安全管理原理事故致因理論

1、安全管理(gunl)原理共六十五頁上次(shn c)小結(jié)關(guān)于安全管理(gunl)的內(nèi)容安全管理的發(fā)展階段機械電氣階段人為因素階段組織事故階段用組織事故理論控制風險共六十五頁第3章 事故(shg)致因理論一、事故(shg)的基本概念二、事故致因理論共六十五頁一、事故(shg)的概念1. 事故可能涉及傷害的、非預謀性的事件。造成傷亡、職業(yè)病、設(shè)備或財產(chǎn)的損失(snsh)或環(huán)境危害的一個或一系列事件。（美軍標882C）事故是違背人的意志而發(fā)生的意外事件。人們在實現(xiàn)其目的的行動過程中，突然發(fā)生的、迫使其有目的的行動暫時或永遠終止的一種意外事件。共六十五頁生產(chǎn)事故：指企業(yè)在生產(chǎn)、生活活動(hu dng)

2、過程中突然發(fā)生的、傷害人體、損壞財物、影響生產(chǎn)正常進行的意外事件。共六十五頁工傷事故：企業(yè)的職工為了生產(chǎn)和工作，在生產(chǎn)時間和生產(chǎn)活動區(qū)域內(nèi)，由于(yuy)受生產(chǎn)過程中存在的危險因素的影響，或雖然不在生產(chǎn)和工作崗位上，但由于(yuy)企業(yè)的環(huán)境、設(shè)備或勞動條件等不良，致使身體受到傷害，暫時或長期地喪失勞動能力的事故。因公傷亡和工傷事故共六十五頁中華人民共和國國務(wù)院令第號 工傷保險(n shn bo xin)條例已經(jīng)年月日國務(wù)院第次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予公布，自年月日起施行。 總 理 溫家寶 二三年四月二十七日共六十五頁 （一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的； （二）工作時間前后

3、在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的； （三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的； （四）患職業(yè)病的； （五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的； （六）在上下班途中，受到機動車事故傷害的； （七）法律、行政法規(guī)規(guī)定(gudng)應當認定為工傷的其他情形。第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定(rndng)為工傷：共六十五頁（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的； （三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，

4、到用人單位后舊傷復發(fā)的。職工有前款第（一）項、第（二）項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇(diy)；職工有前款第（三）項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇(diy)。 第十五條 職工有下列(xili)情形之一的，視同工傷：共六十五頁 （一）因犯罪或者違反治安管理傷亡(shngwng)的；（二）醉酒導致傷亡(shngwng)的； （三）自殘或者自殺的 礦工(kunggng)的生死協(xié)議書第十六條 職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：共六十五頁工傷認定(rndng)案例判讀？一、上下班、出差被車撞傷二、司機違章肇事受傷三、白領(lǐng)伏案(f n)

5、工作落下頸椎腰椎病四、在單位食堂用餐食物中毒五、為個體戶干活受傷六、因公受傷，但單位未辦工傷保險七、在工作時突發(fā)疾病死亡共六十五頁未遂事故指有可能造成嚴重后果，但由于偶然因素，實際上沒有造成嚴重后果的事件。海因里希法則海因里希法則反映了事故發(fā)生頻率與事故后果嚴重度之間的一般規(guī)律，且說明事故發(fā)生后其后果的嚴重程度具有隨機(su j)性質(zhì)或者說其后果的嚴重度取決于機會因素。共六十五頁129300人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)嚴重傷害輕微傷害沒有傷害海因里希法則(fz)共六十五頁二次事故指由外部事件或事故引發(fā)的事故。所謂(suwi)外部事件，即包括自然災害在內(nèi)的與本系統(tǒng)無直接關(guān)聯(lián)的事件。二次事故可以

