新生兒及兒童危急重癥進(jìn)展

1、新生兒及兒童危急重癥進(jìn)展內(nèi)容早產(chǎn)兒用氧和視網(wǎng)膜病早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題小兒嚴(yán)重膿毒癥的治療SIRS/sepsis的定義概念與分類高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)與新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)管理新生兒營(yíng)養(yǎng)支持早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題關(guān)于窒息的定義關(guān)于新生兒窒息在國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)多數(shù)采用Apgar 評(píng)分7作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，又將3作為重度窒息的標(biāo)準(zhǔn)，而國(guó)際上多將 Apgar評(píng)分7作為低 Apgar標(biāo)準(zhǔn) AAP/ACOG（1996）將低Apgar評(píng)分，臍血Ph，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，多臟器功能障礙等4項(xiàng)指標(biāo)綜合考慮診斷窒息早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題4項(xiàng)指標(biāo)包括：臍動(dòng)脈血（不管是代謝還是呼吸性）Apgar 0-3分，超過(guò)5min神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（驚厥、昏迷、肌

2、張力低等）多臟器功能不全國(guó)內(nèi)在2005年制定的HIE診治標(biāo)準(zhǔn)中，也基本采用了上述4項(xiàng)作為窒息的標(biāo)準(zhǔn)（中華兒科雜志，2003） 早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題新生兒窒息標(biāo)準(zhǔn)的不同表述1、在2005美國(guó)兒科年會(huì)（PAS）上，對(duì)窒息的問(wèn)題進(jìn)行討論，多數(shù)研究將Apgar評(píng)分6作為標(biāo)準(zhǔn)。也有專家提出生后無(wú)呼吸或抑制（depression）即為窒息2、也有將窒息定義為：窒息是血液氣體交換受損的狀態(tài)，如這種狀態(tài)的持續(xù)，將出現(xiàn)低血癥和高碳酸血癥 (Bax M,Dev Med Child Neurol 1993)早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題新生兒窒息標(biāo)準(zhǔn)的不同表述、由于窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的差異，比較不同地區(qū)的窒息發(fā)生率，病死率經(jīng)及統(tǒng)計(jì)HIE的

3、發(fā)生率和治愈率都出現(xiàn)了不一致的結(jié)果4、如單以低Apgar評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，早產(chǎn)兒、有神經(jīng)系統(tǒng)等疾病者往往有出生時(shí)低Apgar評(píng)分而被診斷為窒息5、在采用了統(tǒng)一的新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)后，獲得準(zhǔn)確的新生兒窒息發(fā)生率數(shù)據(jù)才有可能 早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題窒息的發(fā)生率為多少？（以下均以1 min 7作為標(biāo)準(zhǔn)）5-10%？有的高達(dá)20%以上（實(shí)用新生兒學(xué)，2001，p400）衛(wèi)生部抽樣資料（見(jiàn)后面）陳自勵(lì)：2.82%（230/10376）（中華兒科雜志2006，3）浙江省欠發(fā)達(dá)地區(qū)：4.6-6.4%浙江大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院：3.32%早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題新生兒死亡率（衛(wèi)生部2003抽樣資料，29省/市，116抽樣點(diǎn)）全國(guó)平均 活產(chǎn)兒

4、城市 農(nóng)村 沿海地區(qū) 欠發(fā)達(dá)地區(qū) 中等地區(qū) 出生窒息占嬰兒死亡率的比率 全國(guó)平均城市農(nóng)村出生窒息20.825.320.5低體重/早產(chǎn)19.414.419.9肺炎19.48.420.4先心病5.010.54.7Apgar評(píng)分可作為早產(chǎn)兒窒息的診斷嗎？1、到目前為止尚無(wú)一致的數(shù)據(jù)顯示Apgar在早產(chǎn)兒窒息診斷中有意義2、Apgar在早產(chǎn)兒產(chǎn)房情況過(guò)程評(píng)估中有用，而不能代表除此之外的其它意義3、Apgar評(píng)分的五項(xiàng)內(nèi)容如：肌張力、顏色、反射等與新生兒的成熟度有關(guān)。正常早產(chǎn)兒由于未成熟而Apgar評(píng)分偏低，這種偏低的評(píng)分發(fā)生率與早產(chǎn)兒的體重成反比（ AAP/ACOG,Prdiatrics Apgar

