術(shù)后鎮(zhèn)痛慢性疼痛癌性疼痛診療規(guī)范與流程

1、術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療規(guī)X規(guī)X術(shù)后鎮(zhèn)痛診療行為， 完善重大疾病規(guī)X化診療體系， 逐步實(shí)現(xiàn)無(wú)痛化醫(yī)院水平， 改善術(shù)后患者生活質(zhì)量， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本原則1、術(shù)后鎮(zhèn)痛需因人而異的選擇鎮(zhèn)痛方案。2、確定疼痛的強(qiáng)度，采用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛方法。3、應(yīng)有專人或?qū)嵤┬g(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師進(jìn)行隨訪。4、術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪重點(diǎn)為鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)并發(fā)癥。5、對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)估及治療效果評(píng)估。6、根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、藥物劑量、確保鎮(zhèn)痛效果。7、預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥。具體內(nèi)容： 1、實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)，掌握操作技能。掌握所用藥物的藥理作用、 不良反應(yīng)和并發(fā)癥的防治以及掌握實(shí)施對(duì)象

2、的外科情況。2、術(shù)后鎮(zhèn)痛必須掌握適應(yīng)證和禁忌證。 對(duì)不愿意接受術(shù)后鎮(zhèn)痛、對(duì)鎮(zhèn)痛觀念不理解、有睡眠性呼吸暫停、藥物成癮史、覺(jué)醒障礙、循1環(huán)功能不穩(wěn)定和低血容量病員以及嬰幼兒不適用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）。3、術(shù)后鎮(zhèn)痛要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和巡視，每 24 小時(shí)至少巡視 2-3 次，監(jiān)測(cè)病員疼痛評(píng)分、心血管和呼吸參數(shù)、鎮(zhèn)靜程度、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯平面、相關(guān)副作用、查看硬膜外穿刺點(diǎn)等 . 對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和提出改進(jìn)意見(jiàn)，便以提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。4、有詳細(xì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄，包括：鎮(zhèn)痛方法，給藥途徑，所用藥物包括阿片類藥，局麻藥，其他輔助用藥，用藥時(shí)間，所用藥物總量和濃度、初量，單次追加量、鎖定時(shí)間、持續(xù)給藥速度、最大給藥量

3、。5、術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)做到將副作用減到最少；預(yù)防并發(fā)癥；用藥個(gè)體化；保證病人鎮(zhèn)痛滿意。6、應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)師或值班護(hù)士，病人及其家屬，遇有下列情況應(yīng)及時(shí)通知麻醉科，以進(jìn)行相應(yīng)處理：鎮(zhèn)痛效果不滿意；輸注管道及輸注泵故障，皮膚感覺(jué)進(jìn)行性減退，阻滯平面上升，麻醉恢復(fù)后再次出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯。病人進(jìn)行性嗜睡，難以喚醒，供氧時(shí)SpO2 90%，不供氧時(shí) SpO2 85%；呼吸頻率 10 次/ 分。7、由麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組為麻醉科鎮(zhèn)痛效果評(píng)定小組，負(fù)責(zé)對(duì)本科室術(shù)后鎮(zhèn)痛效果工作進(jìn)行定期評(píng)定，每月一次，內(nèi)容有分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)及改進(jìn)措施。2術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)估一、術(shù)后疼痛評(píng)估手術(shù)后疼痛（ Postoperative Pain

4、 ）, 簡(jiǎn)稱術(shù)后痛，是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不超過(guò) 7天），其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛。 疼痛評(píng)估是術(shù)后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。（一）疼痛強(qiáng)度評(píng)分法1、視覺(jué)模擬評(píng)分法 (Visual Analogue Scales, VAS)一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。2、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表 (Numerical Rating Scale, NRS)用010 數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)， “0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛， 4 以下為輕度痛 （疼痛不影響睡眠） ，4 7 為中度痛

5、， 7 以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。無(wú)痛 輕度疼痛 中度痛 重度疼痛3、語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表（ Verbal Rating Scale, VRS ）將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)口述表達(dá)為無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度3痛4、Wong-Baker 面部表情量表（ Wong-Baker Faces Pain RatingScale ）由六X從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童（ 3-5 歲）、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者。0 2 4 6 810無(wú)痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重劇烈痛二、鎮(zhèn)痛目標(biāo)疼痛管理的目標(biāo)是要達(dá)到：最大程度

