牙外傷固定技術(shù)和牙髓治療技術(shù)

1、牙外傷固定技術(shù)和牙髓治療技術(shù)作者簡(jiǎn)介 白潔,1999年至2006年在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部學(xué)習(xí)，獲口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位 2006年8月至今，在北京大學(xué)口腔醫(yī)院急診科工作，主要從事牙外傷、口腔急癥和兒童口腔疾病的臨床治療和科研工作，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師和本科生的急診教學(xué)和臨床指導(dǎo)。曾參與編寫(xiě)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版的教材口腔科學(xué)（2008年6月出版）和口腔醫(yī)學(xué)（2009年8月出版），主要負(fù)責(zé)牙外傷和兒童口腔疾病章節(jié)的編寫(xiě)課前導(dǎo)言1.了解牙外傷的各類(lèi)固定技術(shù) 2.掌握牙外傷常用的固定技術(shù)的適應(yīng)證和固定方法 3.掌握外傷牙的牙髓保存和牙髓治療技術(shù)的適應(yīng)證 4.掌握牙髓切斷術(shù)的治療方法和預(yù)后 5.熟悉牙根形成術(shù)和根尖誘

2、導(dǎo)成形術(shù)的治療方法 外傷牙的牙髓保存和牙髓治療技術(shù)有哪些？思考 牙外傷的固定技術(shù)有哪些？牙外傷的固定技術(shù)12墊固定技術(shù)3牙外傷堅(jiān)固固定技術(shù)牙外傷臨時(shí)固定技術(shù) 牙外傷堅(jiān)固固定技術(shù) 適應(yīng)證外傷引起的牙齒半脫位、移位、部分脫出或全脫出，需要復(fù)位后固定外傷引起的牙根中下1/3折斷牙外傷堅(jiān)固固定技術(shù)固定材料和方法 鋼絲樹(shù)脂固定 托槽鋼絲固定 釉質(zhì)粘合劑固定 牙弓夾板固定 一、鋼絲樹(shù)脂固定鋼絲樹(shù)脂固定的步驟選用直徑為的不銹鋼結(jié)扎絲68股，擰成麻花絲，按固定區(qū)牙的牙面彎成一個(gè)適合牙齒唇面的弧形鋼絲牙面清潔、隔濕局麻后將外傷牙復(fù)位，并請(qǐng)患者確認(rèn)位置鋼絲樹(shù)脂固定的步驟 各牙唇面中1/3處用37%的磷酸酸蝕40秒

3、，沖洗，吹干至牙面呈白堊色 鋼絲樹(shù)脂固定的步驟 涂布釉質(zhì)粘合劑，例如single-bond，one-coat bond等，光照20秒鋼絲樹(shù)脂固定的步驟 用樹(shù)脂把備用的鋼絲粘附于固定區(qū)各牙的唇面，注意不要覆蓋牙齒鄰面 鋼絲樹(shù)脂固定的步驟調(diào)頜，減少對(duì)外傷牙的咬合創(chuàng)傷 二、托槽鋼絲固定 方法：基本步驟與鋼絲樹(shù)脂固定方法類(lèi)似 酸蝕、沖洗、吹干牙面后，先正確固定托槽，托槽完全粘固后，再將直徑的不銹鋼絲嵌入托槽，鋼絲兩端在最遠(yuǎn)端托槽處回彎，之后用直徑的結(jié)扎絲固定托槽鋼絲，防止脫落托槽鋼絲固定的特點(diǎn)這種方法要求必須正確粘貼托槽，并按照牙弓形態(tài)彎制弓絲，特別是牙列不齊會(huì)增加固定難度。要求術(shù)者具備一定的正畸專業(yè)

