心力衰竭的病因、發(fā)病機(jī)理、病理生理及治療

1、心力衰竭的病因、發(fā)病機(jī)理、病理生理及治療1、掌握心力衰竭的病因、發(fā)病機(jī)理和病理生理。2、掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。3、掌握心力衰竭的臨床類型治療原則、藥物的合理應(yīng)用。4、掌握急性心功能不全的搶救方法。目的和要求主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療 病 例癥狀： 患者53歲，有10余年的風(fēng)濕性心臟病史，曾多次住院治療。近3月來又出現(xiàn)心慌、氣短，伴浮腫、腹脹，不能平臥而入院。查體： 重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張。呼吸36次/分，兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次/分，律不齊，血壓110/80mmHg，心尖部可聞級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷

2、鳴樣雜音。肝臟在右肋下6cm可觸及，有壓痛，腹部有移動(dòng)性濁音，下肢明顯凹陷性水腫。分析病例主要診斷進(jìn)一步檢查主要的治療措施 一、概述（一）定 義 心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。-收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭 某些情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，稱之為舒張性心力衰竭。常見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病。 心功能不全（cardiac dysfunctio

3、n） 心功能不全:在理論上是一個(gè)更廣泛的概念無臨床癥狀+有臨床癥狀 心力衰竭=有臨床癥狀的心功能不全 心室功能的決定因素每搏輸出量前負(fù)荷收縮性心輸出量心率 - 左心室收縮的協(xié)調(diào)性 - 左室壁的完整性 - 瓣膜功能完好后負(fù)荷（一）病因和發(fā)病機(jī)制 1. 基本病因（1）心肌病變-原發(fā)性心肌損害 1）缺血性心肌損害 冠心病或心梗是 引起心力衰竭的最常見的原因 2）心肌炎和心肌病 3）心肌代謝障礙性疾病 糖尿病心肌病最常見（2）、心臟負(fù)荷過重1）壓力負(fù)荷過重 見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左右心室射血阻力增加的疾病。2）容量負(fù)荷過重 心臟瓣膜關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不

4、全、 左右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病、 貧血、甲亢病因和發(fā)病機(jī)制2.誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見血容量增加 如攝鹽過多，靜脈輸液過多、過快等過度體力勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用洋地黃或降壓藥物原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病 如冠心病發(fā)生心肌梗死、合并甲亢或貧血病理生理Frank-Starling機(jī)制（容量負(fù)荷增大，心腔擴(kuò)張，收縮力增加）心肌肥厚神經(jīng)內(nèi)分泌激活（交感、RAA系統(tǒng)）心肌重構(gòu)（心肌細(xì)胞：肥大、凋亡、心肌纖維化；臨床：心肌重量、心室容量增加，心室形態(tài)球形變心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）向心性肥大離心性肥大 “ （二）心力衰竭的類型1、左心衰、右心衰

5、和全心衰左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭。以肺循環(huán)淤血為特征。單純右心衰主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。左心衰-肺動(dòng)脈高壓-右心負(fù)荷增加-右心衰-全心衰（二）心力衰竭的類型2、急性和慢性心衰急性心衰因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正常或處于代償期的心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化 急性肺水腫 心源性休克慢性心衰一般有一個(gè)緩慢過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與心力衰竭的類型3、收縮性和舒張性心衰收縮性心衰 收縮功能障礙，心排血量下降，并有阻性充血的表現(xiàn)舒張性心衰 高血壓及冠心病的某一階段，收縮期射血功能尚未明顯降