5、2006） 早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題Apgar與臍血 pH 正常足月兒的血?dú)夥治龀錾鷷r(shí) 出生后（臍血A）母親A臍V臍A 10min 30-60min 5h pao2 95 27.5 16 paO2 50 54 74paCO2 32 39 49 paCO2 46 38 35pH 7.4 7.32 7.24 Ph 7.21 7.29 早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題早產(chǎn)兒Apgar、臍血pH與窒息1、Hehyi 等研究了早產(chǎn)兒Apgar評(píng)分、臍血pH與窒息的關(guān)系（Hegyi,Pedaitrics,1998）：1105例早產(chǎn)兒體重501-2000g1-5 min Apgar臍動(dòng)脈血pH測(cè)定2、臍血pH與1-5 min Apga

6、r相關(guān)（， r=0 .24）低臍血pH（）與低Apgar(3min.6min)相關(guān)結(jié)果證實(shí)Apgar評(píng)分對(duì)診斷早產(chǎn)兒窒息價(jià)值有限早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題Apgar、臍血pH與窒息1、Ruth等（BMJ，1988）對(duì)900例新生兒研究發(fā)現(xiàn)：臍血pH低者， Apgar7 只占11%而臍血Apgar24 h：分別為33%和67%早產(chǎn)兒腎功能衰竭85%是由腎前性的，窒息后的腎灌注減少起重要作用ATN是死亡或并并癥較強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)在血容量達(dá)最佳狀態(tài)，ATN的處理主要是限制液體早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題血壓?jiǎn)栴}：目前臨床對(duì)窒息后早產(chǎn)兒低血壓常進(jìn)行治療，但不管是用容量或正常肌張力藥物對(duì)預(yù)后的改善均不顯著臟器的灌注取決于外周阻力早產(chǎn)

7、兒的心輸出量測(cè)定時(shí)由于PDA的存在而不準(zhǔn)確，近年來(lái)以上腔靜脈（ SVC）血流測(cè)定，無(wú)創(chuàng)評(píng)估可很好地反映體循環(huán)灌注早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題代謝問(wèn)題：對(duì)下列情況應(yīng)及時(shí)處理，以免出現(xiàn)驚厥低血糖低血鈣SIADH致低鈣（幾乎所有超低體重兒在生后早期出現(xiàn)多尿及鈉丟失，在一周內(nèi)恢復(fù)）早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題血液系統(tǒng)問(wèn)題窒息發(fā)生后數(shù)小時(shí)至數(shù)天：DIC（腦出血和肺出血）骨髓缺血：血小板半衰期短，在生后5-7天可出現(xiàn)因骨髓抑制所致的血小板減少SIRS/sepsis的定義標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（）至少出現(xiàn)下列項(xiàng)中的項(xiàng)，其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、中心溫度或各年齡組正常值個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；或因記性病程需機(jī)械通氣、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下

8、降；或未成熟中性粒細(xì)胞SIRS/sepsis的定義標(biāo)準(zhǔn)感染綜合征(sepsis)SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中；或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果嚴(yán)重感染綜合征（severe sepsis)感染綜合征下列之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征；個(gè)或更多其他臟器功能障礙感染性休克感染綜合征并心血管功能障礙新生兒sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床參數(shù)體溫不穩(wěn)心率次分；或次分呼吸次分呻吟三凹或抑制神志嗜睡或交替變化血糖不耐受（ mmol/L)新生兒sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)血壓低于該年齡組正常值一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差收縮壓mmHg(新生兒天）收縮壓 mmHg( 月）組織灌注參數(shù)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間秒血漿乳酸 mmol/L新生兒s

9、epsis診斷標(biāo)準(zhǔn)炎癥參數(shù)白細(xì)胞.萬(wàn)；或非成熟中性粒細(xì)胞 mg或 pg/ml16sPCR陽(yáng)性新生兒sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)心血管功能障礙小時(shí)內(nèi)靜脈輸入等張液體ml/kg仍有：血壓下降該年齡組第百分位或收縮壓該年齡組正常值個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值以下或需用血管活性藥物始能維持正常范圍（多巴胺)或任何劑量的多巴酚丁胺腎上腺素去甲腎上腺素新生兒sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)心血管功能障礙具備下列中條不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失5mEq/L動(dòng)脈乳酸值增加大于正常值上限倍以上無(wú)尿：尿量毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)秒中心與周圍溫差新生兒sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸PaO2/FiO265mmHg或超過(guò)基礎(chǔ)值mmHg以上證明需要高氧吸入或FiO2

