醫(yī)學資料【若風制作】2014--19-中樞鎮(zhèn)痛藥解讀

1、第19章 鎮(zhèn)痛藥藥理教研室金戈 36歲男性，數(shù)年抑郁發(fā)作史，曾對TCA，SSRI起反應，但療效均欠佳。本次發(fā)作患者由于擔心失去工作，希望盡快好轉。處方為：阿米替林150毫克/日，氟西汀40毫克/日。幾周后，發(fā)現(xiàn)病人意外死亡。解剖后發(fā)現(xiàn)體內阿米替林濃度達到中毒水平，認定是自殺。實際上是氟西汀阻斷了阿米替林在CYP2D6的代謝，使150毫克變成了900毫克日劑量，這在幾乎所有病人中都會造成中毒。如果病人是過量服藥的話，胃內液體的阿米替林與去甲阿米替林的比值最高，血液中次之，深層組織最低。但病人這三種組織標本中比值一樣。說明病人根本不是死于自殺。因為氟西汀和帕羅西汀抑制CYP2D6的代謝,所以要特別

2、注意。藥物相互作用死亡個案例 周東豐報告5-HT綜合征五羥色胺綜合征是指神經(jīng)系統(tǒng)五羥色胺功能亢進所引起的一組癥狀和體征。表現(xiàn)為認知功能/行為改變、神經(jīng)肌肉異常、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定三聯(lián)征,包括激越、焦慮、輕躁狂、意識模糊、昏睡、大汗、腹瀉、瞳孔擴大、發(fā)熱、惡心、嘔吐、心動過速、共濟失調、反射亢進、肌肉強直、肌陣攣、震顫、寒戰(zhàn)、靜坐不能、牙關緊閉等。 氟西汀MAOI:嗎氯貝胺 第一節(jié) 概 述疼痛-一種因實際的或潛在的組織損傷而產生的痛苦感覺，常伴有不愉快的情緒甚或心血管和呼吸方面的變化。軀體痛（Somatic pain)1內臟痛（Visceral pain)2神經(jīng)痛 (Neuropathic pa

3、in)3銳痛 (sharp pain)1分類鈍痛 (dull pain) 2與疼痛傳導有關的神經(jīng)遞質和調質 神經(jīng)肽類: P物質（SP）、神經(jīng)激肽neurokinin（NKA、NKB)經(jīng)典遞質類：Glu、GABA、5HT、NA、腺嘌呤，阿片肽類（opioid peptides）：亮氨酸腦啡肽、甲硫氨酸腦啡肽、內啡肽、強啡肽、內嗎啡肽等。 消除刺激因子：抗炎，按摩阻止疼痛信號傳導：針灸，局麻止痛藥：嗎啡，阿司匹林全身麻醉：全麻藥？鎮(zhèn)痛藥（Analgesics) 在不影響意識和其它感覺的情況下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴有的不愉快情緒（恐懼、緊張、不安等）。 按其作用機制、緩解疼痛的強度和臨床用途

4、可分為兩大類。作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 第二節(jié) 阿片受體介紹分布：廣泛但不均勻；分型：、 、 、功能：痛覺：脊髓、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質情緒和精神活動：邊緣系統(tǒng)和藍斑核縮瞳：中腦蓋前核鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、交感神經(jīng)活性：孤束核胃腸運動：腦干極后區(qū)、迷走神經(jīng)背核嗎啡及其相關阿片受體激動藥鹽酸嗎啡緩釋片芬太尼透皮貼劑杜冷丁注射液阿片受體激動藥 藥理作用1. CNS系統(tǒng) 鎮(zhèn)痛作用 選擇性激活脊髓膠質區(qū)、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質的阿片受體，產生強大的鎮(zhèn)痛作用。特點：強（鈍痛 銳痛）久4hr鎮(zhèn)痛機制 藥理作用 鎮(zhèn)靜、致欣快作用 激動邊緣系統(tǒng)和藍斑核的阿片受體，改善疼痛所引起的焦慮

