心力衰竭的病因、發(fā)病機理、病理生理及治療

1、心力衰竭的病因、發(fā)病機理、病理生理及治療1、掌握心力衰竭的病因、發(fā)病機理和病理生理。2、掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。3、掌握心力衰竭的臨床類型治療原則、藥物的合理應(yīng)用。4、掌握急性心功能不全的搶救方法。目的和要求主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療 病 例癥狀： 患者53歲，有10余年的風(fēng)濕性心臟病史，曾多次住院治療。近3月來又出現(xiàn)心慌、氣短，伴浮腫、腹脹，不能平臥而入院。查體： 重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張。呼吸36次/分，兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴大，心率130次/分，律不齊，血壓110/80mmHg，心尖部可聞級收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷

2、鳴樣雜音。肝臟在右肋下6cm可觸及，有壓痛，腹部有移動性濁音，下肢明顯凹陷性水腫。分析病例主要診斷進一步檢查主要的治療措施 一、概述（一）定 義 心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。-收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭 某些情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，稱之為舒張性心力衰竭。常見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病。 心功能不全（cardiac dysfunctio

3、n） 心功能不全:在理論上是一個更廣泛的概念無臨床癥狀+有臨床癥狀 心力衰竭=有臨床癥狀的心功能不全 心室功能的決定因素每搏輸出量前負荷收縮性心輸出量心率 - 左心室收縮的協(xié)調(diào)性 - 左室壁的完整性 - 瓣膜功能完好后負荷（一）病因和發(fā)病機制 1. 基本病因（1）心肌病變-原發(fā)性心肌損害 1）缺血性心肌損害 冠心病或心梗是 引起心力衰竭的最常見的原因 2）心肌炎和心肌病 3）心肌代謝障礙性疾病 糖尿病心肌病最常見（2）、心臟負荷過重1）壓力負荷過重 見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左右心室射血阻力增加的疾病。2）容量負荷過重 心臟瓣膜關(guān)閉不全 主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不

4、全、 左右心或動靜脈分流性先天性心血管病、 貧血、甲亢病因和發(fā)病機制2.誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見血容量增加 如攝鹽過多，靜脈輸液過多、過快等過度體力勞累或情緒激動治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用洋地黃或降壓藥物原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病 如冠心病發(fā)生心肌梗死、合并甲亢或貧血病理生理Frank-Starling機制（容量負荷增大，心腔擴張，收縮力增加）心肌肥厚神經(jīng)內(nèi)分泌激活（交感、RAA系統(tǒng)）心肌重構(gòu)（心肌細胞：肥大、凋亡、心肌纖維化；臨床：心肌重量、心室容量增加，心室形態(tài)球形變心肌肥厚（主要針對后負荷增加）向心性肥大離心性肥大 “ （二）心力衰竭的類型1、左心衰、右心衰

5、和全心衰左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭。以肺循環(huán)淤血為特征。單純右心衰主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。左心衰-肺動脈高壓-右心負荷增加-右心衰-全心衰（二）心力衰竭的類型2、急性和慢性心衰急性心衰因急性的嚴重心肌損害或突然加重的負荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化 急性肺水腫 心源性休克慢性心衰一般有一個緩慢過程，一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與心力衰竭的類型3、收縮性和舒張性心衰收縮性心衰 收縮功能障礙，心排血量下降，并有阻性充血的表現(xiàn)舒張性心衰 高血壓及冠心病的某一階段，收縮期射血功能尚未明顯降

6、低，而因舒張功能障礙而致左室充盈壓增高導(dǎo)致肺阻性充血I級 活動量不受限制II級 活動量輕度限制III級 活動量重度限制 但休息時無癥狀I(lǐng)V級 不能從事體力活動 休息時即有癥狀心功能分級NYHA4.心功能分級19二 慢性心力衰竭發(fā)病率日益增高是各種不同病因器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥我國過去以心臟瓣膜病為主，但近年來其所占比例已經(jīng)下降，而高血壓和冠心病的比例占據(jù)主要位置。慢性心力衰竭的預(yù)后Framingham的研究（1948年1988年）：有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時間為年，女性為年。美國心衰患者約520萬，每年新增病例超過50萬據(jù)我國50家醫(yī)院住院患者的調(diào)查，如以出現(xiàn)臨床癥狀的心衰統(tǒng)計

7、，患病率為1.3%-1.8%；約有400萬心衰患者。如以超聲心動圖監(jiān)測指標計算，患病率為3%左右，無癥狀性心衰約占總數(shù)的一半流行病學(xué)特點患病率高死亡率高醫(yī)療費用更高（一）臨床表現(xiàn)（1）. 癥狀 1）肺淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫 2）心排血量（CO）不足為主的癥狀1.左心衰竭呼吸困難表現(xiàn)：（1）. 勞力性呼吸困難是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀隨體力活動而發(fā)生的呼吸困難，休息后緩解機制：心率加快，舒張期縮短，冠脈供血不足；心室充盈減少；回心血量增多，肺淤血加重，肺順應(yīng)性降低。（2）. 端坐呼吸心衰病人平臥時，呼吸困難加重，被迫采取端坐或半坐位以減輕呼吸困難機制：端坐時，

