孕383周臨產(chǎn)并發(fā)胎盤早剝1例搶救護(hù)理體會(huì)

1、孕38+3周臨產(chǎn)并發(fā)胎盤早剝1例搶救護(hù)理體會(huì)【關(guān)鍵詞】 分娩;胎盤早剝;急救;護(hù)理胎盤早剝是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理是否及時(shí)、恰當(dāng)，直接關(guān)系到母兒預(yù)后。對(duì)不典型的病例要注意識(shí)別早期征象、動(dòng)態(tài)觀察、反復(fù)檢查。早診斷、早處理，以降低對(duì)孕、產(chǎn)婦及圍生兒的危害。現(xiàn)將我科成功搶救胎盤早剝1例報(bào)告如下。1 臨床資料患者女，25歲，孕2產(chǎn)0，孕38+3周，訴下腹脹痛2天伴陰道流水30 min入院。查體：T 37.4 ，P 80次/min，R 19次/min，BP 135/80 mm Hg。身高168 cm，孕期體重增加10 kg，宮高29 cm，腹圍90 cm，不規(guī)律宮縮，胎心音130次/min，頭先露-2，

2、半固定。宮頸管部分消失，宮口開(kāi)大3 cm，羊膜囊未觸及，陰道有少量出血及水樣分泌物。骨盆外測(cè)量：髂棘間徑(IS)23 cm，髂嵴間徑(IC)25 cm，骶恥外徑(EC)19 cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑(IT或TO出口橫徑)9 cm。正常心電圖，超聲提示：胎頭雙頂徑(BPD)：9.0 cm，羊水最大暗區(qū)為6.3 cm，胎盤位于子宮底部、級(jí)晚期，見(jiàn)光斑及少量光環(huán)反射。有甲亢病史4年，近期無(wú)復(fù)發(fā)。 診斷為：孕2產(chǎn)0，孕38+3周頭位臨產(chǎn)。治療取頭低臀高位，減緩羊水流出，完善相關(guān)輔檢，暫行陰道試產(chǎn)，觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心音變化，若有剖宮產(chǎn)指征，隨時(shí)終止妊娠。在試產(chǎn)6 h時(shí)，陰道有少量淡紅色羊水流出，宮縮為1020

3、 s/710 min，胎心音為110130次/min，指導(dǎo)采取左側(cè)臥位，給予氧氣吸入2 L/min，胎心音為140150次/min。行陰道檢查發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)有大量鮮紅色血性羊水流出，約600 ml，宮口開(kāi)大4 cm，宮頸管已消失。聽(tīng)胎心音100次/min，陰道持續(xù)血性羊水流出?？紤]為胎盤早剝，立即行剖宮產(chǎn)搶救母兒生命。術(shù)中見(jiàn)胎盤位于子宮后壁，邊緣部分剝離，面積約5 cm6 cm壓跡，胎盤后血腫及凝血塊約300 g，積血600 ml。新生兒娩出后，立即按ABCDE程序進(jìn)行復(fù)蘇，配合搶救。術(shù)中娩出一個(gè)蒼白窒息男嬰，Apgar評(píng)分3分，胎頭一經(jīng)娩出，助手立即用擠壓法清除口、鼻、咽部的黏液、羊水及血凝塊，

4、胎兒完全娩出斷臍后，迅速交臺(tái)下繼續(xù)采用嬰兒吸痰管吸出新生兒咽喉部的黏液、羊水及血凝塊。同時(shí)一并吸出胃內(nèi)大量的血性羊水，確認(rèn)呼吸道通暢后，行人工呼吸器及胸外按壓，給予氧氣吸入及保暖等。經(jīng)搶救10 min后Apgar評(píng)分6分，30 min后Apgar評(píng)分7分，后轉(zhuǎn)新生兒科治療。2 討論胎盤早剝是孕晚期嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥。其發(fā)病率為0.46%2.1%，具有起病急、發(fā)展快的特點(diǎn)，若不及時(shí)處理可危及母子的生命。重視發(fā)生胎盤早剝的各種高危因素，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。其常見(jiàn)誘因?yàn)椋涸袐D血管病變、機(jī)械性因素、宮腔內(nèi)壓力驟減或子宮靜脈壓突然升高等。本病例的主要誘因可能是因胎膜早破后因胎頭未完全銜接，為防止臍帶脫垂，

