護(hù)理程序概述評估

1、護(hù)理程序概述評估病例導(dǎo)入王某，男，20歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴固定壓痛點(diǎn)入院。經(jīng)診斷為急性化膿性闌尾炎，給予急癥手術(shù)。術(shù)后第3天病人出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)40，且刀口疼痛。護(hù)理查體：T 39C , P 88次/分 , R 20次/分，BP 91/64mmHg, 神志清楚，面色潮紅，口齒清楚，應(yīng)答切題，查體合作，右下腹刀口處發(fā)紅、腫脹、壓痛無波動感，無腹膜刺激征。輔助檢查： WBC：12 109 /L, N：0.90, L：社會心理狀況及日常生活形態(tài)：因?qū)Σ∏椴涣私?，?dān)心預(yù)后而心情煩躁，睡眠欠佳，大小便均正常。醫(yī)療診斷：闌尾炎術(shù)后傷口感染（1）列出患者的主要護(hù)理診斷及診斷依據(jù)。（2）制定相應(yīng)的預(yù)期目標(biāo)。

2、（3）寫出主要護(hù)理措施。 一、護(hù)理程序的概念 護(hù)理程序(nursing process）是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法。 目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對象現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng)。 護(hù)理程序同時也是一個綜合、動態(tài)、決策和反饋的思維及實(shí)踐過程。用多學(xué)科知識來解決服務(wù)對象的健康問題 根據(jù)服務(wù)對象健康問題的變化隨時調(diào)整護(hù)理活動針對服務(wù)對象具體情況和需求決定采取哪些措施 實(shí)施護(hù)理措施后的結(jié)果又決定和影響了下一步的措施 以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，指導(dǎo)護(hù)理工作的各步驟系統(tǒng)有序地進(jìn)行系統(tǒng)性目標(biāo)性綜合性動態(tài)性決策性反饋性 護(hù)理程序的步驟評估診斷計(jì)劃實(shí)施評 價1.收集資料 2. 整理分析資料1.排列診斷順序2.確定護(hù)

3、理目標(biāo)3.制定護(hù)理措施1.收集資料2.評價效果3.分析原因 4.修訂計(jì)劃案例19個月男孩11：10入院主電腦護(hù)士囑實(shí)習(xí)護(hù)生測體重，記錄為13kg醫(yī)生按13kg開出了用藥醫(yī)囑：10%葡萄糖+普魯卡因80mg ivgtt護(hù)士執(zhí)行了醫(yī)囑病人哭吵不安醫(yī)囑：10%水合氯醛保留灌腸責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)水合氯醛的劑量與年齡不符，重測體重為8kg一、護(hù)理評估的概念護(hù)理評估(nursing assessment)是指有組織、系統(tǒng)地收集資料，并對資料進(jìn)行分析及判斷的過程。主要目的:明確護(hù)理對象要解決的護(hù)理問題或護(hù)理需要。二、護(hù)理評估的步驟 （一）收集資料 （二）整理分析資料 （三）記錄資料 （一）收集資料 資料的來源 （

4、1）服務(wù)對象-主要來源 （2）服務(wù)對象的親屬及有關(guān)人員 （3）其他醫(yī)務(wù)人員 （4）服務(wù)對象的病歷和記錄 （5）醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn) 資料按來源分為兩類主觀資料和客觀資料主觀資料即病人的主訴，是指服務(wù)對象對自己健康狀況的認(rèn)知和體驗(yàn) ?？陀^資料指檢查者通過觀察、交談、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等方法獲得的有關(guān)服務(wù)對象健康狀況的資料 。如發(fā)熱、血壓升高等 如“我頭暈”、“胸痛”、“我感覺緊張”等收集資料資料按時間分為兩種既往資料和現(xiàn)在資料既往資料是指與服務(wù)對象過去健康狀況有關(guān)的資料 ?，F(xiàn)在資料：是指與服務(wù)對象現(xiàn)在健康狀況有關(guān)的資料 。 如過去手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、吸煙史、常用避孕方法、血糖狀況等 。如現(xiàn)在的血壓、脈搏、飲食、

5、排泄?fàn)顩r等 收集資料舉例：1.我感到很害怕 2.患者一夜沒睡，在床旁走來走去3.我的頭疼得像要裂開了一樣4.病人皮膚溫暖干燥5.兩周內(nèi)病人體重增加1kg6.我不想吃東西7.我相信好人有好報（二）整理分析資料1.整理資料（1）按馬斯洛需要層次進(jìn)行整理分類（2）按戈登的功能健康型態(tài)整理分類（3）按人類反應(yīng)型態(tài)分類 （二）整理分析資料對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，手術(shù)前精神緊張因外貌受損而不敢見人體溫39度，腹痛、便秘、疲勞害怕孤獨(dú)，想念親人擔(dān)心住院會影響學(xué)習(xí)（1）按馬斯洛需要層次進(jìn)行整理分類（三）記錄資料1.主觀資料的記錄 主觀資料盡量用服務(wù)對象的原話 如:病人自（主）訴，感到惡心，不想吃飯。（三）記錄資料1

