膽囊結(jié)石治療進(jìn)展保膽取石

1、膽囊結(jié)石治療進(jìn)展保膽取石膽囊結(jié)石治療進(jìn)展保膽取石急診科沈 安膽囊結(jié)石的治療非手術(shù)治療： 適應(yīng)于無(wú)法手術(shù)和不愿手術(shù)者。手術(shù)治療： 以手術(shù)治療為原那么。 較小結(jié)石有時(shí)雖可排出，但是排到膽總管有時(shí)帶來(lái)更大麻煩。 較大的結(jié)石無(wú)法排出，以后引起的各種并發(fā)癥也絕非非手術(shù)能夠治愈的。非手術(shù)治療急性發(fā)作期： 禁食、胃腸減壓、解痙止痛、消炎、支持.。非急性發(fā)作期： 藥物溶石服用熊脫氧膽酸、鵝脫氧膽酸，但治療時(shí)間長(zhǎng)，需堅(jiān)持服藥2年，且效果差，正在探索之中，尚無(wú)定論。 中藥治療：氣郁型、濕熱型、中毒型，辨證施治。 體外碎石。體外(沖擊波)震波碎石 顯然這種方法由于不用介入人體內(nèi),在實(shí)現(xiàn)保膽的同時(shí),創(chuàng)傷也小,但是體外

2、碎石只碎石不排石,震碎的結(jié)石極易造成膽管堵塞,增加患者的危險(xiǎn)性,還不如把結(jié)石原封不動(dòng)地保存在膽囊內(nèi)平安,因此,這種方法治比不治危害更大。因?yàn)槟懙赖慕馄视衅涮厥庑?，完全不同于泌尿系統(tǒng)的解剖構(gòu)造。手術(shù)治療遠(yuǎn)古開腹膽囊切開取石術(shù)。開腹膽囊切除術(shù)。包括小切口腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)。LC新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。無(wú)疤微創(chuàng)切膽/保膽取石術(shù)。開腹膽囊切開取石術(shù)(遠(yuǎn)古保膽取石術(shù))自1867年Bobb0s氏為一腹部腫物患者施行剖腹術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石行切開膽囊取石術(shù)后縫合膽囊取得良好效果，但是在以后行此術(shù)的病人結(jié)石“復(fù)發(fā)率很高50%80%，并且創(chuàng)傷大、手術(shù)復(fù)雜、感染率高。因此現(xiàn)在很少應(yīng)用。 一百年后的20世紀(jì)70年代左

3、右有人再次試行“膽囊切開取石。雖然已經(jīng)有了腹腔鏡，沒(méi)能取得突破。20世紀(jì)90年代，“wolf公司將淘汰的設(shè)備推向中國(guó)南京。但是沒(méi)有充分發(fā)揮腔鏡的優(yōu)勢(shì)，還是在肉眼下操作，結(jié)果仍然由于復(fù)發(fā)率太高再次受到否認(rèn)。手術(shù)后的膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率任可達(dá)50%左右。 復(fù)古式“保膽取石術(shù)： 即“盲人取石，是在傳統(tǒng)開腹時(shí),切開膽囊取出結(jié)石,再把膽囊縫合。肉眼下取石，留有“盲區(qū)，微小結(jié)石不能發(fā)現(xiàn)從而使膽囊內(nèi)結(jié)石殘留率增高。所謂的“復(fù)發(fā)率高，其實(shí)是“殘留率高。創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，被淘汰，否認(rèn)。 1882Lengenbuch首例膽囊切除術(shù)溫床學(xué)說(shuō)1882年，德國(guó)名醫(yī)Langenbuch在歐洲完成了第一例膽囊切除術(shù)，并提出了膽囊結(jié)

4、石治療的治療原那么。Langenbuch在當(dāng)時(shí)技術(shù)落后的情況下，認(rèn)為切開膽囊取出結(jié)石保存膽囊的方法治療不徹底，極易復(fù)發(fā)。故提出了“膽囊結(jié)石應(yīng)該切除膽囊，不僅因?yàn)樗薪Y(jié)石而且因?yàn)樗€能生長(zhǎng)結(jié)石。此即為著名的“溫床學(xué)說(shuō)。溫床學(xué)術(shù)的歷史奉獻(xiàn)他挽救了無(wú)數(shù)病人的生命和消除了他們的病痛。因此至今仍被人們稱為治療膽囊炎膽石癥的“金標(biāo)準(zhǔn)。開腹切膽的缺陷傳統(tǒng)開腹切除膽囊手術(shù)除了一些并發(fā)癥外，最明顯的缺點(diǎn)就是對(duì)機(jī)體的損傷太大切口太大！15倒0公分。內(nèi)鏡外科技術(shù)的新時(shí)代內(nèi)鏡外科技術(shù)的問(wèn)世，是醫(yī)學(xué)史上的一次革命，具有劃時(shí)代的意義！他抑制了外科的視力盲區(qū)和局限，在充分的光照下，可以直視空腔臟器的內(nèi)部，同時(shí)放大視野，從

