脊柱解剖與麻醉臨床

1、脊柱解剖與麻醉臨床病例分析男性，29 歲，70kg車禍致腹腔內(nèi)臟破裂出血，擬在硬脊膜外隙神經(jīng)阻滯下急行剖腹探查術(shù)。術(shù)前病人血壓6037.5mmHg、心率105 次min，呈急性失血面容，脈搏細(xì)弱無力，ASA 級開放靜脈，T 9T 10椎間隙硬脊膜外隙穿刺置管首次注入2%利多卡因5ml（試驗(yàn)量），測出阻滯平面后重復(fù)注射上述藥液5ml，血壓下降50/30mmHg，給縮血管藥擴(kuò)容，進(jìn)行手術(shù)硬膜外的解剖基礎(chǔ)-連接脊椎的韌帶前縱韌帶后縱韌帶黃 韌 帶棘間韌帶棘上韌帶前縱韌帶分為三層，即 淺層越過34個椎體，中層越過23個椎體，深層越過12個椎體。借纖維束緊密附著于各椎體邊緣，與椎體疏松相連。在胸部較腰部

2、寬而堅(jiān)強(qiáng)。上起樞椎，與覆膜延續(xù)；下達(dá)骶骨。寬窄不齊，不能完全遮蓋椎體的后部和椎間盤。深層纖維為齒狀，與椎體疏松相連，其間隔以靜脈叢。在胸部較腰部寬而堅(jiān)強(qiáng)。 后縱韌帶椎體間連結(jié)后縱韌帶椎間盤三角：為椎間盤的薄弱區(qū)，神經(jīng)纖維豐富，是急性腰椎間盤突出壓迫致痛的主要原因后縱韌帶黃 韌 帶由薄而堅(jiān)韌的黃色彈性纖維構(gòu)成在上附著于上一椎板下緣的前面向外至同一椎骨的下關(guān)節(jié)突的根部，直至橫突根部在下附著于下一椎板上緣的后面及上關(guān)節(jié)突前上緣的關(guān)節(jié)囊彼此呈疊瓦狀排列棘上韌帶（supraspinous ligament）脊柱后方的中線結(jié)構(gòu)走行于棘突的后方起自第7頸椎棘突，向下附著于腰3或腰5當(dāng)脊柱前屈時纖維被拉直，伸

3、時復(fù)原，具有一定的彈性硬膜外的解剖基礎(chǔ)三層被膜軟膜：緊貼脊髓表面的薄層結(jié)締組織，直接貼附于腦和脊髓表面，深入到腦的溝和裂內(nèi)，軟膜的外面有單層扁平上皮和豐富的血管蛛網(wǎng)膜：由薄層纖細(xì)的結(jié)締組織構(gòu)成，它與軟膜之間為蛛網(wǎng)膜下隙硬膜:較厚、堅(jiān)韌的致密結(jié)締組織，在腦和脊髓的最外面 軟膜（pia mater） 蛛網(wǎng)膜（arachnoid mater） 硬膜（dural mater）三層被膜硬膜外的解剖基礎(chǔ)硬膜外隙（epidural space）位置：硬脊膜與椎管內(nèi)壁（黃韌帶和骨膜之間）內(nèi)容物：脂肪、椎內(nèi)靜脈叢、竇椎神經(jīng)和淋巴管,脊神經(jīng)根及其伴行血管通過，正常呈負(fù)壓起止點(diǎn)：頭端-閉合于枕骨大孔處，與顱腔不通；

4、尾端-止骶裂孔30對脊神經(jīng)從此通過，為硬脊膜外麻醉的主要注藥部位硬膜下隙（subdural space）硬膜與蛛網(wǎng)膜之間有一狹窄的間隙，與蛛網(wǎng)膜下腔不直接溝通，容量明顯小于硬膜外腔，注入少量的局麻藥阻滯平面廣和胸段相比，頸段和腰段相對較大，平面呈節(jié)段性內(nèi)含少量無色透明液體 硬膜下隙（subdural space）脊髓前角含運(yùn)動和交感N，后角含感覺NF平臥位硬膜下隙的背部和側(cè)部間隙較大，感覺神經(jīng)阻滯明顯大于運(yùn)動和交感神經(jīng)臨床表現(xiàn)為阻滯平面高于預(yù)期，局麻藥的擴(kuò)散變化不定，手麻，呼吸急速蛛網(wǎng)膜下隙（subarachnoid space） 位置：蛛網(wǎng)膜與軟膜之間的腔隙 內(nèi)容物：腦脊液，脊髓，神經(jīng) 止點(diǎn)