6、.主觀資料的記錄2.客觀資料的記錄 要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述應(yīng)具體、確切。 （三）記錄資料1.主觀資料的記錄2.客觀資料的記錄3.記錄要原始、及時、客觀、避免錯別字 生命體征 并發(fā)癥 癥狀 （三）記錄資料1.主觀資料的記錄2.客觀資料的記錄3.記錄要原始、及時、客觀、避免錯別字 4.盡量避免使用無法衡量的詞語 1.病人大便正常 大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑 2.病人睡眠嚴(yán)重不足 病人每天睡眠時間為四小時，白天感覺疲乏 舉例護(hù)理診斷定義：護(hù)理診斷是對病人現(xiàn)有的或潛在的身心健康問題的描述，這些問題是在護(hù)理工作范圍內(nèi)，護(hù)士有責(zé)任、有能力進(jìn)行處理的。護(hù)理診斷的分類 1. 現(xiàn)存的護(hù)理診斷 2. 潛在的

7、護(hù)理診斷 3. 健康的護(hù)理診斷 4. 綜合的護(hù)理診斷 現(xiàn)存是對個人、家庭或社區(qū)服務(wù)對象進(jìn)行評估時發(fā)現(xiàn)目前已存在的健康問題或反應(yīng)的描述 02潛在是對易感的個人、家庭或社區(qū)服務(wù)對象的健康狀況或生命過程目前尚未發(fā)生的，但有危險因素存在，若不加以預(yù)防處理，就極有可能發(fā)生的健康問題反應(yīng)的描述 03健康是對個體、家庭或社區(qū)服務(wù)對象具有的達(dá)到更高健康水平潛能的描述 04綜合是指一組由某種特定的情緒或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷 護(hù)理診斷的陳述（一）護(hù)理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素是對護(hù)理對象的健康狀況的概括性描述 是對名稱（護(hù)理診斷）的一種清晰的、準(zhǔn)確的描述，并以此與其他診斷相區(qū)別。 例如：體溫

8、過高的定義是個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。 是指作出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)資料在診斷中所起的作用分為： 主要依據(jù)：指證實(shí)該診斷所應(yīng)具有的一組癥狀和體征及有關(guān)病史。 次要依據(jù)：指證實(shí)該診斷多數(shù)情況下會出現(xiàn)的癥狀、體征和病史。 是指引發(fā)服務(wù)對象健康問題的原因或情境。 常見因素包括病理、生理、治療、情境、心理、年齡等方面。 護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)要素有健康問題（problem）癥狀或體征（symptoms or signs）原因（etiology）（二）護(hù)理診斷的陳述護(hù)理診斷主要有以下三種陳述方式（1）三部分陳述即PES公式或PSE公式 （2）兩部分陳述 即PE公式，只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因素

9、，而沒有臨床表現(xiàn) （3）一部分陳述 只有P，多用于健康的護(hù)理診斷例如，體溫過高（P）：口溫39 （S）：與肺部感染有關(guān)（E） 例如，有皮膚完整性受損的危險（P）： 與長期臥床有關(guān)（E）例如：母乳喂養(yǎng)有效（P）“有危險”護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別區(qū)別點(diǎn)醫(yī)療診斷護(hù)理診斷概 念是對病人所患疾病的原因和本質(zhì)作出的判斷是對個人、家庭、社會現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的認(rèn)識和判斷側(cè) 重 點(diǎn)關(guān)注的是疾病，關(guān)注的是健康診斷內(nèi)容病因、病理生理和病理解剖現(xiàn)存的或潛在的健康問題及反應(yīng)數(shù) 目盡可能用一個診斷可有多個診斷變 化相對穩(wěn)定隨病人的情況而變化書寫原則護(hù)理診斷要避免價值判斷：進(jìn)行護(hù)理診斷是為了幫助病人，而不是

