臨床診療指南管理檔案 (1)

1、臨床診療指南管理檔案科室：婦產(chǎn)科 年度：2021年總的術(shù)語，是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何1 項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。二、FIGO正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語、病因新分類系統(tǒng)表1 正常子宮出血(月經(jīng))與AUB術(shù)語的范圍月經(jīng)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)周期頻周期規(guī)律性(近1年的周期之間的變化)術(shù)語 月經(jīng)頻發(fā) 月經(jīng)稀發(fā) 規(guī)律月經(jīng)21 35 17 范圍經(jīng)期出血量不規(guī)律月經(jīng)閉經(jīng)經(jīng)期延K 經(jīng)期過短 月經(jīng)過多 月經(jīng)過少N7 7 3 8() ml5 mJ新術(shù)語：(1)慢性AUB:指近6個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB,醫(yī)師認(rèn)為不需要緊急臨床處理、 但需進(jìn)行規(guī)范診療的AUBo急性AUB:指發(fā)生了嚴(yán)

2、重的大出血，醫(yī)師認(rèn)為需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的 AUB,可見于有或無慢性AUB病史的患者。4. FIGO將AUB病因分為兩大類9個(gè)類型，按英語首字母縮寫為 “PALM-COEINL “PALM”存在結(jié)構(gòu)性改變、可采用影像學(xué)技術(shù)和(或)組織病理 學(xué)方法明確診斷，而“COETN”無子宮結(jié)構(gòu)性改變。具體為:子宮內(nèi)膜息肉(polyp)所致AUB(簡(jiǎn)稱:AUB-P)、子宮腺肌病(adenomyosis) 所致AUB(簡(jiǎn)稱:AUB-A)、子宮平滑肌瘤(leiomyoma)所致AUB(簡(jiǎn)稱:AUB-L)、子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生(malignancyandhyperplasia)所 致AUB(簡(jiǎn)稱:AUB

3、-M);全身凝血相關(guān)疾病(coagulopathy)所致AUB(簡(jiǎn)稱:AUB- C)、排卵障礙(ovulatory dysfunction)相關(guān)的AUB(簡(jiǎn)稱:AUB-0)、子宮內(nèi)膜局部 異常(endometrial)所致 AUB(簡(jiǎn)稱:AUB- E)、醫(yī)源性(iatrogenic)AUB(簡(jiǎn)稱:AUB- I)、未分類(not yetclassified)的AUB(簡(jiǎn)稱:AUB-N)。AUB-L的肌瘤包括黏膜下(SM) 和其他部位(O)。三、AUB病因診斷流程.確定 AUB 的出血模式：流程見圖 1注：A U B ：異常子宮出血圖1 確定AUB的出血模式.月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)律月

4、經(jīng)的診斷：流程見圖2o注：性激發(fā)6項(xiàng)包括KSH、LH、催乳表（PRL）、雌二的（E?）、羋惻（T）、孕酮（P）：尸穴內(nèi)膜 焙高危因表包括年齡N45歲、持續(xù)無排卵、肥胖；TSH ：促甲狀腺表；BB F ：基礎(chǔ)體溫測(cè)定： IUD：蟲內(nèi)的育器；AUB：異常 戶K出血；AUB-O：排卵障礙相關(guān)的AUB；LPD：黃體功能不 足：Al Rl：醫(yī)源才（ B： l H：全號(hào)凝血相關(guān)疾病所致l B： Al HM：廣門內(nèi)膜忠生和 彳、族型增大所致AUB； Al B-E：廣匕內(nèi)膜局部斤總所致Al B；Al B-、：未分類的 MB: AUBP：廣匕內(nèi)膜息肉所致AUB；AUB-A：f*腺肌病所致Al B ； Al B-

5、L：尸白” 滑肌榴 所致AUB圖2 月發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延氏、不規(guī)律月孕仝日勺診斷流程圖.月經(jīng)過少:是AUB的1種出血模式，在臨床上常見。其病因可由于卵巢雌激 素分泌缺乏、無排卵或因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、粘連等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對(duì)正常量的 激素不反響。診治流程見圖3。月經(jīng)過少注：性激生5項(xiàng)包恬F、ll LH催乳點(diǎn)（PKL） .雄二醇（E2）;OC:口服避孕藥圖3月經(jīng)過少的診治流程圖.月經(jīng)稀發(fā):診治流程見圖4。注：BBT ：基礎(chǔ)體溫測(cè)定圖4 月經(jīng)稀發(fā)的診治流程圖. IMB:IMB指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè) 周期固定時(shí)間出現(xiàn)的出血。按出血時(shí)間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、

6、黃體 期出血。診斷流程見圖5經(jīng)間期出血 （95%有排卵）規(guī)范詢問病史一排除妊娠、AUB-I注：BBT：基礎(chǔ)體溫測(cè)定；AUB-I：醫(yī)源性 AUB： AUB-O： lh卵障礙相關(guān)的AUB; AUB-P： 子 營(yíng) 內(nèi)膜息肉所致 AUB ； AUB-A ： 了 占腺肌病所致 AUB ； ALJB-L：子色平滑 肌瘤所致AUB圖5 經(jīng)可期出血（I MB ）的診斷流程圖四、AUB 9類病因的臨床表現(xiàn)、診斷與處理AUB-P:子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)，AUB原因中21%39%為子宮內(nèi)膜息肉。 中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬（其他名稱:三苯氧胺）的婦女容易出現(xiàn)。臨 床上70%90%的子宮內(nèi)膜息肉有AUB,表

7、現(xiàn)為IMB、月經(jīng)過多、不規(guī)那么出血、 不孕。少數(shù)（。12.9%）會(huì)有腺體的不典型增生或惡變;息肉體積大、高血壓是惡變 的危險(xiǎn)因素。通?？山?jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最正確檢查時(shí)間為周期第10天之前; 確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。AUB-A:子宮腺肌病可分為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤），主要表現(xiàn)為月經(jīng) 過多和經(jīng)期延長(zhǎng)，局部患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)。確診需病理檢 查，臨床上可根據(jù)典型病癥及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。盆腔超 聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查。治療視患者年齡、病癥、有無生育要求決定，分藥物治療和手術(shù)治療。對(duì)病癥較 輕、不愿手術(shù)者可以用海扶治療，海扶治療

8、后可放置LNG-IUS;對(duì)子宮大小大于 孕8周大小者可考慮GnRH-a與海扶、LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用。年輕、有生育要求 者可用GnRH-a治療3月海扶治療之后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。AUB-L:根據(jù)生長(zhǎng)部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其 他肌瘤，前者最可能引起AUBo子宮肌瘤可無病癥、僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，但也常 表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)過多。黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴(yán)重，通常可經(jīng)盆腔B 超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，確診可通過術(shù)后病理檢查。治療方案決定于患者年齡、病癥嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要 求等。AUB合并黏膜下肌瘤的婦女，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)有明確的 優(yōu)勢(shì)。對(duì)以

