2013年1季度護理質(zhì)量綜合檢查分析記錄表

1、PAGE PAGE - 16 -2013年1季度護理質(zhì)量綜合檢查分析記錄表檢查時間段：1-3月檢查日期：3月8日-3月20日參與檢查人員:全院護士長及護理部工作人員、科室護士長、部分科室質(zhì)控員檢查形式：護士長夜查房、護理部節(jié)假日、薄弱時段查房、專項檢查、季度護理質(zhì)量檢查。檢查內(nèi)容：護理人員執(zhí)行值班交接班制度、查對制度、分級護理制度、護士長工作質(zhì)量、急救藥品管理、消毒隔離制度、基礎護理、危重患者護理、護理文件書寫、優(yōu)質(zhì)護理服務、病區(qū)管理、護理技術(shù)操作、特殊護理單元管理、住院患者滿意度調(diào)查、患者安全等內(nèi)容。綜合分析：一、存在問題1開展優(yōu)質(zhì)護理的部分科室護士長工作計劃缺優(yōu)質(zhì)護理方面內(nèi)容。2護士分層培

2、訓計劃不全，還未進行護士分層級使用與培訓。3排班模式不能體系責任制護理。4責任制護理落實不到位。5安全警示標志使用不規(guī)范。6護理安全管理規(guī)定執(zhí)行不到位。二、原因分析1.護士長擬定計劃時未把今年醫(yī)院的重點工作內(nèi)容給予考慮。2.對優(yōu)質(zhì)護理服務認識不到位，人力資源不足。3.由于護理人力不足，護士長排班未能體現(xiàn)彈性原則，導致中午、夜班值班護士少，存在安全隱患。4.對患者安全管理意識差、未能理解安全警示標志使用的真正目的、意義三、整改措施14月份全部護士長積極參加醫(yī)院組織的整體護理模式內(nèi)容培訓。2檢查不合格的科室，護士長根據(jù)工作會議內(nèi)容重新修訂完善科室的護理工作計劃、護理質(zhì)量計劃、護士在職培訓計劃。3護

3、理部加大對護理安全管理的督查、指導和檢查力度，列為下一季度的檢查內(nèi)容。4向院領(lǐng)導提出申請，向社會招聘見習、合同護士；改善科室工作量大、責任制護理落實不到位的現(xiàn)象。5.護理部近期內(nèi)制定護士分層級管理與使用方案，科室在根據(jù)專科進行細化。護 理 部2013年4月15日目 錄大理市的人民醫(yī)院護理質(zhì)量督查持續(xù)改進記錄表（1）2013年1季度房護士長夜查、薄弱時段考核（2）2013年1季度護士長工作質(zhì)量考核（3）2013年1季度病區(qū)管理質(zhì)量考核（4）2013年1季度消毒隔離質(zhì)量考核（5）2013年1季度基礎護理、危重患者護理質(zhì)量考核（6）2013年1季度護理文件書寫質(zhì)量考核（7）2013年1季度急救藥品、

4、物品完好率考核（8）2013年1季度護理技能操作考核（9）2013年1季度優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量考核（10）2013年1季度護理服務滿意度考核（11）2013年1季度臨床科室藥品質(zhì)量考核（12）2013年1季度特殊護理單元質(zhì)量考核大理市第二人民醫(yī)院護理質(zhì)量督查持續(xù)改進記錄表督查內(nèi)容2013年1季度護士長夜查房、薄弱時段督查；危重患者護理、護理記錄、查對制度、分級護理制度、輸血管理制度落實督查時間1-3月每周2次夜間查房、每月2次中午、節(jié)假日、查房督查科室全院臨床科室主持部門護理部參與人員全院護士長、護理部人員、科室部分質(zhì)控員存在問題1四項核心制度執(zhí)行 ：中午、晚間部分制度執(zhí)行不到位 。未按時巡視病房和記

