軀體治療類型和方法

1、軀體治療類型和方法精 神 疾 病 的 治 療 1.藥物治療 2.電抽搐治療3.心理治療4.康復(fù)治療 精神藥物的分類1、抗精神病藥物（antipsychotics)2、抗抑郁藥物（antidepressants)3、心境穩(wěn)定劑（moodstabilizers) 或抗躁狂藥物（antimanics)4、抗焦慮藥物（anxiolytics)5、中樞神經(jīng)興奮藥（psychostimulants)苯丙胺類其它6、促智藥，腦代謝促進(jìn)藥（nootropic drugs）膽堿酯酶抑制劑 氫麥角堿 其它 抗精神病藥物（antipsychotics) 一、分類典型抗精神藥物又稱傳統(tǒng)抗精神藥物，代表藥為氯丙嗪、氟哌

2、啶醇、奮乃靜、舒必利等。阻斷中樞多巴胺D2受體治療中可產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高 非典型抗精神病藥物又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥物，代表藥物氯氮平、利培酮、奧氮平、 喹硫平（奎的平）等。主要阻斷5-HT2A受體和D2受體。治療中較少產(chǎn)生錐體外系癥狀和催乳素水平升高。 二、作用機(jī)制抗精神病藥物主要通過阻斷腦內(nèi)多巴胺和5-羥色胺受體而具有抗精神病作用；傳統(tǒng)抗精神病藥主要有4種受體阻斷作用，如D21M1和H1受體。新型的非典型抗精神病藥以5-HT2/D2受體的阻斷作用為標(biāo)志。中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用 抗精神病作用，阻滯突觸后膜DA受體。鎮(zhèn)靜作用，阻滯NE,H1。鎮(zhèn)吐、降低體溫、加強(qiáng)中樞抑制藥的作用等以及阻滯

3、黑質(zhì)紋狀體DA受體而引起錐體外系癥狀。 多巴胺受體阻斷作用，主要D2受體：腦內(nèi)多巴胺能系統(tǒng)有4條通路。 中腦邊緣和中腦皮質(zhì)通路與抗精神病作用相關(guān)； 黑質(zhì)紋狀體通路與錐體外系副作用有關(guān)； 下丘腦至垂體的結(jié)節(jié)漏斗通路與催乳素水平升高導(dǎo)致的副作用有關(guān)。內(nèi)分泌和代謝作用 阻滯下丘腦DA受體，而影響垂體前葉功能障礙，可致泌乳、閉經(jīng)、性功能障礙等。植物神經(jīng)系統(tǒng)作用 因阻滯外周膽堿能受體、-腎上腺素能受體，可致口干、便秘、擴(kuò)瞳、視物模糊、體位性低血壓、胃腸蠕動減少、排尿困難、記憶障礙等。抗組胺等，鎮(zhèn)靜作用和體重增加 。 三、臨床應(yīng)用抗精神病作用和激活作用，陽性癥狀（幻覺、妄想等）、陰性癥狀非特異性鎮(zhèn)靜作用預(yù)

4、防疾病復(fù)發(fā)作用。 適應(yīng)癥 治療精神分裂癥 預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā) 控制躁狂發(fā)作 用于其他具有精神癥狀的非器質(zhì)性或器質(zhì)性精神障礙。 禁忌癥嚴(yán)重的心血管、肝臟、腎臟疾病以及有嚴(yán)重的全身感染時(shí)禁用；甲狀腺功能亢進(jìn)、減退和腎上腺皮質(zhì)功能減退、重癥肌無力、閉角型青光眼、既往同種藥物過敏史也禁用；白細(xì)胞過低、老年人、孕婦和哺乳期婦女等應(yīng)慎用。急性期的治療一般12周逐漸加至有效治療劑量；癥狀獲緩解的基礎(chǔ)上，仍要繼續(xù)以原有效劑量鞏固治療6個(gè)月以上；再以每6個(gè)月減15的速度減至維持量。劑量應(yīng)個(gè)體化治療。維持治療維持劑量可以減至治療劑量的1/42/3。維持治療時(shí)間至少需要23年。反復(fù)發(fā)作、經(jīng)常波動或緩解不全的精神分

