體格檢查及基本技術(shù)操作

1、 /12xx及基本技術(shù)操作全身xx第一節(jié)全身xx的基本要求全身體格檢查的內(nèi)容應(yīng)以疾病為中心，務(wù)求全面系統(tǒng)，盡可能起到搜集完整的客觀資料的作用，同時(shí)檢查者對(duì)重點(diǎn)檢查的內(nèi)容要做到心中有數(shù)。全身體格檢查的順序應(yīng)從頭到腳分段進(jìn)行，強(qiáng)調(diào)一種合理、規(guī)范的邏輯順序，最大限度地保證體格檢查的效率和速度，要盡可能減少患者的不適和不必要的體位更動(dòng)，同時(shí)也方便檢查者操作。全身體格檢查的內(nèi)容、順序要熟練，手法要規(guī)范、準(zhǔn)確，要結(jié)合具體病人，突出重點(diǎn)檢查。在不影響整體結(jié)果的同時(shí)，個(gè)別順序可作適當(dāng)調(diào)整，如甲狀腺觸診，可在檢查背部時(shí)從患者背后予以補(bǔ)充檢查。為了避免觸診對(duì)腸鳴音的影響，腹部檢查可采取視、聽、叩、觸的順序進(jìn)行，但

2、仍按視、觸、叩、聽的順序記錄。對(duì)具體病人，根據(jù)特殊情況的需要，體格檢查應(yīng)堅(jiān)持原則但也要有靈活性，如急診、重癥病人?？赡苄枰?jiǎn)單體檢后即著手搶救或治療，遺留的內(nèi)容待病情穩(wěn)定后補(bǔ)充。肛門直腸、外生殖器的檢查應(yīng)根據(jù)病情需要確定是否檢查，如確需檢查應(yīng)特別注意保護(hù)患者隱私。5全身xx的順序：總的原則是先整體后局部，從上到下、由前向后、自外向內(nèi)、先左后右的順序進(jìn)行，檢查方法一般是按視觸叩聽的順序，腹部按視聽叩觸進(jìn)行。具體檢查部位順序如下：臥位患者：一般情況和生命征頭面頸部前、側(cè)胸部（心、肺）（患者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）（臥位）腹部上肢、下肢肛門直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)（最后為站立位）。坐位

3、患者：一般情況和生命征上頸部后背部(包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部)(患者取臥位)胸部、側(cè)胸部(心、肺)腹部下肢肛門直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)(最后站立位)。6.掌握檢查的進(jìn)度和時(shí)間。為了避免檢查給患者帶來的不適或負(fù)擔(dān)，一般應(yīng)盡量在30-40分鐘內(nèi)完成，初學(xué)者可以適當(dāng)延長(zhǎng)。第二節(jié)全身xx的基本項(xiàng)目全身體格檢查的基本項(xiàng)目是根據(jù)上述要求而擬定，遵循這一基本內(nèi)容和邏輯順序，有利于初學(xué)者養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣和行為規(guī)范。具體的檢查手法已在各器官系統(tǒng)檢查的教學(xué)中講授(請(qǐng)參閱第六版診斷學(xué)第二篇體格檢查75-219頁)，在此不予贅述。學(xué)生按此項(xiàng)目要求學(xué)習(xí)，反復(fù)實(shí)踐可以熟能生巧，應(yīng)用自如，使全身體格檢查達(dá)到全面、系統(tǒng)、重點(diǎn)、