10、批評病人。如衛(wèi)生不良：與懶惰有關(guān)。一個護(hù)理診斷只針對一個具體問題避免使用易引起法律糾紛的詞句如皮膚完整性受損：與護(hù)士未定時給病人翻身有關(guān)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃（Nursing care Plan）是一個系統(tǒng)地擬定護(hù)理方法的過程。目的：確定病人的護(hù)理重點(diǎn)和目標(biāo)以及護(hù)士將要實(shí)施的護(hù)理措施。設(shè)計(jì)如何滿足護(hù)理對象的需要，維持和促進(jìn)護(hù)理對象的功能和促進(jìn)病人康復(fù)的動態(tài)決策過程。 首優(yōu)問題中優(yōu)問題 次優(yōu)問題 指雖然不直接威脅生命，但能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問題 指對生命威脅最大，需要立即解決的問題。 指個人在應(yīng)對發(fā)展和生活變化時所遇到的問題，這些問題與特定的疾病或其預(yù)后并不直接相關(guān) 排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順

11、序排列原則3.排序時考慮服務(wù)對象的主 觀需求。 1.優(yōu)先解決危及病人生命的問題。4. 排序不是固定不變的。 2.按照馬斯洛需要層次理論排列，優(yōu) 先解決生理需要。 （二）排列護(hù)理診斷的原則 哪些是首優(yōu)問題？病人最感到痛苦的問題：疼痛、危及生命的問題醫(yī)師關(guān)注的問題：特殊檢查、特殊治療影響治療康復(fù)效果的關(guān)鍵因素：如安裝起搏器后患者的體位并發(fā)癥的預(yù)防提出首優(yōu)問題，把有限的資源用于刀刃上確定護(hù)理目標(biāo) 預(yù)期目標(biāo)也稱預(yù)期結(jié)果，是護(hù)士期望服務(wù)對象接受照護(hù)之后能夠達(dá)到的健康狀態(tài)或行為的改變。預(yù)期目標(biāo)針對護(hù)理診斷而提出，是選擇護(hù)理措施的依據(jù)，也是評價護(hù)理措施的標(biāo)準(zhǔn)。每個護(hù)理診斷都應(yīng)有相應(yīng)的預(yù)期目標(biāo)。短期目標(biāo): 是

12、指在較短的時間內(nèi)(一般指一周）能夠達(dá)到的目標(biāo)。長期目標(biāo)：是指需要相對較長時間（數(shù)周、數(shù)月）才能達(dá)到的目標(biāo)。例： 六個月內(nèi)體重減輕5公斤例：每周體重減輕公斤目標(biāo)的種類 主語 + 謂語 + 行為標(biāo)準(zhǔn) +條件、時間狀語如：狀語主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)三日后 病人 拄拐 行走 50米 狀語目標(biāo)的陳述方式 目標(biāo)應(yīng)以服務(wù)對象為中心 目標(biāo)應(yīng)具有明確的針對性和單一性 目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行 目標(biāo)應(yīng)具體、便于評價 實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的過程需要服務(wù)對象的積極合作 目標(biāo)應(yīng)具有時限性 潛在并發(fā)癥是合作性問題，護(hù)士只能監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。 確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)四 制定護(hù)理措施 護(hù)理措施(nursing intervention)也稱為

13、護(hù)理干預(yù)，是護(hù)士幫助服務(wù)對象實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的具體實(shí)施方法，規(guī)定了解決健康問題的護(hù)理活動的方式與步驟。制定護(hù)理措施的過程需要護(hù)士針對護(hù)理診斷，結(jié)合服務(wù)對象的具體情況，運(yùn)用評判性思維與護(hù)理專業(yè)知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)做出決策。獨(dú)立性護(hù)理措施合作性護(hù)理措施依賴性護(hù)理措施護(hù)理措施的分類分 類 護(hù)士不依賴醫(yī)囑，而是運(yùn)用護(hù)理知識和技能可獨(dú)立完成的護(hù)理活動 護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員共同合作完成的護(hù)理活動 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)理活動 案例晚間值班的趙護(hù)士發(fā)現(xiàn)某患者熄燈3小時后仍在床上翻來覆去睡不著，如何提出解決問題的具體方案？找出相關(guān)因素睡眠的影響因素：生理、心理、環(huán)境、藥物思想負(fù)擔(dān)過重？環(huán)境？疼痛？尋找導(dǎo)致睡眠困難的原因患者在服

14、用利尿劑一天兩次，第一次是在12：00(上午輸液不斷上廁所）第二次改在晚8點(diǎn)制定實(shí)施方案調(diào)整利尿劑服用時間：第一次由中午12：00調(diào)到早上7：00第二次由晚8點(diǎn)調(diào)到下午4點(diǎn)評價和反饋夜間入廁次數(shù)減少晨起患者精神狀態(tài)較好專業(yè)護(hù)士的表現(xiàn)有一位冠心病病人已經(jīng)有鼻出血了，醫(yī)生還在給病人用活血的藥物，責(zé)任護(hù)士告訴醫(yī)生后，醫(yī)生說沒事，不管他，該護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生的處理不妥，把情況反應(yīng)給了主任，主任查看病人后立即停止使用活血藥。只有自己學(xué)專了，才能有安全的保證?。ㄎ澹┰u價評價的基礎(chǔ)是評估：只有評估獲得真實(shí)全面的資料，才能開始有效的評價比較資料與目標(biāo)并做出判斷 修訂護(hù)理計(jì)劃： 停止、修訂、刪除、增加一、護(hù)理評價的目