8、血液轉(zhuǎn)移到下肢，減輕肺淤血；端坐時，膈肌下移，胸腔增大，通氣改善；端坐時，下肢的水腫液吸收減少，減輕血容量。（3）.夜間陣發(fā)性呼吸困難患者夜間入睡后突感氣悶被驚醒，端坐后咳喘緩解機制：平臥后，胸腔容積減少，不利于通氣，入睡后，迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮，氣道阻力增加，入睡后，中樞敏感性降低，對缺氧不敏感，當(dāng)PO2分壓明顯降低時才引起中樞的反應(yīng)。 （4）急性肺水腫 是心源性哮喘的進一步發(fā)展， 是左心衰呼吸困難最嚴重的形式 急性左心衰（見急性心衰一節(jié)）。 咳嗽、咳痰、咯血肺泡和支氣管粘膜淤血所致?？人裕洪_始常于夜間發(fā)生，坐位或立 位時可減輕?？忍担撼榘咨菽瓲钐?，肺水腫時 可為粉紅色泡沫狀痰?？?/p>

9、血：有時痰中帶血絲，偶有大咯血。（2）心排血量（CO）不足為主的癥狀1）乏力、疲倦、頭昏、心慌： 由于CO、器官、組織灌注不足及代償性心率所致。2）少尿、腎功能損害： CO腎血流量減少少尿。長期腎血流量減少，可出現(xiàn)BUN、血Cr并有腎功能不全相應(yīng)癥狀。 2. 體征： 原心臟病體征 HR；心臟擴大， 舒張期奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音：由于肺毛細血管壓，液體滲出到肺泡所致，隨病情的由輕到重，肺濕羅音從局限于肺底直至全肺（下垂性濕羅音）。2.右心衰-體循環(huán)靜脈淤血(1)癥狀 消化道癥狀：胃腸道及肝淤血、食欲不振、惡心、嘔吐 肝區(qū)疼痛肝臟淤血引起腹脹 腎臟癥狀：少尿、尿異常、水腫、

10、腎功能損害 呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在。 單純性右心衰為分流性先心病或肺部疾病所致呼吸困難。2. 體征 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 頸靜脈充盈；肝頸靜脈回流征陽性 肝臟腫大 心臟體征：心界擴大。三尖瓣區(qū)收縮期雜音 肝臟腫大下肢水腫 全心衰竭 1.臨床上常見左心衰后繼發(fā)右心衰而形成全心衰。 當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，右心排血，使左心衰的肺淤 血癥狀反而減輕。2.單純右心衰出現(xiàn)很少見：如肺動脈瓣狹窄、ASD等。3.擴張型心肌等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭。 此時肺淤血不很嚴重，左心衰主要為心排血量所致臨床表現(xiàn)。（二）實驗室檢查一、生化指標 血常規(guī)，尿常規(guī)，腎功能，電解質(zhì)，肝功

11、能，甲狀腺功能，腦鈉素（BNP）癥狀性心力衰竭的診斷依據(jù)（BNP400 ng/L）急性呼吸困難病因評估（心力衰竭還是肺部疾?。┲委熤笇?dǎo)預(yù)后評估診斷方法新進展腦利尿鈉肽(BNP)和N-末端腦利尿鈉肽前體(NT-proBNP) 實驗室檢查二、 心電圖心律失常、心肌缺血、心室肥大和心肌梗死等PtfV1.s實驗室檢查三、X線檢查心影大小及外形肺淤血的有無及其程度（1）早期肺靜脈壓時：肺門血管影增強，上肺血管影增多與下肺影密度相仿。（2）肺動脈高壓時：右肺下動脈增寬。（3）間質(zhì)性肺水腫：使肺野模糊。（4）肺小葉間隔積液：出現(xiàn)Kerley B線（肺野外側(cè)可見的水平線狀影）。是慢性肺淤血特征性表現(xiàn)。（5）急

12、性肺泡性肺水腫：肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合陰影。2.肺淤血的有無及其程度，直接反映心 功能狀態(tài)。心臟和大血管 正常X線改變后前位升主動脈及上腔靜脈右心房下腔靜脈主動脈弓肺動脈段左心室心臟大血管基本病變 左心室增大心臟大血管基本病變 肺充血肺淤血Kerley B 線心臟大血管基本病變 肺瘀血四、超聲心動圖收縮功能：方便實用以收縮末及舒張末的容量差計算射血分數(shù)（EF值）正常EF值50， EF值40為收縮性心力衰竭的診斷標準五、放射性核素掃描 1.有助于判斷心室腔大小。2.以收縮末期和舒張末期的心室影像差別計算EF值。3.通過記錄放射活性時間曲線計算左室最大充盈速度反映心臟舒張功能。六、心一肺吸

