(xiàn)動靜脈瘺時可見靜脈

10、早顯影肝細胞癌MRI表現(xiàn)平掃:T1WI上多呈稍低信號,邊界欠清 T2WI上稍高于正常肝組織增強:T1WI上強化特征同CT 血管內(nèi)瘤栓可顯示清晰有脂肪變性,出血,壞死囊變時信號不均勻肝細胞癌DSA表現(xiàn)動脈期: 腫瘤供血動脈擴張,腫瘤血管,肝血 管受壓移位、被包繞、浸潤,血管 湖,動靜脈瘺實質(zhì)期:腫瘤染色,壞死區(qū)為充盈缺損門靜脈期:門脈瘤栓Non-contrasta-phasep-phasedelay-phase巨塊型結(jié)節(jié)型Non-contrasta-phasedelay-phaseNon-contrasta-phasep-phasedelay-phase小肝癌肝臟轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位，發(fā)病率僅次

11、于淋巴結(jié)，多來自于門靜脈引流的臟器結(jié)腸、胃、胰等，其次可有乳腺癌、肺癌、腎癌、卵巢癌等，鄰近臟器也可直接浸潤,常多發(fā)早期無病癥,臨床可首先或在原發(fā)腫瘤根底上出現(xiàn)肝臟病癥,晚期出現(xiàn)黃疸、腹水、惡病質(zhì)影像學檢查方法的恰中選擇CT掃描主要方法，典型病例平掃可確診MR檢查補充檢查手段DSA可行介入治療B超對多發(fā)轉(zhuǎn)移有一定診斷價值肝轉(zhuǎn)移癌肝轉(zhuǎn)移癌CT表現(xiàn)平掃：多發(fā)類圓形低密度影，大小不等，邊緣 光整或不光整，可有囊變、出血、鈣化增強：環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀增強.典型表現(xiàn)為“牛眼征 中心低密度，邊緣環(huán)狀強化，最外緣 密度又低。少數(shù)血供豐富，動脈期顯著強 化，類似于原發(fā)肝癌肝轉(zhuǎn)移癌MRI表現(xiàn)T1WI稍低信號T2WI稍

12、高信號靶征瘤灶中央的小圓形長T1長T2信號暈環(huán)征瘤灶邊緣的T2高信號帶肝轉(zhuǎn)移癌DSA表現(xiàn)多血管型腫瘤血管,腫瘤染色等血管型血管受壓推移,細小腫瘤血管少血管型無腫瘤血管,無腫瘤染色Non-contrasta-phasep-phasedelay-phase膽道疾病膽道先天異常(congenital deformity of bile duct)一、先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴張(Caroli disease) 型少見型或單純型,常伴有膽石、膽管炎 和肝膿腫 型常見型, 合并先天性肝纖維化 常染色體隱性遺傳病,多見于兒童和青年人 常合并膽總管囊腫、海綿腎、嬰兒多囊腎等二、先天性膽總管囊腫(choledoch

13、al cyst) 臨床可出現(xiàn)黃疸、腹痛、包塊先天性膽管囊腫Todani分型 1型：又稱膽總管囊腫，局限于膽總管， 又分為三個亞型，A為囊狀擴張， B為節(jié)段性擴張，C為梭形擴張 2型：真性膽總管憩室 3型：局限在膽總管十二指腸壁內(nèi)段的 小囊狀擴張 4型：A為肝內(nèi)外多發(fā)膽管囊腫，B為肝外膽管多發(fā)囊腫 5型：即Caroli病，為單發(fā)或多發(fā)肝內(nèi)膽管囊腫先天性膽管囊腫CT、MRI表現(xiàn)依分型及部位而異，均表現(xiàn)為邊緣清晰銳利的低密度區(qū)或高信號區(qū)，增強后無強化，囊性腫塊與膽道相通，膽管擴張程度不成比例先天性膽管囊腫ERCP、PTC表現(xiàn)能顯示囊腫的范圍、大小、形態(tài)及與正常膽管的關(guān)系膽囊炎(cholecystit