10、始能維持氧飽和度需有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣新生兒sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)Glasgow昏迷評(píng)分精神狀態(tài)急性改變伴Glasgow 昏迷評(píng)分從基礎(chǔ)值下降分血液血小板計(jì)數(shù)萬(wàn)或在過(guò)去天內(nèi)從最高值下降新生兒sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)腎臟血清肌酐為各年齡組正常值上限的倍及以上或較基礎(chǔ)值增加倍肝臟總膽紅素4mg/dl(新生兒不適用）倍于同年齡組正常值SIRS/sepsis新概念的內(nèi)容對(duì)感染概念的重新認(rèn)識(shí)感染的臨床表現(xiàn)除與入侵微生物性質(zhì)、部位有關(guān)外，與機(jī)體基因多態(tài)性（基因易感性）密切相關(guān)感染是微生物與宿主反應(yīng)的一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，主要表現(xiàn)在機(jī)體內(nèi)微生態(tài)以及炎癥免疫反應(yīng)平衡失衡的變化感染微生物的生物性質(zhì)、數(shù)量多少及其變化趨勢(shì)是決

11、策抗感染措施的重要指標(biāo)之一感染可表現(xiàn)為病理性疾病，也可表現(xiàn)為亞臨床或不發(fā)病狀態(tài)，如細(xì)菌的定植、菌叢紊亂或病毒的隱性感染、帶毒狀態(tài)SIRS/sepsis新概念的內(nèi)容當(dāng)前感染的臨床特點(diǎn)抗生素的廣泛應(yīng)用和重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展，使當(dāng)今感染現(xiàn)象呈現(xiàn)以下方面變化內(nèi)源性感染增多機(jī)會(huì)感染重癥感染增多。內(nèi)源性機(jī)會(huì)感染主要指由腸道、呼吸道等空腔臟器內(nèi)微生物或毒素引起的自身感染重癥感染增多：除病原體直接侵襲致病外，主要是感染導(dǎo)致的結(jié)果，機(jī)體炎癥反應(yīng)失控是重癥感染致死主要機(jī)制SIRS/sepsis新概念的內(nèi)容Sepsis的含義SIRS/sepsis是參與多種疾病發(fā)生、發(fā)展的基本病理生理過(guò)程SIRS/sepsis和重癥seps

12、is、感染性休克是一組序慣的系統(tǒng)性全身功能障礙綜合征。其發(fā)病機(jī)制是多層次的。包括神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)、凝血纖溶平衡、應(yīng)激反應(yīng)和基因多態(tài)性機(jī)制等SIRS/sepsis由多種致病危險(xiǎn)因素和網(wǎng)絡(luò)致病機(jī)制引起，呈正負(fù)反饋的“瀑布、風(fēng)暴”等非線性、混沌動(dòng)態(tài)過(guò)程。其微觀宏觀機(jī)制尚未完全明了SIRS/sepsis新概念在臨床的實(shí)踐和應(yīng)用重新認(rèn)識(shí)感染的臨床表現(xiàn)：包括狹義的感染（微生物的入侵過(guò)程）和宿主炎癥反應(yīng)過(guò)程對(duì)重癥感染和疑難、不典型病例應(yīng)用傳統(tǒng)疾病命名與SIRS/sepsis診斷相結(jié)合方法繼續(xù)探討SIRS/sepsis的臨床分型和分期特殊情況下的液體治療急性液體復(fù)蘇時(shí)需遵循的原則稱體重休克入院后分鐘內(nèi)無(wú)尿者

13、先以ml/kg生理鹽水或林格氏液推注，可相同量重復(fù)一小時(shí)后給 ml/kg林格氏液至休克癥狀好轉(zhuǎn)如病人無(wú)明顯癥狀及或脫水為低張或等張性，計(jì)算2小時(shí)內(nèi)液體后，前小時(shí)補(bǔ)總量的，后小時(shí)補(bǔ)余高張性脫水時(shí)在糾正休克后應(yīng)減慢輸液速度累積于于小時(shí)補(bǔ)給發(fā)熱時(shí)體溫增加加維持量特殊情況下的液體治療心功能不全時(shí)補(bǔ)液注意點(diǎn)心力衰竭時(shí)神經(jīng)體液代償、醛固酮系統(tǒng)活性增高，腎遠(yuǎn)曲小管鈉重吸收增加，導(dǎo)致水鈉潴留，其中水滯留相對(duì)多于鈉心功能不全時(shí)細(xì)胞內(nèi)鎂離子降低，尤其慢性心功能不全應(yīng)用利尿劑治療時(shí)促使鎂離子、鉀、鈉的排出增多治療時(shí)除限制入量外更應(yīng)注意電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，每天入量維持于ml/kg,應(yīng)用洋地黃時(shí)必需積極糾正低鉀血癥特殊情況下