5、：上-腦室相通， 下-第2骶椎平面，最寬處位于， 稱為終池，為腰麻穿刺最佳穿刺點(diǎn) 腰部蛛網(wǎng)膜下隙的 直徑約為15mm， 易于穿刺，無 傷害脊髓的危險硬膜外間隙阻滯麻醉將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱為硬膜外阻滯。硬膜外隙阻滯硬膜外隙內(nèi)的脊神經(jīng)根硬膜外隙被脊神經(jīng)根劃分為前、后兩隙。前隙窄小，后隙較大在正中線上，前隙內(nèi)有結(jié)締組織縱行連于硬脊膜與后縱韌帶之間，后隙有纖維隔連于椎板與硬脊膜后面纖維結(jié)構(gòu)在頸段和上胸段出現(xiàn)率較高，可把硬膜外隙隔為左右兩部。臨床上可見單側(cè)麻醉或阻滯不全硬膜外隙硬脊膜外隙內(nèi)壁是硬脊膜，外周是椎管內(nèi)壁注入的空氣很難吸收，

6、在硬脊膜外隙的“氣泡”易使局部硬脊膜外隙增寬，硬脊膜向內(nèi)移位輕微壓迫脊髓，或向兩側(cè)壓迫脊神經(jīng)根雙下肢出現(xiàn)一系列感覺不適與運(yùn)動障礙的病理現(xiàn)象。隨氣體逐漸彌散，壓迫癥狀減輕或消失，雙下肢感覺及運(yùn)動功能逐漸恢復(fù)硬膜外隙椎管狹窄者，其硬脊膜外隙可能更加狹窄，當(dāng)注入少量氣體，由于氣體擴(kuò)散受到阻力，容易在局部形成氣體“空腔”，從而造成脊神經(jīng)根或脊髓受壓病例分析男性，29 歲，70kg車禍致腹腔內(nèi)臟破裂出血，擬在硬脊膜外隙神經(jīng)阻滯下急行剖腹探查術(shù)。術(shù)前病人血壓6037.5mmHg、心率105 次min，呈急性失血面容，脈搏細(xì)弱無力，ASA 級，給縮血管藥開放靜脈，T 9T 10椎間隙硬脊膜外隙穿刺置管首次注

7、入2%利多卡因5ml（試驗(yàn)量），測出阻滯平面后重復(fù)注射上述藥液5ml，血壓下降50/30mmHg，給縮血管藥擴(kuò)容，進(jìn)行手術(shù)椎管內(nèi)麻醉的生理 藥物的作用部位硬膜外腔阻滯 -經(jīng)椎旁阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等多種途徑發(fā)生作用 交感神經(jīng)（血管舒縮神經(jīng)纖維）冷覺溫覺(消失)溫度識別覺鈍痛覺銳痛覺觸覺消失運(yùn)動神經(jīng)(肌松)壓力(減弱)本體感覺消失 阿托品降低迷走張力，提高心率作用往往不明顯，應(yīng)用直接興奮竇房結(jié)的藥，如麻黃素等椎管內(nèi)麻醉的生理交感神經(jīng)節(jié)前纖維位于脊神經(jīng)后根，硬膜外阻滯的局麻藥可同時阻滯交感神經(jīng)，動脈擴(kuò)張，造成相對性血容量不足胸1至腰3均有交感神經(jīng)與感覺神經(jīng)并行于后根，阻滯平面在胸6以下的硬膜外阻滯

8、時腹腔臟器動脈血管受交感神經(jīng)影響大標(biāo)本觀察內(nèi)臟大神經(jīng)內(nèi)臟小神經(jīng)交感干胸部交感干頸部腹腔神經(jīng)節(jié)腸系膜上節(jié)主動脈腎節(jié)腸系膜下節(jié)椎前節(jié)組成位置T59(10)T10(11)12L13T10(11)12T59(10)腰椎旁節(jié)內(nèi)臟大神經(jīng)內(nèi)臟小神經(jīng)腰內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟 神經(jīng)大小起止 行程節(jié)后纖維支配病例分析術(shù)畢血壓120/80mmHg，手術(shù)順利術(shù)后雙下肢知覺一直未恢復(fù)，截癱平面在T 12以下CT、MRI 影像學(xué)檢查顯示：椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)無異常，脊髓內(nèi)未見異常信號。經(jīng)對癥治療數(shù)月，其功能仍未見好轉(zhuǎn)可能原因硬膜外血腫神經(jīng)損傷缺血性損傷脊髓的血供動脈椎動脈的脊髓前、后動脈和節(jié)段性的根動脈脊髓前動脈（anterior spin