9、月經(jīng)過多為主、已完成生育的婦女，短效口服避孕藥和LNG-IUS可 緩解病癥。有生育要求的婦女可采用GnRHa 米非司酮治療36個(gè)月，待肌瘤 縮小和出血病癥改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療。對(duì)嚴(yán)重影響宮腔形態(tài)的子 宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術(shù)等。有生育要求的，不想開刀的 完全可以用海扶治療。AUB- M:子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因。子宮內(nèi)膜不 典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%29%。常見于多囊卵巢綜合征 (PCOS)、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見于有排卵而黃體功能缺乏者，臨床 主要表現(xiàn)為不規(guī)那么子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生。少數(shù)為IMB,患者

10、常有 不孕。確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。對(duì)于年齡N45歲、長(zhǎng)期不規(guī)那么子宮出血、 有子宮內(nèi)膜癌高危因素(如高血壓、肥胖、糖尿病等)、B超提示子宮內(nèi)膜過度增 厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查，有條件者首選宮 腔鏡直視下活檢。子宮內(nèi)膜不典型增生的處理需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇 不同的治療方案。年齡40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)。對(duì)年輕、 有生育要求的患者，經(jīng)全面評(píng)估和充分咨詢后可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素 行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，36個(gè)月后行診刮加吸宮(以 到達(dá)全面取材的目的)。如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，36個(gè)月后再

11、復(fù)查。 如果子宮內(nèi)膜不典型增生消失那么停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療。在使 用孕激素的同時(shí)，應(yīng)對(duì)子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時(shí)治療。 子宮內(nèi)膜惡性腫瘤診治參照相關(guān)的臨床指南。AUB-C:包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因 造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常。有報(bào)道，月經(jīng)過多的婦女中約13% 有全身性凝血異常。凝血功能異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延 長(zhǎng)等表現(xiàn)。有些育齡期婦女由于血栓性疾病、腎透析或放置心臟支架后必須終生 抗凝治療，因而可能導(dǎo)致月經(jīng)過多。盡管這種AUB可歸為醫(yī)源性范疇，但將其 歸入AUB-C更合適。月經(jīng)過多患者須篩查潛

12、在的凝血異常的線索，詢問病史， 以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家，包 括：(1)初潮起月經(jīng)過多;(2)具備下述病史中的1條:既往有產(chǎn)后、外科手術(shù)后、或 牙科操作相關(guān)的出血;(3)下述病癥中具備兩條或以上:每月12次瘀傷、每月12 次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原那么上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦 科協(xié)助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子 宮內(nèi)膜萎縮治療，有時(shí)加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。氨甲環(huán)酸、短效口服避 孕藥也可能有幫助。藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時(shí)，可考慮在血液科控制 病情

13、、改善全身狀況后行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除 術(shù)。AUB-O:排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能缺乏，主要由于下丘腦-垂 體一卵巢軸功能異常引起，常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期也可因PCOS、肥 胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長(zhǎng) 度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血。診斷無排卵最 常用的手段是基礎(chǔ)體溫測(cè)定(BBT)、估計(jì)下次月經(jīng)前59 d(相當(dāng)于黃體中期)血孕 酮水平測(cè)定。同時(shí)應(yīng)在早卵泡期測(cè)定血LH、FSH、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、 睪酮(T)、促甲狀腺素(TSH)水平，以了解無排卵的病因。治療原那

14、么是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB 復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括孕激素子宮內(nèi)膜脫落法、大劑 量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法和診刮。輔 助止血的藥物還有氨甲環(huán)酸等(詳見2009年“功血指南”)。調(diào)整周期的方法主要是 后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素(如 地屈孕酮)，有利于卵巢軸功能的建立或恢復(fù)。短效口服避孕藥主要適合于有避 孕要求的婦女。對(duì)已完成生育或近1年無生育計(jì)劃者可放置LNG-IUS,可減少 無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。已完成生育、藥物治療無效或有禁忌 證的患者可考慮子宮

15、內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮。促排卵治療適用于無排卵有生育要 求的患者，可同時(shí)糾正AUB,具體方法取決于無排卵的病因。AUB-E:當(dāng)AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期，特別是經(jīng)排查未發(fā)現(xiàn)其他原因 可解釋時(shí)，可能是原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致。病癥如僅是月經(jīng)過多，可能為 調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血纖溶功能的機(jī)制異常;此外，還可僅表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延 長(zhǎng)，可能是子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常，包括子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性反響 異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常。目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常，主要 基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后而確定。對(duì)此類非器質(zhì)性疾病引起的月經(jīng)過多，建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序 為

16、:(1)LNGIUS,適合于近1年以上無生育要求者;(2)氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非留 體類抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatory drugs, NS AID),可用于不愿或不能使 用性激素治療或想盡快妊娠者;(3)短效口服避孕藥;(4)孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療， 如快諾酮5 mg每日3次，從周期第5天開始，連續(xù)服用21 d。刮宮術(shù)僅用于緊 急止血及病理檢查。對(duì)于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除 術(shù)。AUB-LAUB-I指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器或可能含雌激素的中藥保健品等 因素而引起的AUB。BTB指激素治療過程中非預(yù)期的子宮出血，是AUB-I的主

17、要原因。引起B(yǎng)TB的原因可能與所用的雌、孕激素比例不當(dāng)有關(guān)。避孕藥的漏 服那么引起撤退性出血。放置宮內(nèi)節(jié)育器引起經(jīng)期延長(zhǎng)可能與局部前列腺素生成過 多或纖溶亢進(jìn)有關(guān);首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個(gè)月內(nèi)也常會(huì)發(fā)生 BTBo使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導(dǎo)致AUB-I的發(fā)生。臨床診斷需 要通過仔細(xì)詢問用藥歷史、分析服藥與出血時(shí)間的關(guān)系后確定。必要時(shí)應(yīng)用宮腔 鏡檢查，排除其他病因。有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應(yīng)排除漏服，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服用;假設(shè)無漏服可通過 增加快雌醇劑量改善出血。因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物。應(yīng)用 LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對(duì)癥處理或期待治療，做

18、好放置前咨詢。AUB-N:AUB的個(gè)別患者可能與其他罕見的因素有關(guān)，如動(dòng)靜脈畸形、剖宮產(chǎn) 術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依 據(jù);也可能存在某些尚未說明的因素。目前暫將這些因素歸于“未分類(AUB-N)”。 動(dòng)靜脈畸形所致AUB的病因有先天性或獲得性(子宮創(chuàng)傷、剖宮產(chǎn)術(shù)后等)，多 表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血。診斷首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造 影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查。治療上，有生育要 求的患者，出血量不多時(shí)可采用口服避孕藥或期待療法;對(duì)于出血嚴(yán)重的患者， 首先維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動(dòng)脈血管栓塞術(shù)，但有報(bào)道，