14、is)1.急性膽囊炎是由結(jié)石梗阻、細菌感染、胰液返 流等原因引起。病理為粘膜充血水腫，膽囊腫 大，囊壁增厚，嚴重者出現(xiàn)并發(fā)癥2.慢性膽囊炎可為急性膽囊炎的延續(xù)，也可是原 發(fā)的慢性炎癥，常合并膽囊結(jié)石。病理為纖維 組織增生，慢性炎性細胞浸潤，囊壁增厚，膽 囊收縮功能減退 膽囊炎臨床表現(xiàn)：右上腹疼痛、壓痛、發(fā)熱、 惡心、嘔吐等影像學檢查方法的恰中選擇B超：簡便易行，診斷迅速準確，并可了解膽囊的收縮功能，對急慢性膽囊炎均為首選的影像學方法X線膽系造影、CT、MRI為補充的檢查方式膽囊炎膽囊炎CT表現(xiàn)急性膽囊炎：膽囊增大，囊壁增厚，超過 3mm，周圍水腫，可合并膽 囊結(jié)石慢性膽囊炎：平掃膽囊多縮小，急

15、性發(fā)作 時可增大，囊壁均勻增厚， 可見囊壁鈣化，常合并膽 囊結(jié)石，增強可見囊壁均勻 強化，囊腔和結(jié)石無強化急性膽囊炎慢性膽囊炎膽道結(jié)石中年女性多見，臨床表現(xiàn)為膽絞痛和阻塞性黃疸，伴膽囊炎者可有相應(yīng)的病癥體征可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石、滯積性即泥沙樣結(jié)石 X線平片可顯示不透X線的結(jié)石影像學檢查方法的恰中選擇超聲是膽囊結(jié)石的首選檢查方法，CT和MRI用于評價繼發(fā)的膽囊炎或復雜膽系結(jié)石超聲為膽管結(jié)石的首選方法, 但對膽總管下段結(jié)石診斷準確率只有50%, CT和MR，能立體顯示整個膽系結(jié)石的分布膽道結(jié)石膽囊結(jié)石CT表現(xiàn) 根據(jù)結(jié)石化學成分不同，平掃表現(xiàn)為： 高密度結(jié)石 等密度結(jié)石 低密度結(jié)

16、石 環(huán)狀結(jié)石 等密度結(jié)石采用膽影葡胺增強掃描可協(xié) 助診斷 MRI上多呈長T1短T2信號膽管結(jié)石CT表現(xiàn)1.膽總管結(jié)石：A.高密度影 B.管腔內(nèi)軟組織密度影 C.管腔內(nèi)中心低密度區(qū)，邊緣高密度影或管腔內(nèi)低密度區(qū)的中心見散在點狀高密度影 D.膽總管梗阻2.肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)管狀、點狀、不規(guī)那么狀高密度影，沿膽管走行分布膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴張膽系腫瘤膽囊癌(cholecystocarcinoma): 老年女性多見,約85的膽囊癌合并 有膽囊結(jié)石,多發(fā)生在膽囊體或底部 原發(fā)性膽囊癌以腺癌多見，可分為乳 頭狀、浸潤型和粘液型等膽囊癌CT表現(xiàn) 1.膽囊壁不規(guī)那么增厚 2.單發(fā)或多

17、發(fā)結(jié)節(jié)突向腔內(nèi) 3.腫塊可充滿整個膽囊，并侵犯鄰近肝 組織，肝內(nèi)可見邊界不清的低密度區(qū) 4.膽道梗阻 5.增強掃描明顯強化鑒別：良性病變多在1cm以內(nèi)，膽囊癌大多超過 1cm，病變形態(tài)特征、對膽囊壁有無浸潤 均有助于鑒別診斷膽囊癌膽囊癌累及鄰近肝組織膽系腫瘤膽管癌(cholangiocarcinoma): 好發(fā)于肝門區(qū)左右肝管集合部(50%)、 膽囊管與肝總管集合處和膽總管壺腹部 分為乳頭狀、結(jié)節(jié)狀、硬化型和彌 漫型膽管腺癌膽管癌CT表現(xiàn)膽總管癌：1.近端膽管擴張，于梗阻部位擴張的膽總管突然中斷 2.局部病例可見腔內(nèi)軟組織腫塊 3.增強掃描腫塊呈輕中度強化肝門區(qū)膽管癌：1.肝門區(qū)軟組織腫塊 2

18、. 肝內(nèi)膽管擴張 3.增強掃描腫塊呈輕中度強化肝內(nèi)膽管癌：1.平掃示肝內(nèi)低密度灶 2.增強掃描病灶輕度強化 3.相應(yīng)區(qū)域肝內(nèi)膽管擴張肝門部膽管細胞癌伴肝內(nèi)膽管擴張壺腹癌并膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石胰腺疾病胰腺炎一.急性胰腺炎(acute pancreatitis)： 一種常見急腹癥,多見于成年男性,系胰液 自身消化所致的化學性炎癥，多由膽道疾 患、酗酒、暴飲暴食等引起，主要臨床 表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈上腹痛、惡心嘔吐、 低血壓及休克狀態(tài)、腹肌緊張、壓痛 等，血尿淀粉酶升高。分為水腫型和出 血壞死型胰腺炎二.慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)：多由急 性胰腺炎反復發(fā)作而形成，造成胰腺廣泛纖