5、錄。交接班不認真，內(nèi)容不全。皮試、輸血個別科室無雙人簽名。2中午、晚間病房保潔差，陪客多、噪音大。3部分科室人力資源不足，護士在病房，治療室、護士站無人長達7分鐘之久。高風險患者床頭無安全警示標示。4護士慎獨意識不強，不戴口罩進行操作、不按規(guī)定裝。5危重患者護理記錄不及時、不客觀，病情變化只有執(zhí)行醫(yī)囑的記錄，無連續(xù)的、動態(tài)的記錄,護理計劃未能隨病情及時修訂，并且還有提前和退后記錄的現(xiàn)象。6護理安全管理規(guī)定中午、夜間執(zhí)行不到位。7參加檢查的部分人員不認真履行工作職責，督查流與形式。原因分析1晨間護理不到位，護理人員重視不夠，與家屬溝通不到位，未取得家屬的配合。2護理人員工作不認真，自覺性差，護士

6、長監(jiān)管力度不夠。3部分科室排班未體現(xiàn)整體護理及彈性原則。4護士缺乏防風險意識，對護理文書書寫不理解，護士長督查力度不夠。整改措施1嚴格按操作標準、流程進行晨間護理，提高護士的重視程度，加強健康教育；充分調(diào)動家屬的積極性取得配合，做好病房管理。2護士長加強對重點人員的監(jiān)控，加強教育，提高其工作責任心。3.對每次督查存在問題空項的督查人員按照護士長考核獎懲規(guī)定執(zhí)行并督促在一周內(nèi)再次進行督查。4、護士長根據(jù)科室自身情況，調(diào)整排版模式，體現(xiàn)彈性管理，加強重點時段人力配置。追蹤成效評價1.護理安全規(guī)定基本執(zhí)行到位。2.后勤管理中心增加中午報潔人員，22點后由夜班護士進行。3.一季度護理文書書寫合格率97

7、.4%。主管部門監(jiān)管簽字日期： 2013 年 4 月 15 日 大理市第二人民醫(yī)院護理質(zhì)量督查持續(xù)改進記錄表督查內(nèi)容2013年1季度護士長工作質(zhì)量考核督查時間3月812日督查科室全院臨床科室主持部門護理部參與人員秦海平、劉永芬、陳莉存在問題1各位護士長由于工作較忙，只完成2013年護理工作計劃。 “三基”培訓計劃、護理質(zhì)量控制計劃大部分科室未完成。2科室護理工作制度、?？谱o理常規(guī)、流程、標準還不健全或修改無標識。3每月的工休座談會、健康教育少數(shù)科室未按時完成。4護士長未按規(guī)定每天巡視病區(qū)、患者對護士長知曉率低。5健康教育不到位、患者對疾病相關(guān)知識知曉內(nèi)容單一。6與患者溝通時間少，表現(xiàn)在護理操作

8、、發(fā)藥等護理服務中。7患者安全管理中部分科室的床頭信息欄內(nèi)容與醫(yī)囑不吻合，少數(shù)科室的出院未更換。8對每月科室質(zhì)量控制小組活動、記錄理解偏差，一半以上科室記錄內(nèi)容不符合要求。原因分析1部分護士長工作缺乏條理性。2護士長不能按規(guī)定巡視病房和主動介紹自己，患者知曉率低。3對每月科室質(zhì)量小組活動內(nèi)容理解偏差，記錄內(nèi)容與要求不符。4與患者溝通交流不夠，大部分患者不知道自己屬于哪個護理級別，服務內(nèi)容有哪些。整改意見1加強對護士長進行質(zhì)量方面培訓，真正理解質(zhì)量內(nèi)涵，把握主題。2明確護士長工作職責和需要建立的記錄內(nèi)容。3明確病區(qū)護士長訪視制度，要求護士長嚴格執(zhí)行。4科室利用晨間交班加強對護士核心制度和應急預案