5、孕婦長(zhǎng)時(shí)間臥床，特別是仰臥位，巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使子宮靜脈淤血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床淤血、破裂，形成胎盤后血腫，導(dǎo)致部分胎盤剝離;或者是因?yàn)樘ツひ哑?，羊水流出過(guò)快使宮腔內(nèi)壓力驟減，子宮驟然收縮，胎盤與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位剝離1。2.1 術(shù)前護(hù)理2.1.1 及時(shí)診斷，及時(shí)處理，可避免或減輕各種并發(fā)癥的發(fā)生 及早診斷的關(guān)鍵是詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)觀察臨床癥狀及體征。典型的診斷并不困難，但對(duì)起病初期、癥狀和體征不典型，易誤診為早產(chǎn)或臨產(chǎn)，因此要提高對(duì)不典型胎盤早剝的認(rèn)識(shí)。本病例屬臨產(chǎn)后胎膜已破，超聲未提示異常情況，再加上入院時(shí)已進(jìn)入活躍期，給護(hù)士觀察病情變化帶來(lái)一定困難，但因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，未發(fā)

6、生嚴(yán)重后果。2.1.2 確診或高度懷疑胎盤早剝時(shí)的處理 一旦確診或高度懷疑胎盤早剝發(fā)生時(shí)，立即吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)及胎心監(jiān)護(hù)，注意腹痛的性質(zhì)，宮底高度，子宮張力的變化，準(zhǔn)確記錄陰道出血量及性質(zhì)。該患者入院時(shí)胎膜已破，陰道內(nèi)有清亮羊水流出，不規(guī)律宮縮，胎心音130次/min，宮口開(kāi)大 3 cm，頭先露-2，半固定，該患者迅速進(jìn)入休克狀態(tài)，立即取休克臥位。糾正休克，改善患者的一般狀況。以最快速度建立2條有效靜脈通道(采用16號(hào)靜脈留置針)，保證輸液通暢，立即抽血及送檢血標(biāo)本、交叉配血等，以維持有效循環(huán)血量，糾正休克。在搶救休克的同時(shí)，通知手術(shù)室及兒科醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。迅速做好術(shù)前備皮、留置導(dǎo)尿等準(zhǔn)備

7、，為盡快手術(shù)終止妊娠爭(zhēng)取時(shí)間。遵醫(yī)囑取左側(cè)臥位，抬高臀部，護(hù)士在觀察產(chǎn)程的過(guò)程中，密切注意胎心音、宮縮持續(xù)時(shí)間及間隔時(shí)間，產(chǎn)婦面色、陰道流出羊水的色、量及性狀，同時(shí)注意胎先露下降的情況，出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。該患者在陰道試產(chǎn)過(guò)程中，出現(xiàn)隱性胎盤早剝，且產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，若不立即終止妊娠，很可能會(huì)胎死宮內(nèi)甚至威脅產(chǎn)婦生命。因此在嚴(yán)密觀察病情變化的前提下積極配合醫(yī)生搶救。2.2 術(shù)后護(hù)理2.2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理 (1)該患者術(shù)中估計(jì)清除凝血塊約300 g，積血約600 ml，快速輸注濃縮紅細(xì)胞800 ml。術(shù)中保留子宮，未做切除，因此術(shù)后必須密切注意子宮收縮情況，每30 min手測(cè)宮底高度1次，

