04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識

1、第三章診斷學(xué)基礎(chǔ)知識1診斷方法1.掌握癥狀和體征 symptoms and signs 發(fā)熱、頭痛、咳嗽、嘔血、惡心、水腫等 病史采集 obtain medical history 問診 體格檢查 physical examination 視、觸、叩、聽、嗅診2.實驗室檢查 laboratory examination 血液、尿液、糞便等3.輔助檢查 assistant examination /影像學(xué)檢查 心電圖、 超聲波、 X線、同位素、CT、MRI、內(nèi)窺鏡等怎樣掌握？2P17.第一節(jié) 常見癥狀3癥狀和體征癥狀：患者自己感覺到的痛苦和不適。帶有主觀性。但它是病史的重要組成部分，研究癥狀的發(fā)

2、生、發(fā)展、演變，對作出初步診斷或印象可發(fā)揮重要作用。體征：醫(yī)生（用或不用簡單器械）發(fā)現(xiàn)的患者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的改變。是客觀存在的。它在臨床診斷過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用。癥狀和體征的關(guān)系：P17.第一節(jié).前3行。4常見癥狀5要求掌握的常見癥狀發(fā)熱頭痛、胸痛、腹痛咳嗽、咳痰 呼吸困難咯血、嘔血惡心、嘔吐、便血水腫黃疸6一、發(fā)熱 fever定義體溫升高超出正常范圍。影響因素時間、劇烈運動、進食、年齡、月經(jīng)、懷孕等。7三種體溫測量方法及正常值8臨床上發(fā)熱的病因分：感染性（多見）、非感染性感染性：各種病原體（如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等）引起的感染（不論是急性、亞急性或慢性，局部性

3、或全身性）均可出現(xiàn)發(fā)熱。非感染性：如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷，心肌梗死、肢體壞死，癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)；風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織??；甲狀腺功能亢進、重度脫水；廣泛性皮炎、魚鱗癬及慢性心力衰竭；中暑，重度安眠藥中毒，腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等等可引起發(fā)熱。9何謂感染感染：是病原體對人體的寄生過程。在漫長進化過程中，有些寄生物與人體宿主達到了互相適應(yīng)、互不損害對方的共生狀態(tài)，例如腸道中的大腸桿菌和某些真菌。但這種平衡是相對的，當宿主免疫功能受損（如艾滋?。┗驒C械損傷使寄生物離開其固有寄生部位而到達其不習(xí)慣的寄生部位（如大腸桿菌進入腹腔或泌尿道），則平衡不復(fù)存在，

4、從而引起宿主損傷。10發(fā)熱的分度（）低熱：37.3 38中等度熱：38.1 39高熱：39.1 41超高熱：41 以上上述為腋測法體溫（如無特殊說明，均指腋測法，正常值為3637）11熱型定義：發(fā)熱患者在不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫數(shù)值點連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。分類：稽留熱弛張熱間歇熱波狀熱回歸熱不規(guī)則熱121.稽留熱 continued fever體溫恒定地維持在3940的高水平，達數(shù)天或數(shù)周 24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1 常見于：大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期13稽留熱（示意圖）142.弛張熱 remittent fever體溫常在3

5、9以上 波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2，但最低體溫仍高于正常常見于：敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等15弛張熱（示意圖）163.間歇熱 intermittent fever體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)常見于：瘧疾、急性腎盂腎炎17間歇熱（示意圖）184.波狀熱 undulant fever體溫漸升至39或以上，數(shù)天后又漸降至正常，持續(xù)數(shù)天后又漸升如此反復(fù)多次常見于：布(魯)氏桿菌病19波狀熱（示意圖）205.回歸熱 recurrent fever體溫急升至39以上，持續(xù)數(shù)天，又急降至正常，持續(xù)數(shù)天，