4、規(guī)范和正確的要求。一般檢查和生命征自我介紹(姓名、職務(wù)，并進(jìn)行簡(jiǎn)短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系)。當(dāng)受檢者面洗手。準(zhǔn)備和清點(diǎn)器械。觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情和意識(shí)等一般狀態(tài)。(5)測(cè)量體溫。(6)觸診橈動(dòng)脈至少30秒(頻率、節(jié)律)。用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢查其對(duì)稱性。(8)計(jì)數(shù)呼吸頻率至少30秒。測(cè)右上肢血壓(袖帶位置、松緊度、測(cè)壓2次取最低值)。頭面及頸部觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運(yùn)動(dòng)等。(2)觸診頭顱。視診雙眼及眉毛。分別檢查左右眼的近視力(用近視力表)。檢查雙側(cè)下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜。檢查雙側(cè)淚囊。分別翻轉(zhuǎn)左右上瞼、檢查上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜。檢查眼球運(yùn)動(dòng)(檢查六個(gè)方位)。檢查瞳孔大小、雙側(cè)

5、是否對(duì)稱(不用手電筒)。檢查瞳孔直接對(duì)光反射、間接對(duì)光反射。(11)檢查集合反射。觀察雙側(cè)外耳及耳后區(qū)。觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)。觸診顳頜關(guān)節(jié)及其運(yùn)動(dòng)。分別檢查雙耳聽力(檢查者摩擦手指，受檢者掩耳閉目)(16)觀察外鼻。(17)觸診外鼻。觀察鼻前庭、鼻中隔。分別檢查左右鼻道通氣狀態(tài)。檢查上頜竇、額竇、篩竇有無腫脹、壓痛等。觀察口唇、牙齒、上顎、舌質(zhì)和舌苔。借助壓舌板檢查口腔粘膜、牙齒、牙齦。借助壓舌板檢查口咽部及扁桃體(囑受檢者發(fā)“啊”音)。(24)檢查舌下神經(jīng)(伸舌)。檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能(皺額、閉目、露齒、鼓腮或吹口哨，雙側(cè)對(duì)比)。檢查三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支(觸雙側(cè)嚼肌，或以手對(duì)抗張口動(dòng)作)。檢查三叉神

6、經(jīng)感覺支(上、中、下三支，雙側(cè)對(duì)比)，(受檢者閉目)。(28暴露頸部(撤體溫計(jì))。觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況。檢查頸椎屈曲及左右活動(dòng)情況。檢查副神經(jīng)(對(duì)抗頭部旋轉(zhuǎn)及聳肩，雙側(cè)對(duì)比)。觸診耳前淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、枕后淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)組、頸后淋巴結(jié)組、鎖骨上淋巴結(jié)。觸診甲狀軟骨(以便確定甲狀腺的檢查部位)。觸診甲狀腺峽部(配合吞咽)。觸診甲狀腺側(cè)葉(配合吞咽)，觸診可疑者，請(qǐng)病人坐立，從背面進(jìn)行檢查。分別觸診左右頸動(dòng)脈。(37)觸診氣管位置。(38)聽診頸部(甲狀腺、血管)雜音。前、側(cè)胸部(1)暴露胸部。觀察胸部外形、對(duì)稱性、皮膚和呼吸運(yùn)動(dòng)等。觸診左側(cè)

7、乳房(四個(gè)象限及乳頭)。用右手觸診左側(cè)腋窩淋巴結(jié)(五群)。觸診右側(cè)乳房(四個(gè)象限及乳頭)。用左手觸診右側(cè)腋窩淋巴結(jié)(五群)。觸診胸壁彈性、有無壓痛。檢查雙側(cè)呼吸動(dòng)度。檢查雙側(cè)觸覺語顫(上、中、下，雙側(cè)對(duì)比)。檢查有無胸膜摩擦感。叩診雙肺(自肺尖開始向下，前胸、側(cè)胸雙側(cè)對(duì)比)。聽診雙肺(自肺尖開始向下，前胸、側(cè)胸雙側(cè)對(duì)比，有無異常呼吸音干性、濕性羅音、胸膜摩擦音)。檢查雙側(cè)語音共振(雙側(cè)對(duì)比)。觀察心尖、心前區(qū)搏動(dòng)，切線方向觀察。觸診心尖搏動(dòng)(兩步法觸搏動(dòng)位置、范圍、強(qiáng)度、有無震顫)。觸診心前區(qū)有無異常(震顫、摩擦感)。叩診左側(cè)心臟相對(duì)濁音界。叩診右側(cè)心臟相對(duì)濁音界。(19)聽診二尖瓣區(qū)。聽診肺