6、說是造成重大損失的根源，絕大多數(shù)重、特大事故主要是由于事故引發(fā)的二次事故引起的。洛陽東都商廈309人死亡非工作事故即員工在非工作環(huán)境中發(fā)生的人身傷害事故。共六十五頁2. 事故(shg)的基本特性普遍性隨機性必然性因果(yngu)相關(guān)性突變性潛伏性危害性可預防性共六十五頁二、事故(shg)的分類1. 傷害分類根據(jù)人員受到傷害的嚴重程度和傷害后的恢復情況，將傷害分為： 暫時性失能傷害受傷害者或中毒者暫時不能從事原崗位工作，經(jīng)過一段時間的治療或休息可以(ky)恢復工作能力的傷害 永久性部分失能傷害導致受傷害者或中毒者肢體或某些器官的功能發(fā)生不可逆的喪失的傷害 永久性全失能傷害使受傷害者或中毒者完全殘

7、廢的傷害 死亡共六十五頁2. 事故構(gòu)成(guchng)要素 工傷事故是由傷害部位、傷害種類和傷害程度三項要素構(gòu)成的。傷害部位：頭、臉、眼、鼻、耳、上肢、手、手指、下肢、足、肩、軀干、皮膚、內(nèi)臟、神經(jīng)等。傷害種類：挫傷、創(chuàng)傷、刺傷、擦傷、骨折、脫臼(tu ji)、燒傷、電傷、凍傷、腐蝕、中毒、窒息等。傷害程度：死亡、重傷、輕傷。共六十五頁3. 事故(shg)分類企業(yè)職工傷亡事故分類（GB6441-1986）按致害原因?qū)⑹鹿史譃?0類：（1）物體打擊；（2）車輛傷害；（3）機器工具傷害；（4）起重傷害；（5）觸電；（6）淹溺(yn n)；（7）灼燙；（8）火災；（9）刺割；（10）高處墜落；（11

8、）坍塌；（12）冒頂片幫；（13）透水；（14）放炮；（15）火藥爆炸；（16）瓦斯爆炸與煤塵爆炸；（17）鍋爐和受壓容器爆炸；（18）其他爆炸；（19）中毒和窒息；（20）其他傷害共六十五頁企業(yè)職工傷亡事故分類（GB6441-1986）按受傷害程度分成(fn chn)3類：（1）輕傷損失工作日低于105天的失能傷害（2）重傷損失工作日等于或大于105天的失能傷害（3）死亡發(fā)生事故后當即死亡，包括急性中毒死亡，或受傷后在30天內(nèi)死亡的事故共六十五頁企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準（GB6721-1986）按事故經(jīng)濟程度分為4類：（1）一般損失(snsh)事故L 1萬元（2）較大損失事故1萬元L

9、10萬元（3）重大損失事故10萬元L100萬元（4）特大損失事故100萬元L共六十五頁為研究事故發(fā)生原因，便于對傷亡事故進行統(tǒng)計分析和調(diào)查處理，國務(wù)院有關(guān)(yugun)部門將事故按嚴重程度分為6類：（1）輕傷事故（2）重傷事故（3）死亡事故一次事故中死亡12人的事故（4）重大死亡事故39人（5）特大死亡事故10人及10人以上（6）特別重大死亡事故共六十五頁特別重大死亡事故：民航客機發(fā)生的機毀人亡（死亡(swng)40人及其以上）事故專機和外國民航客機在中國境內(nèi)發(fā)生的機毀人亡事故鐵路、水運、礦山、水利、電力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接經(jīng)濟損失1000萬元及其以上的公路和其他發(fā)

10、生一次死亡30人及其以上或直接經(jīng)濟損失在500萬元及其以上的事故（航空、航天器科研過程中發(fā)生的事故除外）一次造成職工和居民100人及其以上的急性中毒事故其他性質(zhì)特別嚴重、產(chǎn)生重大影響的事故共六十五頁三、事故(shg)的原因1. 事故的直接原因(yunyn)直接導致事故發(fā)生的原因，又稱一次原因。大多數(shù)學者認為，事故的直接原因只有兩個，即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。少數(shù)學者認為事故的直接原因為管理失誤和物的不安全狀態(tài)。企業(yè)職工傷亡事故分類GB6441-1986共六十五頁使事故的直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因。事故的間接原因有：技術(shù)上和設(shè)計上的缺陷(quxin)；教育培訓不夠；身體的原因；精神的原