6、又急升如此反復(fù)常見于：回歸熱、霍奇金病21回歸熱（示意圖）226.不規(guī)則熱 irregular fever體溫曲線無規(guī)律常見于：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等23發(fā)熱的伴隨癥狀不同疾病引起的發(fā)熱，伴隨癥狀不同寒戰(zhàn)結(jié)膜充血單純皰疹淋巴結(jié)腫大肝脾腫大出血關(guān)節(jié)腫痛皮疹昏迷24二、疼痛頭痛胸痛腹痛25頭痛病因：顱內(nèi)病變、顱外病變、全身性疾病、神經(jīng)官能癥頭痛的臨床表現(xiàn)提示病因發(fā)病情況急起，伴發(fā)熱感染急起，伴意識障礙顱內(nèi)血管性病變慢性進行性，伴顱內(nèi)高壓顱內(nèi)占位性病變間斷性頭痛偏頭痛、三叉神經(jīng)性頭痛、高血壓病疼痛部位以額部為主鼻竇炎 、顱壓增高以枕部為主頸椎病、枕大神經(jīng)痛一側(cè)偏頭痛及叢集性頭痛彌

7、漫性全身性感染及顱內(nèi)感染26鼻旁竇27胸痛病因：胸壁、胸膜及胸內(nèi)臟器病變胸痛的臨床表現(xiàn)提示病因部位較固定、局限且有明顯壓痛胸壁疾病咳嗽、深呼吸時加重，當炎癥波及縱膈胸膜時可向肩部、上腹部放射胸膜疾病多位于胸骨后 或心前區(qū)，可向左肩及背部放射，表現(xiàn)為壓榨性疼痛伴窒息感，疼痛持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服用擴張冠狀動脈藥物后緩解心絞痛28胸壁、胸內(nèi)臟器29 胸膜胸膜腔指臟、壁胸膜在肺根處相互移行，二者之間形成的左、右兩個封閉的、呈負壓的胸膜間隙特點負壓有少量液體胸膜腔肺胸膜30胸骨31腹痛部位：多為病變所在部位疼痛的性質(zhì)和程度與病變性質(zhì)密切相關(guān)32腹痛部位多為病變所在部位胃 病變壓痛區(qū)肝、膽 病變壓痛區(qū)盲腸

8、、闌尾 病變壓痛區(qū)33腹痛部位多為病變所在部位（續(xù)）腎 病變壓痛區(qū)輸尿管 病變壓痛區(qū)附件 病變壓痛區(qū)34腹痛部位提示可能病因病因疼痛部位胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹急性闌尾炎痛在右下腹麥氏點小腸疾病疼痛多在臍部或臍周結(jié)腸疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂疼痛在下腹部急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等 疼痛多為彌漫性或部位不定35綜合分析疼痛原因疼痛原因 復(fù)雜，引起 疼痛的 機制 各異認真了解病史作出正確的診斷聯(lián)系病理、 生理改變進行全面的體格檢查和必要的實

9、驗室檢查、影像學(xué)檢查綜 合 分 析36三、咳嗽、咳痰咳嗽 機體的一種保護性反射動作。借其動作可將呼吸道內(nèi)分泌物或外界進入呼吸道內(nèi)的微粒異物排出體外?？忍禉C體借助咳嗽動作將肺及呼吸道內(nèi)液體分泌物排出體外。正常呼吸道黏膜的粘液腺分泌少許粘液，保持呼吸道黏膜濕潤。37咳嗽、咳痰的常見病因和臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)提示病因咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽（無痰或痰量甚少）急性咽喉炎初期、急性支氣管炎初期濕性咳嗽/咳痰（有痰液）慢性支氣管炎、肺炎咳嗽發(fā)作情況急起上呼吸道炎癥或異物吸入長期慢性慢性支氣管炎、支氣管擴張體位改變時加劇慢性支氣管炎咳嗽的音色嘶啞聲帶炎、喉炎、喉癌金屬高調(diào)縱隔腫瘤壓迫氣管犬吠會厭疾病低微或無聲極度衰竭

10、痰液的質(zhì)與量黃色、濃呼吸道化膿性感染惡臭呼吸道化膿性感染合并厭氧菌感染粉紅色、泡沫急性肺水腫38呼吸道鼻咽喉氣管支氣管肺呼吸系統(tǒng)的組成：上呼吸道下呼吸道喉39四、呼吸困難類別臨床表現(xiàn)提示病因肺源性呼吸困難吸氣困難（三凹征 ）呼吸系統(tǒng)疾病呼氣困難吸氣、呼氣均困難心源性呼吸困難活動時呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解心功能不全中毒性呼吸困難呼吸深、有規(guī)則，常伴鼾聲代謝性酸中毒呼吸慢某些化學(xué)物質(zhì)中毒血源性呼吸困難呼吸快，伴心率快重度貧血神經(jīng)、精神性呼吸困難呼吸慢，常伴節(jié)律改變嚴重顱腦疾病、顱內(nèi)壓升高嘆息樣呼吸，檢查無異常，但自述呼吸困難神經(jīng)官能癥40三凹征（圖）鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩41三凹征表現(xiàn)

