更年期女性如何使用激素替代治療

1、更年期女性如何使用激素替代治療同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院2011-12-27發(fā)表評(píng)論(5人參與)分享作者：上海市同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院特需婦產(chǎn)科劉嵐女性生理衰老的基礎(chǔ)是卵巢內(nèi)始基卵泡儲(chǔ)備逐漸耗竭，它有一個(gè)漸進(jìn)、累積的過(guò)程。1994年世界衛(wèi)生組織(WHO)將這一時(shí)期命名為“絕經(jīng)過(guò)渡期”，定義為絕經(jīng)前從臨床特征、內(nèi)分泌、生物學(xué)方面開(kāi)始出現(xiàn)趨向絕經(jīng)的變化，直至最終月經(jīng)時(shí)止。絕經(jīng)是指女性的最后一次月經(jīng)，只能回顧性確定，當(dāng)停經(jīng)達(dá)到或超過(guò)12個(gè)月，則認(rèn)為卵巢功能真正衰竭，以致月經(jīng)最終停止。圍絕經(jīng)期是指絕經(jīng)過(guò)渡期至絕經(jīng)后1年，其激素變化可對(duì)全身系統(tǒng)發(fā)生影響。其近期影響包括：月經(jīng)改變，表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長(zhǎng)、經(jīng)量減少、月

2、經(jīng)周期不規(guī)則;血管舒縮癥狀，表現(xiàn)為潮熱、潮紅、出汗;神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為憂(yōu)郁、焦慮、多疑，常伴有性功能減退;泌尿生殖道癥狀，表現(xiàn)為陰道干燥、性交痛、尿路感染、尿失禁等。遠(yuǎn)期影響包括骨質(zhì)疏松和骨折、血脂升高和心血管疾病、早老性癡呆。激素替代治療(HRT)是維持絕經(jīng)后女性健康的全部策略中的一部分，其用藥的基本原則是個(gè)體化用藥、早期開(kāi)始治療。HRT能有效緩解絕經(jīng)癥狀、改善泌尿生殖道萎縮、預(yù)防骨質(zhì)疏松，早期使用可能對(duì)預(yù)防心血管疾病和老年癡呆有一定作用，同時(shí)還有其他益處對(duì)多數(shù)女性來(lái)說(shuō)，若在圍絕經(jīng)期就開(kāi)始激素補(bǔ)充治療，并在有明確指征的情況下使用潛在益處很多，風(fēng)險(xiǎn)很小。乳腺癌和絕經(jīng)后HRT的相關(guān)程度仍存在爭(zhēng)

3、議。HRT相關(guān)乳腺癌發(fā)生的可能風(fēng)險(xiǎn)很小(小于每年0.1%，屬罕見(jiàn)級(jí)別)。應(yīng)根據(jù)圍絕經(jīng)期女性不同的情況、年齡及意愿選擇不同的激素補(bǔ)充治療方案。腦璋潑豪耳協(xié)贈(zèng)溫持炸跖可能疔止后記憶禱除桁作用r它荷空芍曲難持兀瑕棗忑旳能.心、肝雜激爭(zhēng)可鷹孫財(cái)閑專(zhuān)肝陀強(qiáng)固醉電扳，認(rèn)而詭V冠裝奇賢討戎繪可辰，此外還呵降低乂借通謖越穽接年月：那匱丁可毆引舉叩迫發(fā)育；問(wèn)攤作：fl、坪址七如叢逋的育低可以怕進(jìn)憶禪副處柱隸牡盍的禪盤(pán).航而何搖爭(zhēng)召卵魂肪離擊足進(jìn)骨貞址驗(yàn)的咋用但能艮骨垢擁単用半卡呵出而諂應(yīng)涓-m：疏農(nóng)嫦畑邛版號(hào)車(chē)也可以刪敢人臬乳腺導(dǎo)鞘站化I：也昵足進(jìn)孔帳胚池的.發(fā)道阮乳.1叱成用道灘漱素健進(jìn)職湮上廢基廉屣他増蟲(chóng)、