9、學習并進行抽查。5護理部 加強科室護士長管理考核和獎懲。追蹤成效評價1.4月份護理工作績效考核督查2013年護理工作計劃全部到位。2.專科護理常規(guī)、標準、流程正在完善中。3.健康教育患者知曉率還未達標需要在進行加強好監(jiān)控。4.科室護士長工作內(nèi)容和記錄統(tǒng)一按照省護理學會要求執(zhí)行。主管部門監(jiān)管簽字日期：2013 年 4 月1 5 日 大理市第二人民醫(yī)院護理質(zhì)量督查持續(xù)改進記錄表督查內(nèi)容2013年1季度病區(qū)管理質(zhì)量考核督查時間3月14日督查科室全院臨床科室主持部門護理部參與人員全院護士長、護理部人員、科室部分質(zhì)控員存在問題1.各科室配餐間均無防滑標識，存在安全隱患。2.外科大樓換藥室物品柜標識較雜亂

10、，各式各樣。3.大部分科室墻角、門邊地板不清潔，外科大樓尤為突出，部分科室病房衛(wèi)生間有漏水現(xiàn)象，影響患者安全。4.全院統(tǒng)一抽查停水和突然停水的應急預案，大部分護士能全面回答，少部分護士回答不全。5.每科抽查10名患者健康教育知曉情況：少部分患者不知道責任護士。原因分析1.與后勤管理中心協(xié)調(diào)溝通不夠；2.科室監(jiān)管不到位；3.對護理人員培訓教育力度不夠；整改意見1針對外科大樓大多數(shù)配餐間臟、亂、地面潮濕等現(xiàn)象，建議醫(yī)院統(tǒng)開放時間，以達到統(tǒng)一、規(guī)范；2建議進一步規(guī)范換藥室物品柜標識；3內(nèi)科樓收治患者多為年老體弱患者，大多數(shù)科室配餐間及衛(wèi)生間無防滑標識，存在安全隱患，建議后勤科統(tǒng)一配置相應防滑標識，以

11、更好地提示告知患者，確?；颊卟^(qū)安全；4建議后勤科定期組織修理人員對全院衛(wèi)生間水、電、門鎖等進行專項檢查并及時排除故障，保障病區(qū)環(huán)境安全，設施功能正常；5通過各種形式，如：理論培訓、實地演練，加強護士應急預案培訓，提高護士對各種突發(fā)事件的防范和應對能力；6進一步落實責任制護理工作模式，減少護士負責患者數(shù)量，增加護士與患者的溝通交流，確實改善患者就醫(yī)感受。追蹤成效評價1.已統(tǒng)一全院整體護理排班模式。2.病區(qū)衛(wèi)生間、配餐間標示未落實。3.各科室已進行應急預案演練，在后續(xù)的夜間查房和護理部督查中能回答。主管部門監(jiān)管簽字日期： 2013 年 4 月1 5 日 大理市第二人民醫(yī)院護理質(zhì)量督查持續(xù)改進記錄

12、表督查內(nèi)容2013年1季度消毒隔離質(zhì)量考核督查時間3月20日督查科室全院臨床科室主持部門護理部參與人員全院護士長、護理部人員、科室部分質(zhì)控員存在問題1治療室空氣消毒機，科室沒有使用管理記錄；2移動式空氣消毒機每天使用，各科記錄形式、消毒時間基本不統(tǒng)一；3中心吸氧接口端、負壓吸引接口端未消毒；是否需要消毒。4急救車封條使用不規(guī)范。5外科片換藥室的消毒儲槽，原則是打開后只能使用24小時，但有些科醫(yī)生打開時未注明打開時間，導致護士不知是什么時候打開的儲槽；原因分析1控感辦對空氣消毒機管理未進行要求；2科室使用動態(tài)消毒機消毒無統(tǒng)一時間，護理部與感染辦有未統(tǒng)一的地方。如：動態(tài)消毒機需多長時間進行檢測，空