6、的鎮(zhèn)痛（術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無(wú)鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉(zhuǎn)為慢性痛）。最小的不良反應(yīng)（無(wú)難以耐受的副作用）。最佳的軀體和心理功能（不但安靜時(shí)無(wú)痛，還應(yīng)達(dá)到運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛）。最好的生活質(zhì)量和病人滿意度。4三、鎮(zhèn)痛藥物一、 非甾體類抗炎藥非選擇性 NSAID5 和選擇性 COX2 抑制劑，原則上所有 NSAID5 藥物均可用于口服患者術(shù)后輕中段疼痛的鎮(zhèn)痛。主要口服藥是布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾西康、塞來(lái)昔布，注射藥物有氯若西康、酮洛酸、 氟比洛芬酯、 帕瑞昔布鈉、 環(huán)氯化酶抑制劑均有 “封頂”效應(yīng)，不應(yīng)超量給藥。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是： 中小手術(shù)后的鎮(zhèn)痛 大手術(shù)與阿片類藥物

7、或曲馬多聯(lián)合。二、 曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，與 NSAIDs 合用有效應(yīng)協(xié)同作用。三、 阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼、舒芬太尼四、局部麻醉藥：常用局麻藥有：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因、氯普魯卡因。四、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方法的選擇5術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包括不同途徑給予鎮(zhèn)痛藥、口服、靜脈、肌肉、皮下、區(qū)域神經(jīng)阻滯、硬膜外腔；患者自控鎮(zhèn)痛（ PCA），采用物理療法、電刺激及心理治療等技術(shù)，不同方法的多模式鎮(zhèn)痛?；颊咦钥劓?zhèn)痛（ PCA）一、采用 PCA時(shí)，當(dāng)阿片類藥物的血藥濃度小于最低有效濃度 （MEA）C時(shí)患者即可自行給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛， PCA給藥系統(tǒng)可有效地減少不同患者個(gè)體之間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，防止藥物

8、過(guò)量。不適合使用 PCA鎮(zhèn)痛患者：年紀(jì)過(guò)大或過(guò)小，精神異常、無(wú)法控制按鈕以及不愿意接受 PCA的患者。應(yīng)在術(shù)前告知患者 PCA的使用方法及注意事項(xiàng)，讓患者清楚自己在鎮(zhèn)痛治療中的作用，如：如實(shí)匯報(bào)疼痛情況及自己給藥。二、PCA技術(shù)參數(shù)包括負(fù)荷劑量、單次給藥劑量。鎖定時(shí)間，最大給藥劑量以及連續(xù)背景輸注量。1. 負(fù)荷劑量：給予負(fù)荷劑量者旨在迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需要的血藥濃度，即最低有效鎮(zhèn)痛濃度，使患者的疼痛迅速緩解。2. 單次給藥劑量： 術(shù)后患者每次按壓 PCA泵所給的鎮(zhèn)痛藥劑量。 單次給藥劑量過(guò)大或過(guò)小有可能導(dǎo)致并發(fā)癥， 鎮(zhèn)痛效果欠佳，6如患者積極按壓 PCA泵給藥仍有鎮(zhèn)痛不完全，應(yīng)將劑量增加 25%5

9、0%，如果患者出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜，則應(yīng)將劑量減少 25%50%。3. 鎖定時(shí)間：術(shù)后該段時(shí)間內(nèi) PCA裝置對(duì)患者再次給藥的指令不作反應(yīng)，鎖定時(shí)間可以防止患者在前一次給藥完全起效之前再次給藥，保證 PCA安全用藥。4. 最大給藥劑量： 最大給藥劑量是 PCA裝置在單位時(shí)間內(nèi)給藥劑量限定參數(shù)，是 PCA裝置的另一保護(hù)性措施。5. 連續(xù)背景輸注給藥： 連續(xù)背景輸注給藥， 可減少患者的 PCA給藥次數(shù)，降低鎮(zhèn)痛藥物的最高血藥濃度，減少副作用，改善鎮(zhèn)痛效果。三、PCA的分類PCA依其給藥途徑和參數(shù)設(shè)定的不同，可分為靜脈 PCA（PCVA）、硬膜外 PCA(PCEA皮) 下 PCA（PCSA）和區(qū)域神經(jīng) PCA