6、低，而因舒張功能障礙而致左室充盈壓增高導(dǎo)致肺阻性充血I級(jí) 活動(dòng)量不受限制II級(jí) 活動(dòng)量輕度限制III級(jí) 活動(dòng)量重度限制 但休息時(shí)無癥狀I(lǐng)V級(jí) 不能從事體力活動(dòng) 休息時(shí)即有癥狀心功能分級(jí)NYHA4.心功能分級(jí)19二 慢性心力衰竭發(fā)病率日益增高是各種不同病因器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥我國(guó)過去以心臟瓣膜病為主，但近年來其所占比例已經(jīng)下降，而高血壓和冠心病的比例占據(jù)主要位置。慢性心力衰竭的預(yù)后Framingham的研究（1948年1988年）：有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時(shí)間為年，女性為年。美國(guó)心衰患者約520萬，每年新增病例超過50萬據(jù)我國(guó)50家醫(yī)院住院患者的調(diào)查，如以出現(xiàn)臨床癥狀的心衰統(tǒng)計(jì)

7、，患病率為1.3%-1.8%；約有400萬心衰患者。如以超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)計(jì)算，患病率為3%左右，無癥狀性心衰約占總數(shù)的一半流行病學(xué)特點(diǎn)患病率高死亡率高醫(yī)療費(fèi)用更高（一）臨床表現(xiàn)（1）. 癥狀 1）肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫 2）心排血量（CO）不足為主的癥狀1.左心衰竭呼吸困難表現(xiàn)：（1）. 勞力性呼吸困難是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀隨體力活動(dòng)而發(fā)生的呼吸困難，休息后緩解機(jī)制：心率加快，舒張期縮短，冠脈供血不足；心室充盈減少；回心血量增多，肺淤血加重，肺順應(yīng)性降低。（2）. 端坐呼吸心衰病人平臥時(shí)，呼吸困難加重，被迫采取端坐或半坐位以減輕呼吸困難機(jī)制：端坐時(shí)，

8、血液轉(zhuǎn)移到下肢，減輕肺淤血；端坐時(shí)，膈肌下移，胸腔增大，通氣改善；端坐時(shí)，下肢的水腫液吸收減少，減輕血容量。（3）.夜間陣發(fā)性呼吸困難患者夜間入睡后突感氣悶被驚醒，端坐后咳喘緩解機(jī)制：平臥后，胸腔容積減少，不利于通氣，入睡后，迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮，氣道阻力增加，入睡后，中樞敏感性降低，對(duì)缺氧不敏感，當(dāng)PO2分壓明顯降低時(shí)才引起中樞的反應(yīng)。 （4）急性肺水腫 是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展， 是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式 急性左心衰（見急性心衰一節(jié)）。 咳嗽、咳痰、咯血肺泡和支氣管粘膜淤血所致?？人裕洪_始常于夜間發(fā)生，坐位或立 位時(shí)可減輕。咳痰：常為白色泡沫狀痰，肺水腫時(shí) 可為粉紅色泡沫狀痰?？?/p>

9、血：有時(shí)痰中帶血絲，偶有大咯血。（2）心排血量（CO）不足為主的癥狀1）乏力、疲倦、頭昏、心慌： 由于CO、器官、組織灌注不足及代償性心率所致。2）少尿、腎功能損害： CO腎血流量減少少尿。長(zhǎng)期腎血流量減少，可出現(xiàn)BUN、血Cr并有腎功能不全相應(yīng)癥狀。 2. 體征： 原心臟病體征 HR；心臟擴(kuò)大， 舒張期奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音：由于肺毛細(xì)血管壓，液體滲出到肺泡所致，隨病情的由輕到重，肺濕羅音從局限于肺底直至全肺（下垂性濕羅音）。2.右心衰-體循環(huán)靜脈淤血(1)癥狀 消化道癥狀：胃腸道及肝淤血、食欲不振、惡心、嘔吐 肝區(qū)疼痛肝臟淤血引起腹脹 腎臟癥狀：少尿、尿異常、水腫、