9、al artery）起自椎動脈顱內(nèi)段，沿前正中裂下行至脊髓下端，沿途發(fā)出分支營養(yǎng)脊髓灰質(zhì)（后角后部除外）和側(cè)、前索深部，有節(jié)段性動脈與之相吻合，脊髓的前動脈通常呈連續(xù)性。脊髓前動脈在下降的過程中還發(fā)出兩種分支：繞脊髓向后與脊髓后動脈分支吻合的動脈冠（arterial vasocorona）；溝動脈（sulcal artery）或稱脊髓中央動脈，進(jìn)入前正中裂，溝動脈以腰部最多，胸部最少脊髓的血供脊髓后動脈（posterior spinal artery）起自椎動脈顱內(nèi)段，斜向后內(nèi)下，沿后外側(cè)溝或在脊髓后表面迂曲下行，在下行過程中可接受610條根動脈的加入，沿途分支在脊髓后表面并互相吻合成網(wǎng)，在下

10、行中常有中斷，營養(yǎng)脊髓后角后部和后索脊髓的血供根動脈（radicular artery）起自節(jié)段性動脈的脊支頸段者主要來自椎動脈和頸深動脈等胸段來自肋間后動脈和肋下動脈腰段來自腰動脈骶尾段來自骶外側(cè)動脈根動脈隨神經(jīng)穿椎間孔入椎管分為前、后根動脈和脊膜支脊髓的血供脊髓的血供前根動脈沿脊神經(jīng)前根至脊髓，發(fā)出分支與脊髓前動脈吻合，并分出升、降支連接相鄰的前根動脈。前根動脈供應(yīng)脊髓下頸節(jié)以下腹側(cè)23區(qū)域，其數(shù)量不等，少于后根動脈，主要出現(xiàn)在下頸節(jié)、上胸節(jié)和上腰節(jié)。其中有兩支較粗大，稱大前根動脈或Adamkiewicz動脈。脊髓的血供后根動脈沿脊神經(jīng)后根至脊髓，與脊髓后動脈吻合，分支營養(yǎng)脊髓側(cè)索后部。在

11、脊髓表面有連接脊髓前、后動脈，前、后根動脈和兩脊髓后動脈間的血管，形成環(huán)狀，稱動脈冠，分支營養(yǎng)脊髓周邊部。脊髓各供血動脈的吻合，在胸4和腰1節(jié)常不充分，為缺血區(qū)，易發(fā)生血液循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致脊髓的損傷。脊髓前動脈綜合征脊髓前動脈是終末動脈，如較長時間血供不足，可引起脊髓缺血甚至壞死，稱脊髓前動脈綜合征可能原因原有動脈硬化，血管腔狹窄，見于老年人局麻藥中腎上腺素濃度過高，引起脊髓前動脈持久收縮； 缺血性脊髓病變正常脊髓血液供應(yīng)來源于脊髓前動脈（供應(yīng)脊髓前23 區(qū)域）、脊髓后動脈、根動脈血管互相交通，形成血管弓，構(gòu)成了脊髓的血液供應(yīng)網(wǎng)，但有些交通區(qū)的血管分支較細(xì)，是脊髓血液循環(huán)的“分水嶺”，稱為缺血的危險帶。缺血性脊髓病變低血壓、血管痙攣、栓塞或先天性血管發(fā)育不良時，導(dǎo)致脊髓缺血而致截癱發(fā)生病人長時間低血壓，血容量未能補(bǔ)足之前，過早應(yīng)用縮血管藥物，可能造成脊髓前動脈痙攣和供血不足，致脊髓缺血性損傷缺血性脊髓病變該病人已處于失血性休克狀態(tài)，選擇硬脊膜外隙神經(jīng)阻滯易使交感神經(jīng)抑制，血管擴(kuò)張而加重血壓下降病人術(shù)中長時間低血壓則可引起供應(yīng)脊