11、：胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴原因：呼吸肌極度用力，胸腔負壓增加常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞42五、咯血、嘔血 咯血：指喉部及喉以下呼吸器官的出血經(jīng)咳嗽由口腔排出。（聯(lián)系咳痰）嘔血：是指食管、胃、十二指腸、肝臟等消化器官的出血，或胃-空腸吻合術(shù)后的空腸出血，經(jīng)口腔嘔出稱為嘔血。（聯(lián)系嘔吐）43 咯血與嘔血的鑒別 咯血 嘔血44六、惡心、嘔吐、便血 惡心定義：一種感到上腹不適，有欲將胃內(nèi)容物嘔吐出來的主觀感受。嘔吐定義：將胃內(nèi)容物吐出體外的一種動作。干嘔：有嘔吐動作，無胃內(nèi)容物。便血定義：消化系統(tǒng)器官出血經(jīng)肛門排出體外。血液顏色：可為鮮、暗紅或黑色。隱

12、血：肉眼不能察覺，經(jīng)“隱血試驗”才能測出。45咯血、嘔血、便血總結(jié)學(xué)生總結(jié)出血部位排出血液部位排出血液方式46消化系統(tǒng)概觀不屬消化系統(tǒng)47七、水腫定義：過多的液體積聚在組織間隙，使組織腫脹。全身性水腫：過多的液體在組織間隙呈彌漫性分布。常為凹陷性局部水腫：過多的液體積聚在局部組織間隙。P23.積液：過多的液體積聚在體腔內(nèi)。如胸腔積液、腹腔積液、心包積液發(fā)生機制：組織液生成，回流錄像：水腫及腎性水腫48全身性水腫類別臨床表現(xiàn)提示病因心源性水腫水腫為對稱性、凹陷性，從身體下垂部位開始右心衰腎性水腫早期眼瞼與顏面晨起水腫，以后逐漸發(fā)展為全身水腫各型腎炎、腎病肝性水腫水腫從下肢開始，逐漸向上蔓延，而頭

13、、面部及上肢常無水腫肝硬化失代償期營養(yǎng)不良性水腫水腫前常出現(xiàn)消瘦、體重減輕，水腫從下肢開始逐漸蔓延至全身長期營養(yǎng)缺乏、胃腸吸收功能不良、慢性消耗性疾病49心源性水腫和腎性水腫的鑒別診斷鑒別點心源性水腫腎性水腫開始部位足部開始，上行性 眼瞼、顏面開始，下行性發(fā)展快慢慢常迅速水腫性質(zhì)堅實，移動性較小軟，移動性大伴隨癥狀心功能不全體征（如心臟增大、肝大、靜脈壓升高）腎臟病體征（如高血壓、蛋白尿、血尿、眼底改變）50八、黃疸定義：血清中膽紅素濃度升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃。正常血清總膽紅素量為1.717.1mol/L17.1mol/L 膽紅素濃度34.2 mol/L時，出現(xiàn)肉眼可見的黃疸，稱顯性黃疸

14、51黃疸的常見病因和臨床表現(xiàn)類別臨床表現(xiàn)提示病因溶血性黃疸皮膚、黏膜稍黃染溶血性疾?。ㄈ绠愋洼斞⑿律鷥喝苎?、蠶豆?。└渭毎渣S疸除皮膚、黏膜呈淺黃色至深黃色外，還可出現(xiàn)乏力、厭油、食欲減退、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛等使肝細胞廣泛損害的疾?。ㄈ绮《拘愿窝?、肝硬化）梗阻性黃疸皮膚及粘膜呈暗黃色或黃綠色、皮膚瘙癢、心動過緩、尿色深、糞便呈白陶土樣顏色，并可出現(xiàn)夜盲癥及出血傾向等膽管結(jié)石、膽道蛔蟲胰腺癌先天性非溶血性黃疸少見家族遺傳52P23.第二節(jié) 問診定義：問診是醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。53一、問診的重要性問診是病史采集的主要手段有些疾病