10、腎功能損害 呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在。 單純性右心衰為分流性先心病或肺部疾病所致呼吸困難。2. 體征 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 頸靜脈充盈；肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 肝臟腫大 心臟體征：心界擴(kuò)大。三尖瓣區(qū)收縮期雜音 肝臟腫大下肢水腫 全心衰竭 1.臨床上常見左心衰后繼發(fā)右心衰而形成全心衰。 當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，右心排血，使左心衰的肺淤 血癥狀反而減輕。2.單純右心衰出現(xiàn)很少見：如肺動(dòng)脈瓣狹窄、ASD等。3.擴(kuò)張型心肌等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭。 此時(shí)肺淤血不很嚴(yán)重，左心衰主要為心排血量所致臨床表現(xiàn)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查一、生化指標(biāo) 血常規(guī)，尿常規(guī)，腎功能，電解質(zhì)，肝功

11、能，甲狀腺功能，腦鈉素（BNP）癥狀性心力衰竭的診斷依據(jù)（BNP400 ng/L）急性呼吸困難病因評(píng)估（心力衰竭還是肺部疾?。┲委熤笇?dǎo)預(yù)后評(píng)估診斷方法新進(jìn)展腦利尿鈉肽(BNP)和N-末端腦利尿鈉肽前體(NT-proBNP) 實(shí)驗(yàn)室檢查二、 心電圖心律失常、心肌缺血、心室肥大和心肌梗死等PtfV1.s實(shí)驗(yàn)室檢查三、X線檢查心影大小及外形肺淤血的有無及其程度（1）早期肺靜脈壓時(shí)：肺門血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多與下肺影密度相仿。（2）肺動(dòng)脈高壓時(shí)：右肺下動(dòng)脈增寬。（3）間質(zhì)性肺水腫：使肺野模糊。（4）肺小葉間隔積液：出現(xiàn)Kerley B線（肺野外側(cè)可見的水平線狀影）。是慢性肺淤血特征性表現(xiàn)。（5）急

12、性肺泡性肺水腫：肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合陰影。2.肺淤血的有無及其程度，直接反映心 功能狀態(tài)。心臟和大血管 正常X線改變后前位升主動(dòng)脈及上腔靜脈右心房下腔靜脈主動(dòng)脈弓肺動(dòng)脈段左心室心臟大血管基本病變 左心室增大心臟大血管基本病變 肺充血肺淤血Kerley B 線心臟大血管基本病變 肺瘀血四、超聲心動(dòng)圖收縮功能：方便實(shí)用以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值）正常EF值50， EF值40為收縮性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)五、放射性核素掃描 1.有助于判斷心室腔大小。2.以收縮末期和舒張末期的心室影像差別計(jì)算EF值。3.通過記錄放射活性時(shí)間曲線計(jì)算左室最大充盈速度反映心臟舒張功能。六、心一肺吸

13、氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下測(cè)定患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量,更能說明心臟的功能狀態(tài)。本試驗(yàn)僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。 (l)最大耗氧量（ml/(min.kg): 心功能正常-20輕至中度心功能受損-1620中至重度損害-1015極重?fù)p害-10 (2)無氧閾值：正常 呼氣中的C02的增長(zhǎng)超過了氧耗量的增長(zhǎng) 標(biāo)志著無氧代謝的出現(xiàn) 低說明心功能愈差 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP） 直接反映左心室功能正常CI（2）;PCWP12mmHg球囊漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz catheter）49（三）診斷及鑒別診斷診斷：病因診斷

14、病理解剖診斷病理生理診斷心功能診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級(jí) 主觀分級(jí)：、級(jí)（NYHA） 客觀評(píng)定：A、B、C、D級(jí)病因診斷6分鐘步行試驗(yàn)重度心功能不全 150m中度心功能不全 150-425m輕度心功能不全 426-550m本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。 心力衰竭鑒別診斷 1. 支氣管哮喘 心源性哮喘 支氣管哮喘 病史 高血壓 慢性心臟瓣膜病 有慢阻肺或支氣管哮喘 過敏史 無 有 年齡 老年人 青年人多見 癥狀和體征 肺部干濕羅音,粉紅