8、動(dòng)脈瓣區(qū)。聽診主動(dòng)脈瓣區(qū)。聽診主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)。(23)聽診三尖瓣區(qū)。各瓣膜區(qū)聽診內(nèi)容包括頻率、心律、心音(第一、第二心音有無增強(qiáng)或減弱等變異、有無第一或第二心音分裂、有無附加音)、有無雜音(部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)、與呼吸體位的關(guān)系等)、有無心包摩擦音，必要時(shí)增加其他部位或配合呼吸、轉(zhuǎn)換體位聽診。背部請(qǐng)受檢者坐起。充分暴露背部。觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運(yùn)動(dòng)。檢查胸廓活動(dòng)度及其對(duì)稱性。檢查雙側(cè)觸覺語顫。檢查有無胸膜摩擦感。請(qǐng)受檢者雙上肢交叉。叩診雙側(cè)后胸部。叩診雙側(cè)/WF界(腋中線、肩胛線)。叩診雙側(cè)肺下界移動(dòng)度(肩胛線)。聽診雙側(cè)后胸部(有無異常呼吸音、羅音、雙側(cè)對(duì)比)。聽診有無胸膜摩

9、擦音。檢查雙側(cè)語音共振(雙側(cè)對(duì)比)。觸診脊柱有無畸形、壓痛。直接與間接叩診法檢查脊柱有無叩擊痛。檢查雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)有無壓痛。檢查雙側(cè)腎區(qū)有無叩擊痛。腹部正確暴露腹部。請(qǐng)受檢者屈膝、放松腹肌，雙上肢置于軀干兩側(cè)。觀察腹部外形、對(duì)稱性、皮膚、臍及腹式呼吸等。(4)聽診腸鳴音(至少聽1分鐘)。聽診腹部有無血管雜音。(6)叩診全腹。(7)叩診肝上界、肝下界。檢查肝脾區(qū)有無叩擊痛。檢查移動(dòng)性濁音(經(jīng)臍水平線先左后右)。淺觸診全腹部(自左下腹開始、逆時(shí)針)。深觸診全腹部(自左下腹開始、逆時(shí)針)。在右鎖骨中線上觸診肝臟(雙手法)。在前正中線上觸診肝臟(雙手法)。檢查肝-頸靜脈回流征。檢查MllI-phy

10、征。雙手法觸診脾臟。如未能觸及脾臟，囑受檢者右側(cè)臥位，再觸診脾臟雙手法觸診腎臟。檢查腹部痛覺(或觸覺，雙側(cè)對(duì)比)。檢查腹壁反射(上中下雙側(cè)對(duì)比)。上肢正確暴露上肢。觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等(雙側(cè)對(duì)比)。觀察雙手及指甲(雙側(cè)對(duì)比)。觸診指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)。檢查指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。檢查雙手握力。觸診腕關(guān)節(jié)。檢查腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁狀突。觸診滑車上淋巴結(jié)。檢查肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。檢查屈肘、伸肘的肌力。(13)暴露肩部。(14)視診肩部外形。(15)觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍。檢查肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。(17)檢查上肢痛覺(或觸覺，雙側(cè)對(duì)比)檢查肱二頭肌反射(雙側(cè)對(duì)比)。檢查肱三頭肌反射(雙側(cè)對(duì)比)。檢查橈骨骨膜反射(雙側(cè)對(duì)比