19、術(shù)后 妊娠率較低。無生育要求者，可采用子宮切除術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB的高危因素包括剖宮產(chǎn)切口位置不當(dāng)、子宮 下段形成前行剖宮產(chǎn)手術(shù)及手術(shù)操作不當(dāng)?shù)?，常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)。推薦的診斷方 法為經(jīng)陰道超聲檢查或?qū)m腔鏡檢查。治療上，無生育要求者使用短效口服避孕藥 治療，可縮短出血時(shí)間;藥物治療效果不佳時(shí)，可考慮手術(shù)治療。對(duì)于有生育要 求者，孕前應(yīng)充分告知有妊娠期子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療包括宮腔鏡下、腹腔鏡下、開腹或經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)子宮切口憩室及周圍瘢痕切除和修補(bǔ)術(shù)。本指南參照婦產(chǎn)科學(xué)第九版（謝幸、孔北華、段濤等主編）6、子宮疤痕憩室（CSD）一、 定義指先前子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口由于愈合缺

20、陷出現(xiàn)在切口處與宮腔相 通的一個(gè)凹陷（切口處子宮肌層大局部別離）二、病因近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)后子宮切口疤痕處憩室形成的報(bào)道增 多，成為子宮疤痕憩室的主要病因。（1）剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)因素：a、剖宮產(chǎn)切口選擇過高或過低；b、剖宮產(chǎn)時(shí)切 口撕裂、切口對(duì)合不良、切口缺血、切口出血等；c、手術(shù)縫合時(shí)將內(nèi)膜帶入傷 口內(nèi)，術(shù)后切口處形成一薄弱處，子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出形成憩室;L剖宮產(chǎn)次數(shù)。（2）感染因素（3）子宮內(nèi)膜子宮切口異位：（4）切口愈合不良（5）絲線、胎盤殘留三、臨床表現(xiàn)異常陰道流血（發(fā)生率最高，通常月經(jīng)周期無明顯改變）月經(jīng)期延長(zhǎng)：經(jīng)量 無明顯增多，月經(jīng)淋漓不盡；經(jīng)間期不規(guī)那

21、么陰道流血：可表現(xiàn)為各種形式， 甚至可表現(xiàn)為大出血、休克、性交后出血其他表現(xiàn)：持續(xù)性下腹隱痛、周期性下腹痛、繼發(fā)不孕等。四、診斷：影像學(xué)檢查是本病最重要的檢查手段，（1）超聲；（2）造影；（3）宮腔鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn)。五、治療；（1） 口服避孕藥（0C） 口服OC3-6個(gè)周期，多數(shù)患者服藥期間異常陰道流血病癥改善，但停藥后復(fù)發(fā)。（2）手術(shù)治療本指南參照中華婦產(chǎn)科雜志.2019,54 （3）優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)小結(jié)全子宮切 除徹底解決問題創(chuàng)傷大、喪失生育功能 多數(shù)患者難以接受可用于無生育 要求的患者腹式疤痕 憩室切除術(shù)解除病因二次開腹，創(chuàng)傷相對(duì)大適合無微創(chuàng)手 術(shù)條件的地區(qū)宮腔鏡下 疤痕憩室 切除微創(chuàng)、可直視病

22、變部位、手術(shù)時(shí) 間短無法縫合，未能對(duì)憩室進(jìn)行真 正的修補(bǔ)，雖去除了憩室，但 卻擴(kuò)大了薄弱處面積，從理論 上該法術(shù)后有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)甚至加 重的可能性手術(shù)簡(jiǎn)單，但療效待定陰式疤痕 憩修補(bǔ)術(shù) 切除創(chuàng)傷小，腹部無 疤痕，可解除病 因手術(shù)野暴露困難，對(duì)術(shù)者陰式 手術(shù)技巧要求高。術(shù)中損失膀 胱、直腸等臨近器官風(fēng)險(xiǎn)增加應(yīng)用前景好7、宮頸癌一、概述宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌和結(jié)直腸癌的第3個(gè)常見的惡性腫瘤，在開展中國(guó)家是僅次于乳腺癌居第2位常見的惡性腫瘤，是最常見的女性生 殖道惡性腫瘤。二、診斷（一）病因?qū)W持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素。我國(guó) 常見的高危型HPV包括16、1

23、8、31、33、45、52、58等。HPV主要通過性生活 傳播。（二）臨床表現(xiàn)1、病癥早期宮頸癌常無明顯病癥和體征，子宮頸管型患者因?qū)m頸外觀正常易漏診 或者誤診，隨著病變開展主要為接觸性陰道出血、陰道排液。晚期腫瘤侵蝕組 織可出現(xiàn)大量陰道出血，組織腐爛壞死可有惡臭味。侵犯鄰近器官及神經(jīng)可出 現(xiàn)相應(yīng)的病癥。2、體征 宮頸局部可見癌灶，病變向外生長(zhǎng)呈菜花狀、向內(nèi)生長(zhǎng)侵犯宮頸、子 宮，局部增大變硬呈桶狀，組織潰爛脫落那么形成空洞。腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移所形成 的病灶可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。（三）、宮頸癌的分類和分期1、組織病理學(xué)類型：原位鱗狀細(xì)胞癌；鱗狀細(xì)胞癌；原位腺癌；宮頸內(nèi)膜腺癌；透 明細(xì)胞腺癌；腺鱗癌；小細(xì)

24、胞癌；未分化癌。2、組織病理學(xué)分級(jí)Gx分級(jí)無法評(píng)估G1高分化G2中分化G3低分化或未分化宮頸癌的分期FIGO 分期I癌灶局限在宮頸（是否擴(kuò)散至宮體不予考慮）I A僅在顯微鏡下可見癌灶，腫瘤浸潤(rùn)深度5mmI Al浸潤(rùn)深度3mmIA2浸潤(rùn)深度3mm, 5mmI B浸潤(rùn)癌浸潤(rùn)深度殳mm,（超過IA期），癌灶仍局限在子宮頸IBl間質(zhì)浸潤(rùn)深度N5mm,癌灶最大徑線V2cmIB2癌灶最大徑線N2cm, 4cmIB3癌灶最大徑線N4cmII癌灶超越子宮，但未達(dá)陰道下1/3或未達(dá)骨盆壁IIA侵犯陰道上2/3,無宮旁組織浸潤(rùn)IIAl癌灶最大徑線4cmIIA2癌灶最大徑線24cmIIB有宮旁浸潤(rùn)，未達(dá)盆壁III癌

25、灶累及陰道下1/3和（或）擴(kuò)展到骨盆壁，和（或）引起腎腎 盂積水或腎臟無功能和（或）累及盆腔和（或）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)IIIA癌灶累及陰道下1/3,沒擴(kuò)展到骨盆壁IIIB癌灶擴(kuò)展到骨盆壁，和（或）引起腎腎盂積水或腎臟無功能IIIC不管腫瘤大小和擴(kuò)散程度，累及盆腔和（或）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)注 明r （影像學(xué)）或P （病理）證據(jù)IIIC1僅累及盆腔淋巴結(jié)ITIC2主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜（活檢證實(shí)）和（或）超出真骨盆（泡狀 水腫不分為W期）IVA轉(zhuǎn)移至鄰近器官IVB腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注：子宮頸癌FIGO 2018分期標(biāo)準(zhǔn)屬于手術(shù)病理分期系統(tǒng)，但考慮到各地 區(qū)各單位的醫(yī)療條件和技術(shù)水平的差