13、氧運動試驗在運動狀態(tài)下測定患者對運動的耐受量,更能說明心臟的功能狀態(tài)。本試驗僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。 (l)最大耗氧量（ml/(min.kg): 心功能正常-20輕至中度心功能受損-1620中至重度損害-1015極重損害-10 (2)無氧閾值：正常 呼氣中的C02的增長超過了氧耗量的增長 標志著無氧代謝的出現(xiàn) 低說明心功能愈差 有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小動脈測定各部位的壓力及血液含氧量心臟指數(shù)（CI）及肺小動脈楔壓（PCWP） 直接反映左心室功能正常CI（2）;PCWP12mmHg球囊漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz catheter）49（三）診斷及鑒別診斷診斷：病因診斷

14、病理解剖診斷病理生理診斷心功能診斷診斷標準慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級 主觀分級：、級（NYHA） 客觀評定：A、B、C、D級病因診斷6分鐘步行試驗重度心功能不全 150m中度心功能不全 150-425m輕度心功能不全 426-550m本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。 心力衰竭鑒別診斷 1. 支氣管哮喘 心源性哮喘 支氣管哮喘 病史 高血壓 慢性心臟瓣膜病 有慢阻肺或支氣管哮喘 過敏史 無 有 年齡 老年人 青年人多見 癥狀和體征 肺部干濕羅音,粉紅

15、色泡沫痰 哮鳴音、白色粘痰 緩解 端坐位,強心利尿擴血管有效 咳出白色粘痰,對支氣管擴 張劑有效 2.心包積液、縮窄性心包炎 心包積液、縮窄性心包炎時，由 于腔靜脈回流受阻，可引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進行鑒別，UCG可確診。3.肝硬化腹水伴下肢浮腫 （1）基礎(chǔ)心臟病體征可資鑒別。 （2）非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸V怒張等上 腔V回流受阻體征。 4.水腫鑒別 心源性、腎源性、肝源性癥狀學(xué)已學(xué)。四、治療要點1.治療目的 緩解癥狀-糾正血流動力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運動耐量 延長壽命-防止心肌損害加重2、心力衰竭的治療方法（1）病因治療1）.基礎(chǔ)病因的治療 如高血壓和甲

16、狀腺功能亢進的藥物控制， 通過介入或冠狀動脈旁路手術(shù)改善冠心 病心肌缺血，心臟瓣膜病瓣膜置換和先 天性心血管畸型的糾正手術(shù)等。2）.消除誘因 最常見誘因是感染、心律失常、肺梗死、 貧血及水電解質(zhì)紊亂等因素心力衰竭的治療（2）一般治療：1）適當(dāng)休息2）控制鈉鹽攝入1）.休息 resting限制體力活動，避免精神刺激。休息原則：根據(jù)心功能狀態(tài)而定：心功能級：避免過重體力活動級：休息、適當(dāng)活動級：限制活動，增加臥床休息級：臥床休息為主（為防止肺栓塞， 應(yīng)進行四肢被動活動），病情 好轉(zhuǎn)逐漸增加活動量。2.控制鈉鹽攝入 有利于減輕水腫等癥狀。輕度心衰5g/日中度3g/日重度30mmHg 需與支氣管哮喘鑒

17、別治療（Management）急性肺水腫是危重急癥應(yīng)積極迅速地搶救 （一）搶救措施 （二）確定并治療誘因 （三）基本病因的診斷和治療 搶救措施 1. 病人取坐位，兩腿下垂2. 高流量氧氣吸入（1020L/min），可應(yīng)用酒精或有機硅消泡劑?？山o予正壓呼吸（positive endexpiratory pressure PEEP）3. 建立靜脈通道，有條件時行心電血壓監(jiān)護。4. 嗎啡 靜脈注射，無靜脈通道時可皮下或肌肉注射（510mg）。 5. 快速利尿 速尿（呋塞米，靜注2040mg）。 6. 血管擴張劑 硝普鈉或硝酸甘油靜滴。（1）硝普鈉（SNP）為A、V擴張劑用法：靜脈滴注：一般劑量為25

18、g/min滴入25min起效，逐漸加量，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對有高血壓者Bp下降幅度以不超過80mmHg為度；維持量50100ug/min。注意：SNP含氰化物，用藥時間不宜連續(xù)超過24h。（2）硝酸甘油擴張小V降低回心血量LVEDP及肺血管壓。用法：先以10ug/min開始，然后10min調(diào)整一次，每次增加510ug以血壓達到上述水平為度。搶救措施7. 強心甙 靜注，適用于房顫伴快速心室率和已知有左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者以往用過洋地黃者慎用。8. 氨茶堿 靜注或靜滴，對心源性哮喘與支氣管哮喘不易鑒別時亦有效。9. 四肢輪流結(jié)扎。10.其他 緊急血液透析或血液超濾；糖皮質(zhì)激素；人工呼吸機的應(yīng)用 小 結(jié)病因誘因心功能分級臨床表現(xiàn): 左心衰-呼吸困難+肺淤血+左心擴大 右心衰-體循環(huán)淤血癥治療原則藥物應(yīng)用洋地黃中毒急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)及搶救治療舒張性心力衰竭的診斷及治療107復(fù)習(xí)題：A1型題高動力循環(huán)狀態(tài)常見于A. 高血壓病期B. 慢性貧血C. 肺動脈高