5、、緊張、恐懼等情緒反應，并可伴有欣快感。藥理作用 抑制呼吸治療量嗎啡急性中毒呼吸頻率減慢呼吸頻率極慢呼吸停止藥物合用時呼吸抑制，不抑制心血管中樞：降低呼吸中樞對血液CO2張力的敏感性和抑制腦橋呼吸調整中樞藥理作用（4）鎮(zhèn)咳：直接抑制延髓咳嗽中樞（5）縮瞳：興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng)。中毒時瞳孔 縮小，針尖樣為其中毒特征。藥理作用(6) 其他: 下丘腦體溫調節(jié)中樞體溫減低，長期體溫升高興奮延腦CTZ惡心、嘔吐。抑制丘腦下部釋放： 促性腺釋放激素 促腎上腺皮質激素釋放因子藥理作用 2.平滑肌 興奮胃腸平滑肌，提高肌張力。 收縮膽道奧狄括約肌。(3)大劑量時收縮支氣管平滑肌。(4) 提高膀胱括約肌張力

6、。(5) 降低子宮張力，對抗催產素對子宮的收縮作用 。擴張血管，顱內壓升高心律變化不顯著 促進組胺釋放抑制血管運動中樞抑制呼吸 3. 心血管系統(tǒng)4.免疫抑制作用抑制淋巴細胞增殖，減少細胞因子分泌抑制自然殺傷細胞的細胞毒性作用。抑制人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白誘導的免疫反應12月1日體內過程 1.吸收：胃腸給藥，首過消除大，生物利用度低。皮下、肌內注射吸收好。1/3與血漿蛋白結合。2.分布：腎、肺、肝脾和肌肉等部位?？赏高^胎盤，小量進入血腦屏障。3.代謝：肝臟。主要與葡萄糖醛酸結合。4.排泄：大部分腎排泄，少量乳汁和膽汁臨床應用 1. 鎮(zhèn)痛：用于各種原因的疼痛。因易成癮，一般僅用于其它鎮(zhèn)痛藥無

7、效。急性銳痛，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷、手術后傷口痛、 骨折、晚期腫瘤等。對心肌梗塞性心前區(qū)劇痛（血壓正常者）有效。臨床應用 2. 心源性哮喘輔助治療: 嗎啡擴張血管，減少回心血量，減輕心臟負擔。 鎮(zhèn)靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒。 抑制呼吸，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。3. 止瀉 阿片酊單純性腹瀉不良反應 1. 治療量：惡心、嘔吐、便秘等。2.耐受性及成癮性：停藥出現(xiàn)戒斷癥狀：興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等3.用量過大，急性中毒: 表現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹。搶救：人工呼吸、給氧、納洛酮。1. 分娩

8、止痛2. 哺乳婦女止痛3. 支氣管哮喘4. 肺心病患者5. 顱高壓患者6. 肝功能嚴重減退、新生兒、 嬰兒禁用禁忌證可待因（Codeine) 作用與嗎啡相似，但強度較弱。鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10左右。鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4左右。用于中等程度的疼痛和劇烈干咳。哌替啶（pethidine) 度冷丁(dolantin)、麥啶(meperidine)藥理作用：1. 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜.（鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的17110）2. 沒有便秘，也無止瀉作用。3. 對妊娠末期子宮不對抗催產素作用不延長產程4. 可引起體位性低血壓，顱內壓升高。哌替啶（pethidine) 臨床應用：鎮(zhèn)痛。替代嗎啡用于各種劇痛（創(chuàng)傷、術后、癌癥）

9、、絞痛（與解痙藥合用）、分娩痛（產前不用）心源性哮喘和肺水腫麻醉前給藥：鎮(zhèn)靜、誘導麻醉人工冬眠（與氯丙嗪、異丙嗪合用）1. 偶可致震顫、肌肉痙攣、反射亢進甚 至驚厥，特別是長期使用(為什么？搶救？)不良反應去甲哌替啶哌替啶代謝2. 余者似嗎啡，程度輕3. 禁忌癥同嗎啡美沙酮（methadone） 與組織蛋白結合，緩慢釋放 欣快癥狀弱于嗎啡， 成癮性產生較慢，程度較輕1. 臨床用于各種劇痛，2. 嗎啡和海洛因的脫毒治療MethadoneThe methadone abstinence syndrome, similar to that of morphine, differs in that t