10、（PCNA）。不同種類的 PCA給藥量、鎖定時(shí)間和選用藥物等方面均有所不同。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛一、適應(yīng)癥1. 胸部或腹部手術(shù)的患者。72. 下肢手術(shù)后需要早期肢體活動(dòng)患者（包括主動(dòng)與被動(dòng)的肢體鍛煉）3. 未按抗凝治療或在術(shù)后早期也不會(huì)按抗凝治療的患者。4. 特別適用于心功能或肺功能不全的患者。二、禁忌癥 患者拒絕接收。 凝血功能障礙患者 目前正在或準(zhǔn)備接收低分子肝素（ LMW）H治療的患者 菌血癥患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者 存在脊柱疾患的患者局麻藥和阿片類藥及和 NSAID 5 聯(lián)合使用時(shí)是有協(xié)同作用。在一定的X圍內(nèi)，硬膜外注入的阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量與鎮(zhèn)痛強(qiáng)度之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系、 這種

11、劑量鎮(zhèn)痛強(qiáng)度之間的關(guān)系具有一定的安全X圍，不應(yīng)一味的大劑量以致引起嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊?PCEA，確定 PCEA的單次劑量及鎖定時(shí)間需要考慮的因素：患者的病情、手術(shù)部位、穿刺節(jié)段以及藥物的脂溶性、藥物起效時(shí)間和藥物鎮(zhèn)痛作用的持續(xù)時(shí)間等。多模式鎮(zhèn)痛根據(jù)不同類型手術(shù)術(shù)后所引起的疼痛強(qiáng)度實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛。8術(shù)后鎮(zhèn)痛流程術(shù)后病人疼痛評(píng)估制定鎮(zhèn)痛方案及配方觀察鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥 并發(fā)癥處理進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，執(zhí)行整改措施科室質(zhì)量與安全控制小組每月進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)定，提出整改措施9慢性疼痛治療慢性疼痛的共同臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、觸誘發(fā)痛、感覺(jué)異常。慢性疼痛常常會(huì)伴有其他癥狀，如痛覺(jué)反應(yīng)、情緒

12、反應(yīng)、 內(nèi)臟反應(yīng)、 軀體反應(yīng)、 運(yùn)動(dòng)功能障礙、 自主神經(jīng)功能障礙、反射喪失等。慢性疼痛特別是神經(jīng)病理性疼痛患者均可出現(xiàn)不同程度的心理障礙，如焦慮，緊X、抑郁、情緒低落、失望情緒等。1、 疼痛診療是麻醉科業(yè)務(wù)X圍之一， 三級(jí)醫(yī)院及有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)建麻醉科疼痛診療門(mén)診。2、 疼痛診療門(mén)診工作必須有相關(guān)學(xué)科臨床診療知識(shí)和技能的高年資麻醉科醫(yī)師承擔(dān)，醫(yī)師相對(duì)固定，可定期輪換，以保持疼痛診療的業(yè)務(wù)連續(xù)性，必要時(shí)可增設(shè)護(hù)士 12人。3、 門(mén)診應(yīng)有固定的開(kāi)設(shè)時(shí)間。4、 疼痛門(mén)診應(yīng)分別設(shè)定診察室和具有無(wú)菌條件的治療室。5、 疼痛門(mén)診必須配備專供治療和急救的藥品、 器械。做好藥品和器械的整理、增補(bǔ)、保管和維