5、而給膽道外科帶來(lái)了巨大進(jìn)步！使外科手術(shù)步入微創(chuàng)時(shí)代！ 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的歷史世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)是1986年由德國(guó)外科醫(yī)生Muhe完成。我國(guó)在20世紀(jì)90年代初期先有基層的廣西曲靖縣人民醫(yī)院率先開展。腹腔鏡膽囊切除術(shù)Laparoscopic cholesystectomy,LC)腹腔鏡膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)外科手術(shù)中開展得最早的，目前LC手術(shù)幾乎替代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)。她已經(jīng)被稱為膽結(jié)石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)！仍是當(dāng)前治療膽結(jié)石的主流方法！腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、痛苦輕、效果確切、恢復(fù)快。就拿膽囊切除為例，不要開15公分的切口，只要打幾個(gè)0。51。0公分的小洞就行，手術(shù)后也不用臥床一周和禁食4天，

6、一般第二天就能進(jìn)流質(zhì)，第三天吃稀飯，第四天可回家，一周后便可恢復(fù)日常生活和上班。優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的。腹腔鏡切膽的優(yōu)點(diǎn)膽囊切除的弊端造成膽道損傷的可能。手術(shù)后消化不良。膽汁返流性胃炎。膽總管結(jié)石發(fā)生率提高。結(jié)腸癌發(fā)生率可能提高。某些淋巴免疫功能下降。膽囊切除術(shù)后心理障礙、膽囊切除術(shù)后綜合癥等 無(wú)視了膽囊的生理功能膽囊的儲(chǔ)藏功能。膽囊的收縮功能。膽囊的分泌功能。膽囊對(duì)膽管內(nèi)流體壓力的影響。膽囊對(duì)消化功能的影響。膽囊的免疫功能。溫床學(xué)說(shuō)的缺陷單純考慮溫床而不考慮膽囊功能的重要性是此理論的最大缺陷！膽固醇過(guò)飽和析出才是膽結(jié)石形成的原因。有膽汁聚集的地方，就有結(jié)石形成的時(shí)機(jī)。譬如肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石等

7、冉瑞圖教授指出：“膽囊結(jié)石源自肝臟！如果家庭的庭院里長(zhǎng)雜草，就把庭院撤除。這顯然不是上策。最好的方法還是經(jīng)常除草！治療膽囊結(jié)石的新概念膽囊結(jié)石治療不應(yīng)當(dāng)一律切除膽囊，因?yàn)樗兄匾纳砉δ?，而且他不是膽石形成的“溫床！保膽取石術(shù)后，膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率不高。要跳出膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的誤區(qū)。對(duì)于膽囊結(jié)石的處理：首先考慮盡量保存膽囊的功能；其次考慮切除膽囊對(duì)于膽囊萎縮，膽囊已無(wú)功能，或膽囊可疑癌變者，無(wú)疑應(yīng)該切除膽囊，去除病灶。 對(duì)保膽的幾個(gè)擔(dān)憂保膽是走“失敗的老路。膽結(jié)石的復(fù)發(fā)率。去掉膽囊結(jié)石后留下的膽囊炎癥問(wèn)題。關(guān)于膽囊結(jié)石與膽囊癌。新式保膽不是復(fù)古而是創(chuàng)新是對(duì)盲目擴(kuò)大切膽指針的一種糾正。譬如對(duì)膽囊息肉切

8、膽的指針？黃某某表演8分鐘切膽。是理念的創(chuàng)新。是技術(shù)的進(jìn)步是對(duì)醫(yī)學(xué)的新挑戰(zhàn)，不再如同匠人式的只做定型的操作，而需要分析哪些膽囊該切哪些膽囊可留。怎樣操作能減少和防止術(shù)后復(fù)發(fā)。出院后如何防止結(jié)石復(fù)發(fā).等新問(wèn)題的思考和研究！創(chuàng)新的專用器械真正的微創(chuàng)，更小的創(chuàng)傷系列膽囊內(nèi)鏡由十多項(xiàng)國(guó)家專利冉瑞圖和王訓(xùn)穎教授在文中對(duì)膽囊切除術(shù)也提出了疑問(wèn)：1.膽囊切除所帶來(lái)的醫(yī)源性損傷問(wèn)題還未完全防止；2.功能型膽囊切除后，腸肝循環(huán)和脂質(zhì)代謝的變化不能完全代償恢復(fù)；3.現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)膽囊具有某些免疫功能，切除術(shù)對(duì)人體的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響值得研究；4.膽囊結(jié)石是常見(jiàn)病多發(fā)病，病人眾多，此法顯然不是手術(shù)可以解決的問(wèn)題；5.成石性膽汁來(lái)自