26、異，允許將臨床檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果納入 分期標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)調(diào)最后的分期必須注明所采用的方法。相比于2009版分期系統(tǒng)， 子宮頸癌FIGO 2018分期系統(tǒng)主要包括以下幾點(diǎn)變化：I A期：只考慮腫 瘤浸潤(rùn)深度水平擴(kuò)展范圍和淋巴脈管間隙浸潤(rùn)均不改變分期。IB期：但根 據(jù)腫瘤最大徑線進(jìn)一步細(xì)分：IB1、IB2期，IB3期。HA期：與2009版 標(biāo)準(zhǔn)基本一致，但在HA1期和HA2期的分界點(diǎn)上有調(diào)整，病灶最大徑線= 4.0 cm 時(shí)，由2009版的H A1期改為H A2期。IH期：增加了HI C期。無 論腫瘤的大小與范圍，盆腔和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累被確定為HIC期。 三、臨床分期所需輔助檢查1、病史與

27、體檢；2、仍采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期，在該分期中，輔助檢查僅限于陰 道鏡檢查、活檢、宮頸錐切術(shù)、膀胱鏡和直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查。影像學(xué)和手術(shù) 分期不納入評(píng)估。CT、MRK聯(lián)合PET-CT和手術(shù)分期常常用于指導(dǎo)治療方案設(shè) 計(jì)。四、治療表2宮頸癌初始治療手術(shù)切除范圍子宮切除術(shù)類型宮荀切除術(shù)類型工程單純子宮切除（A 型）次廣泛性子宮 切除術(shù)型）保存神經(jīng)的廣泛性子宮 切除術(shù)（C型）單純宮頸切除術(shù)廣泛性宮頸切除術(shù)適應(yīng)證I AI期I A1期伴脈管浸潤(rùn)I B1-2期和選擇性U A期HSIL和 I A1 期I A2期和I BI期晴癌病灶和I A2期直徑2 c m目的治療徽小浸潤(rùn)治療小病灶治療大病灶治

28、療徽小浸潤(rùn)并保治療選擇性I B1和1A2期留生育功能并保存生育功能子宮體切除切除切除保存保存即巢選擇性切除選擇性切除選擇性切除保存保存宮頸切除切除切除切除切除陰道切崢不切除切除1 2 cm切除陰道上1/4-1/3不切除切除陰道上1/4-1/3輸尿管未涉及通過間韌帶打F遂道通過湎韌帶打隆道未涉及通過周韌帶打應(yīng)道主韌帶貼近子宮及宮頸 輸尿管進(jìn)入闊韌帶 骨盆壁處切斷宮頸旁切斷骨盆壁處切斷旁切斷處切斷宮舐韌帶宮頸旁切斷局部切除緊貼髓骨切斷宮頸旁切斷緊貼髓骨切斷膀胱別離至宮頸外口別離至陰道上段別離至陰道中段別離至相膜反折別離至相謨反折直腸未涉及別離至宮硒下別離至陰道中段下別離至度擺反折別離至腹膜反折上方

29、手術(shù)途徑開腹或腹性鏡開腹、罹在鏡.開腹、腹腔鏡經(jīng)陰道羥陰道、開腹.腹腔鏡（一）宮頸癌的分期與治療方式的選擇1 .宮頸鏡下浸潤(rùn)癌（微小浸潤(rùn)癌）即I A期，由于I A期腫瘤的判定依據(jù)顯微鏡下測(cè)量，咬取活檢標(biāo)本不能包含全 部病變，無法進(jìn)行病變范圍的測(cè)量，故正確診斷需行錐切活檢，準(zhǔn)確地診斷I A 期宮頸癌需對(duì)切緣陰性的錐切標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的病理檢查。I A1期無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（I型子宮切除術(shù)）。如患者有 生育要求，可行宮頸錐切術(shù)，切緣陰性那么定期隨訪。因IA1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率.科室常見病目錄及指南.科室臨床操作目錄及規(guī)范1%,目前認(rèn)為I Al期無需行淋巴結(jié)切除術(shù)。如淋巴脈管間隙受侵可行宮頸

30、錐 切術(shù)（切緣陰性）或改良根治性子宮切除術(shù)并實(shí)施盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。IA2期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為3%5%,可行次廣泛子宮切除術(shù)（II型改良根 治性子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。要求保存生育功能者，可選擇宮頸錐 切術(shù)（切緣陰性）或根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（對(duì)于有生育要求 的患者建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療單位實(shí)施根治性宮頸切除術(shù)）。2.宮頸浸潤(rùn)癌（1）ibk iiai期：采用手術(shù)或放療，預(yù)后均良好。手術(shù)方式為m型根治性 子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)士腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因 素（宮旁受侵、深間質(zhì)浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）需輔助同步放化療（5FU+順粕或單 用順柏），具有中危因素行術(shù)后放療士同

31、步化療，以減少盆腔復(fù)發(fā)、改善生存 率。要求保存生育功能者，如宮頸腫瘤直徑不超過2cm,可選擇根治性宮頸切 除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)土腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。IB2、IIA2 （病灶4cm）期：可選擇的治療方法有：a同步放化療；b根 治性子宮切除及盆腔淋巴清掃、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個(gè)體化輔助治療；c 同步放化療后輔助子宮切除術(shù)。目前有些地區(qū)仍然應(yīng)用新輔助化療后手術(shù)的治 療方案。HB1VA期：同步放化療WB期：以系統(tǒng)治療為主，支持治療相輔助，局部患者可聯(lián)合局部手術(shù)或 個(gè)體化放療。（二）放療（送外院）適用于各期宮頸癌。放療包括體外照射和近距離放療及二者聯(lián)合應(yīng)用。研究表 明同步放化療較單純放療提高了療

32、效，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。早期宮頸癌患者手術(shù) 后如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素，術(shù)后需輔助放、 化療。術(shù)中或術(shù)后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管間隙受侵等危險(xiǎn) 因素，那么術(shù)后需輔助放療和或同步放化療。（三）化學(xué)治療化療在宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應(yīng)于用放療時(shí)單藥或聯(lián)合化療 進(jìn)行放療增敏，即同步放化療。另外，還有術(shù)前的新輔助化療以及晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移、復(fù)發(fā)患者的姑息治療等。治療宮頸癌的有效藥有順伯、紫杉醇、5-氟尿喀 咤、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓?fù)涮婵档取Ｓ挚梢苑譃橥椒呕?、新輔助化 療、姑息化療。五、隨訪對(duì)于新發(fā)宮頸癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪

33、監(jiān)測(cè)。 具體內(nèi)容如下：治療結(jié)束最初2年內(nèi)每3個(gè)月1次、第35年每6個(gè)月1次、然后每年隨診1 次。II期以上患者治療后36個(gè)月復(fù)查時(shí)應(yīng)全身MRI或CT檢查評(píng)估盆腔腫瘤 控制情況，必要時(shí)行PET-CT檢查。宮頸或陰道細(xì)胞學(xué)檢查，根據(jù)臨床病癥提示 行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他影像學(xué)檢查。連續(xù)隨診5年后根據(jù)患者情況繼續(xù)隨 診。診療流程：本指南參照婦產(chǎn)科學(xué)第九版（謝幸、孔北華、段濤等主編）及2020NCCN 宮頸癌臨床實(shí)踐指南。8、子宮內(nèi)膜癌一、概述子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見的惡性腫瘤之一,近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)。本病多發(fā)生于絕經(jīng)后或更年期婦女，少數(shù)可發(fā)生在40歲以下年輕婦女。二、子宮內(nèi)膜癌的病理類型內(nèi)膜樣

34、癌；漿液性癌；粘液腺癌；透明細(xì)胞癌；癌肉瘤三、診斷2.發(fā)病年齡70%75%的患者為絕經(jīng)后婦女，平均年齡約60歲。2.病癥）陰道流血：少數(shù)早期子宮內(nèi)膜癌可能無任何病癥，臨床上難以發(fā)現(xiàn)。但90%子宮內(nèi)膜癌的主要病癥為各種陰道流血。1）絕經(jīng)后陰道流血絕經(jīng)后陰道流血為子宮內(nèi)膜癌患者的主要病癥90%以 上的絕經(jīng)后患者以陰道流血病癥就診。陰道流血于腫瘤早期即可出現(xiàn)，因此，初 次就診的子宮內(nèi)膜癌患者中早期患者約占70%o2）月經(jīng)紊亂：約20%的子宮內(nèi)膜癌患者為圍絕經(jīng)期婦女，40歲以下的 年輕婦女僅占5%10%。患者可表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)淋漓不盡甚至陰 道大量出血。（2）陰道異常排液：早期可為少量漿液性或

35、血性分泌物。晚期因腫瘤體積 增大發(fā)生局部感染、壞死，排出惡臭的膿血樣液體。（3）疼痛：多為下腹隱痛不適，可由宮腔積膿或積液引起，晚期那么因病 變擴(kuò)散至子宮旁組織韌帶或壓迫神經(jīng)及器官，還可出現(xiàn)下肢或腰舐部疼痛。其 他：晚期患者可觸及下腹部增大的子宮，可出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā) 熱、惡病質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。體征早期患者盆腔檢查大多正常，有些患者子宮質(zhì)地可稍軟。晚期可有子宮 增大，合并宮腔積膿可有壓痛，癌灶侵犯周圍組織時(shí)，子宮固定或于宮旁觸 及不規(guī)那么結(jié)節(jié)狀物。4、輔助檢查子宮內(nèi)膜癌的輔助診斷技術(shù)包括經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲（絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜厚度 5mm,應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢）、MRI、 CT、PET-CT檢查、診斷性

36、刮宮、宮腔鏡等。血清腫瘤標(biāo)記物檢查也有助于 鑒別良惡性病變但最終確診需要依賴病理學(xué)檢查。四、分期根據(jù)FIGO 2009子宮內(nèi)膜癌分期標(biāo)準(zhǔn)。分期定義I腫瘤局限于子宮體1 a腫瘤浸潤(rùn)深度v 1/2肌層lb腫瘤浸潤(rùn)深度N1/2肌層II腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延III腫瘤局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散Illa腫瘤累及漿膜層和（或）附件Illb陰道和（或）宮旁受累Ilic盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移III cl盆腔淋巴結(jié)陽性IIIc2腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性和（或）盆腔淋巴結(jié)陽 性IV腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜，和（或）遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移Wa腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜IVb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴

37、結(jié) 傳移五、治療子宮內(nèi)膜癌治療原那么：子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)治療為主，輔以放療、 化療和激素等綜合治療。治療方案應(yīng)根據(jù)病理診斷和組織學(xué)類型，以及患者 的年齡、全身狀況、有無生育要求、有無手術(shù)禁忌證、有無內(nèi)科合并癥等綜合評(píng) 估以制訂治療方案。（一）外科治療1、全面分期手術(shù)及輔助治療方式選擇（1）臨床1期（子宮內(nèi)膜癌局限于子宮體）：進(jìn)入盆腹腔后首先行腹 腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查；術(shù)式：筋膜外全子 宮雙附件切除術(shù)土盆腔及腹主動(dòng) 脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；根據(jù)術(shù)后病理明確手術(shù)病理分期及輔助治療的應(yīng)用。（2）臨床n期（子宮內(nèi)膜癌侵犯宮頸間質(zhì)）：進(jìn)入盆腹腔后首先行腹 腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查；術(shù)式：廣泛性/改良廣泛子宮切除術(shù)

38、+雙側(cè)附件切除 術(shù)+盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù) 根據(jù)術(shù)后病理明確手術(shù)病理分期及 輔助治療的應(yīng)用。（3）臨床ni期及以上：應(yīng)以綜合治療為主。建議行包括子宮+雙附件切 除在內(nèi)的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。手術(shù)目標(biāo)是盡可能到達(dá)沒有肉眼可測(cè)量的病灶；也 可考慮新輔助化療后再手術(shù)病變超出子宮但局限在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、 腸/直腸、宮旁、淋巴結(jié)）無法手術(shù)切除者，可行外照射放療 和（或）陰道近 距離放療土全身治療，也可單純化療后再次評(píng)估是否可以手術(shù)治療，或者根據(jù)治療 效果選擇放療。病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟者，可行化療和（或）外照射放療和（或） 激素治療，也可考慮姑息性子宮+雙附件切除術(shù)。（4）n型子宮內(nèi)膜癌：包

39、括漿液性腺癌，透明細(xì)胞癌及 癌肉瘤。其治 療遵循卵巢癌的手術(shù)原那么和方式。除包括腹水細(xì)胞學(xué)檢查、全子宮雙附件切 除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)外，還應(yīng)行大網(wǎng)膜切除術(shù)及腹 膜多點(diǎn)活檢。如為晚期，那么行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。2、年輕子宮內(nèi)膜癌患者是否保存卵巢：對(duì)于年輕患者，如果要求保存卵巢，那么 須符合以下條件：年齡40歲；患者要求保存卵巢；IA期，高分化；腹 腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陰性；術(shù)前和術(shù)中評(píng)估無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；具有隨訪條件。（二）放療（送外院）對(duì)于不能手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌可行根治性放療，包括體 外放療聯(lián)合近距離放 療。放射治療在子宮內(nèi)膜癌中常為對(duì)術(shù)后患者的輔助治療。（三）全身化療和激素治療1、全

