第二十八抗心絞痛藥

1、第二十八抗心絞痛藥一側(cè)管壁明顯增厚，向腔內(nèi)突出呈月牙狀，管腔明顯狹窄，不規(guī)則病變冠狀動脈橫切面1、穩(wěn)定型心絞痛：最常見，病因：冠脈粥樣硬化，心肌供血，靜止時無癥狀，常在勞累、情緒激動、受寒或飽食，心肌需氧時發(fā)作2、變異型心絞痛：較少見，病因：冠脈痙攣，心肌供血，病人無冠狀粥樣硬化，一般活動、休息或夜間發(fā)作3、不穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)作頻繁，程度日益嚴重，疼痛持續(xù)時間，輕度體力勞動或情緒激動，介于心絞痛和心肌梗死之間。病因：冠脈栓塞心絞痛分型： 心 絞 痛冠脈痙攣心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加冠脈供氧減少乳酸、丙酮酸、組胺k+，刺激神經(jīng)末梢心室壁張力冠脈粥樣硬化或血栓心收縮力每分射血時間 冠狀A(yù) 左冠狀A(yù)

2、 右冠狀A(yù) 側(cè)枝循環(huán) 心肌血管供血特點：呈工字形分布，心外膜血管以接近垂直的角度穿入心肌，分布在心肌和心內(nèi)膜下形成毛細血管網(wǎng)供血。心外膜血管和心內(nèi)膜血管在心室壁平行分布，心肌收縮時心內(nèi)膜血管易受心室腔壓力壓迫產(chǎn)生缺血。心內(nèi)膜下血流易受心室壁張力及室內(nèi)壓力的影響，張力與壓力時，內(nèi)膜層血流量。心肌收縮：心肌內(nèi)和心室腔內(nèi)壓力灌注量（僅占供血量的1/4）心肌舒張：對冠脈壓迫解除，冠狀A(yù)血流的阻力灌注量（約占3/4）供氧的影響因素： 心肌收縮力 每分鐘射血時間(心率、每搏射血時間) 室壁張力(心室腔壓力、心室容積)： 心室腔容積：前負荷（來自回心血量） 心室腔壓力：后負荷（來自外周阻力，由于射血產(chǎn)生的壓

3、力）耗氧的影響因素： 新近的研究表明，冠狀A(yù)粥樣硬化斑塊變化、血小板聚集和血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的重要因素。1、增加冠脈供血、供氧：擴張冠狀A(yù)、促進側(cè)枝循環(huán)、延長舒張期（心率）2、減少耗氧量： 心力心率擴張血管（A、V）減輕心臟的前、后負荷室壁張力3、抗血栓治療：如抗小血板藥、阿司匹林、肝素或低分子肝素等，可緩解心絞痛，還可降低心肌梗死的發(fā)生率、降低病死率。藥物作用方式：（1）硝酸甘油 ： 舌下，13min起效?？杀苊馐走^效應(yīng)。 口服（首過效應(yīng)強，少用）0.5h起效，維持4-5h。 靜滴，用于急、重癥。 皮膚（一片可維持24h，用于預(yù)防發(fā)作）（2）硝酸異山梨醇酯（消心痛）：舌下、口服（3

4、）硝酸戊四醇酯：舌下、口服（4）亞硝酸異戊酯：吸入（玻璃管壓碎），半分鐘起效。 如給藥途徑相同，則起效時間和作用時間差別不大。硝酸酯類 100年前，諾貝爾突發(fā)心絞痛，醫(yī)生建議他服用硝酸甘油，他拒絕了醫(yī)生的建議。諾貝爾無論如何也不能相信，由他自己發(fā)明的炸藥可以治療心絞痛。最后，諾貝爾因心絞痛、大面積心梗去世。在這之后，硝酸甘油作為抗心絞痛藥被廣泛用于臨床。但直到100年后（1998年），三位美國藥理學(xué)家的研究，才分別證實了與硝酸甘油有關(guān)的一氧化氮作為生物體內(nèi)重要的信使分子和效應(yīng)分子，在人體的血液循環(huán)系統(tǒng)、CNS、外周神經(jīng)傳遞及免疫功能調(diào)節(jié)中具有重要的作用。這三位藥理學(xué)家并因此榮獲了由諾貝爾命名的