15、僅通過問診即可基本確診，如感冒、支氣管炎、心絞痛、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲等。問診的分類全面系統(tǒng)的問診：住院重點問診：急診、門診54二、全面系統(tǒng)的問診的內(nèi)容（一）一般項目（二）主訴（三）現(xiàn)病史（四）既往史（五）系統(tǒng)回顧：P24.（六）個人史（七）家族史55（一）一般項目姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、工作單位、職業(yè)、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者等年齡：出生1月：多少天 1月1歲：多少月56（二）主訴定義：主訴是病人就診時的最主要癥狀或體征、或檢查結(jié)果 持續(xù)時間。是本次就診最主要的原因。57主訴書寫的要求主訴書寫的要求：文字簡明扼要，如“腹痛、腹瀉2天”不用診斷用語不照搬患者的言詞，盡可

16、能用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不可用方言、土語多個主訴時，按時間先后順序?qū)?，如“反?fù)上腹痛2年，黑便2天”判斷正誤：1.發(fā)熱3天，咳嗽1月2.關(guān)節(jié)痛10年，雙下肢水腫3.糖尿病3年4.反復(fù)上腹痛1年，嘔血1天58（三）現(xiàn)病史定義：現(xiàn)病史是病史中的主體部分，記述病人患病后的全過程（起病到就診時止），即疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變，是對主訴更細致、更具體的描述?，F(xiàn)病史的主要內(nèi)容：1.起病情況2.主要癥狀特點3.病情的發(fā)展及演變4.診斷與治療經(jīng)過5.有意義的陰性病史6.一般情況59現(xiàn)病史的內(nèi)容1.起病情況：起病日期（以公歷為準）；起病急緩；可能的病因及誘發(fā)因素；如先后出現(xiàn)幾個癥狀則需按順序詢問后分別記錄。2.主要癥狀特點

17、：部位；性質(zhì)；持續(xù)時間；程度；緩解或加重的因素；伴隨癥狀。3.病情的發(fā)展及演變：患病過程中主要癥狀的發(fā)生、變化，如病變部位、性質(zhì)、程度等的改變及出現(xiàn)新的癥狀60現(xiàn)病史的內(nèi)容（續(xù)）4.診斷與治療經(jīng)過：病人于本次就診前已經(jīng)接受過的檢查和治療，包括檢查時間、檢查方法、結(jié)果及診斷，治療時間、藥名、劑量、療程、治療效果。其中病名和藥名需加 “ ” 。5.有意義的陰性病史：某病應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)時，亦應(yīng)詢問并記錄，可作為鑒別診斷的重要依據(jù)。6.一般情況：注意詢問病人患病后的精神狀態(tài)、體力狀態(tài)、食欲及食量、睡眠、大小便、出汗情況以及體重下降情況。對于全面評估病人的預(yù)后以及決定采取什么輔助治療措

18、施是十分有用的。61（四）既往史既往史的內(nèi)容：既往健康情況傳染病史外傷手術(shù)史預(yù)防接種史食物、藥物過敏史62（六）個人史目的：了解可能的病因及誘發(fā)因素內(nèi)容：社會經(jīng)歷：出生地、居住地、居留時間、文化程度、生活狀況、業(yè)余愛好職業(yè)及工作條件：工種、勞動環(huán)境、工業(yè)毒物接觸及時間習(xí)慣及嗜好：衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律及質(zhì)量、煙酒嗜好及量、其它異嗜物、毒品冶游史：不潔性交史、性病病史月經(jīng)及生育史：63（七）家族史家族史的內(nèi)容：家族成員的健康狀況有無類似病史：尤其該病與遺傳有關(guān)時，如血友病、白化病、遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、家族性甲狀腺功能減退癥、糖尿病、精神病有無傳染病史，如結(jié)核、肝炎、A

19、IDS如有死亡，則需問明死因及年齡64入院病歷舉例 姓名 劉子 性別女 年齡32歲 民族漢 婚姻 已 職業(yè) 工人 工作單位 上海橡膠公司 住址 上海市蒙古路202號 病史陳述者 本人 入院日期 1999.5.30病史記錄日期1999.5.30 病 史 主訴 ：怕熱、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 現(xiàn)病史：患者于1994年1月始乏力、怕熱、多汗。時有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200240g，每日進45餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激動時全身發(fā)抖。在本市海東醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收治。診斷甲狀腺功能亢進，給予他巴唑每日30mg，2個月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個月，病情穩(wěn)定，自行停藥。自19

