個案調(diào)查表(共11頁)

1、手足口病(ku bn)重癥或死亡病例個案調(diào)查表 國標(biāo)碼 病例(bngl)編號-病例(bngl)分類 重癥死亡 病例編號_1 患兒及及其家庭的一般情況1.1 患兒姓名 性別 男 女 年齡 歲 月 1.2 出生日期_年_月_日 /1.3 身高_cm 體重_kg1.4 分類 散居兒童 幼托兒童 學(xué)生 其他 1.5 家庭住址_省_市(州)_縣(市)_鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) _村(社區(qū))_組(門牌號)1.6 現(xiàn)住地居住時間_年_月1.7 戶口類型 常住人口(本地戶口或居住時間6 個月) 流動人口(居住時間小于6 個月) 1.8 現(xiàn)住地類型 農(nóng)村 城鄉(xiāng)結(jié)合部 城區(qū) 1.9 家庭同住人口數(shù) 其中14 歲以下兒童數(shù)

2、1.10 家長姓名_ 聯(lián)系電話_2 發(fā)病 就診及治療情況2.1 發(fā) 病 日 期_年_月_日 /2.2 初次就診(ji zhn)日期_年_月_日 /2.2.1 初診(chzhn)醫(yī)院名稱_2.2.2 初診(chzhn)醫(yī)院類型 村(個體)診所 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))醫(yī)院 縣醫(yī)院市及以上醫(yī)院 2.2.3 初診是否診斷手足口病 否 是 2.3 診斷重癥的日期_年_月_日 /2.3.1 診斷重癥醫(yī)院名稱_2.3.2 診斷重癥醫(yī)院類型 村(個體)診所 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))醫(yī)院 縣醫(yī)院市及以上醫(yī)院 2.4 是否去村級(個體)醫(yī)療機構(gòu)就診 否 是 2.4.1 就診日期_年_月_日 /2.4.2 治療時間 天 是否診斷手足口病

3、 否 是 2.4.3 是否給藥治療 否 是 2.4.4 給藥途徑口服 肌注靜點肛門給藥其他 2.4.5 是否使用退熱藥物 否 是 使用日期_年_月_日 /藥物具體名稱_2.4.6 是否使用地塞米松等激素類藥物 否 是 使用日期_年_月_日 /藥物具體(jt)名稱_2.4.7 是否(sh fu)使用抗生素藥物 否 是 使用(shyng)日期_年_月_日 /藥物具體名稱_2.4.8 是否使用抗病毒藥物 否 是 使用日期_年_月_日 /藥物具體名稱_2.5 是否去鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))醫(yī)療機構(gòu)就診 否 是 2.5.1 就診日期_年_月_日 /治療時間_天 是否診斷手足口病 否 是 2.5.2 是否給藥治療 否

4、 是 給藥途徑 口服 肌注 靜點 肛門給藥 其他 2.5.3 是否使用退熱藥物 否 是 使用日期_年_月_日 /藥物具體名稱_2.5.4 是否使用地塞米松等激素類藥物 否 是 使用日期_年_月_日 /藥物具體名稱_2.5.5 是否使用抗生素藥物 否 是 使用日期_年_月_日 /藥物具體名稱_2.5.6 是否使用抗病毒藥物 否 是 使用(shyng)日期_年_月_日 /藥物具體名稱(mngchng)_其他藥物_2.6 是否(sh fu)去縣級醫(yī)療機構(gòu)就診 否 是 2.6.1 就診日期_年_月_日 /治療時間_天 是否診斷手足口病 否 是 2.6.2 是否給藥治療 否 是 給藥途徑 口服 肌注 靜

5、點 肛門給藥 其他 2.6.3 是否使用退熱藥物 否 是 使用日期_年_月_日 /藥物具體名稱_2.6.4 是否使用地塞米松等激素類藥物 否 是 使用日期_年_月_日 /藥物具體名稱_2.6.5 是否使用抗生素藥物 否 是 使用日期_年_月_日 /藥物具體名稱_2.6.6 是否使用抗病毒藥物 否 是 使用日期_年_月_日 /藥物具體名稱_其他藥物_2.7 是否去市級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診 否 是 2.7.1 就診(ji zhn)日期_年_月_日 /治療(zhlio)時間_天 是否診斷手足口病 否 是 2.7.2 是否(sh fu)給藥治療 否 是 給藥途徑 口服 肌注 靜點 肛門給藥 其它 2.7

6、.3 是否使用退熱藥物 否 是 使用日期_年_月_日 /藥物具體名稱_2.7.4 是否使用地塞米松等激素類藥物 否 是 使用日期_年_月_日 /藥物具體名稱_2.7.5 是否使用抗生素藥物 否 是 使用日期_年_月_日 /藥物具體名稱_2.7.6 是否使用抗病毒藥物 否 是 使用日期_年_月_日 /藥物具體名稱_其它藥物_2.8 最后入住院日期_年_月_日 /2.8.1 入住醫(yī)院類型 村(個體)診所 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))醫(yī)院 縣醫(yī)院市及以上醫(yī)院 2.8.2 入院時病情 危重 重癥 輕癥 2.8.3 入院后轉(zhuǎn)重日期_年_月_日 /2.8.4 是否(sh fu)入ICU 病房 否 是 入ICU 日期(rq