5、裂癥患者常需要終身治療。四、不良反應(yīng)和處理1.抗多巴胺能效應(yīng)（錐體外系反應(yīng)）震顫麻痹綜合征，又稱類帕金森癥（pseudoparkinsonism ) :服藥后590天內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為運(yùn)動不能、肌張力增高、震顫和自主神經(jīng)功能紊亂。處理：減少劑量；增加抗膽堿能藥物，如鹽酸苯海索。急性肌張力障礙（acute dystonia)：出現(xiàn)最早，12h4天內(nèi)。主要表現(xiàn)頸面綜合征或肌肉痙攣；動眼危象。處理：肌注東莨菪堿或苯扎托品2mg，減少藥物劑量，加服抗膽堿能藥苯海索，或換服錐體外系反應(yīng)低的藥物。靜坐不能(akathisia): 在治療12周后最為常見。主要表現(xiàn)不能靜坐、靜站、不安寧、下肢不自主走動、常來

6、回踱步，同時(shí)伴有內(nèi)心的緊張焦慮，心情沮喪等。處理：苯二氮卓類藥和受體阻滯劑如心得安等有效.遲發(fā)性運(yùn)動障礙(tardive dyskinesia,TD)多見于持續(xù)用藥幾年后，常見于女性和老年及廣泛性腦病理學(xué)改變的人。主要表現(xiàn)口、舌、身體、四肢有不自主的怪異動作，如伴鬼臉、伸舌頭、咀嚼動作、不停眨眼、手足聳動揮舞等。無法完全控制，自主動作時(shí)自行減輕或消失，在睡眠時(shí)完全消失。處理：尚無特殊藥物，關(guān)鍵在于預(yù)防，使用最低有效劑量，掌握抗精神病藥的適應(yīng)癥（不用于治療神經(jīng)癥、失眠等）。加大劑量，換用錐體外系反應(yīng)低的藥物如氯氮平，試用利血平，試用大劑量維E，心得安或氯硝西泮。注意：抗膽堿能藥物會促進(jìn)和加重TD

7、,應(yīng)避免使用。 早期發(fā)現(xiàn)、早期處理有可能逆轉(zhuǎn)TD.2.其它神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)惡性綜合征（neuroleptic malignant syndrome):少見的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)。臨床特征是：高熱、意識障礙、肌肉強(qiáng)直和自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定，如心悸、出汗等。并發(fā)癥如感染、心衰、休克而死亡。藥物加量快、用量過高、脫水、營養(yǎng)不足、合并軀體疾病以及氣候炎熱等因素。處理：立即停止使用抗精神病藥物；一般性對癥支持治療，如降溫、糾正電解質(zhì)紊亂等；給予溴隱停及肌肉松弛劑如硝苯呋海因鈉、地西泮等。 癲癇發(fā)作 多見于氯氮平、氯丙嗪和硫利達(dá)嗪治療時(shí)。3.抗膽堿能副反應(yīng)：主要表現(xiàn)為口干、尿頻、尿急或尿潴留，胃腸蠕動減少、便秘

8、、出汗減少、視力模糊，促發(fā)青光眼。嚴(yán)重反應(yīng)包括尿潴留、麻痹性腸梗阻和口腔感染，甚至抗膽堿能危象，此時(shí)應(yīng)減藥或停藥，必要時(shí)毒扁豆堿。4.抗腎上腺素能效應(yīng)：主要包括鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、鼻充血、反射性心動過速以及射精的延遲或抑郁。直立性低血壓重者可選用a腎上腺素受體激動劑間羥胺對抗。5、精神方面的副作用 過度鎮(zhèn)靜，表現(xiàn)為疲乏、嗜睡、動作緩慢。處理：減藥或停藥，換藥。 6、內(nèi)分泌和代謝方面 :PRL升高 7、其它副反應(yīng) 心血管系統(tǒng)；體重增加；肝臟；造血系8、過量中毒 表現(xiàn)為從嗜睡至昏迷等不同程度的意識障礙。處理：一般搶救措施（洗胃、促代謝等支持）；哌甲酯（利他林）10mg肌內(nèi)注射，或靜脈滴注?？挂钟羲?/p>

9、物（antidepressants） 抗抑郁藥物（antidepressant drugs) 是一類治療和預(yù)防各種抑郁狀態(tài)的藥物，不會提高正常人情緒。部分抗抑郁藥對強(qiáng)迫、軀體化癥狀、驚恐和焦慮情緒有治療效果。 抗抑郁藥物分類： 1、 三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁劑（tricyclic、tetracyclics antidepressants,TCAs)； 2、單胺氧化酶抑郁制劑（monoamine oxidase inhibitors,MAOIs); 3、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 （selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs); 4、5-HT及NE再