20、87年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。今年4月勞動時胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢：心率140/min，甲狀腺較前增大。門診診斷為甲亢而入院。（一般項目）65入院病歷舉例（續(xù)） 過去史：平素身體健康。4歲時患麻疹，2周痊愈。否認肝炎、結(jié)核等急性傳染病史。幼年曾種牛痘苗，1986年接種四聯(lián)菌苗一次。無青、鏈霉素等藥物過敏史。五官、呼吸、循環(huán)、消化、血液系、內(nèi)分泌、泌尿生殖、神經(jīng)精神系統(tǒng)回顧，均無重要病史。（既往史和系統(tǒng)回顧） 個人史：生于江蘇鹽城市。10歲來滬，20歲當工人，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。月經(jīng)13 23/2830 1999.4.5，無痛經(jīng)。22歲

21、結(jié)婚，懷孕3胎，流產(chǎn)一胎，足月順產(chǎn)2胎，現(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。 家族史：丈夫體健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。66P25.第三節(jié)體格檢查實驗室檢查影像學(xué)檢查67一、體格檢查physical examination定義:指醫(yī)師運用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具（如體溫表、血壓計、叩診錘、聽診器、檢眼鏡等）客觀地了解和評估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法?；痉椒ǎ何宸ㄒ曉\ inspection觸診 palpation叩診 percussion聽診 auscultation嗅診 smelling68體格檢查常用的器具和物品必要的選擇性的

22、體溫計聽診器檢耳鏡檢鼻鏡血壓計壓舌板鵝頸燈潤滑油電筒叩診錘近視力表膠布檢眼鏡大頭針或別針紗布墊手套卷尺、直尺棉簽音叉128Hz，512Hz69體格檢查的順序一般（包括生命征）檢查頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。必要時，生殖器、肛門、直腸檢查。一般頭、頸胸腹脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)生殖器、肛門和直腸70（一）一般檢查定義：對被檢者全身狀態(tài)的概括性觀察方法：視診為主包括：1.全身狀態(tài)檢查2.皮膚檢查3.表淺淋巴結(jié)檢查711.全身狀態(tài)檢查包括：（1）性別、年齡（2）生命征（3）發(fā)育、體型、營養(yǎng)（4）面容、表情（5）姿勢、體位、步態(tài)（6）意識狀態(tài)72生命征；發(fā)育、體型、營養(yǎng)（2）生命征：體溫、脈搏

23、、呼吸、血壓四大生命征是體檢的必查項目，是評價生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標。（3）發(fā)育、體型、營養(yǎng)：成人體型分為3種：正力型（勻稱型）、無力型（瘦長型）、超力型（矮胖型）營養(yǎng)狀態(tài)分為3個等級：良好、中等、不良73體位體位：被檢查者身體所處的狀態(tài)。自主體位：身體活動自如，不受限制。見于正常人、輕病、疾病早期。 被動體位：自己不能調(diào)整或變換體位。見于癱瘓、極度衰弱、意識喪失。強迫體位：為減輕痛苦，被迫采取的某種特殊體位。74強迫體位舉例1強迫仰臥位：患者仰臥，雙腿蜷曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度。見于急性腹膜炎等。強迫俯臥位：俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度。見于脊柱疾病。強迫側(cè)臥位：有胸膜疾病的

24、患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè)胸廓活動而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者。75強迫體位舉例2強迫坐位（亦稱端坐呼吸）：患者坐于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶持床邊。該體位便于輔助呼吸機參與呼吸運動，加大膈肌活動度，增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負擔。見于心、肺功能不全者。強迫蹲位：患者在活動過程中，因呼吸困難和心悸而停止活動并采用蹲踞位或膝胸位以緩解癥狀。見于先天性發(fā)紺型心臟病。76強迫體位舉例3強迫停立位：在步行時心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，患者常被迫立刻站住，并以右手按撫心前部位，待癥狀稍緩解后才繼續(xù)行走。見于心絞痛。輾轉(zhuǎn)體位：患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安。見于膽石癥