14、的液體治療急性肺損傷時(shí)的液體療法急性肺損傷時(shí)具有肺液清除損傷，液體滯留，認(rèn)為是的一部分，肺部病理生理變化為間質(zhì)肺水腫，彌漫性肺不張，肺循環(huán)障礙；血液動(dòng)力學(xué)具有低氧性肺動(dòng)脈高壓及心功能不良給液目的：既要減輕肺水腫，又要維持足夠循環(huán)血量以保證氧運(yùn)輸及改善氧合特殊情況下的液體治療急性肺損傷時(shí)的液體療法過(guò)去強(qiáng)調(diào)限制液體量使其呈負(fù)平衡狀態(tài)，且認(rèn)為輸晶體液為主（主要為防止液體負(fù)荷過(guò)重，膠體蛋白液漏出后加重肺間質(zhì)內(nèi)液體聚集近年來(lái)主張晶體及膠體比例適當(dāng)，認(rèn)為用利尿劑同時(shí)加用白蛋白效果較好，減少液體過(guò)度負(fù)荷可提高存活率 有報(bào)告認(rèn)為低蛋白血癥時(shí)更易發(fā)生ARDS，且死亡率增加，重危病人低蛋白血癥甚為常見(jiàn)，用速尿+白

15、蛋白比單用速尿，更能減少肺間質(zhì)液生成及促進(jìn)回吸收，更能改善氧合及維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。ARDS時(shí)可同時(shí)有全身毛細(xì)血管通透性增加液體可滲入組織間隙特殊情況下的液體治療低鈉血癥、腦水腫液體療法分失鈉性及稀釋性低鈉血癥兩類血鈉mmol/L120mmol/L時(shí),出現(xiàn)淡漠嗜睡，血鈉110115mmol/L時(shí)因腦水腫致驚厥，其中稀釋性低血鈉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更為明顯，應(yīng)盡快將血鈉提高至11mmol/L以控制腦水腫補(bǔ)鈉公式：鈉總量（測(cè)得血鈉濃度）*體重kg，速度以每小時(shí)上升鈉離子 mmol/L為宜，對(duì)急性無(wú)癥狀性低血鈉可以每小時(shí)提高血鈉 mmol/L，小時(shí)內(nèi)血鈉上升 mmol/L左右特殊情況下的液體治療低血鈉癥的鑒

16、別診斷與治療低血鈉癥降低正?；蛟龈吣蜮c20mEq/L胃腸道丟失、燒傷腹膜炎利尿劑（后期）糾正休克補(bǔ)充其他丟失物質(zhì)利尿劑早期腎上腺機(jī)能不全失鹽性腎臟疾病尿鈉20mEq/L充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征腎功能衰竭限制水量特異病原治療判斷血容量特殊情況下的液體治療感染性休克的容量復(fù)蘇法感染性休克時(shí)有廣泛毛細(xì)血管滲漏，血液分布異常，有效循環(huán)血量減少，必需早期迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇休克代償期第一小時(shí)可快速給等滲晶體液 ml/kg,先快速靜推注 ml/kg,（分鐘內(nèi)），無(wú)效可重復(fù) ml/kg至小時(shí)達(dá)上述液體量，然后可輸入一定量的膠體液，容量復(fù)蘇必需持續(xù)至循環(huán)好轉(zhuǎn)，脈率減慢，皮膚灌注好轉(zhuǎn)，尿量增加，復(fù)蘇后血壓正常

17、循環(huán)好轉(zhuǎn)后減慢輸液速度及液體張力，感染導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏，液體復(fù)蘇后仍需張含鉀液維持特殊情況下的液體治療抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH）診斷：血清鈉0mEq/L血漿低滲mEq/L尿滲透壓增高無(wú)容量不足腎及腎上腺功能正常治療：治病因限制入水量生理需要量抽搐時(shí)補(bǔ)氯化鈉高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)與新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)管理足月新生兒在不同出生年齡其總膽紅素值的正常值隨小時(shí)齡增多而增加，年與年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)以小時(shí)膽紅素值作為病理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)小時(shí)百分位百分位百分位小時(shí)百分位百分位百分位.第百分位值為高危區(qū)，其總膽紅素值增高速度為mg/dl/hr第7百分位值為高危區(qū)，其總膽紅素值增高速度為mg/dl/hr第40百分位值為高危區(qū)，其總膽紅素值增高速度為15mg/dl/hr關(guān)于總膽值的變化：全國(guó)方案指出光療失敗是指光療小時(shí)后，血清膽紅素仍然上升5mg/dl/hr，這時(shí)需準(zhǔn)備換血高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)與新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)管理高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)與新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)管理年Bthutani提出小時(shí)以后足月兒及近足月兒高膽分度顯著高膽mg/dl重度高膽mg/dl極度高膽mg/dl危險(xiǎn)高膽 mg/dl高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)與新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)管理年Bthutani新生兒高膽處理方案小時(shí)重度高膽干預(yù)措施總膽值百分位 mg/dl營(yíng)養(yǎng)支持總膽值百分位 mg/dl 光