4、7巴k代注兔HRT的適應(yīng)證絕經(jīng)相關(guān)癥狀（A級(jí)證據(jù)）：潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒不振、易激動(dòng)、煩躁和輕度抑郁。泌尿生殖道萎縮相關(guān)問(wèn)題（A級(jí)證據(jù)）：陰道干澀、疼痛、排尿困難、反復(fù)性陰道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿頻和尿急。有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素（含低骨量）及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（A級(jí)證據(jù)）。絕經(jīng)后患骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素包括：高齡、低體重、雌激素缺乏（45歲以前絕經(jīng)或切除雙側(cè)卵巢，絕經(jīng)前閉經(jīng)一年以上;正在接受激素治療的女性不在此范圍內(nèi)）、骨密度低、長(zhǎng)期低鈣攝入、骨折史、骨質(zhì)疏松癥家族史、營(yíng)養(yǎng)不良、體育運(yùn)動(dòng)不足、矯正后仍存在視力缺陷、摔倒史、吸煙、酗酒、癡呆等。HRT的禁忌證和慎用情況禁忌證已知或

5、可疑妊娠，原因不明的陰道出血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤、最近6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病、嚴(yán)重的肝腎功能障礙、血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦膜瘤（該疾病禁用孕激素）。慎用情況子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。HRT方案、用藥途徑和藥物劑量方案1.單純雌激素適用于已切除子宮，無(wú)須保護(hù)子宮內(nèi)膜的女性。具體用藥及劑量：結(jié)合雌激素0.30.625mg/d或戊酸雌二醇0.52mg/d，連續(xù)應(yīng)用。單純?cè)屑に刂芷谑褂?，用于絕經(jīng)

6、過(guò)渡期，調(diào)整卵巢功能衰退過(guò)程中出現(xiàn)的月經(jīng)問(wèn)題。具體用藥：天然孕激素包括注射用黃體酮、口服黃體酮及陰道用黃體酮;合成孕激素包括醋酸甲羥孕酮、地屈孕酮。2.雌、孕激素聯(lián)合應(yīng)用適用于有完整子宮的女性。聯(lián)合應(yīng)用孕激素的目的在于對(duì)抗雌激素所致的子宮內(nèi)膜過(guò)度生長(zhǎng)，此外，對(duì)增進(jìn)骨健康可能有協(xié)同作用。雌、孕激素聯(lián)合應(yīng)用又分序貫和連續(xù)用藥兩種。序貫用藥是模擬正常生理周期，在使用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素1014天（周期性，每周期停用藥27天）。此方案有周期性出血，適用于絕經(jīng)早期或愿意有月經(jīng)樣定期出血的女性。具體用藥及劑量：結(jié)合雌激素0.30.625mg/d或戊酸雌二醇12mg/d，連用2128d,用藥周期第

7、1014天加用地屈孕酮1020mg/d,或者微?；S體酮200mg/d,抑或用安宮黃體酮4mg/d，停藥27d后再開(kāi)始新一周期。此外，可用戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片復(fù)合制劑，該藥前21片每片含戊酸雌二醇2mg，后10片另含醋酸環(huán)丙孕酮1mg;還可選擇雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合制劑，每片含17B雌二醇1mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg。連續(xù)用藥是每日雌、孕激素均用（連續(xù)性）不停頓。此方案可避免周期性出血，適用于年齡較大或不愿意有月經(jīng)樣出血的絕經(jīng)后女性。具體用藥及劑量：戊酸雌二醇12mg/d或結(jié)合雌激素0.30.625mg/d，同時(shí)加用地屈孕酮5mg/d或微?；S體酮50100m

8、g/d抑或服用安宮黃體酮2mg/d，以及7-甲基異炔諾酮1.25mg/d也可。此外，還可選用雌二醇屈螺酮片，每片含有1mg的17B雌二醇和2mg屈螺酮。給藥途徑口服途徑：天然雌激素，包括結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇、雌三醇;合成制劑雌激素，包括乙炔雌二醇、己烯雌酚。非腸道途徑：雌二醇經(jīng)皮給藥;結(jié)合雌激素、普羅雌烯和雌三醇經(jīng)陰道給藥。對(duì)慎用情況中尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥者，需用激素治療時(shí)，推薦應(yīng)用經(jīng)皮途徑。對(duì)泌尿生殖道系統(tǒng)癥狀為主訴者，推薦應(yīng)用經(jīng)陰道途徑。有子宮的女性在全身使用雌激素的情況下應(yīng)該加用孕激素。HRT過(guò)程中的監(jiān)測(cè)和注意事項(xiàng)接