9、肝臟，從改正脂質(zhì)代謝解決膽汁成分的思路開展看，比切除膽囊更為合理。降低復(fù)發(fā)率的幾個(gè)保障新式內(nèi)鏡。創(chuàng)造了膽囊粘膜保護(hù)、膽囊粘膜固定、泥沙樣結(jié)石吸取箱設(shè)備，創(chuàng)新了六大的核心技術(shù)，術(shù)中B超檢測(cè)，結(jié)石取凈率100%。它是新概念、高科技、新技術(shù)，平安、而且有效。鏡下有乾坤，新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，只要方法正確：可以將結(jié)石取的干干凈凈,可以將息肉取的干干凈凈；可以發(fā)現(xiàn)并有效處理膽囊粘膜下結(jié)石；膽囊腔內(nèi)超聲。膽囊染色。通過(guò)膽囊壁炎、膽囊息肉、壁間結(jié)石等膽囊粘膜病變對(duì)染色劑著色的不同情況，顯示普通內(nèi)鏡不易發(fā)現(xiàn)的膽囊粘膜早期病變和微小病變，膽石收集系統(tǒng)。關(guān)于保膽術(shù)后復(fù)發(fā)率的誤區(qū)目前新式保膽取石方法已經(jīng)把保膽術(shù)后

10、的結(jié)石復(fù)發(fā)率降至10%以下。2.48.9% 不必大驚小怪！視同腎結(jié)石、膀胱結(jié)石胃潰瘍病例一樣對(duì)待。保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的膽囊很少有粘連，再次手術(shù)十分簡(jiǎn)單，仍屬微創(chuàng)手術(shù)！ 不必顧忌！ 保存膽囊功能是最大目的！ 關(guān)于病灶論去除結(jié)石后膽囊炎癥是可逆的。術(shù)后利用BUS和OCG口服膽囊造影隨訪術(shù)后一年 炎癥消失率為84%。術(shù)后三年 炎癥消失率為88%。OCG檢查：術(shù)后全部膽囊顯影。關(guān)于膽囊結(jié)石與膽囊癌流行病學(xué)調(diào)查13/10萬(wàn)人。2000年，上海市 3.8/10萬(wàn)。 如果確實(shí)成認(rèn)結(jié)石的存在和膽囊癌發(fā)生有關(guān)系，那也不是切除膽囊的理由！相反取出結(jié)石就是去除癌癥的成因，是保膽的理由！保膽取石培訓(xùn)基地成立中央衛(wèi)生部軟

11、鏡保膽取石培訓(xùn)基地在北京成立！中央衛(wèi)生部硬鏡保膽取石培訓(xùn)基地在廣州成立！保膽取石術(shù)的條件是什么？膽囊結(jié)石目前無(wú)臨床病癥，近36個(gè)月無(wú)較重的急性發(fā)作。無(wú)腹部手術(shù)史無(wú)嚴(yán)重心肺肝腎嚴(yán)重病史及凝血機(jī)制障礙。造影及B超證明膽囊功能良好，無(wú)膽囊畸形或萎縮。膽囊壁厚小于，無(wú)合并膽總管結(jié)石。膽囊功能良好!有強(qiáng)烈保膽意向?！氨Ｄ懭∈慕砂Y1、膽囊萎縮；或小膽囊 2、膽囊癌變； 3、肝內(nèi)膽囊； 4、Mirizz綜合癥。5、證實(shí)膽囊已完全喪失功能。6，身體一般狀況差，術(shù)前評(píng)估不能耐受手術(shù)者。膽囊息肉手術(shù)錄像保膽取石手術(shù)輯錄粘膜下結(jié)石新觀點(diǎn)微創(chuàng)手術(shù)從多孔到單孔再到無(wú)孔腹壁無(wú)疤手術(shù)胃鏡、支氣管鏡、輸尿管鏡和腸鏡以及宮腔鏡的手術(shù)都是無(wú)疤痕手術(shù)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)胃內(nèi)鏡手術(shù)示意達(dá)芬奇遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)南京軍區(qū)總院成功完成達(dá)芬奇手術(shù)達(dá)芬奇的機(jī)械手達(dá)芬奇手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)疤痕手術(shù)器械的動(dòng)作局部當(dāng)前無(wú)疤手術(shù)的疾病“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)正式寫入張陽(yáng)德教授主編的大學(xué)外科學(xué)教科書“外科學(xué)總論，第二篇外科學(xué)各論 第四節(jié) 纖微膽道鏡 三、內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽技術(shù) 579580頁(yè)，已于該書2007年8