15、色泡沫痰 哮鳴音、白色粘痰 緩解 端坐位,強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管有效 咳出白色粘痰,對(duì)支氣管擴(kuò) 張劑有效 2.心包積液、縮窄性心包炎 心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，由 于腔靜脈回流受阻，可引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，UCG可確診。3.肝硬化腹水伴下肢浮腫 （1）基礎(chǔ)心臟病體征可資鑒別。 （2）非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸V怒張等上 腔V回流受阻體征。 4.水腫鑒別 心源性、腎源性、肝源性癥狀學(xué)已學(xué)。四、治療要點(diǎn)1.治療目的 緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長(zhǎng)壽命-防止心肌損害加重2、心力衰竭的治療方法（1）病因治療1）.基礎(chǔ)病因的治療 如高血壓和甲

16、狀腺功能亢進(jìn)的藥物控制， 通過介入或冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)改善冠心 病心肌缺血，心臟瓣膜病瓣膜置換和先 天性心血管畸型的糾正手術(shù)等。2）.消除誘因 最常見誘因是感染、心律失常、肺梗死、 貧血及水電解質(zhì)紊亂等因素心力衰竭的治療（2）一般治療：1）適當(dāng)休息2）控制鈉鹽攝入1）.休息 resting限制體力活動(dòng)，避免精神刺激。休息原則：根據(jù)心功能狀態(tài)而定：心功能級(jí)：避免過重體力活動(dòng)級(jí)：休息、適當(dāng)活動(dòng)級(jí)：限制活動(dòng)，增加臥床休息級(jí)：臥床休息為主（為防止肺栓塞， 應(yīng)進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)），病情 好轉(zhuǎn)逐漸增加活動(dòng)量。2.控制鈉鹽攝入 有利于減輕水腫等癥狀。輕度心衰5g/日中度3g/日重度30mmHg 需與支氣管哮喘鑒

17、別治療（Management）急性肺水腫是危重急癥應(yīng)積極迅速地?fù)尵?（一）搶救措施 （二）確定并治療誘因 （三）基本病因的診斷和治療 搶救措施 1. 病人取坐位，兩腿下垂2. 高流量氧氣吸入（1020L/min），可應(yīng)用酒精或有機(jī)硅消泡劑?？山o予正壓呼吸（positive endexpiratory pressure PEEP）3. 建立靜脈通道，有條件時(shí)行心電血壓監(jiān)護(hù)。4. 嗎啡 靜脈注射，無靜脈通道時(shí)可皮下或肌肉注射（510mg）。 5. 快速利尿 速尿（呋塞米，靜注2040mg）。 6. 血管擴(kuò)張劑 硝普鈉或硝酸甘油靜滴。（1）硝普鈉（SNP）為A、V擴(kuò)張劑用法：靜脈滴注：一般劑量為25

18、g/min滴入25min起效，逐漸加量，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對(duì)有高血壓者Bp下降幅度以不超過80mmHg為度；維持量50100ug/min。注意：SNP含氰化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過24h。（2）硝酸甘油擴(kuò)張小V降低回心血量LVEDP及肺血管壓。用法：先以10ug/min開始，然后10min調(diào)整一次，每次增加510ug以血壓達(dá)到上述水平為度。搶救措施7. 強(qiáng)心甙 靜注，適用于房顫伴快速心室率和已知有左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者以往用過洋地黃者慎用。8. 氨茶堿 靜注或靜滴，對(duì)心源性哮喘與支氣管哮喘不易鑒別時(shí)亦有效。9. 四肢輪流結(jié)扎。10.其他 緊急血液透析或血液超濾；糖皮質(zhì)激素；人工呼吸機(jī)的應(yīng)用 小 結(jié)病因誘因心功能分級(jí)臨床表現(xiàn): 左心衰-呼吸困難+肺淤血+左心擴(kuò)大 右心衰-體循環(huán)淤血癥治療原則藥物應(yīng)用洋地黃中毒急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)及搶救治療舒張性心力衰竭的診斷及治療107復(fù)習(xí)題：A1型題高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)常見于A. 高血壓病期B. 慢性貧血C. 肺動(dòng)脈高