4、技能，否則會(huì)給傷牙或固定基牙產(chǎn)生不必要的矯治力采用這種方法固定后患者會(huì)有較明顯的異物感三、釉質(zhì)粘合劑固定 基本步驟與鋼絲樹(shù)脂固定方法類(lèi)似 酸蝕、沖洗、吹干牙面后，涂粘接劑，將樹(shù)脂在固定區(qū)各牙的唇面1/3部做連續(xù)夾板樣覆蓋，樹(shù)脂的固化方式分為化學(xué)固化和光固化兩種釉質(zhì)粘合劑固定的特點(diǎn)鄰牙缺失或萌出高度不足時(shí)無(wú)法進(jìn)行固定12缺點(diǎn)是牙齒的鄰面會(huì)有樹(shù)脂覆蓋，對(duì)牙齦產(chǎn)生刺激優(yōu)點(diǎn)是操作較為便捷。對(duì)不易配合的兒童患者，為減少口內(nèi)操作的時(shí)間，可以采用此方法四、牙弓夾板固定圖示為牙弓夾板和釉質(zhì)粘合劑聯(lián)合固定 牙外傷伴有多個(gè)牙齒牙槽突骨折或頜骨骨折時(shí)采用牙弓夾板固定。但因?yàn)楣潭α枯^大，操作時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)牙齦刺激大，一

5、般牙外傷不建議使用牙弓夾板固定 牙外傷堅(jiān)固固定技術(shù)小結(jié)牙齒挫入一般不主張復(fù)位后固定，建議觀察其自行復(fù)位或采用正畸牽引的方法外傷引起的牙齒松動(dòng)、移位、半脫位或全脫位，需要復(fù)位后固定，但并非這些類(lèi)型牙外傷的最佳固定方法外傷牙相鄰牙齒缺失、牙冠嚴(yán)重缺損或鄰牙處于替換期明顯松動(dòng)，無(wú)法作為固定基牙，則無(wú)法采用以上的方法 牙外傷堅(jiān)固固定技術(shù)小結(jié)各種類(lèi)型的牙外傷固定時(shí)間不同牙齒完全脫出一般固定710天牙齒部分脫出固定23周側(cè)向脫位伴骨損傷固定38周根折固定23月 固定期間應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，并定期復(fù)查牙髓狀態(tài)和牙根發(fā)育情況 牙根發(fā)育完成的牙齒外傷后發(fā)生牙髓壞死的幾率高，一旦牙髓壞死，必須進(jìn)行根管治療墊固定技術(shù)

6、外傷引起的牙齒松動(dòng)、移位、半脫位或完全脫位，需要復(fù)位后固定 外傷牙相鄰牙齒缺失、牙冠嚴(yán)重缺損或鄰牙處于替換期明顯松動(dòng)，無(wú)法采用以上方法固定，可以采用 墊固定 鋼絲樹(shù)脂固定或托槽鋼絲固定后為了減少咬合創(chuàng)傷，可以聯(lián)合 墊固定 適應(yīng)證墊固定技術(shù)墊固定的步驟 翻制石膏模型，壓制墊，即刻佩戴。墊只覆蓋外傷牙的牙冠切端1/31/2，其他牙需覆蓋整個(gè)牙面，顎側(cè)延伸2cm左右增加固位（如圖所示） 局麻后將外傷牙復(fù)位，并請(qǐng)患者或家長(zhǎng)確認(rèn)位置 取外傷牙同頜的牙列模型，外傷牙只需取全牙冠切端 1/31/2。如果外傷牙松動(dòng)明顯，可以先用其他方法臨時(shí)固定后再取印模 墊固定的優(yōu)點(diǎn)減少咬合創(chuàng)傷1傷牙有一定的生理動(dòng)度，避免粘

7、連2便于清潔3牙外傷臨時(shí)固定技術(shù)縫線懸吊固定縫線懸吊固定 適應(yīng)證 一般用作牙外傷后臨時(shí)固定，防止取模型時(shí)外傷牙移位口內(nèi)多個(gè)牙缺失、松動(dòng)、牙冠嚴(yán)重缺損，無(wú)條件采用以上任何方法固定時(shí)，可采用縫線懸吊固定法 適應(yīng)證外傷牙的牙髓保存和牙髓治療技術(shù) 12牙髓切斷技術(shù)3牙根形成術(shù)全髓保存技術(shù)45根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖封閉術(shù)外傷牙的根管治療技術(shù) 一、全髓保存技術(shù) 間接蓋髓術(shù) 直接蓋髓術(shù) 間接蓋髓術(shù)適應(yīng)證成人和兒童牙外傷牙本質(zhì)暴露，但未露髓無(wú)明顯牙髓炎癥狀成人無(wú)樁冠修復(fù)需要間接蓋髓術(shù) 方法生理鹽水沖洗牙冠，棉球拭干（不要用氣槍吹）暴露牙本質(zhì)近髓處覆蓋速硬氫氧化鈣制劑，例如dycal等水門(mén)汀墊底，光固化復(fù)合樹(shù)脂覆