15、的 二、護(hù)理評價的過程 三、護(hù)理質(zhì)量的評價 護(hù)理評價護(hù)理評價的目的1. 了解服務(wù)對象對健康問題的反應(yīng) 2. 驗(yàn)證護(hù)理效果 3. 調(diào)控護(hù)理質(zhì)量 4. 為科學(xué)制訂護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù) 血糖高患者的處理夜班晨會報告+10床空腹血糖，護(hù)士長帶領(lǐng)夜班追查原因，詢問患者。問：你今早空腹血糖高，知道是什么原因嗎？答：沒打胰島素。問：為何沒打胰島素？答：早上沒勁，懶得喊護(hù)士打。問：為何沒勁？答：晚上沒睡好。問：為何沒睡好？答：腹痛厲害。問：告訴護(hù)士了嗎？答：沒有。問：為什么沒告訴護(hù)士呢？答：處理方法與醫(yī)生溝通：夜間增注鹽酸布桂嗪75mg囑護(hù)士：關(guān)注患者睡眠，指導(dǎo)鎮(zhèn)痛劑的使用結(jié)果：次日患者訴睡眠較好，精神狀態(tài)較前好

16、，血糖啟示：評估不可就事論事，只看事物的表面充分評估執(zhí)行醫(yī)囑不盲目案例3：護(hù)士王某在執(zhí)行醫(yī)囑“1床 王 10葡萄糖注射液500ml 靜脈滴入”時突然想到：“他要輸10GS嗎？我記得他血糖挺高，他不該輸糖水，前兩天他好像一直用的是生理鹽水。我該不會記錯吧？我還是去看看病歷是挺高的呀會不會醫(yī)生有別的考慮？我該怎么辦？不管怎么樣，我得去問問。”霧化吸入窒息的思考患者男性，84歲，因咳嗽無力、痰液粘稠醫(yī)囑予氧氣霧化吸入，某天護(hù)士在為其行霧化吸入過程中，患者血氧飽和度驟降至78%，口唇、面色紫紺、大汗淋漓，護(hù)士立即停吸，迅速取床頭備用中心吸痰器吸痰，吸出黃色粘稠痰液約20ml，患者紫紺消退，待患者癥狀緩

17、解后，護(hù)士予翻身拍背，再次咳出粘稠痰液50ml。評估：高齡（84歲）、咳嗽無力、痰液粘稠診斷：清理呼吸道無效、有窒息的危險計(jì)劃：排出痰液，不發(fā)生窒息或發(fā)生窒息時處理及時措施：備吸痰器、霧化吸入時護(hù)士陪伴評價：排痰有效，發(fā)生窒息時第一時間處理，患者安全（1）體溫過高：與傷口感染有關(guān)。診斷依據(jù)：T39.5。預(yù)期目標(biāo)；3天后患者體溫恢復(fù)正常。護(hù)理措施：降溫：乙醇拭浴，以擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)散熱。多飲水，加速毒物排泄。定時測量體溫，以觀察降溫效果。按醫(yī)囑用抗生素，控制感染。（2）疼痛：與傷口炎癥有關(guān)。診斷依據(jù)：自述傷口疼痛。預(yù)期目標(biāo)：2天后患者疼痛減輕或消失。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者分散注意力，減輕疼痛。必要時按醫(yī)囑給予止痛藥。按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以控制感染。如傷口化膿，配合醫(yī)生及時拆線、引流，以減輕疼痛。護(hù)理評價：2天后患者傷口疼痛明顯減輕。（3）焦慮：與不知如何應(yīng)對疾病有關(guān)診斷依據(jù)：心情煩躁，不能入睡。預(yù)期目標(biāo)：患者在住院期間，主訴緊張感減輕，舒適感增加。護(hù)理措施：評估患者的焦慮程度。與患者多溝通，鼓勵患者說出心理感受。教會患者預(yù)防和處理疼痛的方法。教會患者放松方法。鼓勵患者及家屬參與制定患者的護(hù)理計(jì)劃。練習(xí)題 1目前有關(guān)“護(hù)理程序”概念的解釋，哪項(xiàng)不妥（ ） A是指導(dǎo)護(hù)士工作及解決問題的工作方法B其目標(biāo)是