40、身化療主要應(yīng)用于晚期（inw期）或復(fù)發(fā)患者以及 特殊病理類型患 者。近年來也用于一些具有高危因素（IB煦G3）的早期患者的術(shù)后輔助治療。2、激素治療激素治療包括甲地孕酮及他莫昔芬(兩者可交替使用)(四)保存生育功能患者指征和方法保存生育功能只適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌。符合以下所有條件才能保存生育功 能：分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理專家核實(shí)，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級(jí)。MRI檢查(首選)或 經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。影像學(xué) 檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶無藥物治療或妊娠的禁忌誣經(jīng)充分解釋 患 者了解保存生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式并在治療前咨詢生殖 專家。對(duì)合適的患者進(jìn)行遺傳咨詢或基因檢測(cè)

41、?？蛇x擇甲地孕酮、醋酸甲羥 孕酮和左快諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療。最常用的口服孕激素包括醋酸甲羥孕 酮(250500mg,每日口服)或醋酸甲地孕酮(160mg/d,分2或4次每天)。 治療期間每36個(gè)月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢，假設(shè)子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在 612個(gè)月，那么行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，術(shù)前可考慮行MRI檢查； 假設(shè)6個(gè)月后病變完全緩解，鼓勵(lì)患者受孕，孕前持續(xù)每36個(gè)月進(jìn)行內(nèi)膜 取樣檢查；假設(shè)患者暫無生育計(jì)劃，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測(cè)。完成生育 后或內(nèi)膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，即行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期。六、隨訪前2-3年每3月隨訪1次，3年后每6個(gè)月1次，5年后每年1次。本指南參照

42、子宮內(nèi)膜癌診治規(guī)范(2018年版)9、卵巢腫瘤(1)卵巢囊腫一、 概述卵巢囊腫(Ovarian cyst)是指卵巢的良性腫瘤，是最常見的婦科疾病。可發(fā) 生于任何女性年齡，以生育期為多見?；颊咄ǔo明顯病癥，多在查體時(shí)偶然發(fā) 現(xiàn)。臨床上病情開展較緩慢，隨囊腫的緩慢增大，常有月經(jīng)紊亂、腹脹腹痛等表 現(xiàn)。二、分類.非腫瘤性卵巢囊腫(The tumor ovarian cyst)：也叫做功能性囊腫 (Functional cysts),卵巢瘤樣病變：這是最常見的囊腫。妊娠黃體瘤(Pregnancy luteoma) 卵巢間質(zhì)增生(Ovarian stromal hyperplasia) 卵泡膜細(xì)胞增生

43、 (Theca cell hyperplasia) 卵巢重度水腫(Ovary severe edema) 單發(fā)性、多 發(fā)性濾泡囊腫，黃體囊腫(Corpus luteum cyst),多發(fā)性黃素化濾泡囊腫、多發(fā) 性黃體等等，其中濾泡囊腫、黃體囊腫最常見。發(fā)生在排卵周期的育齡婦女，單 側(cè)，壁薄，直徑多125px,罕見超過200pxo可暫行觀察或口服避孕藥。但不管 用藥與否，通常會(huì)在三個(gè)月內(nèi)自行消失。.腫瘤性卵巢囊腫(Tumor ovarian cyst)：觀察三個(gè)月后仍然存在的可能是 屬于腫瘤性的卵巢囊腫，準(zhǔn)確的說它屬于卵巢腫瘤，既然是腫瘤就有良性和惡性, 囊性、實(shí)性之分。臨床上，在卵巢組織發(fā)生學(xué)

44、基礎(chǔ)上又分為四類：上皮性腫瘤、 生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤。因?yàn)槁殉参挥诠桥枨粌?nèi)，位置較深, 早期常無明顯病癥，為人們所忽視，并且不容易早期發(fā)現(xiàn)。因此一旦確定是卵巢 腫瘤，如漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、良性囊性畸胎瘤等，雖大多為良性，但 有轉(zhuǎn)化為惡性的可能，因此均需早期診斷、早期手術(shù)切除。.子宮內(nèi)膜異位囊腫(Endometriosis cysts)(巧克力囊腫)：比擬特殊的一 類卵巢囊腫，子宮內(nèi)膜異位病灶可以侵犯身體的任何一個(gè)部位，卵巢巧克力囊腫 是指異位子宮內(nèi)膜長(zhǎng)在卵巢內(nèi)，在卵巢內(nèi)形成大量黏稠咖啡色像巧克力狀的液 體。雖然是良性疾病，卻有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為。此類卵巢

45、囊腫 是25-45歲的生育年齡婦女最常見的疾病之一，發(fā)病率為10-15%0.輸卵管卵巢囊腫(Oviduct ovarian cyst)三、病理生理根據(jù)卵巢的組織發(fā)生來分類，真正意義上的卵巢腫瘤可分為：上皮性腫瘤(Epithelial tumors)：約占全部腫瘤的50-70%,來源于卵 巢外表的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來自原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮 的潛能，假設(shè)向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤，向?qū)m頸粘膜分化，形成粘液性 腫瘤，向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤，因此有漿液性和粘液性及混合性 上皮生發(fā)腫瘤，惡變率較高。生殖細(xì)胞瘤(Genn cell tumors)：占卵巢腫瘤的20-4

46、0%,生殖細(xì)胞來源 于生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織，在其發(fā)生、移行及發(fā)育過程中，均可發(fā)生變異，形 成腫瘤，生殖細(xì)胞有發(fā)生多種組織的功能。未分化者為無性細(xì)胞瘤，胚胎多能者 為畸胎瘤，向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜上皮癌。性索間質(zhì)腫瘤(Sex cord stromal tumor)：約占卵巢腫瘤的5%,該類腫 瘤較為復(fù)雜。性索間質(zhì)來源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。性索向 上皮分化可形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤，向間質(zhì)分化可形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間 質(zhì)細(xì)胞瘤。此腫瘤常有內(nèi)分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤。轉(zhuǎn)移性的卵巢腫瘤(Metastatic ovarian tumors)：占卵巢腫瘤的5T0%, 多原

47、發(fā)于胃腸道、乳腺及生殖器官。四、臨床表現(xiàn)卵巢功能性囊腫，如：卵泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、多囊卵巢，患者一 般沒有任何感覺或不適，少數(shù)人可能會(huì)有月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、不育等，多因其它原 因就醫(yī)檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。炎癥性卵巢囊腫患者有流產(chǎn)或產(chǎn)褥病史，常有發(fā)熱、下腹痛，陰道異常排液, 白帶異常且有味。卵巢巧克力囊腫又名卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者常有進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、性 交痛、不孕以及月經(jīng)失調(diào)。五、常見并發(fā)癥：蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、感染、惡變。六、診斷一旦發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，應(yīng)盡早確定其為腫瘤性的囊腫還是非腫瘤性的囊腫?？?依據(jù)腫瘤生長(zhǎng)的快慢、大小、性狀，以及相應(yīng)的檢查，如：子宮輸卵管造影、靜 脈腎盂造影、超聲診斷或腹部斷層