13、護(hù)工作。6、 關(guān)注病人心理障礙、藥物依賴和毒副作用等情況。7、 注重病史采集。8、 治療過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度和操作常規(guī)， 有治療方案和效果預(yù)測(cè)，可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥向患者及家屬告知，并征得同意。實(shí)施神經(jīng)阻滯和微創(chuàng)治療時(shí)簽署知情同意書(shū)。109、 治療過(guò)程中， 應(yīng)密切觀察病情演變情況和治療效果， 治療后對(duì)患者應(yīng)觀察 1530min，留觀到無(wú)全身異常反應(yīng)和無(wú)神經(jīng)功能障礙時(shí)才準(zhǔn)許離院。 、10、 遇有疑難病例或操作意外時(shí)， 應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室會(huì)診，研究治療方案，及時(shí)處理。治療原則1、 藥物治療：?jiǎn)我凰幬镏委熖弁淳徑饴实?，?yīng)合理的用藥方案，應(yīng)該是將針對(duì)不同疼痛機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用起到協(xié)

14、同作用。藥物：阿片類鎮(zhèn)痛藥，非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、選擇性 5-羥色胺等。2、 其它的治療方法： 物理療法、 心理療法、 中醫(yī)中藥、 針灸療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、介入療法、微創(chuàng)治療、外科手術(shù)治療等多模式鎮(zhèn)痛方法。3、 多學(xué)科協(xié)作：在慢性疼痛診療過(guò)程中，由麻醉疼痛科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師以及護(hù)士和中醫(yī)針灸治療師等多學(xué)科協(xié)作治療，可以明顯提高治療效果。疼痛評(píng)估常用的評(píng)估量表 ：視覺(jué)模擬量表、數(shù)字評(píng)價(jià)量表、語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表、麥11一吉疼痛問(wèn)卷、神經(jīng)病理性疼痛量表、神經(jīng)病理性疼痛癥狀調(diào)查表、簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查表、情緒評(píng)分表等。慢性疼痛的評(píng)估非常重要， 首先應(yīng)重視患者的主觀感受， 但也必須對(duì)疼痛強(qiáng)

15、度進(jìn)行量化評(píng)估， 還需要綜合評(píng)估和動(dòng)態(tài)評(píng)估， 重視對(duì)患者的心理評(píng)估， 那些合并嚴(yán)重心理障礙的慢性疼痛的患者， 其人格障礙和認(rèn)知類型與疼痛密切相關(guān)。疼痛評(píng)估是疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。（一）疼痛強(qiáng)度評(píng)分法1、視覺(jué)模擬評(píng)分法 (Visual Analogue Scales, VAS)一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。2、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表 (Numerical Rating Scale, NRS)用010 數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)， “0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛， 4 以下為輕度痛 （疼痛不影響睡眠） ，4 7

16、為中度痛，7 以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。無(wú)痛 輕度疼痛 中度痛 重度疼痛3、語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表（ Verbal Rating Scale, VRS ）將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)口述表達(dá)為無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker 面部表情量表（ Wong-Baker Faces Pain RatingScale ）120 2 4 6 810無(wú)痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重劇烈痛由六X從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。 這種方法適用于交流困難，如兒童（ 3-5 歲）、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者。13癌癥疼痛診療疼痛是癌癥患者最常

17、見(jiàn)的癥狀之一， 嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為 25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60-80 ，其中1/3 的患者為重度疼痛。癌癥疼痛（以下簡(jiǎn)稱癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。癌痛可由多種原因?qū)е隆?根據(jù)病因主要可以分為： 癌癥發(fā)展直接造成的疼痛、診斷和治療癌癥引起的疼痛、 癌癥患者并發(fā)疼痛性疾病。癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估是合理、 有效進(jìn)行止痛治療的前提。 癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則。（一）常規(guī)評(píng)估原則。癌痛常規(guī)評(píng)估是指

18、醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛， 常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者， 應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容。 疼痛常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因， 例如需要特殊處理的病理性骨折、 腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。（二）量化評(píng)估原則。14癌痛量化評(píng)估是指使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近 24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度， 以及通常情況的疼痛程度。量化評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成。癌痛量化評(píng)估通常使用數(shù)字分級(jí)法 (NRS)、面部

19、表情評(píng)估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)三種方法。1. 數(shù)字分級(jí)法 (NRS)：使用疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表 （見(jiàn)圖1）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用 0-10個(gè)數(shù)字依次表示， 0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛。 交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重 ?由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。 按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（ 1-3 ），中度疼痛（ 4-6 ），重度疼痛（7-10）。圖1. 疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表2. 面部表情疼痛評(píng)分量表法： 由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照面部表情疼痛評(píng)分量表 （見(jiàn)圖2）

