大量彩圖 正常分娩

1、正常分娩定義與分類定義：妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩分類早產(chǎn)：28 36周末足月產(chǎn)：37周 41周末過期產(chǎn)：滿42周及以上1 決定分娩的因素產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量產(chǎn)道：胎兒娩出的通道胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形精神心理因素：分娩是持續(xù)而強烈的應激2決定分娩的因素產(chǎn)力精神產(chǎn)道胎兒 產(chǎn) 力產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量包括：子宮收縮力（簡稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）肛提肌收縮力3 產(chǎn) 力子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程，特點為：節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛對稱性：兩側宮角（起

2、搏點）-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強度于子宮下段縮復作用：宮腔縮小，宮頸管消失4 產(chǎn) 力腹壁肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力：第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內旋轉、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出5 子宮收縮力子宮收縮力的節(jié)律性：每次陣縮由弱漸強（進行期），維持一定時間（極期），隨后由強漸弱（退行期），直至消失進入間歇期6 子宮收縮力子宮收縮力的極性：正常宮縮起自兩側宮角部（受起搏點控制），以微波形式向宮底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴散，約需15秒均勻協(xié)調地擴展整個子宮7 產(chǎn) 道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道兩部

3、分8 骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關，分娩過程中幾乎無變化，重要標志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度9 10 髖骨 (1)髂骨 構成髖骨上部 (2)坐骨 構成髖骨下部 (3)恥骨 構成髖骨前下部 11 骨盆：由髖骨、骶骨、尾骨及其骨連結組成。12 骨盆分為假骨盆和真骨盆。假骨盆又稱大骨盆，前方為腹壁下部，兩側為髂骨翼，其后為第5腰椎。真骨盆又稱小骨盆。上口為骨盆入口，下口為骨盆出口。兩口之間為骨盆腔。13 14 1.骨盆入口平面 入口前后徑：真結合徑,恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離,平均約11cm 入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離,平均13cm入口斜徑

4、：左右各一,左右骶髂關節(jié)至右左髂恥隆突間的距離,平均約12.75cm 15 162. 中骨盆平面中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點通過坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離,約11.5cm. 中骨盆橫徑：坐骨棘間徑.兩坐骨棘間的距離,平均約10cm. 17 3.骨盆出口平面出口前后徑:恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關節(jié)間的距離，平均值約11.5cm 出口橫徑:也稱坐骨結節(jié)間徑。兩坐骨結節(jié)內側緣的距離，平均值約為9cm18 出口前矢狀徑:恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為6cm 出口后矢狀徑:骶尾關節(jié)至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為8.5cm 19 出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結節(jié)間徑中

5、點間的距離，正常值平均6cm 出口后矢狀徑：骶尾關節(jié)至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出 20 骨盆的類型1、女型： 最常見，占52%-58.9%。 2、扁平型：較常見，占23.2%-29%。 3、類人猿型：骨盆較其他類型深。占14.2%-18%。 4、男型：較少見，占1%-3.7%。 21 22骨盆的類型1、女型： 最常見，占52%-58.9%。2、男型：較少見，占1%-3.7%。 3、類人猿型：骨盆較其他類型深。占14.2%-18%。4、扁平型：較常見，占23.2%-29%。 23骨

6、盆的類型1、女型： 最常見，占52%-58.9%。2、男型：較少見，占1%-3.7%。 3、類人猿型：骨盆較其他類型深。占14.2%-18%。4、扁平型：較常見，占23.2%-29%。 24 骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸（pelvic axis）：連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制骨盆傾斜度（inclination of pelvis）：婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為6025 26 軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構成的彎曲通道子宮下段形成宮頸的變化骨盆底、陰道和會陰的變化27 子宮下段形

7、成子宮峽部峽部上端因在解剖學上最狹窄，故又稱解剖學內口；峽部下端因粘膜組織在此處由子宮內膜轉變?yōu)樽訉m頸內膜，故又稱組織學內口。非孕期子宮峽部長僅1cm。28Cone, the condensation of muscle at the junction of the body of the uterus and the cervix;AIO, anatomical internal os; HIO,histological internal os. 子宮體，子宮峽，子宮頸子宮峽部峽部上端因在解剖學上最狹窄，故又稱解剖學內口；峽部下端因粘膜組織在此處由子宮內膜轉變?yōu)樽訉m頸內膜，故又稱組織學內口。

8、非孕期子宮峽部長僅1cm。非懷孕第一個三月29 宮頸的變化宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進行宮口擴張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時達10cm30 宮頸的變化宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進行宮口擴張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時達10cm31初產(chǎn)婦 胎兒因素胎兒大小：決定分娩難易的重要因素之一 胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙

9、為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）32 枕骨后囟頂骨雙頂徑(9.3cm)矢狀縫前囟冠狀縫額骨人字縫33 枕額徑(11.3cm)枕下前囟徑(9.3cm)枕頦徑(13.3cm)冠狀縫頂骨額骨人字縫枕骨34 胎頭徑線雙頂徑：兩側頂骨隆突間距離，妊娠足月時平均約9.3cm35 枕額徑(11.3cm)枕下前囟徑(9.3cm)枕頦徑(13.3cm)冠狀縫頂骨額骨人字縫枕骨枕額徑：鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時平均約11.3cm36 枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時平均約9.5cm枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時平均約12.5cm37枕頦徑枕下前囟徑