8、并正確估計(jì)陰道出血量，配合按摩子宮及宮縮劑的應(yīng)用，以幫助收縮子宮，遵醫(yī)囑腹部切口加壓沙袋8 h，捆腹帶，指導(dǎo)患者術(shù)后24 h絕對(duì)臥床休息，以減少出血。(2)術(shù)后6 h協(xié)助患者翻身，8 h后鼓勵(lì)患者床上翻身，可進(jìn)無(wú)糖低脂的流質(zhì)飲食，如:稀飯、蒸雞蛋等。排氣后可進(jìn)低糖低脂半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到高蛋白、高維生素、高熱量的普通飲食，多食水果及蔬菜，少食多餐，避免刺激性食物，增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后第1天拔尿管后可以下床適當(dāng)床邊活動(dòng)，以后可根據(jù)自身情況逐漸增加活動(dòng)量。告知患者適當(dāng)活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。腹脹嚴(yán)重，遵醫(yī)囑新斯的明0.5 mg肌肉注射，每天2次，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腹脹。(3)講解母乳喂養(yǎng)

9、的好處，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝取，以利乳汁的分泌，指導(dǎo)正確護(hù)理乳房的技巧，以保持乳汁的分泌通暢，新生兒病情許可在醫(yī)生同意下協(xié)助喂養(yǎng)新生兒。2.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 重型胎盤早剝可發(fā)生產(chǎn)后大出血、子宮胎盤卒中、急性腎功能衰竭、DIC等直接危及母兒生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥。胎盤早剝發(fā)生時(shí)，剝離處的壞死胎盤絨毛和子宮蛻膜組織釋放出大量的凝血酶，進(jìn)入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC、產(chǎn)后大出血等，嚴(yán)重者可因子宮胎盤卒中而行子宮切除2。因此，密切觀察皮膚、黏膜、注射部位有無(wú)出血或青紫色淤斑，動(dòng)態(tài)觀察患者陰道出血及腹部切口滲血的性狀和量，以便盡早發(fā)現(xiàn)其征兆。重度胎盤早剝致腎衰竭的并不少見(jiàn)，關(guān)鍵是怎么早發(fā)現(xiàn)。在不用利

10、尿劑的情況下，仔細(xì)觀察尿的生成速度能反映腎臟灌注是否充足，繼而反映其他重要器官的灌注情況，因?yàn)槟I血流量對(duì)血容量的變化特別敏感，一旦懷疑有潛在的嚴(yán)重出血，應(yīng)立即留置導(dǎo)尿管以監(jiān)測(cè)每小時(shí)的尿量3。拔尿管后指導(dǎo)患者多飲溫開(kāi)水，盡早自解小便，觀察有無(wú)尿路刺激癥及尿潴留，必要時(shí)重新留置導(dǎo)尿管。2.2.3 心理護(hù)理 (1)當(dāng)患者在臨產(chǎn)過(guò)程中突發(fā)胎盤早剝時(shí)，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)難以經(jīng)陰道分娩，需立即手術(shù)終止妊娠，以挽救母兒生命。由于治療方案的急驟變化，孕婦及家屬?gòu)男睦砩想y以接受，最為突出的表現(xiàn)就是緊張、恐懼、焦慮和無(wú)助感，他們往往有思想顧慮，擔(dān)心做手術(shù)，孩子也保不住，不做手術(shù)又擔(dān)心病情進(jìn)一步惡化威脅大人的生命安全。隨時(shí)告知患者的病情發(fā)展情況，講解該疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，給予溝通及情緒疏導(dǎo)，說(shuō)明目前只有盡快手術(shù)終止妊娠才是挽救母兒生命的最佳方案，無(wú)論手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)任何異常情況，我們醫(yī)護(hù)人員均會(huì)全力救治，使患者和家屬消除緊張和顧慮，積極配合治療。(2)手術(shù)后，患兒因轉(zhuǎn)新生兒科治療，患者重新出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，擔(dān)心自己的孩子會(huì)不會(huì)有生命危險(xiǎn)，會(huì)不會(huì)留下后遺癥等。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，做好患者丈夫的思想工作，讓他多陪伴妻子，并把新生兒的情況主動(dòng)告訴她，解除她的顧慮，在兒科醫(yī)生允許的情況下將患兒抱給母親身邊，或者在產(chǎn)婦身體許可的情況下也可陪伴去