11、)。(21)檢查Hoffman征。下肢正確暴露下肢。觀察雙下肢外形、皮膚、趾甲等。觸診腹股溝區(qū)有無腫塊、疝等。觸診腹股溝淋巴結(jié)橫組、縱組。觸診股動(dòng)脈搏動(dòng)，必要時(shí)聽診。檢查髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋運(yùn)動(dòng)檢查雙下肢近端肌力(屈髖、伸膝)。觸診膝關(guān)節(jié)和浮髕試驗(yàn)。檢查膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)。檢查有無凹陷性水腫。觸診踝關(guān)節(jié)及跟腱。觸診雙足背動(dòng)脈。檢查踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈運(yùn)動(dòng)。檢查雙足背屈、跖屈肌力。檢查踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，外翻運(yùn)動(dòng)。檢查屈趾、伸趾運(yùn)動(dòng)。(17)檢查下肢痛覺(或觸覺，雙側(cè)對(duì)比)(18)檢查膝鍵反射。(19)檢查跟鍵反射。(20)檢查髕陣攣。(21)檢查踝陣攣。(22)檢查Babinski征。檢查0ppenheim

12、征。(24)檢查Kerning征。(25)檢查Brudzimki征。(26)檢查lasegue征。8.肛門直腸(僅必要時(shí)檢查)囑受檢者左側(cè)臥位，右腿屈曲。觀察肛門、肛周、會(huì)陰區(qū)。戴上手套，示指涂以潤滑劑行直腸指。觀察指套有無分泌物。9.外生殖器(僅必要時(shí)檢查)解釋檢查的必要性，注意保護(hù)隱私。確認(rèn)膀胱已排空，受檢者取仰臥位。男性：視診陰毛、陰莖、冠狀溝、龜頭、包皮視診尿道外口。視診陰囊，必要時(shí)作提睪反射。觸診雙側(cè)睪丸、附睪、精索。女性：視診陰毛、XX、大XX、XX。視診尿道口及陰道口。觸診XX、大XX。觸診尿道旁腺、XX腺。10.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、步態(tài)與腰椎運(yùn)動(dòng)(1)請(qǐng)受檢者站立。(2)指鼻試驗(yàn)(睜眼、

13、閉眼)。檢查雙手快速輪替運(yùn)動(dòng)。(4)Romberg試驗(yàn)(閉目難立征)(睜眼、閉眼)。(5)觀察步態(tài)。檢查屈腰運(yùn)動(dòng)。檢查伸腰運(yùn)動(dòng)。(8)檢查腰椎側(cè)彎運(yùn)動(dòng)。檢查腰椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。第三節(jié)全身體格檢查結(jié)果的敘述及記錄基本要求檢查結(jié)果用藍(lán)黑或碳素水筆書寫，字跡整潔，規(guī)范用字，勿用符號(hào)如“+”，“一”表示。描述語言使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及書面用語，內(nèi)容系統(tǒng)全面，文字簡(jiǎn)練，概括性強(qiáng)。盡量不要使用結(jié)論性語言如無腫大、正常、無異常等，也不要記錄檢查方法或過程如瞳孔見光立即縮小、叩擊肌腱肌肉立即收縮等，只描述檢查結(jié)果。檢查結(jié)果視診內(nèi)容可以用“無”、“未見”，陽性體征要描述體征類型或名稱（如丘疹、瘢痕等）、部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、顏色等；觸診結(jié)果描述為：未觸及，陽性體征記錄部位、大小、形態(tài)、壓痛、表面及邊緣搏動(dòng)、局部皮膚溫度變化等；叩診有無叩擊痛、某種叩診音（如雙肺叩清音）、臟器界限的具體位置等；聽診記錄為未聞及音，或某部位可聞及音，描述其頻率、節(jié)律、強(qiáng)度、性質(zhì)等等。關(guān)節(jié)活動(dòng)功能描述為有無受限；各生理反射記錄為存在、增強(qiáng)、減弱或消失，雙側(cè)對(duì)比；陣攣、病理反射、Kernig征、Brudzimki征、Lasegue征及某些綜合征可敘述或記錄為陰性