19、維化，質(zhì)地變硬，腺泡及胰島不同程度萎縮消失，胰管和間質(zhì)可有鈣化和結(jié)石形成臨床病癥可反復出現(xiàn)，發(fā)作時有上腹痛、 惡心嘔吐等，嚴重者因胰酶分泌缺乏而出現(xiàn)脂肪瀉、體重減輕,胰島受損那么出現(xiàn)糖尿病病癥影像學檢查方法的恰中選擇超聲可作為胰腺炎的篩選方法CT掃描是最正確影像學檢查方法，可顯示胰腺形態(tài)、密度、胰周的變化，對于慢性胰腺炎的結(jié)石和鈣化敏感MRI可作為補充檢查手段，對于慢性胰腺炎的結(jié)石和鈣化不如CT清楚胰腺炎急性胰腺炎CT表現(xiàn)水腫型:胰腺體積明顯增大，多為彌漫性，亦可 局限性，胰腺密度減低，形態(tài)不規(guī)那么， 邊緣模糊，與周圍臟器分界不清，腎周 筋膜增厚.增強掃描胰腺均勻強化出血壞死型:胰腺炎胰腺增大

20、更明顯，還可見壞 死的更低密度區(qū)，亦可見高密度出血 灶，同時炎性滲出更明顯，可見胰周積 液和腹水，增強水腫區(qū)有強化，壞死區(qū) 無強化 急性胰腺炎常并發(fā)假性囊腫和膿腫慢性胰腺炎ERCP表現(xiàn)胰管多發(fā)性狹窄和擴張并存，串珠樣改變，分支粗細不均、稀疏，可擴張呈小囊狀，腺泡易顯影，邊界模糊胰管結(jié)石呈充盈缺損影膽總管下端僵直、狹窄、阻塞或移位慢性胰腺炎CT表現(xiàn)1.胰腺大小可正常、腫大或縮小2.胰管串珠狀或管狀擴張，內(nèi)徑超過5mm, 局部病例可伴有膽總管擴張3.胰管結(jié)石或沿胰管分布的胰腺實質(zhì)內(nèi)鈣化4.胰內(nèi)或胰外假性囊腫形成5.胰周或腎周筋膜增厚6.少數(shù)病例胰腺局部腫大形成腫塊膽源性急性水腫型胰腺炎急性出血壞死

21、型胰腺炎慢性胰腺炎胰腺癌(pancreatic carcinoma) 好發(fā)于中老年人，男性多見.早期無病癥，隨病程開展可有腹痛、黃疸、體 重明顯下降三大特征，尚有厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等 胰腺癌90%起源于胰腺導管上皮細胞，約10%為腺泡細胞癌，80%癌腫發(fā)生 在胰頭部，其余在體尾部，少數(shù)呈彌 漫性生長或多灶分布影像學檢查方法的恰中選擇超聲可作為胰腺癌的篩選方法CT平掃及雙期增強掃描是首選影像學 檢查方法，結(jié)合CTA，有助于定性診 斷及準確評價胰腺癌的可切除性MRI及MRCP可作為補充檢查手段胰腺癌影像學征象 胃腸低張造影表現(xiàn)：可顯示中晚期癌腫對胃和十二指腸的 壓迫和侵蝕 1 胃部改變：胃墊征 2 十二指腸改變： 膽囊繼發(fā)性擴張對壺腹后上方形成壓跡； 筆桿征：擴張的膽管壓迫球后段形成垂直的帶狀壓跡； 內(nèi)緣雙邊影像：癌腫直接壓迫侵犯十二指腸環(huán)內(nèi)側(cè)粘膜的 移位、破壞所致； 反“3字征：腫瘤侵犯壺腹部上下腸腔致擴張，各形成一凹 形壓跡，形成如反置的“3字形胰腺癌胰腺癌ERCP表現(xiàn)取決于腫瘤與胰管的關(guān)系:1.胰管梗阻中斷2.胰管狹窄3.雙管征4.主胰管受壓移位,病變側(cè)小分支 稀疏、缺失、中斷或