11、因；管理上有缺陷；以上稱之為二次原因。學校教育的原因；社會歷史原因，以上稱之為基礎(chǔ)原因。2. 事故(shg)的間接原因共六十五頁本次(bn c)小結(jié)關(guān)于(guny)事故的基本概念：事故，工傷事故、未遂事故、二次事故事故原因、直接原因、間接原因、基礎(chǔ)原因事故分類海因里希法則共六十五頁第3章 事故(shg)致因理論一、事故(shg)的基本概念二、事故致因理論共六十五頁四、事故(shg)致因理論事故(shg)為什么會發(fā)生？事故是怎樣發(fā)生的？如何防止事故的發(fā)生？共六十五頁操作者幾種(j zhn)因素綜合作用能量信息動態(tài)(dngti)和變化軌跡交叉論多米諾骨牌流行病理論能量轉(zhuǎn)移論瑟利模型變化失誤模型事故

12、致因理論的發(fā)展共六十五頁1. 事故(shg)致因理論的發(fā)展過程（1）20世紀50年代以前，人們往往將生產(chǎn)中的事故原因推到操作者身上。代表性理論：事故頻發(fā)傾向理論1919年M. Greenwood、H. Woods的統(tǒng)計和1939年Farmer等人的概念事故因果連鎖理論1936年W. H. Heinrich工業(yè)(gngy)事故預防一書的發(fā)表共六十五頁事故頻發(fā)傾向(qngxing)理論從事同樣的工作和在同樣的工作環(huán)境下，某些人比其他人更易發(fā)生事故，這些人即為事故傾向者，他們的存在會使生產(chǎn)中的事故增多，如果通過人的性格特點等區(qū)分出這部分人而不予雇傭，就可以減少工業(yè)生產(chǎn)中的事故。個性研究中量度界限難于

13、確定，該理論一直得不到證實?，F(xiàn)代社會(shhu)中，該理論主要用于工作任務(wù)分配、工作選擇等方面。共六十五頁事故(shg)因果連鎖理論傷害事故的發(fā)生是一連串的事件按一定因果關(guān)系依次發(fā)生的結(jié)果，并用(bn yn)多米諾骨牌來形象地說明這種因果關(guān)系。該理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣，僅僅關(guān)注人的因素，把大多數(shù)的工業(yè)事故責任都歸因于工人的不注意等方面，具有局限性建立了事故致因的事件鏈的概念，為事故機理研究提供了一種極有價值的方法。因其形象化及在事故致因研究中的先導作用，有著重要的歷史地位共六十五頁（2）1949年Gorden利用(lyng)流行病傳染機理來論述事故的發(fā)生機理，提出了“流行病方法”。當事者

14、的特征(tzhng)：年齡、性別、心理狀況、免疫能力等環(huán)境特征：溫度、濕度、季節(jié)、社區(qū)衛(wèi)生狀況、防疫措施等致病媒介特征：病毒、細菌、支原體等共六十五頁流行病方法(fngf)理論明確提出了事故因素(yn s)間的關(guān)系特征，認為事故是幾種因素綜合作用的結(jié)果，推動了關(guān)于上述三種因素的研究和調(diào)查。 如何找致因的媒介？致因的媒介到底是什么？怎么定義？能量傷害方式？共六十五頁 事故是一種不正常的或不希望的能量轉(zhuǎn)移，各種形式的能量構(gòu)成了傷害的直接原因。因此，應該通過控制能量或控制能量載體來預防傷害事故。在一定條件(tiojin)下，某種形式的能量能否造成傷害及事故，主要取決于：人所接觸的時間長短和頻率，力的

15、集中程度，受傷害的部位及屏障設(shè)置的早晚等。（3）1961年Gibson提出(t ch)、Hadden發(fā)展了能量轉(zhuǎn)移論。共六十五頁能量：動能、熱能、勢能、電能、化學能、原子能、輻射能（包括離子輻射和非離子輻射）、聲能和生物能等。人受到的傷害都可歸結(jié)為上述一種(y zhn)或若干種能量的不正?；虿黄谕霓D(zhuǎn)移。共六十五頁 人在信息處理過程中出現(xiàn)(chxin)失誤從而導致人的行為失誤，進而引發(fā)事故。后來，1970年Hale的海爾模型，1972年的Wigglesworth的人失誤的一般模型，1974年Lawrence的金礦山人失誤模型，及1978年Anderson等對瑟利模型的擴展和修正等，都從不同角度