9、受HRT的女性應(yīng)至少每年就診一次，包括體格檢查、病史的更新、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（肝腎功能、血糖、血脂、宮頸防癌檢查）、影像學(xué)檢查（盆腔超聲、乳腺超聲或鉬靶檢查、骨密度檢查）以及對(duì)生活方式的探討，進(jìn)而判斷激素治療目的是否達(dá)到、有無(wú)不良反應(yīng)、個(gè)體危險(xiǎn)/受益比是否發(fā)生改變、由良好知情的激素使用者及專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的判斷來(lái)決定評(píng)價(jià)是否需要繼續(xù)激素治療或調(diào)整方案。HRT必須個(gè)體化，根據(jù)癥狀、預(yù)防需要、個(gè)人史、家族史、相關(guān)檢查的結(jié)果、女性的嗜好和期望等制定治療方案。HRT開(kāi)始的時(shí)間窗非常重要，在卵巢功能開(kāi)始減退并出現(xiàn)相關(guān)癥狀后即可應(yīng)用，治療的時(shí)間沒(méi)有強(qiáng)制性限制。在45歲以前，尤其在40歲以前出現(xiàn)自然或醫(yī)源性絕經(jīng)的女性

10、患心血管疾病及骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，她們可以從HRT中有更多獲益，治療應(yīng)該至少持續(xù)到正常的絕經(jīng)年齡。在沒(méi)有明確適應(yīng)證的情況下不推薦使用HRT。雌孕激素復(fù)方制劑包括克齡蒙預(yù)防骨質(zhì)疏松效果好，治療骨質(zhì)疏松效果就沒(méi)那么好。應(yīng)該繼續(xù)使用，超過(guò)5年考慮暫時(shí)停藥觀察。用藥前一定要詳細(xì)了解藥物含量及藥理作用?？她g蒙含有兩種成分：每片有天然型雌激素戊酸雌二醇（E2V）2mg,孕激素醋酸環(huán)丙孕酮（CPA）lmg。孕激素具有保護(hù)子宮內(nèi)膜的作用，二藥合用不會(huì)來(lái)月經(jīng)。使用時(shí)定期做B超測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，厚度大于5mm時(shí)如無(wú)陰道出血，可停藥觀察，必要時(shí)診刮病檢。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：雌孕激素復(fù)方制劑解除了單用雌激素發(fā)生子宮內(nèi)膜癌

11、的顧慮，但有學(xué)者研究提示：療程超過(guò)5年者，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對(duì)危險(xiǎn)性為2.5。未用雌激素、單一用雌激素、雌孕激素復(fù)方制劑子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率分別為245.5/10萬(wàn)人、390.6/10萬(wàn)人、49/10萬(wàn)人，說(shuō)明雌孕激素治療后使子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率降低。泌乳素檢驗(yàn)值的臨床意義PRL正常值：為525ng/ml。臨床意義：PRL升高PRL25ng/ml為高泌乳素血癥（HPRL）。PRL50ng/ml,約20%有泌乳素瘤。PRL100ng/ml,約50%有泌乳素瘤，可選擇性做垂體CT或核磁共振。PRL200ng/ml,常存在微腺瘤，必須做垂體CT或核磁共振。約30%PC0S患者伴有PRL升高，部分早期EMT

12、患者PRL升高，部分原發(fā)性甲狀腺功能低下者TSH升高，導(dǎo)致PRL增加。PRL降低席漢綜合征、使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VitB6等。女性檢查性激素六項(xiàng)的最佳時(shí)間？檢查基礎(chǔ)性激素前至少一個(gè)月不能用性激素類(lèi)藥物（包括黃體酮、雌激素類(lèi)），否則結(jié)果不可靠（治療后需要復(fù)查性激素除外）。月經(jīng)任何時(shí)間檢查性激素都可以，每個(gè)時(shí)段的正常值不同。但是診治不孕癥一定要了解基礎(chǔ)性激素水平，首先要選擇月經(jīng)第25天檢查，稱(chēng)為基礎(chǔ)性激素水平，第3天測(cè)定最好。確定是來(lái)月經(jīng)第3天，檢查性激素5項(xiàng)即可，可以不查孕酮，孕酮應(yīng)該在黃體期檢查（月經(jīng)21天或排卵后7天）；但不能肯定陰道流血是否月經(jīng)，應(yīng)該檢查6項(xiàng)，以防止誤診（根據(jù)P數(shù)據(jù)可以大概判斷月經(jīng)周期時(shí)段）。月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)者，如尿妊娠試驗(yàn)陰性、陰道B超檢查雙側(cè)卵巢無(wú)210mm卵泡，EM厚度5mm，也可做為基礎(chǔ)狀態(tài)。基礎(chǔ)性激素化驗(yàn)單應(yīng)該這樣看：基礎(chǔ)LH和FSH正常值為510IU/L，基礎(chǔ)E2正常值為2550pg/m