48、掃描、核磁共振，乃至腹腔鏡檢查、剖腹探查, 可以明確診斷，如果是腫瘤性的囊腫，不管是否懷疑為惡性均要早期手術(shù)切除。七、治療卵巢囊腫手術(shù)治療流程：臨床上對(duì)卵巢囊腫的手術(shù)治療方式取決于患者年 齡，病癥是否惡變，囊腫的部位、體積、大小、生長(zhǎng)速度，造成子宮附件的變形 情況，是否保存生育功能及患者主觀愿望等因素而定。疾病分型手術(shù)方式一般適應(yīng)癥良性卵巢囊腫的手術(shù)治療卵巢囊腫切除患者多無月經(jīng)障礙，甚至合 并妊娠者輸卵管卵巢切除一側(cè)卵巢囊腫發(fā)生于年齡 較大（45歲以上）患者，雙 側(cè)卵巢囊腫多行一側(cè)或雙 側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)附件及全子宮切除發(fā)生于近絕經(jīng)期或絕經(jīng)期 婦女的一側(cè)或雙側(cè)卵巢囊 腫，患者全身情況不能勝 任

49、，均以行雙側(cè)附件及全子 宮切除為宜，但會(huì)嚴(yán)重影響 內(nèi)分泌功能。惡性卵巢囊腫的手術(shù)治療多采取卷地毯式或包餃子 式將子宮與腫瘤連同盆腹 膜整塊切除，如大網(wǎng)膜切 除，局部腸切除等多數(shù)患者就診時(shí)多已達(dá)晚 期，因此要盡一切可能切除 原發(fā)囊腫及所能見到的盆， 腹腔轉(zhuǎn)移灶。本指南參照婦產(chǎn)科學(xué)第九版（謝幸、孔北華、段濤等主編）（2）卵巢癌一、概述在我國(guó)，卵巢癌年發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)腫瘤第3位，位于子宮頸癌和子 宮體惡性腫瘤之后，呈逐年上升的趨勢(shì)，而死亡率位于女性生殖道惡性腫瘤 之首，是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤。卵巢惡性腫瘤包括多種病理類型， 其中最常見的是上皮性癌，約占卵巢惡性腫瘤的70%,其次是惡性生殖細(xì)

50、胞 腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤，各約占20%和5%o由于卵巢位于盆腔深部，早期病 變不易發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)病癥多屬晚期。二、診斷1、病史(1)危險(xiǎn)因素卵巢癌的病因未明。年齡的增長(zhǎng)，未產(chǎn)或排卵年增加I,促 排卵藥物的應(yīng)用等，以及乳腺癌、結(jié)腸癌或子宮內(nèi)膜癌的個(gè)人史，及卵巢癌 家族史，被視為危險(xiǎn)因素。(2)遺傳 卵巢癌綜合征(HOCS)尤其是BRCA1或BRCA2基因表達(dá) 陽性者，其患病的危險(xiǎn)率高達(dá)50%,并隨年齡增長(zhǎng)，危險(xiǎn)增加。2、病癥“卵巢癌三聯(lián)征”即年齡4060歲、卵巢功能障礙、胃腸道病癥，可提高對(duì) 卵巢癌的警戒。早期常無病癥，可在婦科檢查發(fā)現(xiàn)。晚期主要臨床表現(xiàn)為腹脹、腹 部腫塊及腹水。壓迫病癥由于腫瘤生

51、長(zhǎng)較大或浸潤(rùn)?quán)徑M織所致。內(nèi)分泌病癥 由于某些卵巢腫瘤所分泌的雌激素、睪酮的刺激，可發(fā)生性早熟、男性化、閉 經(jīng)、月經(jīng)紊亂及絕經(jīng)后出血等。急腹痛病癥由于腫瘤破裂、扭轉(zhuǎn)等所致。3、體征全身檢查特別注意乳腺、區(qū)域淋巴結(jié)、腹部膨隆、腫塊、腹水及肝、脾、 直腸檢查。盆腔檢查雙合診和三合診檢查子宮及附偉 注意附件腫塊的位置、 側(cè)別、大小、形狀、邊界、質(zhì)地、外表狀況、活動(dòng)度、觸痛及子宮直腸窩結(jié) 節(jié)等。4、輔助檢查(1)腹水受腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)。(2)月0己物：CA125、HE4、AFP、HCG 等。影像學(xué)檢查：超聲、盆腔或/和腹部CT及MRI、胸部、腹部X線攝片，必要 時(shí)選擇以下檢查系統(tǒng)胃腸攝片或乙狀結(jié)腸鏡觀

52、察、胃鏡檢查、腎圖、靜脈腎盂 造影、肝臟掃描或丫照像、放射免疫顯像或PET檢查、腹腔鏡檢查。三、分期I期腫瘤局限于一側(cè)或雙側(cè)卵巢/輸卵管。I A腫瘤局限于一側(cè)卵巢/輸卵管，包膜完整，卵巢和輸卵管外表無腫瘤； 腹水或腹腔沖洗液無腫瘤細(xì)胞IB腫瘤局限于雙側(cè)卵巢/輸卵管，包膜完整，卵巢和輸卵管外表無腫瘤； 腹水或腹腔沖洗液無腫瘤細(xì)胞IC腫瘤局限于一側(cè)或雙側(cè)卵巢/輸卵管，并伴如下任何一項(xiàng)I C1手術(shù)導(dǎo)致腫瘤破裂IC2手術(shù)前包膜已破裂或卵巢、輸卵管外表有腫瘤IC3腹腔積液或腹腔沖洗液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞n期 局限在真骨盆的一側(cè)或雙側(cè)卵巢/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌。IIA腫瘤侵犯或種植于子宮/輸卵管/卵巢。HB腫瘤

53、侵犯或種植于其他盆腔器官。in期腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌，伴病理學(xué)證實(shí)的盆腔外腹膜或盆腔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。III A1病理證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIAli轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑不超過10mm IIlAli i轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑超過10mm IIIA2僅鏡下可見的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移IIIB肉眼可見最大徑不超過2cm的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移IIIC肉眼可見最大徑超過2cm 的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移（包括未累及實(shí)質(zhì)的肝 脾被膜轉(zhuǎn)移）IV期超出腹腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVA伴有細(xì)胞學(xué)陽性的胸腔積液IVB腹腔外臟器轉(zhuǎn)移（包括肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和腹股溝淋巴結(jié)和腹膜外淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移）四、病理類型1、胚上皮（副中腎體腔上皮）來源的卵巢

54、惡性腫瘤 如漿液性腺癌、粘液 性腺癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌、混合性漿液粘液性囊腺癌、纖維腺癌、惡性勃 勒納氏瘤、副中腎透明細(xì)胞癌、未分化（間變性）癌等，這些腫瘤有時(shí)有黃 素化作用。2、胚維B來源的卵巢惡附中瘤如畸胎癌、原發(fā)性絨毛膜上皮感無性細(xì)胞瘤等， 有時(shí)能分泌激素。3、性未分化間葉來源的卵巢惡性腫瘤 如良性瘤16同名肉瘤、惡性混 合性中胚層瘤、癌肉瘤。4、性分化間葉來源的卵巢惡性腫瘤因具有產(chǎn)生自體激素的功能，又稱功 能性腫瘤，均屬潛在惡性腫瘤。女性化間葉瘤：有粒層細(xì)胞瘤；卵泡膜細(xì)胞瘤；粒層卵泡細(xì)胞瘤。男性化間葉瘤：有含睪丸細(xì)胞瘤；門細(xì)胞瘤。兩性化；兩性母細(xì)胞瘤。5、發(fā)生自中腎殘跡的卵巢惡性腫瘤如惡