8、蓋斷面，也可以用復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)外形如不能確定牙髓狀態(tài)需要觀察，可以在蓋髓后用玻璃離子水門(mén)汀暫時(shí)覆蓋斷面。觀察24周后如果無(wú)牙髓癥狀，去除表層暫封物，用瓷貼面（僅用于成人）或樹(shù)脂貼面（成人或兒童）修復(fù)外形 間接蓋髓術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)前要準(zhǔn)確判斷患牙牙髓狀態(tài)術(shù)后需定期觀察，注意牙髓活力；兒童年輕恒牙要觀察根尖發(fā)育情況直接蓋髓術(shù)兒童乳牙或年輕恒牙外傷露髓在45小時(shí)內(nèi)露髓孔小于1mm露髓孔表面無(wú)嚴(yán)重污染成人牙外傷露髓滿足上述條件，并強(qiáng)烈要求保存活髓適應(yīng)證直接蓋髓術(shù) 方法嚴(yán)格隔濕、消毒、防污染，最好使用橡皮障隔濕露髓孔用棉球輕輕拭干（不要用氣槍吹），減少對(duì)牙髓的刺激露髓處覆蓋速硬氫氧化鈣制劑，例如dycal等，

9、切忌向牙髓方向加壓水門(mén)汀墊底，光固化復(fù)合樹(shù)脂嚴(yán)密充填直接蓋髓術(shù) 預(yù)后術(shù)前要準(zhǔn)確判斷患牙牙髓狀態(tài)術(shù)后需定期觀察，注意牙髓活力；兒童年輕恒牙要觀察根尖發(fā)育情況因?yàn)榛佳姥浪栉廴镜某潭群茈y掌握，臨床上較少選用這種治療方法，多采用活髓切斷術(shù)直接蓋髓術(shù)二、牙髓切斷技術(shù) 牙髓感染僅限于冠髓而根髓尚未受到感染時(shí)，可以用牙髓切斷的方法，去除感染冠髓，保留未感染根髓，使年輕恒牙的牙根能夠繼續(xù)發(fā)育，這種方法稱為牙髓切斷術(shù) 牙髓切斷術(shù)適應(yīng)證兒童乳牙或年輕恒牙外傷露髓時(shí)間長(zhǎng)于5小時(shí)，短于24小時(shí) 露髓孔大于1mm 患牙無(wú)各種牙髓感染的癥狀；X片觀察患牙根尖孔未閉合，無(wú)根尖周組織病變 牙髓切斷術(shù)的步驟局部浸潤(rùn)麻醉，切忌髓

10、腔注射，避免將感染帶入深部牙髓 嚴(yán)格隔濕、消毒、防污染，最好使用橡皮障隔濕 用生理鹽水擦拭牙冠表面污物，減少術(shù)中對(duì)牙髓的污染 牙髓切斷術(shù)的步驟高速渦輪手機(jī)“提拉法”揭去髓頂，操作中注意冷卻降溫 用無(wú)菌慢速手機(jī)大球鉆或尖銳的挖匙去除冠髓，觀察根髓成形、出血較少、鮮紅，說(shuō)明根髓無(wú)感染 去凈冠髓后用生理鹽水充分沖洗，去除碎屑，創(chuàng)面充分止血，必要時(shí)可以使用含氯化鋁的止血?jiǎng)?牙髓切斷術(shù)的步驟用氫氧化鈣類(lèi)活髓保存劑蓋髓，切忌向牙髓方向加壓 水門(mén)汀墊底，光固化復(fù)合樹(shù)脂嚴(yán)密充填開(kāi)髓孔及暴露的牙本質(zhì)斷面，也可以用復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)外形 部分冠髓切斷術(shù)當(dāng)露髓孔較小或只有一側(cè)髓角暴露時(shí)，也可以采用部分冠髓切斷術(shù)，只去除露