10、he onset is slower, the course is more prolonged, and the symptoms are less severe. Some data also indicate that methadone acts as an antagonist at the NMDA receptor. The contribution of NMDA receptor antagonism to methadones efficacy is unknown. 鎮(zhèn)痛作用：激動受體和阻斷受體強度為嗎啡的1/3。用于各種慢性疼痛。沒有列入麻醉藥品(成癮性小)，但仍為“精

11、神藥物”范圍。大劑量心率加快，血壓升高。增加心臟作功量。(與提高血漿濃度中NA水平有關)劑量增大能引起煩躁、幻覺、惡夢、血壓升高、心率增快、思維障礙和發(fā)音困難等 。噴他佐辛(pentazocine，鎮(zhèn)痛新) 第四節(jié) 阿片受體部分激動藥 第五節(jié) 其他鎮(zhèn)痛藥曲馬多受體弱激動藥，NA、5-HT再攝取抑制藥鎮(zhèn)痛類似噴他佐辛，鎮(zhèn)咳為可待因的一半，呼吸抑 制較弱，無明顯心血管、胃腸道作用適用于中、重度疼痛納洛酮不能拮抗為延胡索乙素的左旋體。有鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛和中樞肌松作用?？赡芡ㄟ^促進腦啡肽和內啡肽的合成和釋放有關。對慢性持續(xù)性鈍痛效果較好，對創(chuàng)傷性和癌性疼痛效果較差。用于胃腸系統(tǒng)鈍痛、一般性頭痛、腦震蕩

12、后頭痛。羅通定（Rotundine) 對各型阿片受體都有競爭性阻斷作用：臨床應用：治療阿片類藥物中毒：解救呼吸抑制和中樞抑制診斷吸毒成癮：可誘發(fā)戒斷癥狀試用于酒精中毒、休克的治療、腦脊髓損傷等實驗研究工具藥同類藥：納曲酮阿片受體阻斷藥納洛酮（Naloxone） 37其他鎮(zhèn)痛藥芬太尼激動劑強（嗎啡的100倍）劇痛、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術、大面積燒傷換藥、小手術藥物影響受體特點用途美沙酮激動劑強、成癮慢劇痛、治療嗎啡的成癮鎮(zhèn)痛新（噴他左辛）部分激動劑弱、成癮小、Bp個體差異大慢性疼痛注：非麻醉管理藥品羅通定無弱慢性鈍痛其他鎮(zhèn)痛藥藥物影響受體特點用途布托啡諾：激動；：弱阻斷增加血管阻力，增加心臟作功術后、外

13、傷、癌癥、內臟絞痛.急性疼痛效果好二氫埃托啡激動劑嗎啡的5001000倍哌替啶、嗎啡等無效的慢性頑固性疼痛和晚期癌曲馬朵受體弱激動藥，NA、5-HT再攝取抑制藥鎮(zhèn)痛類似噴他佐辛，鎮(zhèn)咳為可待因的一半中、重度疼痛一級疼痛：阿司匹林類二級疼痛：可待因類三級疼痛：嗎啡類1.不是只在疼痛發(fā)作時才給藥(按需給藥)，這樣可以保證疼痛能持續(xù)緩解。下一次用藥應在前一次藥效消失前給藥。2.嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑等雖有無創(chuàng)、止痛維持時間長、成癮性低、副作用小等優(yōu)點，但價格相對高，大多需長期用藥的癌痛患者在經(jīng)濟上難以承受，臨床推廣使用受限。癌癥止痛階梯療法痛40鎮(zhèn)痛藥與局麻藥、全麻藥的區(qū)別 作用 意識 其他感覺及運動局麻藥 局部 清楚 減弱全麻藥 吸收 喪失 喪失鎮(zhèn)痛藥 吸收 清楚 不影響對阿片受體具有部分激動作用的藥物是（A 哌替啶 B.嗎啡 C.噴他佐辛 D.噴托維林 E.納洛酮嗎啡的縮瞳作用可能與激動下列那個部位的阿片受體有關（ ） A.丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質B.邊緣系統(tǒng)及藍斑核C.中腦蓋前核D.延腦的孤束核E.腦干極后區(qū)下列那個部位的阿片受體與情緒、精神活動有關（ ）A.丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質B.邊緣系統(tǒng)及藍斑核C.中腦蓋前核D.延腦的孤束核E.腦干極后區(qū)嗎啡的適應證是（ ）A.心源性哮