13、氣過濾網(wǎng)應如何處理，每次消毒所需時間等；整改措施1護理部與感染辦統(tǒng)一空氣消毒機監(jiān)測時間為每季度一次；2統(tǒng)一病房、急救室的動態(tài)消毒機每天1次，每次60min；3急救車的封條由護理部統(tǒng)一制作下發(fā)，規(guī)范使用；4外科片換藥室儲槽根據(jù)使用頻率， 24小時內(nèi)都可能使用，消毒起止時間統(tǒng)一為20時至8時。追蹤成效評價1.各科已按要求進行整改到位。2.按感辦未對空氣消毒機過濾網(wǎng)處理作出指導。主管部門監(jiān)管簽字日期： 2013 年 4 月15 日 大理市第二人民醫(yī)院護理質(zhì)量督查持續(xù)改進記錄表督查內(nèi)容2013年1季度基礎護理、危重患者護理質(zhì)量考核督查時間3月21日、28-29日督查科室全院臨床科室主持部門護理部參與人

14、員全院護士長、護理部人員、科室部分質(zhì)控員存在問題1、個別科室出現(xiàn)患者指甲長，床單元不清潔，未按標準做到住院患者“六潔”。2、病房內(nèi)物品擺放較多而雜亂，未做到病房整潔。3、出院患者未做到床單元的徹底清潔，未及時收回床頭卡標示和調(diào)整床頭信息。4、導管護理還存在無管道標示、更換未注明日期、時間、責任者。5、進行基礎護理時，護士對患者的相關(guān)告知不全。原因分析1、對住院患者基礎護理重視不夠，入院時基礎護理不到位，對住院時間超過一周以上患者未進行檢查、評估和再次護理。2、出院患者床單元的清潔，物品清理不到位。3、對導管護理的標準和管理規(guī)范執(zhí)行不到位。4、對住院患者床頭信息調(diào)整不及時，與病情和護理級別更改不

15、重視，執(zhí)行不到位。5、進行基礎護理時，護士對患者的告知不重視。整改措施1、科室護士長加強對基礎護理質(zhì)量的重視和日常督導檢查。2、加強對護工工作的督導檢查，對出院患者床單元的清潔、物品清理和終末消毒落實到位。3、注重病人護理級別更改好患者出院及時調(diào)整床頭信息。4、學習導管護理標準，嚴格執(zhí)行標準，做到第一時間內(nèi)完成導管護理的各項要求，不出現(xiàn)管道安全標示的使用缺陷。5、提高護士的安全告知意識，重視在進行基礎護理時的告知程序、內(nèi)容。追蹤成效評價1、留置各種導管標示落實到位，手術(shù)中留置的由手術(shù)室負責。主管部門監(jiān)管簽字日期： 2013 年 4 月 15 日 大理市第二人民醫(yī)院護理質(zhì)量督查持續(xù)改進記錄表督查

16、內(nèi)容2013年1季度護理文件書寫質(zhì)量考核督查時間3月15日督查科室全院臨床科室主持部門護理部參與人員全院護士長、護理部人員、科室部分質(zhì)控員存在問題1.護理記錄單記錄內(nèi)容單一，不能充分體現(xiàn)各專科特點，未能根據(jù)患者病情變化適時評估患者存在問題及解決措施。部分科室皮膚情況未記錄。2.護理計劃不能根據(jù)患者病情變化及時進行修訂，護理計劃無針對性，如部分科室同病種護理計劃完全一致。3.交班報告中的“*”書寫不正確，有涂抹現(xiàn)象，一部分科室交班報告內(nèi)容只有主訴，一部分科室交班報告內(nèi)容記錄太過詳細。交班報告中需紅筆標記的內(nèi)容書寫不規(guī)范。4.醫(yī)囑單：輸血、皮試簽名不規(guī)范，部分科室對皮試與輸液簽名還很模糊。（皮試時