55、性中腎瘤。6、發(fā)生自卵巢內(nèi)異位組織的卵巢惡性腫瘤 惡性腎上腺細(xì)胞殘跡瘤。五、治療（一）上皮性卵巢癌1、初始治療（1）未經(jīng)診斷的盆腔包塊需做必要的影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢查。 對(duì)擬診早期卵巢癌患者，應(yīng)防止進(jìn)行細(xì)針穿刺進(jìn)行診斷，以防止腫瘤破裂導(dǎo) 致腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)播散。對(duì)于晚期的巨塊型不適合手術(shù)的患者，細(xì)針穿刺 術(shù)是獲得明確病理診斷的必要手段。必須排除來源于腸道、子宮、胰腺的癌 癥以及淋巴瘤。同時(shí)排除卵巢良性病變和非卵巢病變。（2）初始治療 包括規(guī)范的手術(shù)分期、細(xì)胞減滅術(shù)，大局部患者術(shù)后需要 化療。有生育要求的患者，【期和（或）低危腫瘤（早期，G1級(jí)、交界性腫瘤）可 以行患側(cè)附件切除（保存子宮）對(duì)

56、于IB期想保存生育功能的患者，可以做雙 側(cè)附件切除（保存子宮）+全面分期手術(shù)。為了排除可能存在的隱匿的更晚期卵 巢癌，必須進(jìn)行全面的手術(shù)分期，因?yàn)榧s30%患者在全面分期術(shù)后腫瘤分期提 高。IIIV期患者，進(jìn)行最大程度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，使剩余腫瘤的最大徑小 于lcmo手術(shù)的目標(biāo)是到達(dá)無肉眼腫瘤殘留（R0）推薦臨床檢查陰性的患者 不需行淋巴結(jié)切除對(duì)于腫瘤較大、無法到達(dá)R?；蛘呤中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的niIV期 患者是否選擇新輔助化療后行中間型減瘤術(shù)目前仍有爭(zhēng)議。確定新輔助化療者 以下幾點(diǎn)需要注意：化療前必須通過細(xì)針抽吸、活檢或腹水細(xì)胞學(xué)進(jìn)行病理 學(xué)診斷，確診為卵巢癌；由婦科腫瘤?？浦委煏r(shí)，患者的預(yù)后可得到改

57、善，因 此，是否選擇新輔助化療，必需由婦科腫瘤?？漆t(yī)生評(píng)估，確定患者確實(shí)不適 合立即接受手術(shù)盡管新輔助化療聯(lián)合中間性細(xì)胞減滅術(shù)不會(huì)影響患者的預(yù) 后，但支持這一結(jié)論的臨床研究在試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面仍存在一定缺陷。因此，只 有病變廣泛確實(shí)無法手術(shù)的III/W期患者才適合在初治時(shí)接受新輔助化療 聯(lián)合中間性細(xì)胞減滅術(shù)。如果估計(jì)腫瘤能夠通過手術(shù)切除，仍應(yīng)選擇先做 手術(shù)，手術(shù)后再化療。只有更多更可信的證據(jù)支持使用新輔助化療聯(lián)合中 間性細(xì)胞減滅術(shù)時(shí)，這一方案才可作為首選。2、初治手術(shù)需要遵循的手術(shù)原那么選擇下腹正中縱切口，術(shù)中冰凍切片病理檢查有助于判斷腫瘤的良惡性。（1）初治浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手術(shù)

58、步驟：最大程度 的減瘤術(shù)，盡量到達(dá)無肉眼殘留：進(jìn)入腹腔后，抽吸腹水或腹腔沖洗液行細(xì)胞 學(xué)檢查；對(duì)腹膜外表進(jìn)行全面診視，可能潛在轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要 切除或行病理活檢；如果沒有可疑病灶，那么需進(jìn)行腹膜隨機(jī)活檢并至少包括雙 側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下（也可使用細(xì)胞刮片進(jìn)行膈下細(xì)胞學(xué)取樣和病理 學(xué)檢查）切除子宮和雙附件，手術(shù)過程必須盡力完整切除腫瘤并防止腫瘤破 裂；需要保存生育功能的患者，在符合適應(yīng)證的前提下可考慮行單側(cè)附件切 除術(shù)或雙側(cè)附件切除術(shù)；切除大網(wǎng)膜；行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)時(shí)，需將位 于下腔靜脈和腹主動(dòng)脈外表及兩側(cè)的淋巴脂肪組織全部切除，上界至少到達(dá) 腸系膜下動(dòng)脈水平，最好到達(dá)腎血

59、管水平；盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)包括骼內(nèi)外血 管外表和內(nèi)側(cè)的淋巴脂肪組織、閉孔神經(jīng)前方的閉孔窩淋巴脂肪組織，最好 一起切除骼總血管周圍的淋巴脂肪組織。 初治浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手術(shù)步驟 盡量切除 所有肉眼可見病灶，滿意減瘤術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為剩余腫瘤病灶直徑lcm；取腹水或腹 腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，切除腫瘤累及的所有大網(wǎng)膜；切除能夠切除的腫 大或者可疑淋巴結(jié)，臨床陰性的淋巴結(jié)不需要切除；盆腔外腫瘤病灶S2cm者旦科常見疾病指南目錄（如科室涉及多專業(yè)組的可注明專業(yè),每個(gè)專業(yè)組前5個(gè)病種診療常規(guī)必須錄入）.異位妊娠.子宮肌瘤.早期人工流產(chǎn).子宮脫垂.異常子宮出血.子宮瘢痕憩室.宮頸癌.子宮內(nèi)膜癌.卵

60、巢腫瘤（卵巢囊腫、卵巢癌）（即hib期）必須行雙側(cè)盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；為達(dá)滿意的減瘤術(shù)， 可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、脾臟、膽囊、局部肝臟、局部胃、局部膀胱、 胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜；局部上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者經(jīng) 過減瘤術(shù)后剩余小病灶，可以考慮在初次手術(shù)時(shí)放置腹腔化療導(dǎo)管以便術(shù)后 進(jìn)行腹腔化療。（3）侵襲性上皮性卵巢癌新輔助化療后減瘤術(shù)中間型減瘤術(shù)也須盡最 大努力到達(dá)最大的減瘤效果，盡力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可見的病灶。 因無法手術(shù)而接受W4個(gè)療程新輔助化療后反響良好或者疾病穩(wěn)定的患者可以 接受中間型減瘤術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)尚無前瞻性的評(píng)估 但可以根據(jù)患者個(gè)體化因素而定; 推薦新輔