7、)_年_月_日 /住ICU 時間(shjin)_ 天2.8.5 是否氣管插管(機械通氣) 否 是 開始插管(機械通氣)日期_年_月_日 /插管(機械通氣)時間_天2.8.6 死亡日期_年_月_日 /2.8.7 死亡診主要診斷_ 其他診斷_3 既往病史及其它相關(guān)信息3.1 出生時體重_g) 孕周_ (如孕周不詳 則是否早產(chǎn) 否 是) 胎次 第_胎 第_產(chǎn)分娩方式 剖宮產(chǎn) 自然分娩 3.2 分娩時有無并發(fā)癥 無 有(請注明 ) 3.3 喂養(yǎng)方式 母乳 混合 奶粉 其他 3.4 是否有先天性心臟病 先天畸形等先天性疾病否 是 疾病名稱_ 3.5 是否有免疫系統(tǒng)缺陷性疾病 否 是 疾病名稱_ 3.6

8、是否有藥物或食物過敏史 否 是 藥物/食物名稱_ 3.7 有無疫苗接種卡(證) 無 有 3.8 發(fā)病(f bng)前一個月是否接種疫苗(如無接種卡證 則詢問家長) 無 有 不詳(bxing) 疫苗名稱接種時間疫苗名稱接種時間疫苗名稱接種時間3.9 發(fā)病(f bng)前一個月是否得過麻疹水痘 流感 感冒 風(fēng)疹 腮腺炎等傳染性疾病否 是 3.10 發(fā)病日期_年_月_日 /疾病名稱_3.11 本次發(fā)病前三個月是否發(fā)熱 否 是 3.12 是否使用過退熱藥物 否 是 3.13 是否使用以下藥物(可多選) 氨基比林 安乃近 安痛定來比林 激素(地塞米松等) 3.14 孩子在家主要由誰照看 父母 (外)祖父

9、母 親屬保姆 其他 照看人受教育時間 年照看人文化程度 文盲 小學(xué) 初中 高中 大專及以上 3.15 發(fā)病前經(jīng)常與孩子玩耍的14歲以下的兒童是否發(fā)病 否 是 發(fā)病人數(shù)_人3.16 患兒發(fā)病前3-7 天是否因其他疾病等原因(yunyn)去過醫(yī)院 否 是 去醫(yī)院(yyun)日期_年_月_日 /就診(ji zhn)科室_ 就診原因_4 標(biāo)本采集及檢測結(jié)果4.1 是否采集標(biāo)本 否 是 4.2 標(biāo)本類型 咽拭子 糞便 肛拭子 皰疹液 其他 4.3 檢測結(jié)果 EV71 陽性 CoxA16 陽性 其他腸道病毒陽性 4.4 患兒本人標(biāo)本類型、采樣日期及檢測結(jié)果送檢標(biāo)本編號標(biāo)本類型采樣日期檢測日期檢 驗 結(jié) 果

10、核 酸 檢 測病 毒 分 離RT-PCRRealtimeRT-PCRRDHEP-24.5 患兒同住所有家庭成員標(biāo)本類型及檢測結(jié)果送檢標(biāo)本編號姓名性別年齡與患兒關(guān)系*是否發(fā)病發(fā)病日期標(biāo)本類型采樣日期檢測日期檢 驗 結(jié) 果核 酸 檢 測病 毒 分 離RT-PCRRealtimeRT-PCRRDHEP-2*與患兒關(guān)系 父母(外)祖父母兄弟姐妹叔/嬸(姨/姨夫) 其他(填寫具體關(guān)系)5 臨床(ln chun)癥狀及體征5.1 是否(sh fu)發(fā)熱 否 是 開始發(fā)熱(f r)日期_年_月_日 /發(fā)熱持續(xù)時間_天5.2 首次測量體溫_ 就診前最高體溫_ 入院后最高體溫_5.3 是否出疹 否 是 5.3.

11、1 開始出疹日期_年_月_日 /出疹持續(xù)時間_天5.3.2 疹子類型 斑疹 丘疹 泡疹 其他 5.3.3 出疹部位 手 足口臀四肢軀干其他 5.3.4 口部有皰疹或潰瘍 其部位 頰部 咽峽部其他 5.4 是否咳嗽 否 是 5.5 其他癥狀 5.6 各種并發(fā)癥狀或體征及出現(xiàn)日期癥 狀 或 體 征日期入院前入院時時間神經(jīng)系統(tǒng)頭痛精神差易驚煩燥不安抽搐頻繁抽搐驚厥痙攣手足抖動肢體無力肢體癱瘓頸抵抗頸強直Kerning征腱反射減弱腱反射消失嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷瞳孔狀態(tài)瞳孔對光反射呼吸系統(tǒng)咳嗽咽痛鼻塞流涕呼吸急促（氣急）呼吸減慢呼吸困難呼吸節(jié)律改變口唇紫紺泡沫液（痰）（0無1白色2粉紅色3血色）肺部痰鳴音肺部濕羅音 循 環(huán) 系 統(tǒng)日期入院前入院時時間皮膚顏色有無異常指、趾或口唇發(fā)紺面色 手 腳末端蒼白發(fā)灰全身發(fā)紺 蒼白 發(fā)灰皮膚花紋心率120心律失常脈博淺速脈博減弱四肢發(fā)涼