17、間為皮試結(jié)果判斷時間、輸液欄所簽時間表示輸液醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄時間）。5.三測單：部分科室繪制不達標。原因分析1.部分科室對護理文書質(zhì)量重視不夠，特別是交班報告與評估單質(zhì)量未引起重視，檢查、督導不足；2.文書書寫要求方面培訓、學習不足，特別是對新進人員培訓方面還欠缺；3.極少數(shù)護士對文書書寫不以為然，存在主觀重視不夠方面的問題。整改措施1.各科室加強對護理文書的培訓、學習;2.加大檢查力度，特別是加強對新進人員的規(guī)范培訓工作;3.高年資護士和組長作好傳、幫、帶工作;4.加強工作責任心教育，重視文書的法律效應，以積極、認真、負責的態(tài)度如實書寫好每一份護理文書。追蹤成效評價1.每周夜查房反饋及護理部督導時護

18、理文書書寫項目齊全，記錄內(nèi)容較前有改觀，但仍需加強，輸血有起止時間和中途觀察。主管部門監(jiān)管簽字日期：2013 年 4 月1 5 日 大理市第二人民醫(yī)院護理質(zhì)量督查持續(xù)改進記錄表督查內(nèi)容2012年1季度急救藥品、物品完好率考核督查時間3月1415日督查科室全院臨床科室主持部門護理部參與人員全院護士長、護理部人員、科室部分質(zhì)控員存在問題1、少數(shù)科室存在急救車內(nèi)物品過期。2、科室急救車上鎖，但鑰匙未定點放置，搶救病人時到處找鑰匙。原因分析1、重視不夠。2、護士長管理不到位。整改措施1、護士長加強對急救車的管理。2、統(tǒng)一科室急救藥品、物品的品種和數(shù)量。3、科室人員加強對急救藥品、物品的檢查、登記，確保

19、急救車管理到位。4、急救車上鎖后電筒不能放入急救車內(nèi)。追蹤成效評價臨床科室急救藥品、物品嚴格按護理部下發(fā)的目錄執(zhí)行到位，醫(yī)技科室的各科根據(jù)需要配備并報藥劑科備案。主管部門監(jiān)管簽字日期：2013 年 4 月 15 日 大理市第二人民醫(yī)院護理質(zhì)量督查持續(xù)改進記錄表督查內(nèi)容2013年1季度護理技能操作考核督查時間3月21-22日督查科室全院臨床科室主持部門護理部參與人員全院護士長、護理部人員、科室部分質(zhì)控員存在問題1、部分護士在操作中未嚴格執(zhí)行“三查八對”，少數(shù)護士未查對床頭卡。2、評估不全，如：病情、心理、合作程度、環(huán)境。3、告知不到位，如：操作目的、意義、注意事項、交待不全。4、用物準備不全，如

20、：快手消、治療車、銳器盒。5、部分科室治療車、治療盤不清潔，安爾碘瓶體有污跡。6、仍有少部分護士排液在地上。原因分析1、年輕護士的基礎知識、臨床經(jīng)驗較差，在臨床中未意識到查對、溝通、告知的重要性。2、責任心不強，管理不到位。3、帶教老師能力不足。整改措施1、科室加強年輕護士的護理技能操作培訓，提高護理技術(shù)操作能力和水平。2、護士長加強監(jiān)督檢查管理到位，嚴格落實“三查八對”制度。3、全面培訓護士在臨床工作中的主動服務、主動溝通能力，分析總結(jié)溝通方式、4、技巧的掌握，注意事項的告知落實，減少護理安全隱患的發(fā)生。5、進一步規(guī)范各科操作流程，用物準備常態(tài)化。6、加強師資培訓，提高帶教能力。7、加強責任