25、、膽道蛔蟲癥、腎絞痛等。角弓反張：患者頸及脊背肌肉強直，出現(xiàn)頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。77步態(tài)常見異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài) 慌張步態(tài) 醉酒步態(tài) 共濟失調(diào)步態(tài) 偏癱步態(tài) 跨閾步態(tài) 剪刀步態(tài)78慌張步態(tài)79跨域步態(tài) 剪刀步態(tài)80意識狀態(tài)意識正常：意識清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動正常，語言流暢、準確、表達能力良好意識障礙的表現(xiàn)：興奮不安、思維紊亂、語言表達能力減退或失常、情感活動異常、無意識動作增加等意識障礙的程度：嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷812.皮膚檢查（1）顏色：與毛細血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。蒼白、發(fā)

26、紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失濕度：出汗多者皮膚濕潤，出汗少者皮膚干燥。盜汗：夜間睡后出汗。多見于結(jié)核病。冷汗：手足皮膚發(fā)涼而大汗淋漓。見于休克和虛脫者。彈性：與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。822.皮膚檢查（2）皮疹：斑疹：局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮膚表面。玫瑰疹丘疹：除局部顏色改變外，病灶凸出皮膚表面。見于藥物疹、麻疹及濕疹等。斑丘疹蕁麻疹：稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致，見于各種過敏反應(yīng)。832.皮膚檢查（3）脫屑皮下出血瘀點：小于2mm紫癜：35mm瘀斑：大于5mm血腫：片狀出血并伴有皮膚顯著隆起842.皮膚檢查（4）蜘蛛痣：皮

27、膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛。檢查時用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)立即消失，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。常見于急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌：慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色。85蜘蛛痣（示意圖）86蜘蛛痣（照片）87肝掌（照片）882.皮膚檢查（5）氣腫水腫皮下結(jié)節(jié)：無論大小結(jié)節(jié)均應(yīng)觸診檢查，注意其大小、硬度、部位、活動度及有無壓痛等。瘢痕：皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。毛發(fā) 892.皮膚檢查（6）指（趾）甲：杵狀指（趾）：手指（足趾）末端增生、肥厚、增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀。常見于：慢性肺膿腫、支氣管擴張、支氣管肺癌，發(fā)

28、紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎，肝硬化等。匙狀甲（又稱反甲）：指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋。常見于缺鐵性貧血、高原疾病。90杵狀指913.表淺淋巴結(jié)檢查正常淋巴結(jié)：較小，質(zhì)軟光滑，與周圍組織無粘連，無壓痛，不易觸及。檢查順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕下、頸下、頜下、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝、腘窩逐步觸摸。92（二）頭、頸部檢查頭部檢查頸部檢查93頭部檢查包括：頭發(fā)、頭皮、頭顱。頭部器官檢查內(nèi)容包括：眼：眉毛；眼瞼；結(jié)膜；角膜；眼球；眼球運動等。耳：檢查耳部時應(yīng)注意檢查耳部外形、大小及位置、外耳道情況、鼓膜有無穿孔及溢膿、乳突有無壓痛、紅腫及瘺管、有無聽力障礙等。鼻：檢查

29、時應(yīng)注意其外形、鼻翼有無扇動、有無膿血分泌物、鼻中隔有無彎曲、鼻竇有無壓痛等?？诓浚簷z查應(yīng)從外向里按順序進行，檢查內(nèi)容包括口唇、口腔內(nèi)器官和組織、口腔氣味、腮腺等。94頸部檢查 包括：外形、運動、頸部血管、甲狀腺、氣管 頸部外形、運動及頸部包塊 頸部血管 甲狀腺：表面光滑、柔軟，不易觸及，做吞咽 動作時可上下移動。 氣管：正常人氣管位于頸前正中部。檢查時判 斷氣管是否居中或有無氣管牽曳征。95（三）胸部檢查胸部：頸部以下、腹部以上。檢查內(nèi)容：胸壁、胸廓、乳房肺、胸膜心臟血管96肺、胸膜檢查 包括：視、觸、叩、聽診。（1）視診：靜息狀態(tài)下，健康人自主且有節(jié)律地呼吸，男性和兒童以腹式為主，女性呼吸