20、進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。15圖2. 面部表情疼痛評(píng)分量表3. 主訴疼痛程度分級(jí)法 (VRS)：根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。（三）全面評(píng)估原則。癌痛全面評(píng)估是指對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性） ，疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減

21、輕的因素） ，止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史 ( 如精神病史，藥物濫用史 ) 等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評(píng)估，在治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療 3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上不少于 2次/ 月。16癌痛全面評(píng)估通常使用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表 (BPI) ( 見(jiàn)附一) ，評(píng)估疼痛及其對(duì)患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。 應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵(lì)患者描述對(duì)止痛治療的需求及顧慮， 并根據(jù)患者病情和意愿， 制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。（四）動(dòng)態(tài)評(píng)估原則。癌痛動(dòng)態(tài)

22、評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素， 以及止痛治療的不良反應(yīng)等。 動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。 在止痛治療期間， 應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。癌痛治療（一）治療原則。癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則， 根據(jù)患者的病情和身體狀況， 有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)， 以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。（二）治療方法。癌痛的治療方法包括：病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療。1. 病因治療。 針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。

23、 癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、 并發(fā)癥等。針對(duì)癌癥患者給予抗癌治療， 如手術(shù)、17放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。2. 藥物止痛治療。（1）原則 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（ WHO）癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則如下：1）口服給藥 口服為最常見(jiàn)的給藥途徑。 對(duì)不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。2）按階梯用藥 指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度， 有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物 (NSAID)。中度疼痛：可選用弱阿片類藥物， 并可合用非甾體類抗炎藥物。重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類

24、抗炎藥物。在使用阿片類藥物的同時(shí)，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果， 并可減少阿片類藥物用量。 如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果， 且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)， 輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。 如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛， 應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。3）按時(shí)用藥 指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。 按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法， 在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對(duì)癥處理。184）個(gè)體化給藥 指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量， 制定個(gè)體化用藥方案。使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)

25、體差異，阿片類藥物無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。5）注意具體細(xì)節(jié) 對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)， 密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況， 注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用， 并及時(shí)采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)， 以期提高患者的生活質(zhì)量。（2） 藥物選擇與使用方法 應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、 性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。1）非甾體類抗炎藥物 是癌痛治療的基本藥物， 不同

26、非甾體類抗炎藥有相似的作用機(jī)制， 具有止痛和抗炎作用， 常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括： 布洛芬， 雙氯芬酸， 對(duì)乙酰氨基酚， 吲哚美辛，塞來(lái)昔布等。非甾體類抗炎藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)。非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬 2400mg/d，對(duì)乙酰氨基酚 2000mg/d，塞來(lái)昔布 400mg/d。使用 非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時(shí)，增加用藥劑量19并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需

27、要長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥， 或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)， 應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥； 如為聯(lián)合用藥， 則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。2）阿片類藥物。 是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片， 長(zhǎng)效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長(zhǎng)期用藥阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑， 有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥， 也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。 初始劑量滴定 阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對(duì)于初次使用阿

28、片類藥物止痛的患者， 按照如下原則進(jìn)行滴定： 使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療； 根據(jù)疼痛程度， 擬定初始固定劑量 5-15mg，Q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意， 應(yīng)于 1 小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（見(jiàn)表 1）密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)。 第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量 =前 24 小時(shí)總固定量 +前日總滴定量。 第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分 6 次口服，次日滴定量為前 24 小時(shí)總固定量的 10-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在 0-3 分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)， 疼痛強(qiáng)度4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào) 25，并重新評(píng)價(jià)病情。不良反應(yīng)防治。 阿片

29、類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外， 阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。 應(yīng)把預(yù)20防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在未使用過(guò)阿片類藥物患者的用藥最初幾天。 初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)， 可考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，如無(wú)惡心癥狀，則可停用止吐藥。 便秘癥狀通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過(guò)程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治便秘。出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，需要減少阿片類藥物用藥劑量。用藥過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響。3）輔助用藥。 輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