16、探討了人失誤與事故的關(guān)系。（4）1969年J. Surry提出(t ch)了瑟利模型。共六十五頁瑟利模型(mxng)從人的特性與機器性能和環(huán)境狀態(tài)之間是否匹配和協(xié)調(diào)的觀點出發(fā)，認為機械和環(huán)境的信息不斷地通過人的感官反映到大腦，人若能正確地認識、理解、判斷，做出正確決策和導致合適的行動，就可以避免事故發(fā)生或事故對自身(zshn)或他人的傷害。共六十五頁1972年Benner提出了擾動起源事故理論，即在處于動態(tài)平衡的系統(tǒng)中，由于“擾動” 的產(chǎn)生導致了事故的發(fā)生。1975年W. G. Johnson提出了變化失誤(shw)模型。1980年W. E. Galanch提出變化論模型，1981年佐藤吉信提

17、出作用變化與作用連鎖模型等。（5）動態(tài)和變化的觀點闡述(chnsh)事故的致因。共六十五頁該理論(lln)認為，事故的發(fā)生是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩大因素綜合作用的結(jié)果，即人、物兩大系列時空運動軌跡的交叉點就是事故發(fā)生的所在。預防事故的發(fā)生就是設(shè)法從時空上避免人、物運動軌跡的交叉，使得對事故致因的研究又有了進一步的發(fā)展。（6）80年代初期(chq)，人們提出了軌跡交叉論。共六十五頁操作者幾種因素綜合(zngh)作用能量信息動態(tài)(dngti)和變化軌跡交叉論多米諾骨牌流行病理論能量轉(zhuǎn)移論瑟利模型變化失誤模型事故致因理論的發(fā)展共六十五頁課后作業(yè)(zuy)：海因里希的事故因果連鎖理論(lln

18、)的主要內(nèi)容有哪些？如何評價之 根據(jù)能量轉(zhuǎn)移理論，請分析如何進行你宿舍的安全管理？ 根據(jù)軌跡交叉理論，請分析如何進行機場機坪的安全管理？ 瑟利模型是怎樣進行事故控制的，試舉例說明。共六十五頁1. 海因里希因果(yngu)連鎖論共六十五頁海因里希模型的5塊骨牌：（1）遺傳及社會環(huán)境（2）人的缺點及過失（3）人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)企業(yè)安全工作(gngzu)的中心就是要移去中間的骨牌，從而中斷事故的進程，避免傷亡的發(fā)生（4）事故（5）傷亡又稱海因里希模型(mxng)、多米諾骨牌理論共六十五頁海因里希模型的5塊骨牌-事故致因分析：（1）遺傳及社會環(huán)境：ICAO 對TCAS使用指令不明確，之前的

19、事故癥候沒引起足夠重視；俄羅斯飛行員習慣于聽從命令（2）人的缺點：雷達設(shè)備檢修狀態(tài)自動警告關(guān)閉；電話線路主線路關(guān)閉，備用線路壞掉；值班同事離場；（3）人的不安全(nqun)行為和物的不安全(nqun)狀態(tài)短期撞擊警告系統(tǒng)關(guān)閉；備用電話線路故障；指令下達錯誤；決斷錯誤（4）事故：同時下降高度，撞擊悲劇發(fā)生（5）傷亡：機毀人亡共六十五頁1. 增加骨牌的穩(wěn)定性2. 移去連鎖(lin su)中的一塊骨牌共六十五頁2. 瑟利模型(mxng)1969年由美國人J. Surry提出的，是一個典型(dinxng)的根據(jù)人的認知過程分析事故致因的理論。事故的發(fā)生過程危險出現(xiàn)危險釋放人的信息處理過程感覺認識行為響

20、應共六十五頁共六十五頁共六十五頁人對信息處理過程(guchng)的6個問題：危險的出現(xiàn)（或釋放）有警告嗎？感覺到這個警告嗎？認識到了這個警告嗎？知道(zh do)如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？能夠避免危險嗎？共六十五頁瑟利模型為事故預防(yfng)提供的思路總結(jié)：采用技術(shù)手段使危險狀態(tài)充分顯現(xiàn)出來，使操作者感覺到危險的出現(xiàn)或釋放；通過培訓和教育的手段：（1）提高人感覺危險信號的敏感性，也應采用相應的技術(shù)手段幫助操作者正確地感覺危險狀態(tài)信息；（2）使操作者在感覺到警告后，準確理解其含義，并知道應采取何種措施避免危險發(fā)生或控制其后果；（3）做出正確的決策。（4）有足夠的時間(shjin)和條件