10、攝取抑制劑(serotonin and noradrenalin reuptake inhibitors,SNRIs); 5、NE和特異性5-HT2選擇性拮抗劑(NaSSA) 6、選擇性NE再攝取抑制劑(NRIs) 7、其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥。 三環(huán)類抗抑郁藥（一）作用機(jī)制 TCA抑制了NE能和5-HT能神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素（NE）和五羥色胺（5-HT）的再攝取，以增加突觸間隙單胺類遞質(zhì)的濃度， 三環(huán)類抗抑郁藥還對M1、1、和H1受體阻斷作用。M1，口干，便秘，尿潴留a1，血壓降低H1，嗜睡和體重增加對心臟有一定的毒性（二）臨床應(yīng)用適應(yīng)證：適用于治療各類以抑郁癥狀為主的精神障礙；用于治療焦慮

11、癥、驚恐發(fā)作和恐怖癥；強(qiáng)迫障礙；慢性疼痛；進(jìn)食障礙；發(fā)作性睡病等。禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎疾患，閉角性青光眼，孕婦等。粒細(xì)胞減少、前列腺肥大、癲癇和老年人禁用或慎用。（三）不良反應(yīng)及其處理1、抗膽堿能副作用表現(xiàn)：口干、便秘、心動過速、視力模糊等，嚴(yán)重者有尿潴留、性功能障礙，認(rèn)知損害等或定向力障礙、譫妄。處理：減少劑量或停藥；尿潴留時(shí)可加用外周膽堿能激動劑氨甲酰甲膽堿。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用表現(xiàn)：鎮(zhèn)靜作用，嗜睡，乏力；可出現(xiàn)震顫，誘發(fā)癲癇。3、心血管系統(tǒng)副反應(yīng)表現(xiàn)：心動過速、體位性低血壓、心電圖異常（P-R間期延長、QT和QRS時(shí)間延長，嚴(yán)重者可引起度度房室傳導(dǎo)阻滯）處理：停藥或換藥4、其他：性方

12、面的副作用 ，體重增加，過敏性藥疹，中毒性肝損害等。 5、過量中毒 ：一次吞服2周處方藥量或2000mg即可致死，1000mg可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，死亡原因主要是心臟毒性和傳導(dǎo)障礙，也可因中樞神經(jīng)抑制出現(xiàn)昏迷而死。單胺氧化酶抑制劑（MAOIS）分類：不可逆性MAOI,臨床基本不用；可逆性MAOI，如嗎氯貝胺。適應(yīng)癥：主要用于三環(huán)類或其他藥物無效的抑郁癥。禁忌癥：孕婦及哺乳期婦女禁用，有心、肝、腎疾病及癲癇、甲亢者慎用。 不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)常見不良反應(yīng)：體位性低血壓、體重增加、水腫、性功能障礙、失眠、口干等。用藥注意事項(xiàng)：避免食用富含酪胺的食物如奶酪、酵母、雞肝、酒類等，易引起高血壓危象，一般

13、不應(yīng)與三環(huán)類抗抑郁藥合用。 s ：五朵金花百優(yōu)解（氟西汀fluoxetine ） 賽樂特（帕羅西汀paroxetine）左洛復(fù)（舍曲林sertraline ） 蘭釋（氟伏沙明fluvoxamine ）喜普妙（西酞普蘭citalopramStahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)SSRIs作用機(jī)制：抑制5-HT再攝取，突觸間隙5-HT濃度很快增高，但并不馬上顯示抗抑郁效應(yīng)：作用機(jī)制s ：共性廣譜性：對各種抑郁癥均有效高效性：療效相當(dāng)，有效率均在6070緩效性：起效時(shí)間均為23周方便性：每日一次，每次一片為最佳治療量依從性：依從性好，間接提高治療成

14、功率與TCA比較：TCA在起效前先出現(xiàn)顯著抗膽堿作用，導(dǎo)致不少病人自行停藥或減少劑量，不少病人不能加藥到最佳治療劑量安全性：副作用少，耐受性好，安全性高 5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs）SNRIs的作用機(jī)制為既抑制5-HT的再攝取又抑制NE的再攝取，具有雙重作用。與TCAs的不同在于除了對5-HT及NE的再攝取的抑制作用外，對1、膽堿能及組胺受體無親和力，所以SNRIs具有選擇性作用。 SNRIs的代表藥為文拉法辛(venlafaxine) ，緩釋劑商品名怡諾思。NE和特異性5-HT2選擇性拮抗劑(NaSSA)作用機(jī)制：具有NE和5-HT雙重作用機(jī)制的新型抗抑郁藥。主要作用機(jī)制為拮抗突