5、諾貝爾醫(yī)學(xué)、生理學(xué)獎。此外，NO還可抑制血小板聚集和粘附，降低血脂，從而預(yù)防和治療高血壓、冠心病及腦栓塞等心腦血管疾病。作用機制 NO合成酶 解離L精氨酸一氧化氮（NO）硝酸甘油 藥物（） （-） 鳥苷酸環(huán)化酶（GC）磷酸二酯酶三磷酸鳥苷（GPT）環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）水解失活（）蛋白激酶（依賴cGMP）肌球蛋白去磷酸化平滑肌松弛 特點：擴V擴A 擴輸送血管擴阻力血管擴血管作用機制1、直接擴張血管（VA）：降低耗氧量小V：回心血量心室容積耗氧量小A：外周阻力心室射血阻力、室壁張力耗氧量冠脈：供血供氧注意：血壓交感N反射性心力心率【藥理作用】 2改善血供（1）改善心內(nèi)膜下缺血：心絞痛急性發(fā)作時，

6、左心室舒張末期壓力增高，心室內(nèi)壓力 心室壁張力心內(nèi)膜下血流量，心內(nèi)膜下缺血最為嚴重。硝酸甘油： 擴張較大的冠狀A(yù)及側(cè)枝循環(huán)血管，擴張外周V回心血量左心室舒張末期壓血液易從心外膜區(qū)流向心內(nèi)膜區(qū) （3）改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)主要擴張心外膜大的輸送血管、側(cè)枝血管，對阻力血管擴張作用較弱。缺血區(qū)因缺氧生成的腺苷（有強烈的擴張小A作用），使小的阻力血管擴張以代償性地增加缺血區(qū)的血流量。因此非缺血區(qū)的阻力較缺血區(qū)大。用藥后迫使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝循環(huán)流向缺血區(qū)，改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)。心肌局部缺血時 給硝酸甘油后主動脈輸送血管阻力血管 B非缺血區(qū) A缺血區(qū) B A非缺血區(qū)缺血區(qū)【臨床應(yīng)用】1、各型心絞痛穩(wěn)定型

7、：擴血管心臟負荷心肌耗氧量，促進血流重分布變異型：擴張粗大及側(cè)枝冠脈，尤其解除冠脈痙攣作用，使冠脈供血2、心梗：心肌耗氧量，改善缺血區(qū)供血3心衰：可減輕心臟前后負荷。1、繼發(fā)于擴血管眼、腦血管舒張：眼內(nèi)壓，顱內(nèi)壓，頭痛，青光眼、顱內(nèi)壓高者禁用體位性低血壓和暈厥：頭低臥位，禁酒反射性心率加快：合用-R阻斷藥2、高鐵血紅蛋白血癥3、耐受性：連續(xù)用藥2-3周出現(xiàn)，停藥后1-2周耐受性消失?？刹捎瞄g歇給藥法（每天不用藥的間歇期必須在8小時以上），或與其它抗心絞痛藥物交替使用，避免耐受性?！静涣挤磻?yīng)】作用1（-）受體： 心力、心率、傳導(dǎo)耗氧量 2心率舒張期冠狀A(yù)供氧3增加對心肌供氧：促進組織中氧與血紅蛋白的分離。缺點：心力射血時間心室壁張力（心室容積）耗氧量。可與其它類藥物（如與硝酸酯類藥物合用，避免此不良反應(yīng)。受體阻滯藥1、穩(wěn)定型心絞痛效果好2、對冠脈痙攣誘發(fā)的變異型心絞痛不宜應(yīng)用，因本藥可收縮冠脈3、心肌梗死（抑制心肌收縮應(yīng)注意）【臨床應(yīng)用】心率 心力 射血時間 心室壁張力 心輸出量 血壓 硝酸甘油 普萘洛爾 與硝酸甘油合用可取長補短硝酸酯類心力、心率的缺點與普萘洛爾合用后可彌補；普萘洛爾射血時間延長及室壁張力