10、枕額徑 胎兒因素縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過產(chǎn)道肩先露38 精神心理因素分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應激源產(chǎn)婦情緒改變心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長 產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內分泌發(fā)生變化胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵孕婦進食教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術和軀體放松技術開展陪伴分娩（Doula制度）39 分娩機制胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程40 枕先露分娩機制銜接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion)

11、 內旋轉 (internal rotation) 仰伸 (extention) 復位(restitution)外旋轉(external rotation)胎兒娩出41必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。 42胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53枕頦徑枕下前囟徑枕額徑 54銜接胎頭雙頂徑進人骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接。胎兒以枕額徑銜接 55銜接：胎頭雙頂徑進人骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接。 銜接 (engagement) 下

12、降 (descent) 俯屈 (flexion) 1、銜接：胎頭雙頂徑進人骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接。胎兒以枕額徑銜接，由于枕額徑大于骨盆人口前后徑胎頭矢狀縫坐落在骨盆人口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。56 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 內旋轉 (internal rotation) 57 58俯屈當胎頭以枕額徑進入骨盆腔后，繼續(xù)下降至骨盆底時，胎頭進一步俯屈，使下頦接近胸部，變胎頭銜接時的枕額周徑為枕下前囟周徑，以最小徑線適應產(chǎn)道，有利于胎頭繼續(xù)下降。 內旋轉 (internal rotation) 仰伸 (extention) 內旋轉胎

13、頭到達中骨盆為適應骨盆縱軸而旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱內旋轉。內旋轉使胎頭適應中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點，有利于胎頭下降。59 仰伸 (extention) 60 復位(restitution)及外旋轉(external rotation)胎兒娩出61 62 63 64 65 先兆臨產(chǎn)出現(xiàn)預示不久將臨產(chǎn)的癥狀假臨產(chǎn) (false labor) 胎兒下降感（lightening）見紅（show）66 臨產(chǎn)的診斷規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇56分鐘同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降67 總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程（total sta

14、ge of labor）即分娩全過程。第一產(chǎn)程 (first stage of labor)： 宮頸擴張期。初產(chǎn)婦1112小時，經(jīng)產(chǎn)婦68小時。第二產(chǎn)程 (second stage of labor)： 胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時。第三產(chǎn)程 (third stage of labor)： 胎盤娩出期。不超過30分鐘。68 第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛”宮口擴張：臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結果69 第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎頭下降程度：決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目胎膜破裂：羊膜腔內壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全

15、時 70 產(chǎn)程觀察及處理可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程71 1.子宮收縮產(chǎn)程中必須連續(xù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間，強度。胎兒監(jiān)護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標 外監(jiān)護（external electronic monitoring） 內監(jiān)護（internal electronic monitoring）72 2.胎 心胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極重要的觀察指標聽診器胎兒監(jiān)護儀73 743.宮口擴張及胎頭下降宮口擴張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時活躍期：宮口擴張3cm10cm。需4小時，最大時限為8小

16、時?；钴S期又分為3期：加速期：宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘；最大加速期：宮口擴張4cm至9cm，約需2小時；減速期：宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘。 75胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關系標明胎頭下降程度 4.其他胎膜破裂：立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時記錄破膜時間 精神安慰血壓：產(chǎn)程中每隔46小時測量一次飲食與活動：鼓勵孕婦少量多次進食攝入足夠水分76 4.其他排尿與排便：鼓勵每24小時排尿一次肛門檢查陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進展緩慢者77 第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)未破膜者人工破

17、膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露：宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內，稱為胎頭撥露。胎頭著冠：當胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不再回縮，稱為胎頭著冠。胎頭、肩和胎體相繼娩出78 產(chǎn)程觀察及處理密切監(jiān)測胎心：每510分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結束分娩 指導產(chǎn)婦屏氣：產(chǎn)婦正確反復的屏氣動作，能加速產(chǎn)程進展接產(chǎn)準備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準備79 接 產(chǎn)會陰撕裂誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領：保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前

18、囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口接產(chǎn)步驟80 會陰切開會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結束分娩者會陰切開術包括：會陰后-側切開術會陰正中切開術81 臍帶繞頸若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應快速松解臍帶82 第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮83 第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式（Schultze mechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。母體面娩出式（Duncan mechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。84 產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理 ）清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分（Apgar score）及其意義：一分鐘評分反映在宮內的情況；5分鐘及以后評分是反映復蘇效果，與預后關系密切新生兒阿普加評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標臨床惡化順序為皮膚顏色呼吸肌張力反射心率。復蘇有效順序為心率反射皮膚顏色呼吸肌張力。肌張力恢復越快，預后越好85 新生兒阿普加評分體征0分1分2分每分鐘心率呼吸肌張力喉反射皮膚顏色0