21、做出響應。共六十五頁3. 撒利模型(mxng)工作任務(wù)(rn wu)信息安全信息信息量過大困難的增加增加減少關(guān)注程度共六十五頁需要操作者不斷計劃的工作(gngzu)，需要從一處到另一處不斷運動的工作或需要進行各種各樣的調(diào)整的工作，最容易發(fā)生這類事故。當任務(wù)困難(kn nn)增加，導致所需掌握的信息量超過人的掌握能力時，造成對第二性任務(wù)的信息處理的減少，事故容易發(fā)生。在執(zhí)行任務(wù)時，操作者掌握的信息可分為兩部分，與生產(chǎn)任務(wù)相關(guān)的主要任務(wù)信息和使可能的危險在控制狀態(tài)下所需的第二類信息即安全信息。共六十五頁4. 能量轉(zhuǎn)移論按Gibson等人的觀點，能量引起的傷害有兩類：（1）施加了超過局部或全身性的損

22、傷閾值的能量而產(chǎn)生的。（2）由于影響局部或全身性能量交換引起的。如因機械因素或化學因素引起的窒息（溺水(n shu)、一氧化碳中毒等）。共六十五頁控制能量(nngling)不正?；虿黄谕D(zhuǎn)移能量轉(zhuǎn)移論分析(fnx)事故的方法：系統(tǒng)內(nèi)的所有能量源能量傷害的人員及傷害的可能嚴重程度控制能量源及能量輸送裝置；傷亡事故統(tǒng)計分類共六十五頁能量轉(zhuǎn)移論特點(tdin)分析1、把各種能量對人體的傷害歸結(jié)為傷亡事故的直接原因，從而決定了對能量源及能量傳輸裝置加以控制作為防止或者減少傷害發(fā)生的最佳手段；2、增加了事故統(tǒng)計(tngj)分類的一種新方法，從能量的觀點進行總結(jié)原因； 但是實際應用過程中有失偏頗，不全面，

23、 例如鋼筋插入心臟的能量可能比一袋水泥砸到身上的能量要??！共六十五頁5. 變化(binhu)失誤理論運行系統(tǒng)中與能量和失誤相對應的變化是事故發(fā)生的根本原因。沒有變化就沒有事故。人們能感覺到變化的存在，也能采用一些基本的反饋方法去探測那些有可能引起事故的變化。變化分析方法：以現(xiàn)有(xin yu)的、已知的系統(tǒng)為基礎(chǔ)，研究所有計劃中和實際存在的變化的性質(zhì)，分析每個變化單獨地或若干個變化結(jié)合地對系統(tǒng)產(chǎn)生的影響，并據(jù)此提出相應的防止不良變化的措施。共六十五頁共六十五頁（1）計劃的變化和未計劃的變化；（2）實際的變化和潛在的變化；（3）時間的變化；（4）技術(shù)的變化；（5）人的變化；（6）社會的變化；（7）組織的變化；（8）操作的變化；（9）宏觀(hnggun)的變化和微觀的變化變化分析中，?？紤]的變化類型(lixng)有以下9類：共六十五頁6. 軌跡(guj)交叉論共六十五頁（1）反映了絕大多數(shù)事故的情況。統(tǒng)計表明，80%以上的事故既與人不安全行為有關(guān)，也與物的不安全狀態(tài)有關(guān)。（2）指導(zhdo)事故的預防和控制。采取相應措施，控制人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)二者之一，避免二者在某個時間、空間上的交叉，就會在相當程度上控制事故發(fā)生。（3）指導事故原因調(diào)查的好方法。（4）事故的發(fā)生并非簡單地按人、物兩條軌跡獨立地運行，而是呈現(xiàn)較為復雜的因果關(guān)系。對軌跡交叉(ji