15、觸前2自身受體及突觸前2異受體而增加NE、5-HT水平，加強(qiáng)NE能及5-HT能的神經(jīng)功能，同時(shí)特異性阻滯5-HT2A、5-HT2C及5-HT3受體，對組胺受體H1也有一定程度的拮抗作用，這與其具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用及避免焦慮、惡心、性功能障礙等不良反應(yīng)有關(guān)。 代表藥物為米氮平(mirtazapine)，商品名瑞美隆。 心境穩(wěn)定劑（mood stabilizers） 心境穩(wěn)定劑（mood stailizers, 也譯為情緒穩(wěn)定劑）又稱抗躁狂藥物，是治療躁狂以及預(yù)防躁狂或抑郁發(fā)作的藥物。一、碳酸鋰（一）作用機(jī)制 主要集中在電解質(zhì)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)、環(huán)磷酸腺苷幾個(gè)方面。一般認(rèn)為其降低神經(jīng)突觸對CA的敏感性

16、，使其活化程度降低。（二）臨床應(yīng)用1、適應(yīng)證：碳酸鋰的主要適應(yīng)證是躁狂癥。對躁狂癥和雙相情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作還有預(yù)防作用。 2、禁忌證：腎功能障礙、心血管疾病、急性感染、低鹽飲食者、孕婦等，老年人慎用。 3、不良反應(yīng)：鋰在腎臟與鈉競爭重吸收，缺鈉或腎臟疾病易導(dǎo)致體內(nèi)鋰的蓄積中毒。副作用與血鋰濃度相關(guān)，1-2周后出現(xiàn)。常飲淡鹽水可以減少副作用。早期的副作用：無力、疲乏、思睡、手指震顫、厭食、上腹不適、惡心、嘔吐、稀便、腹瀉、多尿、口干等。后期的副作用：由于鋰鹽的持續(xù)攝入，病人持續(xù)多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大、粘液性水腫、手指震顫。手指粗大震顫提示血藥濃度已接近中毒水平。鋰中毒先兆：表現(xiàn)為

17、頻繁惡心、嘔吐、腹瀉、粗大震顫、抽動、呆滯、困倦、眩暈、構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)等。后期出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷，肌陣攣等。處理：立即停用鋰鹽，大量給予生理鹽水或高滲鈉鹽加速鋰的排泄，滲透性利尿劑及堿化尿液，或進(jìn)行人工血液透析。一般無后遺癥。二、具有心境穩(wěn)定作用的抗癲癇藥物 常用的是卡馬西平和丙戊酸鹽。卡馬西平對治療急性躁狂和預(yù)防躁狂發(fā)作均有效。青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依賴者慎用，白細(xì)胞減少、血小板減少、肝功能異常以及孕婦禁用。 丙戊酸鹽對躁狂癥的療效，與鋰鹽相當(dāng)，對混合型躁狂、快速循環(huán)型情感障礙以及鋰鹽治療無效者可能療效更好。肝臟和胰腺疾病者慎用，孕婦禁用。常見副作用為胃腸刺激癥狀以及鎮(zhèn)靜、共

18、濟(jì)失調(diào)、震顫等。轉(zhuǎn)氨酶升高較多見，。 抗焦慮藥物 （anxiolytics) 是一組主要用以消除緊張和焦慮癥狀的藥物 。目前，應(yīng)用最廣的為苯二氮卓類，其他還有丁螺環(huán)酮、腎上腺素受體阻滯劑普萘洛爾以及部分抗抑郁劑等。 苯二氮卓類 藥理作用： 抗焦慮作用 鎮(zhèn)靜催眠作用 抗驚厥作用 骨骼肌松弛作用適應(yīng)證：用于治療各型神經(jīng)癥、各種失眠以及各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)的焦慮、緊張、失眠、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等癥狀。輕度抑郁、癲癇、酒依賴急性戒斷的替代治療。禁忌證：凡有嚴(yán)重心血管疾病、腎病、藥物過敏、藥物依賴、妊娠頭3個(gè)月、青光眼、重癥肌無力、酒精及使用中樞抑制劑時(shí)應(yīng)禁用。老年、兒童、分娩前及分娩中慎用。 不良反應(yīng) ：較少，常見的有嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、注意力受影響、記憶力受損、運(yùn)動的協(xié)調(diào)性減低等。 苯二氮雜卓類藥的使用原則1.一過性失眠：最小的有效劑量，不超過3-4 周，同時(shí)結(jié)合睡眠衛(wèi)生學(xué)的教育。 2.慢性失眠：持續(xù)3周以上，間隙性使用，如在 睡眠改善后12夜后可跳空一次服藥和最小 的有效劑量。 3.長期使用問題仍為臨床棘手難題。 4.停藥原則逐漸減量，用長