21、心。追蹤成效評價各科室已對各級護士進行培訓。主管部門監(jiān)管簽字日期：2013 年 4 月 16 日 大理市第二人民醫(yī)院護理質(zhì)量督查持續(xù)改進記錄表督查內(nèi)容2013年1季度優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量考核督查時間3月2122日督查科室全院臨床科室主持部門護理部參與人員全院護士長、護理部人員、科室部分質(zhì)控員存在問題1、部分科室護理記錄未體現(xiàn)?？铺攸c，護理記錄缺乏連續(xù)性和動態(tài)記錄。2、部分科室無詳細、合理并基于護士的工作量、技術(shù)難度、操作規(guī)范、患者滿意度等多方面細化的績效考核方案。4、部分患者及家屬對用藥的目的、注意事項、不良反應不了解，不知曉自己的護理服務項目。5、部分科室缺?？茟鳖A案及演練。原因分析1個別科室護士

22、對危重患者的病情觀察、記錄不重視，護理措施落實不到位。2部分科室護士在護理文件記錄時，僅限于記錄患者的生命體征，未重視病情的觀察、評估，無連續(xù)性。4護士對患者用藥的健康宣教不重視。整改建議1要求各科室加強對護理文件書寫的學習、培訓，引導護士工作中要注重對患者病情的觀察、評估，治療處置后要詳細記錄，做好交接班。2.護理部對存在問題的科室加強工作指導，健全文本資料。3.在績效考核及激勵措施方面：科室按照護理部統(tǒng)一制定全院性的指導方案，制定具體細則。追蹤成效評價1.4月9-10日全院優(yōu)質(zhì)護理服務督查得分均大于85分。2.極少數(shù)科室護士每天護理的患者數(shù)大于8名，護理部正在協(xié)調(diào)補充。主管部門監(jiān)管簽字日期

23、： 2013 年 4 月 15 日 大理市第二人民醫(yī)院護理質(zhì)量督查持續(xù)改進記錄表督查內(nèi)容2013年1季度護理服務滿意度考核督查時間3月2122日督查科室全院臨床科室主持部門護理部參與人員全院護士長、護理部人員、科室部分質(zhì)控員存在問題1.護士不能很好的為患者及家屬提供疾病 、飲食、藥物及康復鍛煉等健康宣教。2.部分患者和家屬對清潔工的服務不滿意。3.少部分病區(qū)未宣傳禁煙。4.部分病人反映輸液時間太晚。原因分析1.護士工作責任心、工作態(tài)度不到位；2.與患者或家屬溝通不到位；告知不全，部分護理人員基礎較差，不能有效的為患者提供疾病相關(guān)知識。3.患者或家屬對醫(yī)院的制度、流程不了解；4.醫(yī)院服務中整個環(huán)

24、節(jié)有縫隙。整改措施1.護士長加強護士?？浦R、溝通技巧培訓。2.科室加強病區(qū)管理，對清潔工的問題及時與后勤管理部門溝通解決。3.調(diào)整護士工作時間，滿足臨床工作需要。追蹤成效評價2季度住院患者對護理服務滿意率大于98%主管部門監(jiān)管簽字日期：2013 年 4 月 15 日大理市第二人民醫(yī)院護理質(zhì)量持續(xù)改進督查記錄表督查內(nèi)容2013年1季度臨床科室藥品質(zhì)量考核督查時間2013年3月27日督查科室全院臨床科室主持部門護理部、藥劑科參與人員全院護士長、護理部人員、科室部分質(zhì)控員存在問題1. 不同批次藥品混放在一個藥盒內(nèi)。2. 未按要求存儲保養(yǎng)藥品。3. 病區(qū)藥品柜內(nèi)藥品品種和數(shù)量積壓過多，各科室的藥品品種過多，管理混亂。原因分析1. 病區(qū)藥柜藥品周轉(zhuǎn)慢，量少，多次補充藥品，造成同一藥品多個有效期。2. 護理人