30、以肋間肌運動為主。（2）觸診：胸廓擴張度語音震顫（觸覺語顫）胸膜摩擦感（3）叩診：正常肺部叩診呈清音；肺與肝、心交界處之重疊部分呈濁音；未被肺組織覆蓋的心臟、肝體表區(qū)域呈實音；左胸下部肋弓上可有一個半月形鼓音區(qū)。（4）聽診：包括正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。（錄像胸部聽診）97心臟檢查 包括：視診、觸診、叩診及聽診。（1）視診：包括心前區(qū)的外形；心尖搏動的位置、范圍、強度、頻率及節(jié)律的改變；心前區(qū)其他部位的搏動。（2）觸診（3）叩診（4）聽診：心率與心律：聽診能夠發(fā)現(xiàn)的心律失常以早搏、房顫較常見；正常心音；額外心音；心臟雜音；心包摩擦音。（錄像心臟聽診）98（四）腹部檢查

31、 腹部：上起橫膈，下至骨盆，前面和側(cè)面為 腹壁，后為脊柱及腰肌。 檢查方法及內(nèi)容：1視診：包括腹部外形、呼吸運動、腹部靜脈、上腹部有無搏動、有無胃腸型及蠕動波、有無疝、皮疹及腹紋等。2觸診：腹部檢查以觸診較重要，可進一步確定視診、叩診結(jié)果。觸診的主要內(nèi)容包括：緊張度、壓痛及反跳痛、肝臟觸診等。3叩診：確定肝、脾等實質(zhì)器官的濁音界，有無叩痛、胃腸道充氣狀況、腹腔內(nèi)有無積液、積氣和包塊等。4聽診：腹部聽診較少用，主要聽取腸鳴音。99（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括：腦神經(jīng)檢查、感覺功能檢查、運動功能檢查、神經(jīng)反射檢查、自主神經(jīng)檢查。神經(jīng)反射檢查包括：1.淺反射2.深反射3.病理反射4.陣攣5.腦膜刺激征10

32、0淺反射、深反射1淺反射定義：刺激皮膚、黏膜引起的反射。包括：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足跖反射。反射結(jié)果描述：正常，用“反射存在”表示；病變，用“反射消失/遲鈍”表示。2深反射定義：刺激骨膜、肌腱引起的反射。包括：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射。反射結(jié)果描述：與淺反射相同。101病理反射、陣攣、腦膜刺激征3病理反射：是指錐體束 損害時，失去了對腦干和脊髓的抑制功能而出現(xiàn)的異常反應(yīng)。4陣攣：出現(xiàn)深反射亢進時，使相關(guān)肌肉處于緊張狀態(tài)，該群肌肉出現(xiàn)有節(jié)律地收縮運動稱陣攣，常見的陣攣有髕陣攣及踝陣攣。5腦膜刺激征：腦膜 病變或腦膜附近病變波及腦膜時，可刺激脊神經(jīng)根、使

33、相應(yīng)的肌群發(fā)生痙攣，當牽扯這些肌肉時，被檢者可出現(xiàn)防御反應(yīng)，此種現(xiàn)象稱為腦膜刺激征。如：病人去枕仰臥，兩腿伸直，醫(yī)生右手掌托其枕后，做被動屈頸動作，若有抵抗，則稱“頸項強直”。102腦干腹面觀延髓腦橋中腦錐體103病理反射舉例Babinski 征：受檢者仰臥，下肢伸直，檢查者手持患者踝部，用鈍頭竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾近跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。陰性（正常反應(yīng)）：足趾屈曲。陽性：拇趾背伸，余趾呈扇形展開。104脊髓的被膜（橫切面）105（七）生殖器、肛門和直腸檢查男性生殖器檢查包括：陰莖、陰囊、前列腺、精囊。女性生殖器檢查：通常由婦產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)病情需要進行檢查。肛門和直腸檢查：一般采用視診和觸診，方法簡單，但能為臨床提供有關(guān)體征。 106二、實驗室檢查laboratory examination107實驗室檢查的定義、內(nèi)容定義：是通過物理、化學(xué)和生物學(xué)等實驗方法對患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細胞和組織標本等進行檢查，從而獲得病原學(xué)、病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料。主要內(nèi)容：（一）血液檢查（二）尿液檢查（三）糞便檢查（四）腦脊液檢查（五）漿膜腔穿刺液檢查（六）腎功能檢查（七）肝功能檢查108（一）血液檢查