11、髓孔下方約23mm冠髓，墊底充填即可（如圖所示） 牙髓切斷術(shù)的預(yù)后術(shù)后需定期觀察，注意牙髓活力 兒童年輕恒牙要定期拍攝X線片，觀察根尖發(fā)育情況；一般術(shù)后3個(gè)月左右可以在蓋髓劑下方觀察到牙本質(zhì)橋的形成 待牙根完全形成后，可視牙體修復(fù)等情況改做根管治療；但因?yàn)檠栏纬珊蟾枳冃院透軓浡}化的幾率很高，通常建議牙根形成后即改為根管治療 三、牙根形成術(shù) 當(dāng)年輕恒牙部分根髓受到感染，根尖部牙髓和牙乳頭組織基本正常時(shí)，可以清除感染的牙髓，保留根尖部基本正常的牙髓和牙乳頭，使年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育形成的方法稱為牙根形成術(shù)，它是牙髓切斷術(shù)的延伸 牙根形成術(shù) 兒童年輕恒牙外傷露髓時(shí)間長(zhǎng)于24小時(shí)，根髓出現(xiàn)感染，

12、但根尖牙髓和牙乳頭基本正常 無(wú)根尖周組織感染癥狀：根尖區(qū)牙齦無(wú)膨隆、捫痛； X片觀察患牙根尖孔未閉合，無(wú)根尖周組織病變 適應(yīng)證牙根形成術(shù)的步驟局部浸潤(rùn)麻醉 按牙髓切斷術(shù)的常規(guī)要求清潔、消毒、隔濕、防污染，最好使用橡皮障隔濕，盡可能創(chuàng)建相對(duì)無(wú)菌的操作環(huán)境 以X線片判斷工作長(zhǎng)度（一般以距X線片牙乳頭上方為標(biāo)志），拔除部分根髓 年輕恒牙根管壁薄，不要反復(fù)擴(kuò)大根管，最好用超聲K挫蕩洗，去除殘髓和碎屑等感染物 根管充填常用氫氧化鈣類(lèi)制劑，如Vitapex，充填時(shí)盡量做到恰填，將藥物填滿根管，并接觸到根尖部活髓的斷面上，切忌超填刺激根尖組織 嚴(yán)密墊底并充填窩洞 牙根形成術(shù)的步驟牙根形成術(shù)的預(yù)后術(shù)后需定期復(fù)

13、查，并拍攝X線片。一般每36個(gè)月復(fù)查一次，觀察根尖發(fā)育情況，可視藥物吸收情況更換根管內(nèi)的藥物 術(shù)后牙根可正常發(fā)育，基本能夠形成生理性的根尖形態(tài) 待牙根完全形成后，可行常規(guī)根管充填 四、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖封閉術(shù) 當(dāng)年輕恒牙出現(xiàn)牙髓彌漫性感染或根尖周病變時(shí)，可以用根管治療的方法誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖孔縮小或封閉，稱為根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖封閉術(shù) 根尖誘導(dǎo)成形術(shù)適應(yīng)證年輕恒牙外傷后延遲就診，根髓出現(xiàn)彌漫性感染 年輕恒牙牙髓全部壞死或并發(fā)根尖周炎癥 根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療方法與牙根形成術(shù)類(lèi)似，但工作長(zhǎng)度一般以X線片根尖孔上方23mm處為標(biāo)志，結(jié)合手感法確定 根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的預(yù)后術(shù)后需定期復(fù)查，并拍攝X線片。首次復(fù)查在治療后13個(gè)月左右，因?yàn)楦芨腥据^重，一般要更換根管內(nèi)充填的藥物；之后每36個(gè)月復(fù)查一次，觀察根尖發(fā)育情況，可視藥物吸收情況更換根管內(nèi)的藥物 術(shù)后根尖處逐漸會(huì)有鈣化組織沉積，但不會(huì)形成正常的根尖形態(tài) 待根尖鈣化封閉形成后，可行常規(guī)根管充填 五、外傷牙的根管治療技術(shù) 適應(yīng)證牙根發(fā)育完成的乳牙、恒牙外傷露髓后，一般都需要進(jìn)行根管治療 外傷牙的根管治療